MONITORING PENERAPAN K3 PADA

PELAKSANAAN PENGAWASAN JALUR DAN STASIUN KERETA API

Nama Pekerjaan :_______________________

Durasi Waktu Pelaksanaan Konstruksi :__________
Lokasi Pemantauan :_______________________
Tanggal Pemantauan : _______________________
Pelaksana Pekerjaan :_______________________

No ITEM KESESUAIAN CATATAN

Ya Tidak
UMUM
1. Terdapat Job Safety Analysis / HIRADC
2. Tersedia SOP/ IK setiap Kegiatan pekerjaan
3. Proyek > 100 Orang atau nilai kontrak > 100.000.000.000
Terdapat ahli K3 Konstruksi
Proyek < 100 Orang atau nilai kontrak < 100.000.000.000
Terdapat petugas K3 Konstruksi Kemenaker 2 Tahun 92
 Tenaga Kerja >100 orang atau < 100 dengan memiliki potensi
bahaya Tinggi (Konstruksi) wajib memiliki Ahli K3
4. Terdapat Trainwatcher
5. Terdapat Pengawas Pekerjaan (Konsultan Supervisi) yang
memiliki kompetensi Ahli K3 umum
6. Safety Briefing / Safety Induction bagi Tamu/Sub
kontraktor/Tenaga Kerja Baru
7. Tersedia Poster/Gambar terkait dengan bahaya pada area
tersebut ( dari hasil analisis HIRADC) dan Bendera K3
8. Terdapat Tanda Tanda Larangan pada sumber bahaya
9. Tenaga Kerja Memakai APD (sesuai dengan Kemanaker 08
 Tahun 2010 Tentang APD) dan sesuai peruntukanya
10. Tenaga Kerja mendapat informasi tentang K3
11. Waktu bekerja Tenaga Kerja sesuai peraturan perundangan
12. Pada Tenaga Kerja dilakukan pemeriksaan kesehatan pada saat
sebelum bekerja, secara berkala dan secara khusus pada
Tenaga Kerja pada pekerjaan yang berpotensi bahaya tinggi
(Crane, Buldozeer, bekerja pada ketinggian,listrik, dll)
13. Tersedia prosedur penanganan kondisi darurat, dimengerti oleh
tenaga kerja dan dilakukan simulasi
14. Terdapat petunjuk jalur evakuasi darurat dan dimengerti oleh
tenaga kerja dan jalur evakuasi darurat dan titik kumpul bebas
hambatan
15. Terdapat Struktur tim tanggap darurat pada area kerja
16. Tersedia Nomor Kontak Kondisi Darurat
17. Terdapat laporan tentang keselamatan kerja (Bulanan) yang
paling sedikit meliputi:
 O,k.
18. Tersedia Dokumen AMDAL (situasional)
19. Tersedia Dokumen Andalalin (situasional)
20. Tersedia Dokumen UKL/UPL
21. Dilakukan Audit Internal SMK3
22. Dilakukan Audit Eksternal SMK3
23. Terdapat daftar Surat Izin Kerja Aman pada pekerjaan dengan
potensi bahaya tinggi

