FORMULIR INSPEKSI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

PEMERIKSAAN TEMPAT KERJA

: GEDUNG LANTAI 1 WAKTU INSPEKSI :

IGD POLI KLINIK

UNIT REKAM
MEDIS
INSTALASI
FARMASI
INSTALASI
LABORATORIUM
INSTALASI
RADIOLOGI
UNIT KASIR IBS KANTIN IRRI KAMAR MANDI LUAR RUANGAN LUAR GEDUNG KAMAR JENAZAH KET.
NO URAIAN INSPEKSI
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

I. KONDISI FISIK BANGUNAN

1. Lantai

a Kuat/ Utuh

b Bersih

c Pertemuan lantai dan dinding berbentuk konus/lengkung

d Rata

e Tidak licin

2. Dinding

a Kokoh

b Berwarna terang

3 Ventilasi

a Ventilasi Gabungan

Ventilasi alam, lubang minimum 15% x luas lantai dan

-
dilengkapi kawat kassa

- Ventilasi Mekanis (Fan, AC, Exhauster)

b Ventilasi Alam
Lubang Ventilasi min. 5% x luas lantai dan dilengkapi
-
kawat kassa
c ventilasi Mekanis (Fan, AC, Exhauster)

4 Atap/langit-langit

a Bebas serangga dan tikus

b Tidak bocor
 c Tinggi langit-langit min 2,7 m dari lantai

d Kuat

6 Pintu
a Kuat
b mudah buka tutup
7 Pagar
a Aman
b Kuat
8 Halaman tanam dan tempat parkir
a Bersih

b Mampu menampung mobil karyawan dan pengunjung

9 Jaringan Instalasi
a Aman (bebas cross connection)
b Terlindungi
10 Saluran Air Limbah
a Terlindungi
b Tertutup
c Aliran air lancar

II. ASPEK KESEHATAN KESELAMATAN KERJA

A SARANA PROTEKSI KEBAKARAN
1 APAR
a Mudah dijangkau
b Tidak Kadaluarsa
c Ada petunjuk penggunaan
d Ada label pemeriksaan
e Apar berfungsi baik
f Tersedia masa pengisian dan masa kadaluarsa
g Penempatan sesuai ketentuan
2. HIDRANT GEDUNG
a Isi kotak hydran lengkap : Selang, Nozzle, Connector
b Terpelihara
c Tidak berkarat
c Ada petunjuk penggunaan
d Ada label pemeriksaan
3 Terdapat Sprinkler
4 Terdapat Smoke detector
5 Terdapat Heat detector
6 Terdapat alarm kebakaran
B SARANA EVAKUASI
1 Tangga Darurat
a Terpelihara
b Berhubungan langsung dengan area terbuka
c Pintu hanya terbuka dari dalam
d Tidak terhalang oleh benda apapun
e Akses keluar tidak terkunci
f Terdapat pegangan sepanjang tangga

2 Pintu darurat
a Konstruksi tahan api
b bukaan kearah tangga
c dapat menutup secara otomatis
d Tidak terkunci
e Terdapat tulisan " Pintu darurat "
f Terdapat batang pintu (panic handle)

3 Ram / jalan landai

a Lantai tidak licin
b Tidak terhalang benda apapun
c penerangan cukup
4 Petunjuk arah "EXIT" / KELUAR
a Warna tulisan hijau diatas dasar putih
b Dilengkapi sumber daya darurat

5 Terdapat Tanda/Rambu-Rambu Evakuasi

a Mengarah ke tempat evakuasi

b Terlihat jelas tidak tertutup/terhalang oleh apapun

c Tulisan menggunakan bahan spotlight

C SARANA KESELAMATAN PASIEN/PENGUNJUNG

1 Toilet dilengkapi dengan pegangan tangan
2 Toilet dilengkapi dengan bel
3 Bel masih berfungsi
4 Sumber listrik mempunyai pengaman/penutup
Terdapat teralis untuk keamanan di luar
5
ruangan/selasar
6 Terdapat rambu-rabu K3

D SARANA PENUNJANG
1 ELECTRIKAL
a Kabel tertutup konduktor
b Pemasangan tertata rapi
c Sambungan kabel aman
d Beban pada stop kontak tidak berlebih
e Posisi stop kontak pada tempat aman

2 TABUNG GAS / OKSIGEN

Tabung Gas agar disimpan dalam posisi berdiri tegak
a dan aman
Tabung gas yang kosong agar diletakkan terpisah ( diberi
b label )
c Tabung terfiksasi

