PEDOMAN PAP New

PEDOMAN
PELAYANAN ASUHAN PASIEN
KATA PENGANTAR
Alhamdulillahi Rabbil ‘Allamiin, Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah Yang Maha Kuasa
atas selesainya Pedoman Pelayanan Asuhan Pasien Rumah Sakit YARSI edisi pertama ini.
Pedoman ini dibuat dan disusun bersama untuk kepentingan pelayanan di Rumah Sakit YARSI.
Maksud dan tujuan disusunnya pedoman ini adalah sebagai acuan bagi tenaga kesehatan
dalam memberikan pelayanan kepada pasien
Rumah Sakit YARSI memandang perawatan yang diberikan adalah sebagai bagian dari suatu
sistem terpadu yang mencakup : layanan, pekerja dan professional kesehatan serta berbagai
level perawatan. Semua itu merupakan suatu proses perawatan berkelanjutan (continum of
care). Tujuannya adalah mencocokkan kebutuhan pasien dengan layanan yang tersedia,
mengkoordinasikan layanan di rumah sakit secara terpadu kepada pasien untuk kemudian
merencanakan asuhan pasien. Hasilnya adalah perbaikan hasil perawatan dan pemanfaatan
sumber daya yang ada secara lebih efisien.
Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang tinggi kepada seluruh staf
yang terlibat dalam penyusunan Pedoman ini. Kami menyadari bahwa seiring berjalannya
waktu pedoman ini perlu dilakukan penyesuaian tentang mekanisme pelayanan kepada pasien
untuk mendapatkan pelayanan yang terbaik di Rumah Sakit YARSI.seiring dengan
perkembangan rumah sakit. Namun demikian kami memandangnya sebagai awal yang penting
dalam upaya memajukan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit YARSI.
Bekasi, Mei 2016
Dr. Mulyadi Muchtiar, MARS

Direktur Rumah Sakit YARSI
Rumah Sakit YARSI

Kode Kendali Dokumen : Pedoman Pelayanan Tanggal Revisi : Tidak Ada Tanggal Implementasi :
Asuhan Pasien- RS YARSI........... Ditinjau Kembali Pada : Sep. 2019 September 2019
Hal. 1 dari 179
PEDOMAN
Tujuan Dokumen ini mengatur tentang keseragaman

pemberian pelayanan kepada pasien tanpa
membedakan waktu, factor ekonomi, social, agama,
ras, suku dan bangsa
Kode Kendali Dokumen Pedoman Pelayanan Pasien
RS YARSI...........
Disetujui pada tanggal September 2019
Ditinjau kembali pada September 2022

KENDALI DOKUMEN
Ditetapkan oleh

Direktur Rumah Sakit YARSI
Tanggal Implementasi September 2019
Dokumen ini Tidak ada

menggantikan
Ditujukan kepada:
Seluruh staf RS YARSI yang terlibat dalam pemberian pelayanan pasien
Dokumen Terkait:
a) Panduan Tata Naskah Dokumen Regulasi Rumah Sakit
PROSES KONSULTASI, PERSETUJUAN DAN PENGESAHAN

Orang-orang penting yang terlibat di dalam mengembangkan dokumen ini (para penulis
utama):
Nama Jabatan
Rumah Sakit YARSI

Hal. 2 dari 179
PEDOMAN
Diedarkan kepada mereka yang namanya tercantum di bawah ini untuk

konsultasi/komentar:
Nama Jabatan
Diberikan kepada kelompok/komite untuk konsultasi & ratifikasi/pengesahan:

Komite Ketua Paraf Tanggal
Ka. Komite Klinik
Ya Tidak Keterangan
Direktur – Sekretariat √ Dokumen Asli
Wakil Direktur √ Salinan
DAFTAR DISTRIBUTION
Komite Medik √ Salinan

Komite Klinik √ Salinan
Semua Kepala Bidang/Bagian √ Salinan
Kepala Instalasi/Unit √ Salinan
“Kendali Dokumen” √ Soft copy dalam ‘pdf’ format
untuk masuk secara online dalam
File “Sekretariat” di server RS
YARSI.
DAFTAR ISI
1.
BAB I PENDAHULUAN
1.1. DEFINISI…...………………………………………….…..…………………………..………….…. 5
1.2. TUJUAN ………………………………………………….…………………………………………… 8
2. BAB II RUANG LINGKUP
2.1.RUANG LINGKUP …..……………………………………………………………….………..…. 9
2.2. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ..……………………………………………………… 9
3. BAB III TATA LAKSANA ……………………………………………………………………………………. 10

