FORMULIR PEMERIKSAAN BEKERJA AMAN DALAM GALIAN

Proyek : …………………………………………………………….
Kontraktor : …………………………………………………………….
Lokasi Pemeriksaan : …………………………………………………………….
Tanggal dan waktu pemeriksaan : …………………………………………………………….
No. Laporan : __________________________________________
√ = Berikan checklist hasil pemeriksaan yang dilakukan.
Hasil
Pemeriksaan
No Uraian Keterangan
Tidak
Sesuai
Sesuai
I. PERSIAPAN
Apakah JSA dan PTW sudah disetujui dan
1. tersedia di lapangan?
Apakah pekerja yang terlibat penggalian sudah
2. mendapat Orientasi Keselamatan dan pelatihan
yang tepat?
Apakah pekerja sudah menggunakan APD yang
3. tepat dan sesuai dengan potensi bahaya (Safety
Helmet, Safety Shoes dan Rompi Reflektif,dll)?
Apakah utilitas disekitar dan di bawah galian
(kabel, pipa, pagar,dll) sudah di identifikasi
4. /ditandai dan diamankan dari kerusakan yang
mungkin terjadi dari kegiatan penggalian?
Apakah rambu lalu lintas dan perlengkapan
5. lainnya terpasang pada penggalian di pinggir
jalan?
Apakah semua material dan bahan sistem
6.
proteksi galian sudah di inspeksi?
Apakah potensi bahaya pekerjaan dalam galian
7. sudah disampaikan ke pada pekerja di Toolbox
meeting?
Apakah gas chek sudah dilakukan jika bekerja
8. didekat existing pipa gas dan bekerja di confined
space?
Apakah gas check dilakukan oleh personel yang
9.
qualified?
II. PELAKSANAAN
Apakah lubang galian yang dibuat cukup untuk
1. ruang gerak pekerja dan peralatan yang
digunakan?
Apakah tanah hasil galian diletakkan pada bak
penampung di lokasi yang aman atau di masukan
2.
kedalam karung, dan minimal 1 meter dari tepi
galian?
Apakah tersedia tangga yang cukup untuk akses
3.
pekerja keluar dan masuk dari galian?
4. Apakah mesin las dan peralatan berat lainnya
diletakan ditempat yang aman atau minimal 1
 meter dari tepi galian?
Apakah genangan air dalam galian sudah di
5.
buang ke tempat saluran yang permanen?
Apakah sistem proteksi galian
(Sloping/Shoring/Shielding) terpasang pada
6.
galian lebih dari 1,2 sampai 6 m atau pada
kondisi tanah tidak stabil?
Apakah material proteksi galian yang terpasang
7. sudah cukup kuat untuk menahan beban dinding
galian?
Apakah proteksi galian sudah dipasang dengan
8. benar sehingga cukup kuat untuk menahan
beban dinding galian?
Apakah ada personil dari Kontraktor yang standby
9. mengawasi pekerjaan penggalian dan
pemasangan proteksi galian?
Apakah galian diperiksa oleh orang yang
berkompenten setelah setiap hujan, gempa bumi
10.
dan sebelum pekerja masuk kedalam galian
setiap hari?
Apakah pekerja mengetahui jalur evakuasi dan
11. pelaporan Emergency jika keadaan darurat
terjadi?
Catatan: Pemeriksaan dilakukan oleh Kontraktor/Pelaksana dan disaksikan langsung oleh pengawas dan
tindakan perbaikan harus segera dilakukan jika ada yang tidak sesuai.

Kesimpulan hasil pemeriksaan:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Diperiksa oleh, Disetujui oleh,

[Kontraktor] [Pengawas PGN]

( ) ( )