No.

Dokumen: Revisi:
FORM CHECKLIST CL# 00
INSPEKSI LINGKUNGAN
Date/tanggal :
02 Oktober 2023
NO POKOK BAHASAN YA TIDA KETERANGAN
K
1. KEPATUHAN APD
Pekerja menggunakan apd sesuai pekerjaan
APD Telah telah tersedia bagi seluruh
pekerja
Dilakukan Pemeriksaan APD
2. PENERAPAN SAFETY SIGN
Safety sign sesuai dengan pekerjaan
Safety sign mudah dilihat oleh pekerja dan
orang lain
3. FIRE PROTECTION
Tersedia apar di lokasi kerja
Dilakukan pemeriksaan apar
Pekerja mampu menggunakan apar
4. PENANGANAN SAKIT DAN KECELAKAAN
Tersedia Kotak P3K
Tersedia Dokumen Emergency Respon plan
5. IZIN KERJA
Telah dilakukan Risk Assessment
JSA Telah di approved
Terdapat work permit untuk pekerjaan
kritikal
6. KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN
Bahan dan peralatan disimpan secara
teratur
Tidak ada sampah berserakan di lokasi kerja
Sampah dari pekerjaan telah
dikelompokkan (organik, Non organik, B3)
Tempat sampah dalam kondisi baik
7. KESELAMATAN LISTRIK
Tangan dan kaki tidak dalam kondisi basah
Tidak ada kabel dalam kondisi rusak
8. PENERAPAN SOP
Setiap peralatan memiliki SOP
SOP tersedia dan mudah di temukan
9. KESELAMATAN PERKAKAS TANGAN
Perkakas tangan tangan hanya boleh di
gunakan oleh yang terampil
Telah di lakukan inspeksi
Safety device telah terpasang pada
peralatan
10. KESELAMATAN PEKERJAAN PANAS
Pengelasan dilakukan oleh orang yang ahli
Tersedia APAR
Tersedia JSA
11. PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN
ANGKUT
Beban yang diangkat sesuai kapasitas
 No. Dokumen: Revisi:
FORM CHECKLIST CL# 00
INSPEKSI LINGKUNGAN
Date/tanggal :
02 Oktober 2023
Crane berada diatas landasan yang stabil
Crane telah disertivikasi dan masih berlaku
Hook memiliki safety clutch
Sling masih layak digunakan
Operator memiliki sertifikasi
Rambu pekerjaan terpasang
Posisi excavator stabil dan aman dari
longsoran
Excavator aman dari jangkauan pekerja lain
12. KESELAMATAN PEKERJAAN GALIAN
Memastikan Tidak ada pipa dan kabel di
lokasi galian
Terdapat rambu untuk pekerjaan galian
13. PROSEDUR KEADAAN DARURAT
Tersedia Emergency Respon plan
Sosialisai Keadaan darurat
Jalur evakuasi terlihat

Inspeksi Checked by Approved by

Banurusman Jefrianus Akhmad Khudri Subkhi

Safety Supervisor PT. NKP Site Engineer PT. NKP PJO-PT. NKP
Date : ............................... Date : ............................... Date : ...............................