Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR PERIKSA APD

LOGO KONTRAKTOR
PT …………………………..

Bulan Periksa : Keterangan Cara Pengisian √ : Sesuai Standar/ Tersedia


X : Tidak Sesuai Standar/ Tidak Tersedia
Hari/ Tanggal Periksa : 20
TB : Tidak Berlaku

Earplug/ Welding Grinder Chemical


Safety Helmet Safety Vest Safety Shoes Kacamata Face Shield Welding Mask Masker / Respirator Apron
Earmuff Glove Gloves Glove
No Nama Pekerja Posisi
Sticker Cangkang Suspensi Velcro / Fisik Lain & Fisik & Fisik & Fisik & Suspensi Fisik & Lensa Fisik & Fisik & Fisik & Fisik & Fisik &
Tali Dagu Kebersihan Scotlight Kebersihan Sol Tali Tali Cartridge Tali
Passed FFI Helm Head Cover Zipper Kebersihan Kebersihan Kebersihan Kebersihan Head Cover Kebersihan Welding Kebersihan Kebersihan Kebersihan Kebersihan Kebersihan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Diperiksa Oleh, Diketahui Oleh, Disetujui Oleh,

Safety Officer Leader Kontraktor FFI Representatif


LOGO LEMBAR TINDAKAN PERBAIKAN HASIL PERIKSA APD
KONTRAKTOR PT …………………………..

Hari/ Tanggal Penjelasan Kondisi Tidak Rekomendasi Tindakan


No Nama Pekerja Posisi Jenis APD PIC Due Date Status
Periksa Standar Perbaikan

Anda mungkin juga menyukai