KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA TN. “P”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS “DIABETES MELLITUS”

Disusun oleh :

FITRA ARDIANSYAH
11192055

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
TAHUN 2021
 BAB I
TINJAUAN TEORI

1. Teori menua
Proses penuaan adalah siklus kehidupan yang ditandai dengan tahapan tahapan
menurunnya berbagai fungsi organ tubuh, yang ditandai dengan semakin rentannya tubuh
terhadap berbagai serangan penyakit yang dapat menyebabkan kematian misalnya pada
sistem kardiovaskuler dan pembuluh darah, pernafasan, pencernaan, endokrin dan lain
sebagainya. Hal tersebut disebabkan seiring meningkatnya usia sehingga terjadi
perubahan dalam struktur dan fungsi sel, jaringan, serta sistem organ. Perubahan tersebut
pada umumnya mengaruh pada kemunduran kesehatan fisik dan psikis yang pada
akhirnya akan berpengaruh pada ekonomi dan sosial lansia(Fatmah, 2017).

2. Factor – factor yang mempengaruhi proses penuaan

Setelah mencapai usia dewasa, secara alami seluruh komponen tubuh tidak dapat
berkembang lagi. Terdapat 2 faktor yang mempengaruhi, yaitu: faktor internal dan faktor
eksternal. Beberapa faktor internal adalah radikal bebas, hormon yang berkurang, proses
glikosilasi, metilasi, apoptosis, sistem kekebalan yang menurun dan genetik. Faktor
eksternal yang utama adalah pola hidup yang tidak sehat, kebiasaan yang salah, polusi
lingkungan, strees, kemiskinan dan diet yang tidak sehat. Faktor-faktor ini dapat dicegah,
diperlambat bahkan mungkin dihambat sehingga kualitas hidup dapat dipertahankan.
Lebih jauh lagi usia harapan hidup dapat lebih panjang dengan kualitas hidup yang baik
(Pangkahila, 2011).

Terdapat banyak teori yang menjelaskan tentang proses penuaan,namun terdapat 4 teori
utama yang saling melengkapi satu sama lain untuk terjadinya proses penuaan
diantaranya adalah:
a. Teori wear and tear
Teori ini dikenal juga dengan teori pakai dan rusak diperkenalkan pertama kali tahun
1882 oleh August Weismann yang merupakan seorang ahli biologi dari Jerman yang
pada prinsipnya menyatakan bahwa tubuh dan sel akan rusak karena penggunaan dan
 disalahgunakan, baik penggunaan secara alami apalagi penyalahgunaan. Kerusakan
yang terjadi tidak terbatas pada organ melainkan juga terjadi di tingkat sel. Pada usia
muda, kerusakan yang terjadi dapat diatasi atau dikompensasi karena sistem
perbaikan dan pemeliharan yang masih baik tetapi seiring dengan bertambahnya
umur, tubuh mulai kehilangan kemampuan memperbaiki kerusakan karena penyebab
apapun. Teori ini juga meyakini pemberian suplemen yang tepat dan pengobatan yang
tidak terlambat dapat membantu mengembalikan proses penuaan dengan merangsang
kemampuan tubuh untuk melakukan perbaikan dan mempertahankan organ tubuh dan
sel (Pangkahila, 2011).
b. Teori neuroendokrin
Teori ini berdasarkan pada peranan berbagai hormon yang mengatur fungsi tubuh.
Hormon dikeluarkan oleh beberapa organ yang dikendalikan oleh hipotalamus.
Fungsi Hormon mengatur dan memperbaiki fungsi tubuh. Pada usia muda, berbagai
hormon masih berfungsi baik dalam mengendalikan berbagai fungsi organ tubuh.
Ketika manusia menjadi tua, produksi hormon menurun, fungsi tubuh menjadi
terganggu. Beberapa contoh yang sering ditemui adalah menopause pada wanita
dimana terjadi penurunan hormon estrogen yang terjadi karena proses penuaan, lebih
jauh kualitas hidup menurun karena berbagai keluhan yang muncul sebagai
akibatnya, juga terjadinya penurunan kadar hormon testosteron pada pria yang
dimulai sejak usia 30 tahun dan terus menurun yang kemudian menimbulkan berbagai
keluhan yang disebut Andropouse (Pangkahila, 2011).
c. Teori control genetika
Teori terfokus pada kode genetik yang ada dalam DNA, meskipun seluruh aspek
diwariskan dalam gen tiap individu, waktu jam biologis tergantung pada pola hidup
penuaan masing-masing individu. Tiap individu memiliki jam biologis yang telah
diatur waktunya. Berhentinya jam biologis menandakan proses penuaan dan
meninggal (Pangkahila, 2011).
d. Teori radikal bebas
Radikal bebas adalah molekul tidak stabil yang sangat reaktif karena mempunyai
elektron tidak berpasangan pada orbit luarnya, dapat bereaksi dengan molekul lain,
menimbulkan reaksi berantai yang sangat destruktif (Pangkahila, 2007). Radikal
 bebas dihasilkan dari pembakaran gula dan lemak yang kita konsumsi untuk
memberikan energi pada tubuh kita. Radikal bebas merusak membran sel, kode DNA,
enzim, protein, dan akhirnya terjadi kerusakan pada seluruh organ. Kerusakan terjadi
mulai dari lahir dan terus berlanjut hingga meninggal. Pada usia muda, dampak
penggantian sel yang masih berfungsi baik. Seiring dengan usia bertambah,
akumulasi kerusakan akibat radikal bebas akan mengganggu metabolisme sel,
terjadilah mutasi sel yang mengakibatkan timbulnya kanker dan kematian. Age Spot
merupakan salah satu bentuk kerusakan pada membran sel yang disebabkan oleh
radikal bebas. Kerusakan membran ini menghasilkan produk sisa yang dikenal
sebagai lipofuscin. Jumlah lipofuscin yang tinggi dalam tubuh memberikan warna
gelap pada daerah tertentu, yang disebut Age spot. Lipofuscins mengganggu sintesis
DNA dan RNA, mempengaruhi sintesis protein (menurunkan energi dan menghambat
pembentukan massa otot), merusak enzim seluler yang diperlukan untuk proses kimia
vital dalam tubuh (Pangkahila, 2007).
Antioksidan diyakini dapat menghambat kerusakan akibat radikal bebas dimana
Superokside dismutase pada antioksidan dapat mengubah radikal oksigen menjadi
hidrogen peroksidasi yang mengakibatkan degradasi oleh enzim katalase menjadi
oksigen dan air (Pangkahila,2011)

3. Definisi diabetes mellitus

Diabetes Melitus adalah gangguan yang melibatkan metabolisme karbohidrat primer dan
ditandai dengan defisiensi (relatif/absolute) dari hormon insulin. (Dona L. Wong, 2013).
Diabetes Melitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai dengan berbagai
kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi
kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis
dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron. (Mansjoer, Arif, 2012). Diabetes
mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar
glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2012).

