Sertifikat Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan (K3LL) Kontraktor Star

Energy Geothermal Darajat II, Limited & Star Energy Geothermal Salak, Ltd.
No.: 13/PQ/CSMS/DN/III/19
Informasi Perusahaan Kontraktor:
Berlaku hingga Nama : PT. obil Prima Energi
03/15/21 Indom tra
B/H/T Perwakilan : Adit Sapu Tower Lt. 19 Jl. M.T. Haryono Kav 11 Jakarta 13330
Evaluasi: Alamat : Indomobil rajat
Min. Maks. Nilai (%) Fasilitas : Salak & Da 222
Telepon : (021) 8512
1 Kepemimpinan dan Komitmen (Item 1.1) 0 10.0 50.0 % Faks. : (021) 8512560
1.1 Komitmen K3LL melalui kepemimpinan (Item a - c) 0 10.0 50.0 % Jenis Evaluasi : Pre-Qualification
2 Kebijakan dan Sasaran Strategis K3LL (Item 2.1 - 2.2) 0 10.0 60.0 %
3 Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya, 0 10.0 32.5 % Rekomendasi:
Standar dan Dokumentasi (Item 3.1 - 3.6) 1. Melaksanakan rapat K3LL/P2K3 secara rutin dilengkapi dengan action item tracking.
4 Manajemen Risiko (Item 4.1 - 4.8) 0 10.0 25.0 % 2. Melaksanakan management site visit secara berkala dilengkapi dengan jadwal, formulir site visit yang
4.1 Penilaian dan Pengendalian Risiko (Item a) 0 10.0 60.0 % diisi, dan action item tracking.
5 Perencanaan dan Prosedur (Item 5.1 - 5.4) 0 10.0 48.8 % 3. Melaksanakan program/prosedur penghargaan yang terukur/objektif terhadap kinerja K3LL kepada
5.1 Manual Operasi K3LL (Item a) 0 10.0 60.0 % karyawan dilengkapi dengan bukti penilaian kepada masing-masing karyawan, dll.
6 Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL 0 10.0 45. % 4. Melaksanakan Program K3LL (leading & lagging) yang dilaksanakan, dilaporkan/ditandatangani pimpinan
(Item 6.1 - 6.5) 7 perusahaan dan dikomunikasikan ke semua karyawan secara berkala.
7 Audit dan Tinjauan Manajemen Sistem Manajemen 0 10.0 12. % 5. Membuat Training Need Analysis/Matrix K3LL dan melaksanakan Training Program K3LL untuk manager,
K3LL (Item 7.1 - 7.2) 5 supervisor, personil K3LL, karyawan, karyawan baru, dan kontraktor yang ditanda-tangani oleh pimpinan.
8 Manajemen K3LL - Pencapaian Lainnya (Item 8.1 - 8.3) 0 10.0 15.0 % 6. Melaksanakan pelatihan untuk tim tanggap darurat, tim investigasi, dan tim auditor.
7. Melakukan komunikasi/awareness K3LL kepada karyawan spt. Poster K3LL, buletin board, campaign dan
Total 0 80 36. % pembagian handbook K3LL kepada karyawan.
2
Keterangan: = Elemen wajib yang poinnya harus memenuhi batas minimal sesuai nomor 4.3.1.1 dan 4.3.1.2 8. Membuat dan melaksanakan prosedur Pengelolaan K3LL Subkontraktor.
pada Lampiran SK No. KEP- 0074 /SKKO0000/2016/S0 9. Membuat daftar peraturan dan standar industri K3LL dituliskan requirements -nya, di-update secara
Risiko Kontrak Pekerjaan berkala, dan dievaluasi kepatuhan perusahaan terhadap peraturan tersebut.
Medium/Sedang High/Tinggi 10. Matriks penilaian risiko yang digunakan untuk membuat JSA dan HAZID berbeda dengan matriks yang
Min. Evaluasi Min. Evaluasi ada dalam prosedur Penilaian dan Pengendalian Risiko.
 Total Nilai (%) 36.2 54.3 60.0 11. Membuat penilaian risiko terhadap bahaya kesehatan seperti kebisingan, pajanan bahan kimia, getaran,

Nilai Elemen Wajib radiasi, malaria, penyalahgunaan obat-obatan, penyakit menular melalui darah, dll.
(%)
Elemen 1.1. 50.0 54.3 60.0 12. Bukti implementasi program kesehatan seperti program konservasi pendengaran, program manajemen
Elemen 2 60.0 54.3 60.0 bhn. kimia berbahaya, pemantauan higiene industri, fitness for duty, drug & alcohol, surveilan kesehatan, dll.
Elemen 4.1 60.0 54.3 60.0 13. Bukti implementasi program keselamatan seperti pengangkatan yang aman, bekerja di ketinggian,
Elemen 5.1 60.0 54.3 60.0 masuk ruang terbatas, isolasi energi, ijin kerja, dll.
14. Membuat penilaian risiko terhadap bahaya logistik seperti mengemudi dengan kondisi jalan yang buruk,
Catatan: transportasi darat, udara, air, penanganan bahan/material, dll.
1. Hasil Evaluasi berlaku hingga 2 tahun atau sampai dikeluarkannya hasil evaluasi terbaru. 15. Bukti implementasi program logistik seperti keselamatan transportasi, daftar periksa vehicle pre-use
2. Jika terdapat perbedaan antara dokumen hasil evaluasi kualifikasi yang dimiliki kontraktor, inspection, penyimpanan & penanganan bahan kimia, dll.
16. Membuat penilaian risiko terhadap bahaya lingkungan seperti ceceran/tumpahan bahan kimia, emisi
maka dokumen hasil evaluasi kualifikasi yang terdaftar di bank data Star Energy adalah yang digunakan.
udara, pencegahan polusi, pengelolaan & pembuangan limbah, dll.
3. Evaluasi PQ CSMS hanya dilakukan kepada kontraktor yang belum punya nilai evaluasi CSMS
Rekomendasi nomor 16-31 dilanjutkan dalam Mitigation Plan
dan sedang dalam proses tender. Atau jika kontraktor pernah dilakukan evaluasi PQ CSMS, namun nilainya kurang,
Tanda Tangan:
maka evaluasi berikutnya dilakukan minimal 6 bulan setelah tanggal evaluasi terakhir.
Evaluator: Debby Nurtanti Tanggal Evaluasi: 04-Mar-19
Distribusi : Disahkan oleh: Tanggal: 15-Mar-19
 Kontraktor TL SHE
 Contract Owner
 SHE
 SCM Raity Arief Hidajat