No Doc.

Page

Doc. Class

Revision
HOUSEKEEPING INSPECTION FORM
LOCATION
DATE / TIME

CONDITION
NO DESCRIPTION
GOOD FAIR POOR N/A

1 Lokasi kerja tampak rapi

2 Tempat berjalan rapi dan bersih
3 Rute darurat bersih dan bebas hambatan
4 Tanda "Dilarang merokok" terpasang
5 Sampah dibuang secara teratur
6 Material/Bahan Kimia tersimpan dgn baik
7 Tidak ada material yang rentan jatuh
8 Penerangan mencukupi
9 Tidak ditemukan tumpahan oli/bahan kimia
10 Tidak ada benda tajam berserakan

Safety Standard
11 MSDS

12 tempat sampah

13 Fire Extenguiser

14 safety sign

Lain-lain:

1 Tolilet

2 Area Merokok

3 Tempat sampah

Recommendation :

Inspected By,

HSE Dept.

NOTE :
Priority Assessment
A : Non - conformities and not be used until repaired
 B : Have to be repaired within 14 days
C : Have to be corrected within 1 month

REV : 2
 FORM-HSE/ARUNG/GEN/015 012
1 of 1

OUSEKEEPING INSPECTION FORM

REMARK /

RECOMMENDATION