4. Etiologi diabetes mellitus

a. Diabetes tipe I
1) Factor genetic
2) Factor imunologi
 3) Factor lingkungan
b. Diabetes tipe II
1) Usia
2) Obesitas
3) Riwayat keluarga

5. Tanda dan gejala

a. Poliuri
b. Polidipsi
c. Polifagi
d. Kelemahan sepanjang hari
e. Keletihan
f. Penglihatan kabur
g. Kehilangan BB
h. Luka lama sembuh
i. Kaki kesemutan
j. Infeksi kulit

6. Klasifikasi
a. DM tipe I
Yaitu ditandai dengan kerusakan insulin dan ketergantungan pada terapi insulin
untuk mempertahankan hidup. Diabetes melitus tipe I juga disebut juvenile onset,
karena kebanyakan terjadi sebelum umur 20 tahun. Pada tipe ini terjadi destruksi sel
beta pankreas dan menjurus ke defisiensi insulin absolut. Mereka cenderung
mengalami komplikasi metabolik akut berupa ketosis dan ketoasidosis.

b. DM Tipe II
Dikenal dengan maturity concept, dimana tidak terjadi defisiensi insulin secara
absolut melainkan relatif oleh karena gangguan sekresi insulin bersama resistensi
insulin. Terjadi pada semua umur, lebih sering pada usia dewasa dan ada
kecenderungan familiar. NIDDM dapat berhubungan dengan tingginya kadar insulin
yang beredar dalam darah namun tetap memiliki reseptor insulin dan fungsi post
reseptor yang tidak efektif.

c. Gestational diabetes
Disebut juga DMG atau diabetes melitus gestational. Yaitu intoleransi glukosa yang
timbul selama kehamilan, dimana meningkatnya hormon – hormon pertumbuhan dan
meningkatkan suplai asam amino dan glukosa pada janin yang mengurangi
keefektifitasan insulin

d. Intoleransi glukosa
Berhubungan dengan keadaan atau sindroma tertentu., yaitu hiperglikemi yang
terjadi karena penyakit lain. Penyakit pankreas, obat – obatan, dan bahan kimia.
Kelainan reseptor insulin dan sindrome genetik tertentu. Umumnya obat – obatan
yang mencetuskan terjadinya hiperglikemia antara lain : diuretik furosemid ( lasik ),
dan thiazide, glukotikoid, epinefrin, dilantin, dan asam nikotinat
 7. Pathway

DM Tipe 1 DMTipe 2

Reaksi Autoimun Idiopatik, usia,

genetik, dll

Sel β pancreas Jumlah sel pancreas

hancur menurun

Defisiensi
insulin

Hiperglikemia Katabolisme protein Liposis meningkat

meningkat

Penurunan BB
Pembatasan
Diit
Fleksibilitas
darah merah
Intake tidak Resiko nutrisi kurang
adekuat dari kebutuhan

Pelepasan O2

Poliuria Kekurangan cairan

volume
Hipoksia
perifer Perfusi jaringan perifer
tidak efektif

Nyeri Akut
8. Penatalaksanaan secara medis
Menurut (Mansjoer, A dkk. 2008) penataaksanaan medis yaitu tujuan utama terapi DM
adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya
mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada
setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa terjadi hipoglikemia
dan gangguan serius pada pola aktivitas pasien. Ada lima komponen dalam
penatalaksanaan DM, yaitu :
a. Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat :
 Memperbaiki kesehatan umum penderita
 Mengarahkan pada berat badan normal
 Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik
 Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita
 Menarik dan mudah diberikan

Prinsip diet DM, adalah :

 Jumlah sesuai kebutuhan
 Jadwal diet ketat
 Jenis : boleh dimakan / tidak

Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu:

 Jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah
 Jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya
 Jenis makanan yang manis harus dihindari

Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi p
menderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of Relative
Body Weight (BBR = berat badan normal) dengan rumus
 1) Kurus (underweight) BBR < 90 %
2) Normal (ideal) BBR 90% - 110%
3) Gemuk (overweight) BBR > 110%
4) Obesitas apabila BBR > 120%
 Obesitas ringan BBR 120 % - 130%
 Obesitas sedang BBR 130% - 140%
 Obesitas berat BBR 140% - 200%
 Morbid BBR >200 %

b. Olahraga
Latihan jasmani teratur 3-4 kali tiap minggu selama + ½ jam. Adanya kontraksi otot
akan merangsang peningkatan aliran darah dan penarikan glukosa ke dalam sel.
Penderita diabetes dengan kadar glukosa darah >250mg/dl dan menunjukkan adanya
keton dalam urine tidak boleh melakukan latihan sebelum pemeriksaan keton urin
menunjukkan hasil negatif dan kadar glukosa darah mendekati normal. Latihan
dengan kadar glukosa tinggi akan meningkatkan sekresi glukagon, growth hormon
dan katekolamin. Peningkatan hormon ini membuat hati melepas lebih banyak
glukosa sehingga terjadi kenaikan kadar glukosa darah.Untuk pasien yang
menggunakan insulin setelah latihan dianjurkan makan camilan untuk mencegah
hipoglikemia dan mengurangi dosis insulinnya yang akan memuncak pada saat
latihan.

c. Penyuluhan
Penyuluhan merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita
DM, melalui bermacam-macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset
video, diskusi kelompok, dan sebagainya.
 d. Obat – obatan
a. Tablet OAD
b. Insulin

9. Penatalaksanaan terapi komplementer

Pemberian kompres hangat rebusan jahe dapat dijadikan salah satu terapi komplementer
pereda nyeri karena Dalam jahe terkandung zat alami bernama oleoresin yang terdiri dari
zingeron, gingerol dan shogaol. Zat alami jahe ini memiliki anti peradangan dan
antioksidan yang tinggi sehingga mampu mengatur proses biokimia dalam tubuh untuk
meredakan nyeri sendi