3 LIFT
1).Ada
2).Terpelihara
3).Ada rambu penggunaan Lift
4).Ada tombol darurat
E. MATERIAL ( Bahan Kimia,Obat,B3, dll )

1 Tersedia Lemari tempat khusus untuk menyimpan B3

2 Lemari penyimpanan B3 dalam kondisi baik

3 Wadah B3 memiliki label nama bahan
3 Wadah B3 terdapat tgl kadaluarsa yang jelas
4 MSDS tersedia di ruang penyimpanan bahan
5 Tersedia spill kit ( untuk menyerap tumpahan )
6 Tersedia safety shower

F. KETERSEDIAAN ALAT PELINDUNG DIIRI

1 Masker
2 Sarung tangan
3 Kaca mata pelindung
4 Pakaian kerja
5 Penutup telinga
6 Penutup kepala (topi/helm)
7 Sepatu
8 Tali / sabuk pengaman
9 Dll, sebutkan …………………….

G. LAIN-LAIN
1 Peralatan kerja ditempatkan pada tempatnya

2 Peralatan listrik tidak dalam kondisi on bila tidak dipakai

Tersedia tempat sampah sesuai karakteristik ( Medis &

3 Non Medis )
4 Tersedia tempat sampah untuk benda tajam
5 Memiliki ventilasi yang cukup
6 Tersedia APD sesuai peruntukannya
Tersedia Wastapel dan Hand Rubb dalam jumlah yang
7
cukup
8 Terdapat alat untuk memanggil /bel perawat

TANDA TANGAN
 FORMULIR INSPEKSI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
PEMERIKSAAN TEMPAT KERJA
UNIT KERJA : GEDUNG LANTAI 2 & 3 WAKTU INSPEKSI :

NURSE NURSE LUAR LUAR

RAWAT INAP 2 RAWAT INAP 3 KANTOR LT. 2 KANTOR LT. 3 LAUNDRY
STATION LT.2 STATION LT.3 RUANGAN LT.2 RUANGAN LT.3
NO URAIAN INSPEKSI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

I. KONDISI FISIK BANGUNAN

1. Lantai

a Kuat/ Utuh
b Bersih

c
Pertemuan lantai dan dinding berbentuk konus/lengkung
d Rata
e Tidak licin
2. Dinding

a Kokoh
b Berwarna terang
3 Ventilasi
a Ventilasi Gabungan
Ventilasi alam, lubang minimum 15% x luas lantai dan
-
dilengkapi kawat kassa

- Ventilasi Mekanis (Fan, AC, Exhauster)

b Ventilasi Alam
Lubang Ventilasi min. 5% x luas lantai dan dilengkapi
- kawat kassa

c ventilasi Mekanis (Fan, AC, Exhauster)

4 Atap/langit-langit
a Bebas serangga dan tikus
b Tidak bocor
 c Tinggi langit-langit min 2,7 m dari lantai
d Kuat
6 Pintu
a Kuat
b mudah buka tutup
7 Pagar
a Aman
b Kuat
8 Halaman tanam dan tempat parkir
a Bersih

b
Mampu menampung mobil karyawan dan pengunjung
9 Jaringan Instalasi
a Aman (bebas cross connection)
b Terlindungi
10 Saluran Air Limbah
a Terlindungi
b Tertutup
c Aliran air lancar

II. ASPEK KESEHATAN KESELAMATAN KERJA

A SARANA PROTEKSI KEBAKARAN
1 APAR
a Mudah dijangkau

b Tidak Kadaluarsa

c Ada petunjuk penggunaan

d Ada label pemeriksaan

e Apar berfungsi baik

f Tersedia masa pengisian dan masa kadaluarsa

g Penempatan sesuai ketentuan

2. HIDRANT GEDUNG
a Isi kotak hydran lengkap : Selang, Nozzle, Connector
b Terpelihara
c Tidak berkarat

c Ada petunjuk penggunaan

d Ada label pemeriksaan

3 Terdapat Sprinkler
4 Terdapat Smoke detector
5 Terdapat Heat detector
6 Terdapat alarm kebakaran
B SARANA EVAKUASI
1 Tangga Darurat
a Terpelihara
b Berhubungan langsung dengan area terbuka
c Pintu hanya terbuka dari dalam
d Tidak terhalang oleh benda apapun
e Akses keluar tidak terkunci
f Terdapat pegangan sepanjang tangga

2 Pintu darurat
a Konstruksi tahan api
b bukaan kearah tangga
c dapat menutup secara otomatis
d Tidak terkunci
e Terdapat tulisan " Pintu darurat "
f Terdapat batang pintu (panic handle)

