KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

Jalan Willem IskandarPsr. V Medan Estate- KotakPos No. 1589 Medan 202212
Telepon: (061) 6653971, 6613276: Fax. (061) 6614002-6613319
Laman: http://www.Unimed.ac.id

FORMAT
IDENTIFIKASI PENERAPAN
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA LINGKUNGAN ( K3L )
`PADA PEKERJAAN KONSTRUKSI

A. IDENTITAS PEKERJAAN
Nama Pekerjaan : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Kon sultan Perencana: .................................................................................................................................
Kon sultan Pelaksana : .................................................................................................................................
Kon sultan Pengawas : .................................................................................................................................
Waktu Selesai : .................................................................................................................................
Lokasi : .................................................................................................................................
Waktu Pengamatan : .................................................................................................................................
Petugas Pendamping : .................................................................................................................................

B. IDENTIFIKASI K3
N ASPEK √ KETERANGAN
O
1 ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )  Penutup Kepala/Helm
 Kacamata Pelindung
 Masker
 Identitas ( ID Card )
 Baju Lengan Panjang
 Sarung Tangan
 Sabuk Keselamatan/Rompi
 Sepatu Keselamatan
2 DAERAH TERBATAS  Pemisahan Antara Jalur Orang Dan Barang
 Pembatas Area Pekerjaan
3 EVAKUASI KENDARAAN  Papan Petunjuk Jalur Evakuasi Kendaraan
4 DARURAT P3K  Daftar Nama Obat
 Kelayakan Obat
 Waktu Kadaluarsa Obat
 Kelengkapan Obat
5 RAMBU DAN PEKERJAAN  Pembatas Area Galian
GALIAN  Rambu Peringatan
 Penutupan Galian

6 PEKERJAAN STRUKTUR, TANGGA  Pembatas Area Konstruksi
DAN PERANCAH  Penggunaan Pembatas Pada Perancah
 Penggunaan Jaring Pelindung Pada Perancah
  Sambungan Perancah Baik Dan Benar
 Tangga Layak Pakai
7 PENGGUNAAN BAHAN BERACUN  Perletakan APAR minimal 20 centimeter
DAN BERBAHAYA  Penyusunan Bahan Beracun Dan Berbahaya
 Gudang Penyimpanan Bahan Beracun Dan
Berbahaya
 Sirkulasi Udara Pada Pekerjaan
 Letak Gudang Penyimpanan B3 Bebas Dari Area
Merokok

8 PEKERJAAN LISTRIK  Penggunaan Kabel Listrik SNI
 Penyambungan Kabel Listrik Dengan Benar
 Perletakan Kabel Secara Menggantung
 Penggunakan Kotak Pelindung Pada Kotak Arus
Listrik.
 Kotak Pelindung Pada MCB
9 PENGGUNAAN ALAT ANGKUT  Penggunaan Tali Katrol Dari Baja
 Tali Katrol Layak Pakai
 Kemiringan Jalan Pada Area Proyek Minimal 30
Derajat
10 PEKERJAAN PENGELASAN  Penggunaan APD
11 PEKERJAAN RANGKA ATAP  Penggunaan Perancah Pada Pemasangan Rangka
12 PEMASANGAN KACA  Penggunaan Sarung Tangan Kulit
 Perletakan Kaca
13 KESEHATAN DAN KEBERSIHAN  Lantai Kerja Terbebas Dari Minyak Dan Oli
LINGKUNGAN KERJA  Penyediaan Tempat Sampah
 Kebersihan Area Pekerjaan
 Kantin/ Kebersihan Tempat Istirahat
 Kesehatan Pekerja
 Penutupan Genangan Air

C. DATA PENUNJANG
NO KETERANGAN JUMLAH
1 DATA JUMLAH PEKERJA
2 DATA JUMLAH KECELAKAAN KERJA
3 DATA JUMLAH KORBAN KECELAKAAN KERJA