10. Pemeriksaan penunjang

Penentuan diagnosa DM adalah dengan pemeriksaan gula darah , menurut Sujono
&Sukarmin (2008) antara lain:
a. Gula darah puasa (GDO) 70-110 mg/dl. Kriteria diagnostik untuk DM > 140 mg/dl
paling sedikit dalam 2 kali pemeriksaan. Atau > 140 mg/dl disertai gejala klasik
hiperglikemia atau IGT 115-140 mg/dl.
b. Gula darah 2 jam post prondial <140 mg/dl digunakan untuk skrining atau evaluasi
pengobatan bukan diagnostik
c. Gula darah sewaktu < 140 mg/dl digunakan untuk skrining bukan diagnostik.
d. Tes toleransi glukosa oral (TTGO). GD < 115 mg/dl ½ jam, 1 jam, 1 ½ jam < 200
mg/dl, 2 jam < 140 mg/dl.
e. Tes toleransi glukosa intravena (TTGI) dilakukan jika TTGO merupakan
kontraindikasi atau terdapat kelainan gastrointestinal yang mempengaruhi absorbsi
glukosa.
f. Tes toleransi kortison glukosa, digunakan jika TTGO tidak bermakna. Kortison
menyebabkan peningkatan kadar glukosa abnormal dan menurunkan penggunaan
gula darah perifer pada orang yang berpredisposisi menjadi DM kadar glukosa darah
140 mg/dl pada akhir 2 jam dianggap sebagai hasil positif.
g. Glycosetat hemoglobin, memantau glukosa darah selama lebih dari 3 bulan.
h. C-Pepticle 1-2 mg/dl (puasa) 5-6 kali meningkat setelah pemberian glukosa.
i. Insulin serum puasa: 2-20 mu/ml post glukosa sampai 120 mu/ml, dapat digunakan
dalam diagnosa banding hipoglikemia atau dalam penelitian diabetes
 BAB II
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pemeriksaan Fisik
a. Data ssubjektif
1) Identitas
DM pada pasien usia lanjut umumnya terjadi pada usia > 60 tahun dan
umumnya adalah DM tipe II ( non insulin dependen ) atau tipe DMTTI.
2) Keluhan utama
DM pada usia lanjut mungkin cukup sukar karena sering tidak khas dan
asimtomatik ( contohnya ; kelemahan, kelelahan, BB menurun, terjadi infeksi
minor, kebingungan akut, atau depresi ).
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pada umumnya pasien datang ke RS dengan keluhan gangguan penglihatan
karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot ( neuropati
perifer ) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan lazim.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ?
5) Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya
Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi
insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa
saja yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya.
6) Pola pemenuhan kebutuhan sehari – hari
a) Aktivitas/ Istirahat :
Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun.
b) Sirkulasi
Adakah riwayat hipertensi,AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada
ekstremitas, ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi,
perubahan tekanan darah
c) Integritas Ego
Stress, ansietas
d) Eliminasi
Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare
 e) Makanan / Cairan
Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan,
haus, penggunaan diuretik.
f) Neurosensori
Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia,
gangguan penglihatan.
g) Nyeri / Kenyamanan
Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat)
h) Pernapasan
Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi / tidak)
i) Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit

b. Data objektif
1. Sel ( perubahan sel )
Sel menjadi lebih sedikit, jumlah dan ukurannya menjadi lebih besar,
berkurangnya jumlah cairan tubuh dan berkurangnya cairan intrasel.
2. Sistem integumen
Kulit keriput akibat kehilangan jaringan lemak, kulit kering dan pucat dan
terdapat bintik – bintik hitam akibat menurunnya aliran darah kekulit dan
menurunnya sel – sel yang memproduksi pigmen, kuku pada jari tengah dan
kaki menjadi tebal dan rapuh. Pada orang berusia 60 tahun rambut wajah
meningkat, rambut menipis / botak dan warna rambut kelabu, kelenjar
keringat berkurang jumlah dan fungsinya.
3. Sistem Muskuler
Kecepatan dan kekuatan kontraksi otot skeletal berkurang pengecilan otot
karena menurunnya serabut otot. Pada otot polos tidak begitu berpengaruh.
4. Sistem pendengaran
Presbiakusis ( menurunnya pendengaran pada lansia ) membran timpani
menjadi altrofi menyebabkan austosklerosis, penumpukan serumen sehingga
mengeras karena meningkatnya keratin.
5. Sistem Penglihatan
Karena berbentuk speris, sfingter pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon
terhadap sinar, lensa menjadi keruh, meningkatnya ambang penglihatan
( daya adaptasi terhadap kegegelapan lebih lambat, susah melihat gelap ).
Hilangnya daya akomodasi, menurunnya lapang pandang karena
berkurangnya luas pandangan. Menurunnya daya membedakan warna hijau
atau biru pada skala.
6. Sistem Pernafasan
Otot – otot penafasan kehilangan kekuatan dan menjadi kaku, menurunnya
aktivitas sillia, paru kurang elastis, alveoli kurang melebar biasanya dan
jumlah berkurang. Oksigen pada arteri menurun menjadi 75 mmHg. Karbon
oksida pada arteri tidak berganti – kemampuan batuk berkurang.
7. Sistem Kardiovaskuler
Katub jantung menebal dan menjadi kaku. Kemampuan jantung memompa
darah menurun 1 % pertahun. Kehilangan obstisitas pembuluh darah, tekanan
darah meningkat akibat meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer.
8. Sistem Gastointestinal
Kehilangan gigi, indra pengecap menurun, esofagus melebar, rasa lapar
menurun, asam lambung menurun waktu pengosongan lambung, peristaltik
lemah sehingga sering terjadi konstipasi, hati makin mengecil.
9. Sistem Perkemihan
Ginjal mengecil, nefron menjadi atrofi, aliran darah ke ginjal menurun sampai
50 %, laju filtrasi glumesulus menurun sampai 50 %, fungsi tubulus
berkurang sehingga kurang mampu memekatkan urine, Dj urin menurun,
proteinuria bertambah, ambang ginjal terhadap glukosa meningkat, kapasitas
kandung kemih menurun ( zoome ) karena otot – otot yang lemah, frekwensi
berkemih meningkat, kandung kemih sulit dikosongkan, pada orang terjadi
peningkatan retensi urin dan pembesaran prostat (75 % usia diatas 60 tahun).
10. Sistem Reproduksi
Selaput lendir vagina menurun / kering, menciutnya ovarium dan uterus,
atrofi payu darah testis masih dapat memproduksi meskipun adanya
 penurunan secara berangsur – angsur, dorongan sek menetap sampai usia
diatas 70 tahun asal kondisi kesehatan baik.
11. Sistem Endokrin
Produksi semua hormon menurun, fungsi paratiroid dan sekresinya tidak
berubah, berkurangnya ACTH, TSH, FSH, dan LH, menurunnya aktivitas
tiroid sehingga laju metabolisme tubuh ( BMR ) menurun, menurunnya
produk aldusteran, menurunnya sekresi, hormon godad, progesteron,
estrogen, testosteron.
12. Sistem Sensori
Reaksi menjadi lambat kurang sensitif terhadap sentuhan (berat otak
menurun sekitar 10 – 20 % )

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak mampu dalam memasukkan, memasukan, mencerna, mengabsorbsi makanan
karena factor biologi
b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan insomnia dalam waktu lama, terbangun
lebih awal atau terlambat bangun dan penurunan kemampuan fungsi yng ditandai
dengan penuaan perubahan pola tidur dan cemas.
c. Inkontinensia urin fungsional berhubungan dengan keterbatasan neuromuskular
yang ditandai dengan waktu yang diperlukan ke toilet melebihi waktu untuk
menahan pengosongan bladder dan tidak mampu mengontrol pengosongan.
d. Gangguan proses berpikir berhubungan dengan kemunduran atau kerusakan
memori sekunder.
e. Kelemahan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal
f. Kelelahan berhubungan dengan kondisi fisik kurang.
g. Risiko kerusakan integritas kulit.
h. Kerusakan memori berhubungan dengan gangguan neurologis
i. Koping tidak efektif berhubungan dengan percaya diri tidak adekuat dalam
kemampuan koping, dukungan social tidak adekuat yang dibentuk dari
karakteristik atau hubungan.
 j. Isolasi social berhubungan dengan perubhaan penampilan fisik, peubahan keadaan
sejahtera, perubahan status mental.
k. Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran,
perubahan citra tubuh dan fungsi seksual.
l. Cemas berhubungan dengan perubahan dalam status peran, status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran, lingkungan, status ekonomi

