KOP PRAKTEK MANDIRI PERAWAT

DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN

PRAKTEK MANDIRI PERAWAT

1. Nama Perawat : Joni Pranata

2. Alamat Lengkap : kp.sekarputih utara 003/009 Trebungan MAngaran
3. No. STR : 16 01 5 1 2 20-3373060 berlaku s/d 17 september 2025
4. Ponsel : 085 858 101 115
5. Email : pranataj29@gmail.com

Peninjau : Seksi Mutu

a. Persyaratan Bangunan Tempat Praktik
Uraian Nilai Keterangan
TMS MS
1. Bangunan permanen dan menetap √
2. Dinding dan lantai tempat praktik √
berwarna terang, tidak berpori, dan mudah
dibersihkan.
3. Lantai tempat praktik tidak licin, tidak √
berpori, dan mudah dibersihkan.
4. Akses atau pintu keluar masuk ke ruang √
praktek terpisah dar rumah tinggal
keluarga.
5. Memiliki ruang tunggu, ruang periksa, √
kamar mandi/ WC, ruang pemrosesan alat
dengan syarat-syarat tertentu.
Persyaratan Ruang Praktik √
1. Ruang tunggu
a. Ruangan bersih dan nyaman
b. Dilengkapi dengan bangku tunggu √
c. Tersedia media informasi kesehatan √
2. Ruang periksa √
a. Ukuran minimal 3x2 m2
b. Dindingdan lantai terbuat dari bahan √
yang tidak tembus air dan mudah
dibersihkan, keras, rata, tidak licin.
c. Ruangan bersih dan tidak berdebu √
d. Dilengkapi tempat tidur untuk √
pemeriksaan dengan ukuran sesuai
standar, meja, dan kursi
e. Tersedia tempat untuk mencuci √
tangan dengan air mengalir dan
tersedia sabun atau antiseptik
f. Tersedia media informasi kesehatan √
 3. WC/ Kamar mandi
a. Dinding dan lantai terbuat dari √
bahan yang tidak tembus air dan
mudah dibersihkan, keras, rata, dan
tidak licin
b. Pintu terbuka keluar, lebar daun √
pintu minimal 90 cm, mudah dibuka
dan ditutup
c. Dilengkapi dengan pegangan rambat √
(handrail), kloset diutamakan kloset
duduk
d. Tersedia shower/ gayung √
4. Ruang lainnya bila difungsikan untuk √
pemrosesan alat dan pengelolaan limbah
a. Dinding dan lantai terbuat dari √
bahan yang tidak tembus air dan
mudah dibersihkan, keras, rata, dan
tidak licin
b. Tersedia wastafel khusus pencucian √
alat dengan air mengalir
c. Tersedia alat dan tempat pemrosesan
alat sesuai standar
d. Untuk pengelolaan limbah padat √
tersedia tempat sampah tertutup
yang terpisah untuk limbah medis
dan limbah domestik, dilapisi
kantong plastik. Limbah medis yang
infeksius hanya boleh disimpan 48
jam
e. Untuk pengelolaan limbah cair √
diperlukan septic tank yang kedap
air terpisah dari limbah rumah
tangga

Peninjau : Seksi Primer/ Rujukan

b. Peralatan Laten
No Uraian Nilai Keterangan
. TMS MS
1. Laken minimal 3 buah √
2. Stik laken minimal 3 buah √
3. Selimut minimal 3 buah √
4. Bantal minimal 1 buah √
5. Sarung bantal minimal 3 buah √
6. Perlak minimal 3 buah √
7. Handuk minimal 6 buah √ 2
8. Washlap minimal 3 buah √
9. Skerem minimal 2 buah √
10. Mitella minimal 3 buah √
c. Peralatan Keperawatan Medik
No Uraian Nilai Keterangan
. TMS MS

1. Stetoskop minimal 1 buah √

2. Tensimeter minimal 1 buah √
3. Thermometer minimal 1 buah √
4. Spatel lidah minimal 1 buah √
5. Lampu senter minimal 1 buah √
6. Timbangan berat badan minimal 1 buah √
7. Bengkok/ nierbeken minimal 1 buah √
8. Gunting verban minimal 1 buah √
9. Set ganti balutan minimal 1 buah √
10. Tromol minimal 1 buah √
11. Set korentang minimal 1 buah √
12. Bak spuit minimal 1 buah √
13. Sterilisator minimal 1 buah √
14. Tempat alcohol minimal 1 buah √
15. Standar infus minimal 1 buah √
16. Pispot minimal 1 buah √
17. Urinal minimal 1 buah √
18. Meja periksa minimal 1 buah √
19. Lemari instrumen minimal 1 buah √
20. Plester minimal 1 buah √
21. Alcohol swab minimal 1 box √
22. Handscrub minimal 1 botol √
23. Dispossible masker minimal 1 box √
24. Kassa steril minimal 1 box √
25. Pinset minimal 1 buah √
26. Set peralatan homecare minimal 1 buah √
27. Reflkes hammer minimal 1 buah √