3 Ram / jalan landai

a Lantai tidak licin
b Tidak terhalang benda apapun
c penerangan cukup
4 Petunjuk arah "EXIT" / KELUAR
a Warna tulisan hijau diatas dasar putih
b Dilengkapi sumber daya darurat

5 Terdapat Tanda/Rambu-Rambu Evakuasi

a Mengarah ke tempat evakuasi

b
Terlihat jelas tidak tertutup/terhalang oleh apapun
c Tulisan menggunakan bahan spotlight

C SARANA KESELAMATAN PASIEN/PENGUNJUNG

1 Toilet dilengkapi dengan pegangan tangan
2 Toilet dilengkapi dengan bel
3 Bel masih berfungsi
4 Sumber listrik mempunyai pengaman/penutup

5 Terdapat teralis untuk keamanan di luar

ruangan/selasar
6 Terdapat rambu-rabu K3

D SARANA PENUNJANG
1 ELECTRIKAL
a Kabel tertutup konduktor
b Pemasangan tertata rapi
c Sambungan kabel aman
d Beban pada stop kontak tidak berlebih
e Posisi stop kontak pada tempat aman

2 TABUNG GAS / OKSIGEN

a Tabung Gas agar disimpan dalam posisi berdiri tegak

dan aman

b Tabung gas yang kosong agar diletakkan terpisah ( diberi

label )
c Tabung terfiksasi

3 LIFT
1).Ada
2).Terpelihara
3).Ada rambu penggunaan Lift
4).Ada tombol darurat
E. MATERIAL ( Bahan Kimia,Obat,B3, dll )

1
Tersedia Lemari tempat khusus untuk menyimpan B3
2 Lemari penyimpanan B3 dalam kondisi baik
3 Wadah B3 memiliki label nama bahan
3 Wadah B3 terdapat tgl kadaluarsa yang jelas
4 MSDS tersedia di ruang penyimpanan bahan
5 Tersedia spill kit ( untuk menyerap tumpahan )
6 Tersedia safety shower

F. KETERSEDIAAN ALAT PELINDUNG DIIRI

1 Masker
2 Sarung tangan
3 Kaca mata pelindung
4 Pakaian kerja
5 Penutup telinga
6 Penutup kepala (topi/helm)
7 Sepatu
8 Tali / sabuk pengaman
9 Dll, sebutkan …………………….

G. LAIN-LAIN
1 Peralatan kerja ditempatkan pada tempatnya

2
Peralatan listrik tidak dalam kondisi on bila tidak dipakai

3 Tersedia tempat sampah sesuai karakteristik ( Medis &

Non Medis )
4 Tersedia tempat sampah untuk benda tajam
5 Memiliki ventilasi yang cukup
6 Tersedia APD sesuai peruntukannya

7 Tersedia Wastapel dan Hand Rubb dalam jumlah yang

cukup
8 Terdapat alat untuk memanggil /bel perawat
PETUGAS INSPEKSI IKL & K3
1. ………………………………………………………………
(

2. ………………………………………………………………
(
UNIT KERJA :

RUANG PERAWATAN 1 RUANG PERAWATAN 2

NO URAIAN INSPEKSI
YA TIDAK YA

I. KONDISI FISIK BANGUNAN

1. Lantai
a Kuat/ Utuh
b Bersih
c Pertemuan lantai dan dinding berbentuk konus/lengkung
d Rata
e Tidak licin
2. Dinding
a Kokoh
b Berwarna terang
3 Ventilasi
a Ventilasi Gabungan
- Ventilasi alam, lubang minimum 15% x luas lantai dan dilengkapi
kawat kassa
- Ventilasi Mekanis (Fan, AC, Exhauster)
b Ventilasi Alam
- Lubang Ventilasi min. 5% x luas lantai dan dilengkapi kawat kassa

c ventilasi Mekanis (Fan, AC, Exhauster)

4 Atap/langit-langit
a Bebas serangga dan tikus
b Tidak bocor
c Tinggi langit-langit min 2,7 m dari lantai
d Kuat
6 Pintu
a Kuat
b mudah buka tutup
7 Pagar
a Aman
b Kuat
8 Halaman tanam dan tempat parkir
a Bersih
b Mampu menampung mobil karyawan dan pengunjung
9 Jaringan Instalasi
a Aman (bebas cross connection)
b Terlindungi
10 Saluran Air Limbah
a Terlindungi
b Tertutup
c Aliran air lancar

