Menyusun Diagram

Bow-Tie Analysis

HSE Operation – PT Adaro Indonesia

Pendahuluan

Bow Tie Analysis atau BTA adalah sebuah Teknik yang

merujuk pada suatu diagram berbentuk dasi kupu-kupu
yang menggambarkan atau memvisualisasikan
peristiwa risiko yang anda hadapi, secara sederhana.
Visualisasi diagram dasi kupu-kupu, sisi kiri
mengambarkan manajemen risiko yang bersifat
proaktif/preventif, sedangkan sisi kanan
menggambarkan manajemen risiko yang bersifat
protektif/mitigatif.

Tujuan Teknik BTA adalah untuk memberikan sebuah

gambaran yang menyeluruh (helicopter view) dari
logika beberapa skenario peristiwa risiko dan
membantu menyediakan penjelasan visual yang
sederhana tentang hubungan peristiwa risiko dengan
penyebab dan konsekuensinya.

2
Menyusun diagram Bow-tie Analysis

Pilih sub aktifitas di HIRA yang memiliki level

risiko Critical(C)/High (H) sebelum dilakukan Mengemudikan
pengendalian. LV di jalan
hauling
Penyusunan diagram bow tie untuk nilai risiko
Critical(C)/High (H) hanya sebagai prioritas
utama saja, bukan berarti kategori Medium
dan Low tidak bisa dibuatkan diagram bow tie.

Kemudian gambarkan suatu Hilang

peristiwa/event pada HIRA dalam bentuk Kendali
lingkaran sebagai pusat diagram

3
Menyusun diagram Bow-tie Analysis

Buat daftar penyebab peristiwa /event di

bagian sebelah kiri, lalu hubungkan tiap Mengemudikan
penyebab dengan peristiwa /event di bagian LV di jalan
tengah hauling
Sopir kehilangan
konsentrasi (karena
menelpon, nyetel
radio, kelelahan,
makan, dll)
Hilang
Mengemudi dalam
Kendali
keadaan mabuk

Pecah ban

Kondisi jalan licin

4
Menyusun diagram Bow-tie Analysis
Gambarkan tindakan pengendalian yang bersifat preventive/proactive berupa
pengendalian yang mencegah tiap-tiap penyebab tersebut menimbulkan
kejadian/event.

Untuk level risiko C, setidaknya harus ada tiga tindakan pengendalian yang
bersifat preventive/proactive yang diletakkan pada masing-masing
penyebab, dan level risiko H setidaknya dua tindakan pengendalian yang
Mengemudikan
bersifat preventive/proactive.
LV di jalan
hauling
Sopir kehilangan
konsentrasi (karena
menelpon, nyetel
radio, kelelahan, Pemasangan in Memorandum
makan, dll) dash driver Larangan driver
monitoring system membawa HP ke
kabin

Mengemudi dalam
keadaan mabuk
Pemasangan Melakukan sidak
Breath alcohol Napza
ignition interlock Hilang
device
Kendali
Pecah ban
Melaksanakan Pemasangan
pemeriksaan indicator tekanan
kondisi ban tiap ban di dashboard
awal shift

Kondisi jalan licin

Penggunaan jalan Pelaksanaan patroli
dengan perkerasan jalan hauling
chip seal
5
Menyusun diagram Bow-tie Analysis
Gambarkan faktor eskalasi (escalation factor) yang mungkin ada untuk tiap
pengendalian dan tiap faktor eskalasi perlu dikontrol menggunakan
independent effective escalation factor controls.

Faktor esklasi adalah kondisi yang bila terjadi akan mengurangi keefektifan
kendali/control yang ada.
Mengemudikan
Untuk level risiko C, setidaknya terdapat minimal dua independent effective LV di jalan
escalation factor controls yang diletakkan pada masing-masing faktor hauling
eskalasi yang teridentifikasi.
Untuk level risiko H, setidaknya terdapat minimal satu independent effective
escalation factor controls yang diletakkan pada masing-masing faktor
eskalasi yang teridentifikasi

Pecah ban
Melaksanakan Pemasangan Hilang
pemeriksaan indicator tekanan Kendali
kondisi ban tiap ban di dashboard
awal shift

Tidak memiliki
perlengkapan
yang memadai
Pemeriksaan
secara berkala
kepada pihak
ketiga