BAHAN BERBAHAYA
24. Memiliki MSDS (Material Safety Data Sheet) untuk Bahan
Berbahaya (16 Item)
25. Memiliki wadah penampung tumpahan
26. Terdapat identifikasi dan simbol bahaya
27. Emergency Spill kit lengkap dan memadai
28. Tersedia prosedur terhadap penempatan material yang tidak
dipergunakan lagi
KELISTRIKAN
30. Tidak ada Koneksi atau kabel listrik yang terkelupas, terbuka,
kusut
31. Tidak terdapat penggunaan tangga dengan bahan logam dekat
sumber listrik
32. Peralatan listrik ditempatkan pada tempat yang aman (tidak
basah/lembab) dan bebas dari kerusakan (longgar, patah, panas
berlebih)
33. Pemasangan Instalasi dan Terminasi Listrik tidak kendur
(Pendampingan oleh Teknisi)
34. Terdapat tanda yang jelas pada tombol utama dan pemutus arus
35. Pada alat kelistrikan dilakukan perawatan
36. Terdapat personil yang mendapat sertifikasi untuk listrik tegangan
menengah ke atas Oleh Kementerian ESDM
37. Terdapat Sertifikat Layak Operasi (SLO) terhadap instalasi
listrik dari Kemeterian ESDM/Pihak Swasta yang telah mendapat
akreditasi dari Kementerian ESDM
38. Dilakukan Pemeriksaan Pengujian Listrik di Tempat Kerja oleh
Ahli K3 Listrik /Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis Listrik/Ahli
K3 Listrik pada PJK3
39. Terdapat sistem pertanahan (Grounding)
MESIN (ALAT BERAT)
40. Terdapat Surat Keterangan/Sertifikasi awal dan berkala pada
Mesin/alat berat tertentu
 Pesawat angkat angkut (Crane, Bulldozer, Forklift, Excavator,
Launcher, dll)
 Elevator dan Escalator
 Pesawat Tenaga Produksi (Mesin Cutting, Mesin Press,
ImpactUntuk pengencangan baut pada jembatan)
41. Indikator pada Mesin /Alat berat dilakukan kalibrasi
42. Terdapat pelindung pada bagian dari Mesin/alat berat yang
berputar atau conveyor
43. Pemeriksaan pada safety switch telah dilakukan
44. Tombol Emergency mudah dijangkau
45. Pada Mesin/alat berat dilakukan perawatan sesuai Manual
Instruction
46. SDM memiliki sertifikat untuk menjalankan mesin/alat berat
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
47. Pada Alat Berat terdapat sabuk pengaman untuk operator
48. Pada alat berat terdapat Roll over Protection structure (ROPS)
49. Alat berat Dilengkapi dengan klakson
50. Lokasi pengisian bahan bakar alat berat memadai dan aman
51. Pada alat berat terdapat APAR
52. Alat berat ditempatkan dengan baik pada saat tidak digunakan
53. Terdapat Back-up Alarm pada alat berat (Alarm Saat Mundur)
54. Dilakukan pemeriksaan dan pelumasan pada CRANE
55. Terdapat Load rating Chart pada CRANE
56. Terdapat hand signal pengoperasian CRANE
57. Perlindungan terhadap Swing Radius CRANE
58. Dilakukan Pemeriksaan harian pada Ropes, Sling, Chain dan
Hooks CRANE
Dilkukan Pemeriksaan Keretakan pada kait, shackle,dll
59. Pada Kait (hooks) terdapat latch (pengaman)
PERALATAN KERJA (HAND AND POWER TOOLS)
60. Terdapat Instruksi Kerja pada peralatan kerja
61. Peralatan kerja (Alat Bantu Kerja missal : dongkrak, welder
Matisa, Waterpass) yang memberikan nilai/hasil dilakukan
kalibrasi
64. Lock Out Tag Out (LOTO) diterapkan pada peralatan tertentu
pada saat peralatan tersebut rusak atau sedang dalam masa
perawatan/perbaikan
65. Pada Peralatan Kerja dilakukan Perawatan sesuai Manual
Instruction
66. Alat Kerja tersimpan dengan baik
PENGELASAN , PEMOTONGAN, GERINDA
67. Selang pada peralatan las, cutting dan grinding kondisi baik
68. Pekerja memakai pakaian lengan panjang pada pengelasan,
cutting dan grinding
69. Pekerja memakai google atau pelindung wajah
70. Area pengelasan terisolasi /terlindungi
71. Tersedia pengawas dan APAR
72. Area pengelasan bebas dari potensi kebakaran
TANGGA DAN SCAFOLDING
74. Tangga diperiksa secara berkala
75. Permukaan tangga tidak licin/slip
76. Tangga dalam kondisi stabil
77. Scafolding dilengkapi dengan guard rail
78. Scafolding dilengkapi dengan toe board
79. Scafolding posisi stabil dan permukaan tanah datar serta kokoh
80. Area sekitar scaffolding terpasang barikade
81. Terdapat Pengawas/supervisi Scafolding
82. Dilakukan Pemeriksaan Scafoflding
APAR
83. Dilakukan pemeriksaan APAR secara berkala oleh Personel
yang berkompeten
84. Tabung, slang dan pin dalam kondisi baik dan tidak kadaluarsa
85. Penandaan, Identifikasi lokasi, penempatan (tinggi pemberian
tanda 125 cm dari dasar lantai) dan kesesuaian dengan
peruntukan (Sesuai dengan Permanaker 04 Tahun 1980 Tentang
Pemasangan dan Pemeliharaan APAR)
86. Akses pengambilan APAR tidak terhalang/bebas hambatan dan
mudah terlihat
87. Tenaga Kerja dilatih menggunakan APAR
P3K
88. Terdapat kotak P3K sesuai dengan ketentuan sesuai dengan
Permenaker 15 Tahun 2008
89. Terdapat Daftar Obat P3K
90. Tersedia Lembar Pemeriksaan P3K
91. Terdapat Petugas P3K yang bersetifikat
LINGKUNGAN KERJA
92. Area pekerjaan bebas hambatan
93. Area pekerjaan bebas dari oli/bahan berbahaya
94. Material kerja disimpan dengan baik
95. Dilakukan pengukuran lingkungan kerja (Fisika, Biologi,Kimia)
Permanker 13 Tahun 2011 Tentang NAB Faktor Fisika dan Kimia
pada tempat kerja oleh pihak yang berkompeten
96. Kondisi Lingkungan Pekerjaan bersih dan rapih
97. Penyimpanan sisa material dikosongkan secara teratur
98. Objek Tajam terlindungi dengan baik
99. Penerangan memadai
100. Pekerjaan pada ruangan dilengkapi dengan ventilasi memadai
101. Terdapat barikade/pelindung/garis pembatas/rambu pada
pekerjaan tertentu
102. Terdapat Toilet dan Sanitasi yang bersih dan memadai
APD (Alat Pelindung Diri)
103. APD tersedia dan dalam kondisi baik (Permenaker No 8 Tahun
2010 Tentang APD)
104. APD untuk tamu dan tenaga kerja telah disediakan
105. APD tersimpan dengan baik
106. DIlakukan inspeksi terhadap kondisi APD
107. Terdapat pelatihan penggunaan APD (Pelindung pernapasan,
safety harness)