II. ASPEK KESEHATAN KESELAMATAN KERJA

A SARANA PROTEKSI KEBAKARAN
1 APAR
a Mudah dijangkau
b Tidak Kadaluarsa
c Ada petunjuk penggunaan
d Ada label pemeriksaan
e Apar berfungsi baik
f Tersedia masa pengisian dan masa kadaluarsa
g Penempatan sesuai ketentuan
2. HIDRANT GEDUNG
a Isi kotak hydran lengkap : Selang, Nozzle, Connector
b Terpelihara
c Tidak berkarat
c Ada petunjuk penggunaan
d Ada label pemeriksaan
3 Terdapat Sprinkler
4 Terdapat Smoke detector
5 Terdapat Heat detector
6 Terdapat alarm kebakaran
B SARANA EVAKUASI
1 Tangga Darurat
a Terpelihara
b Berhubungan langsung dengan area terbuka
c Pintu hanya terbuka dari dalam
d Tidak terhalang oleh benda apapun
e Akses keluar tidak terkunci
f Terdapat pegangan sepanjang tangga

2 Pintu darurat
a Konstruksi tahan api
b bukaan kearah tangga
c dapat menutup secara otomatis
d Tidak terkunci
e Terdapat tulisan " Pintu darurat "
f Terdapat batang pintu (panic handle)

3 Ram / jalan landai

a Lantai tidak licin
b Tidak terhalang benda apapun
c penerangan cukup
4 Petunjuk arah "EXIT" / KELUAR
a Warna tulisan hijau diatas dasar putih
b Dilengkapi sumber daya darurat

5 Terdapat Tanda/Rambu-Rambu Evakuasi

a Mengarah ke tempat evakuasi
b Terlihat jelas tidak tertutup/terhalang oleh apapun
c Tulisan menggunakan bahan spotlight

C SARANA KESELAMATAN PASIEN/PENGUNJUNG

1 Toilet dilengkapi dengan pegangan tangan
2 Toilet dilengkapi dengan bel
3 Bel masih berfungsi
4 Sumber listrik mempunyai pengaman/penutup
5 Terdapat teralis untuk keamanan di luar ruangan/selasar
6 Terdapat rambu-rabu K3

D SARANA PENUNJANG
1 ELECTRIKAL
a Kabel tertutup konduktor
b Pemasangan tertata rapi
c Sambungan kabel aman
d Beban pada stop kontak tidak berlebih
e Posisi stop kontak pada tempat aman

2 TABUNG GAS / OKSIGEN

a Tabung Gas agar disimpan dalam posisi berdiri tegak dan aman
b Tabung gas yang kosong agar diletakkan terpisah ( diberi label )
c Tabung terfiksasi

3 LIFT
1).Ada
2).Terpelihara
3).Ada rambu penggunaan Lift
4).Ada tombol darurat

E. MATERIAL ( Bahan Kimia,Obat,B3, dll )

1 Tersedia Lemari tempat khusus untuk menyimpan B3
2 Lemari penyimpanan B3 dalam kondisi baik
3 Wadah B3 memiliki label nama bahan
3 Wadah B3 terdapat tgl kadaluarsa yang jelas
4 MSDS tersedia di ruang penyimpanan bahan
5 Tersedia spill kit ( untuk menyerap tumpahan )
6 Tersedia safety shower

F. KETERSEDIAAN ALAT PELINDUNG DIIRI

1 Masker
2 Sarung tangan
3 Kaca mata pelindung
4 Pakaian kerja
5 Penutup telinga
6 Penutup kepala (topi/helm)
7 Sepatu
8 Tali / sabuk pengaman
9 Dll, sebutkan …………………….

G. LAIN-LAIN
1 Peralatan kerja ditempatkan pada tempatnya
2 Peralatan listrik tidak dalam kondisi on bila tidak dipakai
3 Tersedia tempat sampah sesuai karakteristik ( Medis & Non Medis )
4 Tersedia tempat sampah untuk benda tajam
5 Memiliki ventilasi yang cukup
6 Tersedia APD sesuai peruntukannya
7 Tersedia Wastapel dan Hand Rubb dalam jumlah yang cukup
8 Terdapat alat untuk memanggil /bel perawat
 FORMULIR INSPEKSI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
PEMERIKSAAN TEMPAT KERJA
WAKTU INSPEKSI :

RUANG PENUNJANG TANGGA DARURAT & Lift

RUANG PERAWATAN 2 RUANG PERAWATAN 3 RUANG PERKANTORAN KAMAR MANDI ( Peg.&Pas.) LUAR RUANGAN
( Dp,Perasat,Spoelhock)

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA

 PETUGAS INSPEKSI IKL & K3

1. ……………………………………………………………… (

2. ……………………………………………………………… (
LUAR RUANGAN KET.
TIDAK
……………… ( )