CHECKLIST

Tabel 1. Checklist Keselamatan Kerja Listrik

Electrical Safety Checklist
Date : 3 Agustus 2017 Department :
Inspector : Kelompok 1 Location :
No. Description Yes No Keterangan
1 Terdapat peraturan keselamatan kerja yang ditempel di tempat kerja
2 Safety sign di tempat kerja
3 Rambu-rambu penggunaan APD
4 Perusahaan menyediakan APD
5 Pekerja menggunakan APD
6 Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja secara berkala
7 Memiliki ahli K3 listrik (*syarat apabila lebih dari 200 kVA)
8 Terdapat insulasi bagian aktif yang terbuka atau terkelupas
9 Penghalang bagian aktif tidak tekunci atau terbuka
10 Pintu penghalang atau selungkup memiliki tanda peringatan
11 Terdapat Tanda peringatan pada pintu masuk ruang kerja listrik
12 Terdapat desain instalasi listrik
Jalur konduktor baik dari logam maupun nonlogam dipasang
13
ditempat yang kering.
Sakelar dipasang sehingga kedudukan kontak semua tuas sakelar atau
tombol sakelar dalam satu instalasi sebaiknya seragam arahnya,
14
misalnya akan menghubung jika tuasnya didorong ke atas atau
tombolnya ditekan.
Jika penutup atau pintu pada kotak panel listrik dapat dibuka tanpa
15 menggunakan kunci, maka semua bagian konduktif yang dapat
diakses harus berada di belakang penghalang insulasi.

PRAKTEK KERJA LAPANGAN CALON AHLI K3 UMUM Page │1

 CHECKLIST

Tabel 2. Checklist Keselamatan Kerja Listrik

Electrical Safety Checklist
Date : 3 Agustus 2017 Department :
Inspector : Kelompok 1 Location :
No. Description Yes No Keterangan
Kotak kontak pasangan luar (ditempatkan di luar rumah) tetapi
terlindung dari cuaca, atau dipasang dalam ruang lembab, harus
16
mempunyai penutup yang memb uatnya kedap cuaca bila tusuk
kontak tidak dimasukkan.
Kotak kontak pasangan dinding di instalasi listrik domestik harus
17 dipasang dengan ketinggian sekurang-kurangnya 1,25 m dari lantai,
kecuali kotak kontak yang tertutup.
18 Memberi pagar pada ruang kerja listrik di ruang terbuka
19 Tinggi pagar pada ruang kerja listrik di ruang terbuka sudah sesuai
20 Grounding
21 Pemeriksaan instalasi listrik secara berkala (1 tahun sekali)
22 Pengujian instalasi listrik secara berkala (5 tahun sekali)
23 Terpasang intalasi penyalur petir
24 Jumlah Instalasi penyalur petir sesuai (min 2)
25 Instalasi penyalur petir diperiksa secara berkala (2 tahun sekali)

PRAKTEK KERJA LAPANGAN CALON AHLI K3 UMUM Page │2

 CHECKLIST

Tabel 3. Checklist Keselamatan Kerja Kebakaran

Fire Safety Checklist
Date : 13 Agustus 2017 Department :
Inspector : Kelompok 1 Location :
No. Description Yes No Keterangan
1 Terdapat peraturan keselamatan kerja yang ditempel di tempat kerja
2 Safety sign di tempat kerja
3 Terdapat Rambu-rambu penggunaan APD
4 Perusahaan menyediakan APD
5 Pekerja menggunakan APD
6 Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja secara berkala
7 Tersedia APAR
8 APAR terletak pada tempat mudah terlihat dan terjangkau
APAR ditempatkan menggantung di dinding dengan penguatan sengkang atau
9
penguatan lain atau ditempatkan pada box yang tidak dikunci
Lemari atau box dapat dikunci bila terdapat safety glass dengan tebal maksimal 2
10
mm
11 APAR yang ditempatkan di alam terbuka harus dilindungi dengan tutup pengaman
12 Tinggi tanda pemasangan APAR sudah sesuai (125 cm)
13 Jenis klasifikasi APAR sesuai dengan klasifikasi kebakaran
14 Tekanan dalam tabung APAR tidak berkurang atau habis
15 Jumlah APAR sesuai dengan luas bangunan
16 Jarak antar APAR sudah sesuai (15 m)
17 APAR dalam keadaan baik (tidak berlubang, tidak berkarat atau cacat)
18 Safety pin terpasang pada APAR
19 Terdapat prosedur penggunaan APAR