3. Intervensi Keperawatan

No
Diagnosa keperawatan NOC NIC
.
Aspek fisik atau biologis
1. Ketidakseimbangan Status nutrisi Manajemen
nutrisi : kurang dari Setelah dilakukan intervensi ketidakteraturan makan
kebutuhan tubuh keperawatan selama 3x24 (eating disorder
berhubungan dengan jam pasien diharapkan management)
tidak mampu dalam mampu: 1. Kolaborasi dengan
memasukkan, 1. Asupan nutrisi tidak anggota tim kesehatan
memasukan, mencerna, bermasalah untuk memuat
mengabsorbsi makanan 2. Asupan makanan dan perencanaan
karena factor biologi. cairan tidak perawatan jika sesuai.
bermasalah 2. Diskusikan dengan
3. Energy tdak tim dan pasien untuk
bermasalah membuat target berat
4. Berat badan ideal badann, jika berat
badan pasien tdak
sesuia dengan usia
dan bentuk tubuh.
3. Diskusikan dengan
ahli gizi untuk
menentukan asupan
kalori setiap hari
 supaya mencapai dan
atau mempertahankan
berat badan sesuai
target.
4. Ajarkan dan kuatkan
konsep nutrisi yang
baik pada pasien
5. Kembangkan
hubungan suportif
dengna pasien.
6. Dorong pasien untuk
memonitor diri sendiri
terhadap asupan
makanan dan
kenaikan atau
pemeliharaan berat
badan.
7. Gunakan teknik
modifikasi tingkah
laku untuk
meningkatkan berat
badan dan untuk
menimimalkan berat
badan.
8. Berikan pujian atas
peningkatan berat
badan dan tingkah
laku yang mendukung
peningkatan berat
badan.
2. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Peningkatan tidur
 berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 1. Tetapkan pola
insomnia dalam waktu jam pasien diharapkan kegiatan dan tidur
lama, terbangun lebih dapat memperbaiki pola pasien.
awal atau terlambat tidurnya dengan kriteria : 2. Monitor pola tidur
bangun dan penurunan 1. Mengatur jumlah jam pasien dan jumlah
kemampuan fungsi yng tidurnya jam tidurnya.
ditandai dengan penuaan 2. Tidur secara rutin 3. Jelaskan pentingnya
perubahan pola tidur dan 3. Miningkatkan pola tidur selama sakit dan
cemas. tidur stress fisik.
4. Meningkatkan kualitas 4. Bantu pasien untuk
tidur menghilangkan situasi
5. Tidak ada gangguan stress sebelum jam
tidur tidurnya.
3. Inkontinensia urin Setelah dilakukan intervensi Perawatan inkontinensia
fungsional berhubungan keperawatan selama 3x24 urin
dengan keterbatasan jam diharapkan pasien 1. Monitor eliminasi
neuromuskular yang mampu : urin.
ditandai dengan waktu 1. Kontinensia urin 2. Bantu klien
yang diperlukan ke toilet 2. Merespon dengan mengembangkan
melebihi waktu untuk cepat keinginan buang sensasi keinginan
menahan pengosongan air kecil (BAK) BAK.
bladder dan tidak mampu 3. Mampu mencapai 3. Modifikasi baju dan
mengontrol pengosongan. toilet dan lingkungan untuk
mengeluarkan urin memudahkan klien ke
secara tepat waktu toilet.
4. Mengosongkan bladder 4. Instruksikan pasien
dengan lengkap untuk mengonsumsi
5. Mampu memprediksi air minum sebanyak
pengeluaran urin 1500 cc/hari.
4. Gangguan proses berpikir Setelah dilakukan intervensi Latihan daya ingat
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 1. Diskusi dengan pasien
kemunduran atau jam pasien diharapkan dan keluarga beberapa
 kerusakan memori dapat meningkatkan daya masalah ingatan.
sekunder. ingat dengan kriteria : 2. Rangsang ingatan
1. Mengingat dengan dengan mengulang
segera informasi yang pemikiran pasien
tepat kemarin dengan
2. Mengingat inormasi cepat.
yang baru saja 3. Mengenangkan
disampaikan tentang pengalaman
3. Mengingat informasi di masalalu dengan
yang sudah lalu pasien.

5. Seksual berhubungan Fungsi seksual Konseling seksual

dengan perubahan 1. Mengekspresikan 1. Bantu pasien untuk
struktur tubuh/fungsi kenyamanan mengekspresikan
yang ditandai dengan 2. Mengekspresikan perubahan fungsi
perubahan dalam kepercayaan diri tubuh termasuk organ
mencapai kepuasan seksual seiring
seksual. dengan bertambahnya
usia.
2. Diskusikan beberapa
pilihan agar dicapai
kenyamanan.
6. Kelemahan mobilitas Level mobilitas (mobility Latihan dengan terapi
fisik berhubungan dengan level) gerakan (exercise
kerusakan Setelah dilakukan intervensi therapy ambulation)
musculoskeletal dan keperawatan selama 2x24 1. Kosultasi kepada
neuromular. jam diharapkan pasien pemberi terapi fisik
dapat : mengenai rencana
1. Memposisikan gerakan yang sesuai
penampilan tubuh dengan kebutuhan.
2. Ambulasi : berjalan 2. Dorong untuk
3. Menggerakan otot bergerak secara bebas
 4. Menyambung namun masih dalam
gerakan/mengkolabora batas yang aman.
sikan gerakan 3. Gunakan alat bantu
untuk bergerak, jika
tidak kuat untuk
berdiri (mudah
goyah/tidak kokoh).