6
Menyusun diagram Bow-tie Analysis
Buat daftar kerugian/harm di bagian sebelah kanan lalu hubungkan
tiap kerugian/harm dengan peristiwa/event di bagian tengah

Mengemudikan
LV di jalan
hauling
Menabrak mobil lain
atau benda diam lain

Sopir membentur
bagian dalam mobil
Hilang
Kendali Mobil tercebur ke
perairan dalam

Mobil terguling

7
Menyusun diagram Bow-tie Analysis
Gambarkan pengendalian yang bersifat mitigasi/reaktif yang dapat mengurangi besarnya tiap-tiap
kerugian/harm.
Untuk level risiko C setidaknya terdapat tiga pengendalian yang bersifat mitigasi/reaktif yang diletakkan pada
masing-masing kerugian/harm yang teridentifikasi. Dua diantaranya akan bertindak secara otomatis untuk
meminimalisir kerugian/harm yang akan diterima/ditanggung, pengendalian lainnya untuk mencegah eskalasi
lanjutan
Untuk level risiko H setidaknya terdapat dua pengendalian yang bersifat mitigasi/reaktif yang diletakkan pada
masing-masing kerugian/harm yang teridentifikasi. Satu diantaranya akan bertindak secara otomatis untuk
meminimalisir kerugian/harm yang akan diterima/ditanggung, pengendalian lainnya untuk mencegah eskalasi
lanjutan
Menabrak mobil lain
Mengemudikan
LV di jalan atau benda diam lain
Pemasangan car Penerapan
hauling distance sensor Prosedur tanggap
darurat

Sopir membentur
bagian dalam mobil
Penggunaan mobil Kewajiban
yang dilengkapi air menggunakan
Hilang bag sabuk pengaman

Kendali
Mobil tercebur ke
perairan dalam
Pemasangan Kewajiban
guardrail atau menyediakan palu
bundwall pemecah kaca

Mobil terguling
Penggunaan mobil Penerapan
yang dilengkapi roll Prosedur tanggap
stability control darurat
8
Menyusun diagram Bow-tie Analysis
Gambarkan faktor eskalasi (escalation factor) yang mungkin ada untuk tiap pengendalian
dan tiap faktor eskalasi perlu dikontrol menggunakan independent effective escalation factor
controls.
Untuk level risiko C, setidaknya terdapat minimal dua independent effective escalation factor
controls yang diletakkan pada masing-masing faktor eskalasi yang teridentifikasi.
Untuk level risiko H, setidaknya terdapat minimal satu independent effective escalation
factor controls yang diletakkan pada masing-masing faktor eskalasi yang teridentifikasi

Mengemudikan
LV di jalan
hauling

Sopir membentur
bagian dalam mobil
Hilang Penggunaan Kewajiban
mobil yang menggunakan
Kendali dilengkapi air bag sabuk pengaman

Lupa/menolak
menggunakan
seatbelt
Kampanye
kesadaran
menggunakan
seatbelt

9
 Menyusun diagram Bow-tie Analysis
Mengemudikan
LV di jalan
hauling

Sopir Menabrak mobil

kehilangan lain atau benda
konsentrasi diam lain
Pemasangan in Memorandum Pemasangan car Penerapan
dash driver Larangan driver distance sensor Prosedur tanggap
monitoring system membawa HP ke darurat
kabin
Mengemudi Sopir
dalam keadaan membentur
bagian dalam
mabuk
mobil
Pemasangan Melakukan sidak Penggunaan mobil Kewajiban
Breath alcohol Napza yang dilengkapi air menggunakan
ignition interlock bag sabuk pengaman
device

Lupa/menolak
Pecah ban
menggunakan
Hilang seatbelt
Melaksanakan Pemasangan
pemeriksaan indicator tekanan
Kendali Kampanye
kesadaran
kondisi ban tiap ban di dashboard
menggunakan
awal shift
seatbelt
Tidak memiliki Mobil tercebur
perlengkapan ke perairan
yang memadai dalam
Pemeriksaan Pemasangan Kewajiban
secara berkala guardrail atau menyediakan palu
kepada pihak ketiga bundwall pemecah kaca

Kondisi jalan
Mobil terguling
licin
Penggunaan jalan Pelaksanaan patroli Penggunaan mobil Penerapan
dengan perkerasan jalan hauling yang dilengkapi roll Prosedur tanggap
chip seal stability control darurat

10
Thank You