PT.

ZUG INDUSTRY INDONESIA Nomor :

Tgl. :
INSPEKSI ALAT PELINDUNG DIRI (APD) Periode :
Lokasi :
Jenis Alat Pelindung Diri (APD)
Seragam Safety Shoes Helmet Kacamata Masker Ear Plug / Ear Muff
No. Nama / Kelompok Kerja Keterangan
Kondisi Kondisi Kondisi Kondisi Kondisi Kondisi
Ket Ket Ket Ket Ket Ket
B R B R B R B R B R B R
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Jumlah

Keterangan : B = Baik Dilaporkan oleh, Diperiksa oleh, Disetujui oleh,

R = Rusak

HSE In Charge Pengawas / Spv Ka Dept. HSE Manager GM Manufacturing

FO-0075-R00-13
 PT. ZUG INDUSTRY INDONESIA Nomor :
Tgl. :
INSPEKSI ALAT PELINDUNG DIRI (APD) Periode :
Lokasi :
Jenis Alat Pelindung Diri (APD)
Seragam Safety Shoes Helmet Kacamata Masker Ear Plug / Ear Muff
No. Nama / Kelompok Kerja Keterangan
Kondisi Kondisi Kondisi Kondisi Kondisi Kondisi
Ket Ket Ket Ket Ket Ket
B R B R B R B R B R B R
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Jumlah

Keterangan : B = Baik Dilaporkan oleh, Diperiksa oleh, Disetujui oleh,

R = Rusak

HSE In Charge Pengawas / Spv Ka Dept. HSE Manager GM Manufacturing

FO-0075-R00-13