7. Kelelahan berhubungan Activity tolerance Energy management

dengan kondisi fisik Setelah dilakukan intervensi 1. Monitor intake nutrisi
kurang. keperawatan selama 2x24 untuk memastikan
jam diharapkan pasien sumber energi yang
dapat: adekuat.
1. Memonitor usaha 2. Tentukan
bernapas dalam respon keterbatasan fisik
aktivitas pasien.
2. Melaporkan aktivitas 3. Tentukan penyebab
harian kelelahan.
3. Memonitor ECG dalam 4. Bantu pasien untuk
batas normal jadwal istirahat.
4. Memonitor warna kulit
8. Risiko kerusakan Kontrol risiko (risk control) Penjagaan terhadap kulit
integritas kulit Setelah dilakukan intervensi (skin surveillance)
keperawatan selama 2x24 1. Monitor area kulit
jam diharapkan pasien yang terlihat
dapat : kemerahan dan
1. Kontrol perubahan adanya kerusakan.
status kesehatan 2. Monitor kulit yang
2. Gunakan support sering mendapat
system pribadi untuk tekanan dan gesekan.
mengontrol risiko 3. Monitor warna kulit.
3. Mengenal perubahan 4. Monitor suhu kulit.
 status kesehatan 5. Periksa pakaian, jika
4. Monitor factor risiko pakaian terlihat terlalu
yang berasal dari ketat.
lingkungan
9. Kerusakan memori Orientasi kognitif Pelatihan memori
berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi (memory training)
gangguan neurologis. keperawatan selama 2x24 1. Stimulasi memory
jam diharapkan pasien dengan mengulangi
dapat : pembicaraan secara
1. Mengenal diri sendiri jelas di akhir
2. Mengenal orang atau pertemuan dengan
hal penting pasien.
3. Mengenal tempatnya 2. Mengenang
sekarang pengalaman masa lalu
4. Mengenal hari, bulan, dengan pasien.
dan tahun dengan 3. Menyediakan gambar
benar untuk mengenal
ingatannya kembali.
4. Monitor perilaku
pasien selama terapi.
Aspek psikososial
1. Koping tidak efektif Koping (coping) Koping enhancement
berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi 1. Dorong aktifitas
percaya diri tidak adekuat keperawatan selama 3x24 social dan komunitas
dalam kemampuan jam pasien secara konsisten 2. Dorong pasien untuk
koping, dukungan social diharapkan mampu : mengembangkan
tidak adekuat yang 1. Mengidentifikasi pola hubungan.
dibentuk dari koping efektif 3. Dorong berhubungan
karakteristik atau 2. Mengedentifikasi pola dengan seseorang
hubungan. koping yang tidak yang memiliki tujuan
efektif dan ketertarikan yang
3. Melaporkan penurunan sama.
 stress 4. Dukung pasein untuk
4. Memverbalkan control menguunakan
perasaan mekanisme
5. Memodifikasi gaya pertahanan yang
hidup yang dibutuhkan sesuai.
6. Beradaptasi dengan 5. Kenalkan pasien
perubahan kepada seseorang
perkembangan yang mempunyai latar
7. Menggunakan belakang pengalaman
dukungan social yang yang sama.
tersedia
8. Melaporkan
peningkatan
kenyamanan psikologis
2. Isolasi social Lingkungan keluarga : Keterlibatan keluarga
berhubungan dengan internal (family (family involvement)
perubhaan penampilan environment: interna) 1. Mengidentifikasikan
fisik, peubahan keadaan Setelah dilakukan intervensi kemampuan anggota
sejahtera, perubahan keperawatan selama 3x24 keluarga untuk
status mental. jam pasien secara konsisten terlibat dalam
diharapkan mampu : perawatan pasien.
1. Berpatisipasi dalam 2. Menentukan sumber
aktifitas bersama fisik, psikososial dan
2. Berpatisipasi dalam pendidikan pemberi
tradisi keluarga pelayanan kesehatan
3. Menerima kunjungan yang utama.
dari teman dan anggota 3. Mengidentifkasi
keluarga besar deficit perawatan diri
4. Memberikan dukungan pasien.
satu sama lain 4. Menentukan tinggat
5. Mengekspresikan ketergantungan pasien
 perasaan dan masalah terhadap keluarganya
kepada yang lain. yang sesuai dengan
6. Mendorong anggota umur atau
keluarga untuk tidak penyakitnya.
ketergantungan
7. Berpatisipasi dalam
rekreasi dan acara
aktifitas komunitas
8. Memecahkan masalah
3. Gangguan harga diri Setelah dilakukan tindakan Peningkatan harga diri
berhubungan dengan intervensi keperawatan 1. Kuatkan rasa percaya
ketergantungan, selama 2x24 jam pasien diri terhadap
perubahan peran, diharapkan akan bisa kemampuan pasien
perubahan citra tubuh dan memperbaiki konsep diri mengndalikan situasi.
fungsi seksual. dengan criteria : 2. Menguatkan tenaga
1. Mengidentifikasi pola pribadi dalam
koping terdahulu yang mengenal dirinya.
efektif dan pada saat 3. Bantu pasien untuk
ini tidak mungkin lagi memeriksa kembali
digunakan akibat persepsi negative
penyakit dan tentang dirinya.
penanganan
(pemakaian alkohol
dan obat-obatan;
penggunaan tenaga
yang berlebihan)
2. Pasien dan keluarga
mengidentifikasi dan
mengungkapkan
perasaan dan reaksinya
terhadap penyakit dan
 perubahan hidup yang
diperlukan
3. Mencari konseling
profesional, jika perlu,
untuk menghadapi
perubahan akibat
penyakitnya
4. Melaporkan kepuasan
dengan metode
ekspresi seksual
4. Cemas berhubungan Anxiety control Anxiety reduction
dengan perubahan dalam Setelah dilakukan intervensi 1. Bantu pasien untuk
status peran, status keperawatan selama 2x24 menidentifikasi
kesehatan, pola interaksi, jam diharapkan pasien situasi percepatan
fungsi peran, lingkungan, dapat: cemas.
status ekonomi. 1. Memonitor intensitas 2. Dampingi pasien
cemas untuk
2. Melaporkan tidur yang mempromosikan
adekuat kenyamanan dan
3. Mengontrol respon mengurangi
cemas ketakutan.
4. Merencanakan strategi 3. Identifikasi ketika
koping dalam situasi perubahan level
stress cemas.
4. Instuksikan pasien
dalam teknik
relaksasi.
5. Resiko kesendirian Family Coping Family support
Setelah dilakukan intervensi 1. Bantu pekembangan
keperawatan selama 2x24 harapan yang realistis.
jam diharapkan pasien 2. Identifikasi alami
dapat: dukungan spiritual
 1. Mendemontrasikan bagi keluarga.
fleksibelitas peran 3. Berikan kepercayaan
2. Mengatur masalah dalam hubungan
3. Menggunakan strategi dengan keluarga.
pengurangan stress 4. Dengarkan untuk
4. Menghadapi masalah berhubungan dengan
keluarga, perasan dan
pertanyaan.
6. Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan intervensi Peningkatan citra tubuh
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 1. Bantu pasien untuk
perubahan dan jam pasien diharapkan mendiskusikan
ketergantungan fisik meningkatkan citra perubahan karena
(ketidakseimbangan tubuhnya dengan criteria : penyakit atau
mobilitas) serta 1. Merasa puas dengan pembedahan.
psikologis yang penampilan tubuhnya 2. Memutuskan apakah
disebabkan penyakit atau 2. Merasa puas dengan perubahan fisik yang
terapi. fungsi anggota baru saja diterima
badannya dapat masuk dalam
3. Mendiskripsikan citra tubuh pasien.
bagian tubuh tambahan 3. Memudahkan
hubungan dengan
individu lain yang
mempunyai penyakit
yang sama.
Aspek spiritual
1. Distress spiritual Pengharapan (hope) Penanaman harapan
berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi (hope instillation)
peubahan hidup, keperawatan selama 3x24 1. Mengkaji pasian atau
kematian atau sekarat diri jam pasien secara luas keluarga untuk
atau orang lain, cemas, diharapkan mampu : mengidentifikasi area
mengasingkan diri, 1. Mengekspresikan pengharapan dalam
kesendirian atau orientasi masa depan hidup.
pengasingan social, yang positif 2. Melibatkan pasien
kurang sosiokultural. 2. Mengekspresikan arti secara aktif dalam
kehidupan perawatan diri.
3. Mengekspresikan rasa 3. Mengajarkan keluarga
optimis tentang aspek positif
4. Mengekspresikan pengharapan.
perasaan untuk
mengontrol diri sendiri
5. Mengekspresikan
kepercayaan
6. Mengekspresikan rasa
percaya pada diri
sendiri dan orang lain
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. P

