Sertifikat Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan (K3LL) Kontraktor Star Energy Geothermal Dar

No.: 13/PQ/CSMS/DN/III/19

Berlaku hingga
03/15/21
B/H/T
Evaluasi:
Min. Maks. Nilai (%)

1 Kepemimpinan dan Komitmen (Item 1.1) 0 10.0 50.0 %

1.1 Komitmen K3LL melalui kepemimpinan (Item a - c) 0 10.0 50.0 %
2 Kebijakan dan Sasaran Strategis K3LL (Item 2.1 - 2.2) 0 10.0 60.0 %
3 Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya, 0 10.0 32.5 %
Standar dan Dokumentasi (Item 3.1 - 3.6)
4 Manajemen Risiko (Item 4.1 - 4.8) 0 10.0 25.0 %
4.1 Penilaian dan Pengendalian Risiko (Item a) 0 10.0 60.0 %
5 Perencanaan dan Prosedur (Item 5.1 - 5.4) 0 10.0 48.8 %
5.1 Manual Operasi K3LL (Item a) 0 10.0 60.0 %
6 Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL 0 10.0 45.7 %
(Item 6.1 - 6.5)
7 Audit dan Tinjauan Manajemen Sistem Manajemen 0 10.0 12.5 %
K3LL (Item 7.1 - 7.2)
8 Manajemen K3LL - Pencapaian Lainnya (Item 8.1 - 8.3) 0 10.0 15.0 %

Total 0 80 36.2 %

Keterangan: = Elemen wajib yang poinnya harus memenuhi batas minimal sesuai nomor 4.3.1.1 dan 4.3.1.2
pada Lampiran SK No. KEP- 0074 /SKKO0000/2016/S0
Risiko Kontrak Pekerjaan
Medium/Sedang High/Tinggi
Min. Evaluasi Min. Evaluasi
 Total Nilai (%) 36.2 54.3 60.0

Nilai Elemen Wajib (%)
Elemen 1.1. 50.0 54.3 60.0
Elemen 2 60.0
Elemen 4.1 60.0 54.3 60.0
Elemen 5.1 60.0 54.3 60.0
54.3 60.0

Catatan:
1. Hasil Evaluasi berlaku hingga 2 tahun atau sampai dikeluarkannya hasil evaluasi terbaru.
2. Jika terdapat perbedaan antara dokumen hasil evaluasi kualifikasi yang dimiliki kontraktor,
maka dokumen hasil evaluasi kualifikasi yang terdaftar di bank data Star Energy adalah yang digunakan.
3. Evaluasi PQ CSMS hanya dilakukan kepada kontraktor yang belum punya nilai evaluasi CSMS
dan sedang dalam proses tender. Atau jika kontraktor pernah dilakukan evaluasi PQ CSMS, namun nilainya kurang, maka evaluasi berikutnya
dilakukan minimal 6 bulan setelah tanggal evaluasi terakhir.
L) Kontraktor Star Energy Geothermal Darajat II, Limited & Star Energy Geothermal Salak, Ltd.
o.: 13/PQ/CSMS/DN/III/19

Informasi Perusahaan Kontraktor:

Nama : PT. Indom obil Prima Energi
Perwakilan : Adit Sapu tra
Alamat : Indomobil Tower Lt. 19 Jl. M.T. Haryono Kav 11 Jakarta 13330 rajat
Fasilitas : Salak & Da 222
Telepon : (021) 8512

Faks. : (021) 8512560

Jenis Evaluasi : Pre-Qualification
Rekomendasi:
1. Melaksanakan rapat K3LL/P2K3 secara rutin dilengkapi dengan action item tracking.

2. Melaksanakan management site visit secara berkala dilengkapi dengan jadwal, formulir site visit yang
diisi, dan action item tracking.
3. Melaksanakan program/prosedur penghargaan yang terukur/objektif terhadap kinerja K3LL kepada
karyawan dilengkapi dengan bukti penilaian kepada masing-masing karyawan, dll.
4. Melaksanakan Program K3LL (leading & lagging) yang dilaksanakan, dilaporkan/ditandatangani pimpinan
perusahaan dan dikomunikasikan ke semua karyawan secara berkala.
5. Membuat Training Need Analysis/Matrix K3LL dan melaksanakan Training Program K3LL untuk manager,
supervisor, personil K3LL, karyawan, karyawan baru, dan kontraktor yang ditanda-tangani oleh pimpinan.
6. Melaksanakan pelatihan untuk tim tanggap darurat, tim investigasi, dan tim auditor.
7. Melakukan komunikasi/awareness K3LL kepada karyawan spt. Poster K3LL, buletin board, campaign dan
pembagian handbook K3LL kepada karyawan.
8. Membuat dan melaksanakan prosedur Pengelolaan K3LL Subkontraktor.
9. Membuat daftar peraturan dan standar industri K3LL dituliskan requirements -nya, di-update secara
berkala, dan dievaluasi kepatuhan perusahaan terhadap peraturan tersebut.
10. Matriks penilaian risiko yang digunakan untuk membuat JSA dan HAZID berbeda dengan matriks yang
ada dalam prosedur Penilaian dan Pengendalian Risiko.
11. Membuat penilaian risiko terhadap bahaya kesehatan seperti kebisingan, pajanan bahan kimia, getaran,
radiasi, malaria, penyalahgunaan obat-obatan, penyakit menular melalui darah, dll.
12. Bukti implementasi program kesehatan seperti program konservasi pendengaran, program manajemen

bhn. kimia berbahaya, pemantauan higiene industri, fitness for duty, drug & alcohol, surveilan kesehatan, dll.
13. Bukti implementasi program keselamatan seperti pengangkatan yang aman, bekerja di ketinggian,
masuk ruang terbatas, isolasi energi, ijin kerja, dll.
14. Membuat penilaian risiko terhadap bahaya logistik seperti mengemudi dengan kondisi jalan yang buruk,
transportasi darat, udara, air, penanganan bahan/material, dll.
15. Bukti implementasi program logistik seperti keselamatan transportasi, daftar periksa vehicle pre-use
inspection, penyimpanan & penanganan bahan kimia, dll.
16. Membuat penilaian risiko terhadap bahaya lingkungan seperti ceceran/tumpahan bahan kimia, emisi
udara, pencegahan polusi, pengelolaan & pembuangan limbah, dll.
Rekomendasi nomor 16-31 dilanjutkan dalam Mitigation Plan
Tanda Tangan:
Evaluator: Debby Nurtanti Tanggal Evaluasi: 04-Mar-19
Distribusi : Disahkan oleh: Tanggal: 15-Mar-19
 Kontraktor TL SHE
 Contract Owner
 SHE
 SCM Raity Arief Hidajat