PRAKTEK KERJA LAPANGAN CALON AHLI K3 UMUM Page │3

 CHECKLIST

Tabel 4. Checklist Keselamatan Kerja Kebakaran

Fire Safety Checklist
Date : 3 Agustus 2017 Department :
Inspector : Kelompok 1 Location :
No. Description Yes No Keterangan
20 Pemeriksaan APAR berkala (2 x dalam 1 tahun)
21 Pengujian APAR berkala (max 5 tahun sekali)
22 Tersedia instalasi kebakaran otomatis
23 Pemeriksaan dan pengujian instalasi kebakaran otomatis secara berkala
24 Tersedia springkler
25 Jumlah springkler sesuai dengan luas bangunan
26 Tersedia hidran
27 Pasokan air hidran mencukupi
28 Tempat kerja memiliki unit penanggulangan kebakaran
29 Melakukan latihan simulasi kebakaran secara berkala
30 Memiliki ahli K3 penanggulangan kebakaran
31 Memiliki buku rencana penanggulangan kebakaran (*syarat lebih dari 50 pekerja)
32 Terdapat pintu keluar darurat
33 Terdapat tanda ‘EXIT’ pada pintu keluar darurat
Tanda “EXIT” dipasang pada pintu atau di dekat tepi pintu dengan jarak 10 cm dari
34
rangka pintu
35 Lebar bukaan pintu sarana jalan keluar sesuai (80 cm)
36 Bukaan pintu ke arah luar
37 Terdapat jalur evakuasi

PRAKTEK KERJA LAPANGAN CALON AHLI K3 UMUM Page │4

 CHECKLIST

Tabel 5. Checklist Keselamatan Kerja Kebakaran

Fire Safety Checklist
Date : 3 Agustus 2017 Department :
Inspector : Kelompok 1 Location :
No. Description Yes No Keterangan
38 Jalur evakuasi terbebas dari hambatan
Perubahan ketinggian permukaan lantai jalur evakuasi lebih dari 50 cm harus
39
diberikan tangga
Terdapat fasilitas pencahayaan darurat pada tiap anak tangga dan ruang perantara
40
yang letaknya didalam ruangan
41 Terdapat penerangan untuk penandaan jalur evakuasi
42 Terdapat titik kumpul evakuasi (Assembly Point)
43 Terdapat rambu yang menunjukkan lokasi titik kumpul evakuasi (Assembly Point)

PRAKTEK KERJA LAPANGAN CALON AHLI K3 UMUM Page │5

 CHECKLIST

REFERENSI

- Undang-UndangNo. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

- Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI PER-08/MEN/VII/2010 tentang
Alat Pelindung Diri
- Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI No. 12 Tahun 2015 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Listrik di Tempat Kerja
- SNI 0255:2011 mengenai Persyaratan Umum Instalasi Listrik 2011 (PUIL 2011)
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI PER-02/MEN/1989 tentang Pengawasan Instalasi
Penyalur Petir
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI PER-04/MEN/1980 tentang
Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI PER-02/MEN/1983 tentang Instalasi Alarm
Kebakaran Automatik
- SNI 03-3989-2000 tentang Tata Cara Perencanaan dan Pemasangan Sistem Springkler
Otomatis Untuk Pencegahan Bahaya Kebakaran pada Bangunan Gedung
- Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 26/PRT/M/2008 tentang Persyaratan
Teknis Sistem Proteksi Kebakaran pada Bangunan Gedung dan Lingkungan
- Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI KEP-186/MEN/1999 tentang Penanggulangan
Kebakaran di Tempat Kerja
- SNI 03-1746-2000 tentang Tata Cara Perencanaan dan Pemasangan Sarana Jalan Keluar
Untuk Penyelamatan Terhadap Bahaya Kebakaran pada Bangunan Gedung
- Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 48 Tahun 2016 tentang Standar Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Perkantoran

PRAKTEK KERJA LAPANGAN CALON AHLI K3 UMUM Page │4