Nama Mahasiswa : Fitra Ardiansyah

NIM : 1119 2055
Tanggal Pengkajian : 07 April 2021
Ruangan :
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus

1. Identitas
A. Nama : Tn. “P”
B. Umur : 66 tahun
C. Alamat : Jl. Anggrek kebon duren no. 22 rt 3 rw 3 Prabumulih

D. Pendidikan : SMA
E. Jenis Kelamin : Laki - laki
F. Suku : Sunda
G. Agama : Islam
H. Status perkawinan : Menikah

2. Status kesehatan saat ini

Klien mengatakan memiliki penyakit kencing manis. Klien mengatakan nafsu makan
menurun, mudah lelah jika lama beraktifitas.

3. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien tidak memiliki penyakit lain selain kencing manis.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan ibunya dulu memiliki kencing manis dan hanya dia anak yang menderita
kencing manis diantara saudaranya.

Genogram
 Keterangan :
: Laki - laki : Meninggal
: Perempuan : tinggal 1 rumah
: Lansia Tn. P

Silsilah keluarga
Tn. T adalah anak pertama dari 4 berasudara, istri Tn. P adalah ibu K. Ibu K adalah anak
ke 5 dari 6 bersaudara. Tn. P dan ibu K dikaruniai 4 orang anak yaitu 3 anak laki – laki dan
1 anak perempuan. Anak pertama, anak kedua dan anak keempat sudah menikah dan
tinggal dirumah yang berbeda dengan tn. P. Yang tinggal serumah dengan Tn. P dan ibu K
adalah anak yang ke tiga.

5. Pengkajian persistem
a.Keadaan umum
1) Tingkat Kesadaran : CM
2) GCS : 15 (E:4, M:6, V:5)
3) TTV : TD = 130/80 mmHg S = 36,5oC
P = 19x/mnt N = 72x/mnt
4) BB/TB : 48 kg / 164 cm
5) Postur tulang belakang : Tegap
6) Keluhan : klien mengatakan lelah dan penglihatan buram

b. Indeks Massa Tubuh

1) BMI = BB(kg) = 48 = 18,75
(TB(m) x TB(m)) 1,6 x 1,6

Klasifikasi nilai : Normal (18.5 – 24.9)

c.Head to Toe
1) Kepala :
a) Kebersihan : bersih
b) Kerontokan rambut: tidak
c) Keluhan : tidak
d) Jika ya, jelaskan :

2) Mata
a) Konjungtiva : tidak
b) Sklera : tidak
c) Stabismus : tidak
 d) Penglihatan : kabur
e) Peradangan : tidak
f) Katarak : ya
g) Penggunaan kacamata : ya
h) Keluhan : ya
i) Jika ya , jelaskan : klien mengatakan penglihatan buram

3) Hidung
a) Bentuk hidung : tidak
b) Peradangan : tidak
c) Penciuman : tidak
d) Keluhan : tidak
e) Jika ya , jelaskan :

4) Mulut, Tenggorokan
a) Kebersihan : baik
b) Mukosa : lembab
c) Peradangan : tidak
d) Gigi : tidak karies, ompong.
e) Radang gusi : tidak
f) Kesulitan mengunyah : ya
g) Keluhan lain : tidak
h) Jika ya , jelaskan :

5) Telinga
a) Kebersihan : bersih
b) Peradangan : tidak
c) Pendengaran : tidak
d) Jika ya , jelaskan :

6) Leher
a) Pembesaran kelenjar tyroid : tidak
b) JVD(Jugularis Vena Distensi) : tidak
c) Kaku kuduk : tidak
d) Keluhan : tidak
e) Jika ya , jelaskan :

7) Dada
a) Bentuk dada : normal chest
b) Payudara : tidak
c) Retraksi dinding dada : tidak
d) Suara nafas : vesikuler/
e) Wheezing : tidak
f) Ronchi : tidak
g) Suara jantung tambahan : tidak
h) Keluhan : tidak
 i) Jika ya , jelaskan :

8) Abdomen
a) Bentuk : flat
b) Nyeri takan : tidak
c) Kembung : tidak
d) Supel : tidak
e) Bising Usus : ada , frekuensi : 12 x/menit
f) Massa : tidak
g) Keluhan : tidak
h) Jika ya , jelaskan :

9) Genetalia
a) Kebersihan : baik
b) Frekuensi BAK : 5x/hari
c) Frekuensi BAB : 2x/hari
d) Haemoroid : tidak
e) Hernia : tidak
f) Keluhan : tidak
g) Jika ya , jelaskan :

10) Ekstremitas
a) Kekuatan otot (skala 1-5 ) : 5555 5555
Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
5555 5555
b) Rentang gerak : maksimal
c) Deformitas : tidak
d) Tremor : tidak
e) Edema : tidak
f) Penggunaan alat bantu : tidak
g) Nyeri persendian : tidak
h) Paralysis : tidak
i) CRT : < 3 detik
j) Keluhan : ya
k) Jika ya , jelaskan :

11) Integumen
a) Kebersihan : baik
b) Warna : baik
c) Kelembapan : kering
d) Lesi/Luka : tidak
e) Perubahan tekstur : : tidak
f) Gangguan pada kulit : tidak
g) Keluhan : tidak
h) Jika ya , jelaskan :
 12) Pemeriksaan penunjang
a) GDS : 257 mg/dl
b) Asam Urat : tidak diperiksa
c) Kolestrol : tidak diperiksa

13) Obat – obatan

Klien mengatakan obat rutinnya adalah Amaryl M2, namun kadang – kadang
suka lupa meminumnya dan keluarga pun terkadang lupa mengingatkannya.

6. Pola aktifitas sehari – hari

Klien mengatakan bahwa ia seorang pensiunan, aktifitas sehari-hari kadang – kadang
menyapu daun kering setiap pagi namun semua dilakukan tidak bisa dalam waktu yang
lama karna mudah kelelahan.