d. Pelatan Sirkulasi untuk Emergency

No Uraian Nilai Keterangan
. TMS MS
1. Infus set makro minimal 2 buah √
2. IV catheter 16 G minimal 1 set √
3. IV catheter 18 G minimal 1 set √
4. IV catheter 20 G minimal 1 set √
5. IV catheter 22 G minimal 1 set √
6. Dispossible spuit 1 cc minimal 1 buah √
7. Dispossible spuit 3 cc minimal 1 buah √
8. Dispossible spuit 5cc minimal 1 buah √
9. Dispossible spuit 10cc minimal 1 buah √
10. Dispossible spuit 20cc minimal 1 buah √
e. Trauma Set/ Peralatan Trauma untuk Emergency
No Uraian Nilai Keterangan
. TMS MS
1. Neck colar minimal 1 buah √
2. Arm sling minimal 1 buah √

3. Elastic verban 15 cm minimal 1 buah √

4. Elastic verban 7,5 cm minimal 1 buah √
5. Wound dressing/ ganti perban set minimal √
1 set
6. Chloraetil spray minimal 1 set
7. Handscoen dispossible minimal 1 box √
8. Hecting set minimal 1 set √
9. Alat pengehentian perdarahan: √
a. Kassa balut tekan
b. Tampon
c. Klem arteri
d. Bidai
e. Lidoain

f. Peralatan Breathing
No Uraian Nilai Keterangan
. TMS MS
1. Nasal canul minimal 1 buah √
2. Rebreathing Mask minimal 1 buah √
3. Non Rebreathing Mask minimal 1 buah √
4. Tabung oksigen set minimal 1 buah √
5. Bag valve mask/ ambubag minimal 1 √
buah
6. OPA (Orofaringeal Airway) minimal 1 √
buah
7. ETT minimal 1 buah √
8. Laringoskop minimal 1 buah √
9. Masker nebulizer minimal 1 buah √
10. Aquadest minimal 1 botol √

Peninjau : Seksi Farkalkes

g. Obat Bebas dan Bebas Terbatas
No Uraian Nilai Keterangan
. TMS MS
1. Analgetik minimal 10 tablet √
2. Anti piretik minimal 10 tablet √
3. Anti histamine minimal 10 tablet √
4. Anti emetic minimal 10 tablet √
5. Oralit minimal 10 tablet √
6. Norit minimal 10 tablet √
7. Obat batuk minimal 1 botol √
h. Obat Emergensi
No Uraian Nilai Keterangan
. TMS MS
1. Raborantia minimal 10 tablet
2. Epineprin 1mg minimal 1 ampul √
3. Sulfas Atropin 0,25 mg minimal 1 ampul √
4. Dexametason 5mg minimal 1 ampul √
5. Dextrose 40% 25 ml 1 ampul √
6. D5%W 100 ml minimal 1 ampul √
7. Dopamin 200 mg minimal 1 ampul √
8. ISDN 5 mg tab minimal 1 tablet √
9. Clopidogrel 75 mg tab minimal 1 tablet √

Peninjau : Seksi Mutu

i. Perlengakapan Administrasi
No Uraian Nilai Keterangan
. TMS MS

1. Formulir pengkajian keperawatan √

minimal 1 buah
2. Formulir rencana keperawatan minimal 1 √
buah
3. Formulir catatan implementasi minimal 1 √
buah
4. Formulir catatan perkembangan dan √
evaluasi minimal 1 buah
5. Formulir observasi khusus minimal 1 √
buah
6. Buku ekspedisi minimal 1 buah √
7. Nota order/ resep minimal 1 buah √
8. Surat rujukan minimal 1 buah √
9. Surat pelimpahan wewenang delegatif/ √
mandat medis kepada Perawat minimal 1
buah
10. Buku registrasi minimal 1 buah √
11. Formulir pelaporan buku kerja klien √
minimal 1 paket
12. Formulir inform consent minimal 1 buah √
Keterangan:
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
MS : Memenuhi Syarat
Beri tanda checklist pada kolom pilihan (√)

Situbondo, 08 Juni 2022

Praktek Mandiri Perawat
(JONI PRANATA)