7. Pengkajian psikososial dan spiritual

a.Psikososial
PENGKAJIAN PSIKOSOIAL
Hubungan dengan orang lain dalam rumah:
(4) Mampu bekerjasama
Hubungan dengan orang lain diluar rumah :
(3) Mampu berinteraksi
Kebiasaan lansia berinteraksi ke orang lain didalam rumahnya :
(1) Selalu
Stabilitas emosi
(2) Stabil
Motivasi penghuni rumah
(1) Kemampuan sendiri
Frekwensi kunjungan keluarga
(1) 1 kali/bulan

b. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan :

Pertanyaan tahap satu :
 Apakah klien mengalami sulit tidur ? tidak
 Apakah klien sering gelisah? tidak
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? tidak
  Apakah klien sering was-was atau khawatir? tidak

Pertanyaan tahap dua

 Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan ?
 Ada banyak masalah atu fikiran ?
 Ada masalah dengan keluarga ?
 Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ?
 Cendrung mengurung diri ?
Bila lebih atau sama dengan satu jawaban “ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF

c.Spiritual
Klien beragama islam. Klien mengatakan rutin melaksanakan ibadah 5 waktu di rumah
dan melakukan sholat jumat di masjid. Klien mengatakan percaya kematian pasti ada
dan klien mengatakan ingin menjadi manusia yang taat agar bisa masuk surge.

8. Pengkajian status fungsional klien

 KATZ Indeks :
Termasuk katagori yang manakah klien
A. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri, semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain.

Keterangan : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain Seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia
anggap mampu.
Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
NO. KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 2x1
Jumlah: 1 porsi
Jenis: normal
2 Minum 5 10 Frekuensi : tidak
menentu
Jumlah : 500 –
700 ml
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke 5 – 10 15
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi : tidak
menyisir rambut, gosok gigi ) menentu
5 Keluar masuk toilet ( mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh dan
menyiram )
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x
sehari
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : tidak
menentu
Konsistensi :
lembek
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 4-5x
sehari
Warna : kuning
putih
12 Olah raga / latihan 5 10 Frekuensi : tidak
ada
Jenis :
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu 5 10 Jenis :
 luang beristirahat
dirumah

Total skor = 130 (Mandiri)

IX. Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Shorf Portable Mental
Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
 01 Tanggal berapa hari ini ? ………………..
 02 Hari apa sekarang ini ? …………………..
 03 Apa nama tempat ini ? ……………………
 04 Dimana alamat anda ? ……………………
 05 Berapa umur anda ? ……………………..
 06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
 09 Siapa nama Ibu anda ?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun

Score = 0

Interprestasi :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Men
tal Status Exam) :
 Orientasi.
 Registrasi.
 Perhatian.
 Kalkulasi.
 Mengingat kembali.
 Bahasa.

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
(Sekarang)  Tahun 2021
 Musim hujan
 Tanggal 7
 Hari rabu
 Bulan april
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
(Sekarang ada  Negara Indonesia
dimana)  Propinsi Sumatera selatan
 Kota Prabumulih
 Kecamatan Prabumulih Barat
 Kelurahan Prabumulih
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 benda (oleh
pemeriksaan) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing benda.
Masing-masing benda mendapatkan
nilai 1.
 Kursi
 Meja
 Kertas
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga tadi. (Untuk disebutkan)

3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka

kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat (Nilai 1 untuk jawaban
benar, hentikan setelah 5 jawaban)
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
kembali benda pada No. (registrasi) tadi. Bila
(Recall) benar, 1 point untuk masing-masing
benda
 Kursi
 Meja
 Kertas
5 Bahasa 9 2 Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
 (misal jam tangan)
  (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut :
1  “tanpa kalau dan atau tetapi”.
Bila benar, nilai satu point.

3 Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah:
Ambil kertas ditangan Anda, lipat dua
dan taruh di lantai.
 Ambil kertas ditangan kanan.
 Lipat dua.
 Taruh dilantai.

1 Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (Bila aktifitas sesuai dengan
perintah nilai 1 point.
 Pejamkanlah mata anda.

Perintahkan pada klien untuk menulis

1 satu kalimat secara spontan
 Tulis satu kalimat.

1 Responden diminta menyalin gambar

 Menyalin Gambar.

Total skor : 30

Interprestasi hasil :
Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

Morse Fall Scale

No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat Jatuh apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0
 dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2 Diagnosa Sekunder : apakah lansia memiliki Tidak 0
0
Lebih dari satu penyakit ? Ya 25
3 Alat Bantu Jalan :
0
 Bedrest/dibantu pzerawat
 Kruk/tongkat/walker 15 0
 Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi,
30
lemari, meja)
4 Terapi Intravena : apakah saat ini lansia Tidak 0
0
Terpasang infuse ? Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah :
 Normal/Bedrest/Immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri) 0
 Lemah (tidak bertenaga) 10
 Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20
6 Status mental
0 0
 Lansia menyadari kondisi dirinya
 Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 0

Keterangan :
Tingkat Resiko Nilai MFS Tindakan
Tidak Resiko 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 – 30 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar.
Resiko Tinggi >31 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko
tinggi.

Skala Depresi Geriatrik (Geriatric Depression Scale/ GDS)

Nama : Tn. ”P”

Usia : 66 tahun
Jenia Kelamin : Laki - laki

Lingkarilah jawaban yang sesuai dengan keadaan Anda pada pertanyaan dibawah ini :

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda merasa puas dengan hidup anda ? Ya Tidak

 Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan
2 Ya Tidak
kegiatan ?

3 Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa/tidak bermakna ?

Ya Tidak

4 Apakah anda sering merasa bosan/ jenuh ? Ya Tidak

5 Apakah anda sangat bersemangat disetiap waktu? Ya Tidak

6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
Ya Tidak

7 Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu? Ya Tidak

Ya Tidak
8 Apakah anda sering merasa tanpa pengharapan/putusasa?

Apakah anda lebih suka diam dirumah daripada keluar atau

9 Ya Tidak
melakukan sesuatu hal yang baru?

Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan daripada

10
orang lain? Ya Tidak

11 Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini?

Ya Tidak

12 Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini?

Ya Tidak

13 Apakah anda merasa benar-benar bersemangat ? Ya Tidak

14 Apakah anda merasa putus asa atau tidak ada harapan saat ini? Ya Tidak

15 Apakah anda merasa orang lain berada pada kondisi yang lebih
Ya Tidak
baik dari pada anda?

1. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
 Klien mengatakan memiliki penyakit  Klien tampak lemas
kencing manis  GDS : 257 mg/dl
 Klien mengatakan mudah lelah jika  Klien terlihat tidak bugar
berjalan lama  Klien terlihat mudah lelah
 Klien mengatakan tidak pernah  TD : 130/80 mmHg
berolahraga  Gigi klien terlihat ompong
 Klien mengatakan tidak bisa lama jika  Klien hanya makan setengah porsi
sedang menyapu daun dihalaman
rumah
 Klien mengatakan lebih banyak
beristirahat dirumah
 Klien mengatakan susah mengunyah

2. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi
1. DS:
1. Klien mengatakan Risiko ketidakstabilan Manajemen medikasi
memiliki penyakit kadar glukosa darah tidak efektif
kencing manis
2. Klien mengatakan
mudah lelah
3. Klien mengatakan nafsu
makan menurun
4. Klien mengatakan
makan 2x sehari ½ - 1
porsi
5. Klien mengatkan kadang
– kadang lupa meminum
obatnya

DO:
1. Klien tampak lemas
2. IMT : 18,75
3. TD : 130/80 mmHg
4. GDS : 257 mg/dl
2 DS:
 1. klien mengatakan Ketidakseimbangan nutrisi Asupan diet yang
nafsu makan menurun kurang
2. Klien mengatakan
susah mengunyah karna
gigi ompong

DO :
1. Klien hanya makan
setengah porsi
2. Gigi klien terlihat
ompong
3. BMI = 18,75
3 DS :
1. Klien mengatakan Risiko Intoleransi aktivitas Gaya hidup kurang
mudah lelah jika berjalan gerak
lama
2. Klien mengatakan tidak
pernah berolahraga
3. Klien mengatakan lebih
banyak beristirahat
dirumah
4. Klien mengatakan tidak
bisa lama jika sedang
menyapu daun dihalaan
rumah

DO :
1. Klien terlihat tidak bugar
2. Klien trlihat mudah lelah

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

 Tanggal Tanggal Nama
No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
1 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa 8 APRIL 9 April Fitra
2021 Ardiansyah
darah berhubungan dengan manajemen 2021
medikasi tidak efektif
2 Ketidak seimbangan nutrisi 8 APRIL 9 April Fitra
berhubungan dengan asupan diet yang 2021 2021 Ardiansyah
kurang
3 Resiko intoleransi aktivitas 8 APRIL 9 April Fitra
berhubungan dengan gaya hidup kurang 2021 2021 Ardiansyah
gerak

B. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa Paraf &
No Tujuan dan
Tgl. Keperawata Rencana Tindakan nama
. Kriteria Hasil
n (PES) jelas
8 April 1 Risiko Setelah dilakukan 1. Monitor kadar glukosa
2021 ketidakstabil keperawatan 1x24 darah
an kadar jam diharapakan 2. Gunakan catatan harian
glukosa resiko gula darah unutk pemeriksaan
darah tidak stabil meng kadar gula darah
berhubungan hilang dengan 3. Instruksikan pasein
dengan kriteria : atau keluarga unutk
manajemen 1. Gula darah mnajemen penggunan
medikasi puasa klien obat diabetes
tidak efektif dalam batas 4. Ajarkan keluarga untuk
 normal < 140 melakukan pengecekan
mg/dl kadar gulosa secara
2. Klien rutin mandiri
meminum
obatnya
3. Klien tidak
mudah lelah
8 April 2 Ketidak Setelah dilakukan 1. Timbang BB pasien
2021 seimbangan keperawatan 1x24 2. Monitor adanya mual
nutrisi jam diharapkan muntah
berhubungan klien asupan diet 3. Tentukan pola makan
dengan meningkat dengan (frekuensi makan, jenis
asupan diet kriteria : maknan, kelembutan
yang kurang 1. Nafsu makan makanan)
meningkat
FITRA A
2. BMI bertahan
dalam batas
normal
8 April 3 Resiko Setelah dilakukan 1. Gali pengalaman
2021 intoleransi keperawatan 3x24 sebelumnya mengenai
aktivitas jam diharapakan latihan
berhubungan klien memiliki 2. Gali hambatan untuk
dengan gaya gaya hidup yang melakukan olahraga
hidup kurang tidak kurang gerak 3. Libatkan keluarga
gerak dengan kriteria : dalam latihan
1. Mampu 4. Diskusikan dengan
melakukan klien dan keluarga
aktivitas lebih untuk memilih latihan
lama fisik yang tepat
dibanding
sebelumnya
2. Klien bisa
 berolahraga
rutin
3. Fisik klien
terlihat bugar

C. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
08 1 1. Monitor kadara glukosa darah
APRIL Hasil : gula darah dapat dipantau
2021 2. Gunakan catatan harian unutk pemeriksaan kadar gula
15.00 darah
Hasil : kadar glukosa klien darah terpantau
3. Instruksikan pasein atau keluarga untuk manajemen
penggunaan obat diabetes
Hasil : keluarga bersedia mengatur dan mengingatkan
pemberian obat diabetes
4. Ajarkan keluarga untuk melakukan pengecekan kadar
gulosa secara mandiri
Hasil : keluarga tau cara melakukan penngecekan kadar
glukosa darah secara mandiri
08 2 1. Timbang BB pasien
FITRA A
APRIL Hasil: BB pasien 48 kg
2021 2. Monitor adanya mual muntah
17.00 Hasil :tidak ada tanda mual muntah dari klien
3. Tentukan pola makan (frekuensi makan, jenis maknan,
kelembutan makanan)
Hasil : klien bersedia makan sesuai dengan diet DM.
08 3 1. Gali pengalaman sebelumnya mengenai latihan
APRIL Hasil : klien dulu suka olahraga jalan kaki
2021 2. Gali hambatan untuk melakukan olahraga
21.00 Hasil : klien tidak ingin olahraga yang berat
 3. Libatkan keluarga dalam latihan
Hasil : keluarga bersedia menemani klien berolahraga
4. Diskusikan dengan klien dan keluarga untuk memilih
latihan fisik yang tepat
Hasil : ditentukan bahwa olahraga yang akan dilakukan
adalah senam lansia setiap pagi

D. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
09 April 2021 S :Klien mengatakan sudah teratur minum obat dan
1 Jam 15.00 diingatkan keluarga

O:
 TD = 110/70 mmHg
 GDS = 196 mg/dl

A : Resiko ketidak stabilan gula darah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
 Monitor kadar gula darah mandiri oleh keluarga
 Gunakan catatan untuk pemeriksaan kadar gula
darah
 Instruksikan keluarga pasien untuk mengatur dan
mengingatkan pemberian obat DM

2 09 April 2021 S: Klien mengatakan nafsu makannya sudah membaik

Jam 17.00
O : Klien makan 1 porsi
FITRA A
A : ketidaseimbangan nutrisi teratasi
 P:
Pertahankan intervensi
 Pantau BB pasien secara rutin
 Tentukan pola makan dan diet DM

3 09 April 2021 S : klien mengatakan masih mudah lelah jika

beraktifitas gerak yang lama
Jam 19.00
O : Klien tampak lelah jika menyapu daun kering salam
waktu yang lama dan jika berjalan lama

A : Resiko intoleransi aktivitas belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
 Libatkan keluarga dalam latihan
 Pertahankan olahraga rutin senam lansia setiap pagi.
LAMPIRAN
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8.
Jakarta: EGC

Mansjoer, Arif, dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 5 Jilid 2. Jakarta:
Media Aesculapius

Herdman, T.H. (2018). NANDA International Nursing Diagnoses: definitions and classification
2018-2020. Jakarta: EGC.