Rumah Sakit YARSI
Hal. 3 dari 179
PEDOMAN
4. BAB IV DOKUMENTASI
4.1. DOKUMENTASI …………………..……………..…………….………………….…………… 47
4.2. PELATIHAN DAN IMPLEMENTASI ..……………..………………………….………… 47
4.3. MONITORING DAN KEPATUHAN ………………………………………………………. 47
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Pendahuluan
1.1.1. Tujuan utama rumah sakit adalah memberikan perawatan yang terbaik untuk
pasien. Agar dapat memberikan dukungan dan respon yang baik sesuai dengan
kebutuhan pasien, juga untuk menjalankan prinsip ”satu level perawatan yang
bermutu” keseragaman pemberian pelayanan kepada pasien tanpa membedakan
waktu, faktor ekonomi, sosial, agama, ras, suku, bangsa, maka dibutuhkan adanya
perencanaan dan koordinasi kerja yang baik.
1.1.2. Rumah sakit melayani beragam pasien dengan aneka ragam kebutuhannya.
Beberapa pasien dianggap berisiko tinggi karena usianya, kondisinya ataupun sifat
Rumah Sakit YARSI
Hal. 4 dari 179
PEDOMAN
kritis dari kebutuhannya. Pasien anak dan pasien lanjut usia/lansia umumnya
dianggap masuk dalam kelompok risiko tinggi karena seringkali mereka tidak
dapat bicara untuk diri mereka sendiri, tidak mengerti proses pelayanan dan tidak
dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait dengan pelayanan
terhadap diri mereka sendiri. Demikian pula pasien ketakutan, bingung, koma,
peralatan yang kompleks diperlukan untuk mengatasi kondisi yang mengancam
nyawa, sifat dari pengobatan itu sendiri (penggunaan darah / produk darah),
potensi cedera pada pasien (pengekangan / restraint), maupun pasien dalam
keadaan emergency tidak dapat memahami proses pelayanan di saat pelayanan
harus diberikan dengan cepat dan efisien.
1.1.3. Pedoman dan prosedur merupakan alat penting bagi staf untuk dapat memahami
pasien-pasien dan jenis-jenis pelayanan ini sehingga dapat memberikan
pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
1.1.4. Dilain pihak pasien dengan masalah yang sama berhak mendapatkan mutu
pelayanan yang sama disemua unit di rumah sakit. Mengingat hal ini maka
diperlukan adanya kebijakan dan prosedur disetiap unit agar dapat memberikan
pelayanan yang seragam setiap hari maupun saat hari minggu atau hari libur
besar. Dengan pelayanan yang seragam akan memberikan dampak, baik pada
efisiensi dan memudahkan dalam melakukan evaluas
1.2. Definisi
1.2.1. Asuhan pasien adalah semua tindakan yang diberikan pada pasien seperti
tindakan medis dan, pengobatan, tindakan perawatan serta tindakan lainnya
yang diberikan pada pasien sejak pasien masuk rumah sakit sampai pasien
pulang dari rumah sakit
1.2.2. Pelayanan Medis adalah pelayanan kesehatan individual yang dilandasi ilmu
klinik, merupakan upaya kesehatan perorangan yang meliputi aspek
pencegahan primer, pencegahan skunder meliputi deteksi dini dan pengobatan
serta pembatasan cacat dan pencegahan tersier berupa rehabilitasi medik yang
secara maksimal dilakukan oleh dokter. (KepMenKes RI No.
666/MENKES/SK/VI/2007)
Rumah Sakit YARSI

Hal. 5 dari 179
PEDOMAN
1.2.3. Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan perorangan yang meliputi observasi,
diagnosa, pengobatan, keperawatan, rehabilitasi medik dengan menginap
diruang rawat inap pada sarana kesehatan yang oleh karena penyakitnya
penderita harus menginap. (KepMenKes RI No. 666/MENKES/SK/VI/2007)
1.2.4. Perawatan pasien adalah implementasi yang sistematis dari pengetahuan,
keterampilan yang spesifik yang memenuhi kebutuhan bio, psiko, sosio,
spiritual, kultural yang bertujuan mengatasi kondisi sakit maupun kelemahan
pasien.
1.2.5. Terintegrasi adalah melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan dan dapat
melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan menjadi kesatuan yang utuh
1.2.6. Pasien risiko tinggi adalah pasien yang rentan terhadap kejadian yang dapat
membahayakan diri pasien
1.2.7. Pelayanan risiko tinggi adalah pelayanan yang rentan terhadap hal-hal yang
dapat membahayakan pasien
1.2.8. Gawat Darurat adalah unit pelayanan rumah sakit yang memberikan pelayanan
terutama pada pasien dengan ancaman kematian dan kecacatan secara
terpadu dengan melibatkan berbagai multidisiplin.
1.2.9. Falsafah Kecepatan dan ketepatan dalam memberikan pertolongan pada
pasien sesuai dengan tingkat kegawatdaruratan tanpa membedakan sosial,
ekonomi, agama dan ras akan menurunkan angka kematian dan kecacatan
1.2.10. Cedera adalah masalah kesehatan yang didapat atau dialami sebagai akibat
kecelakaan.
1.2.11. Bencana adalah suatu peristiwa atau rangkaian peristiwa yang disebabkan oleh
alam dan atau manusia yang mengakibatkan korban dan penderitaan manusia,
kerugian harta benda, kerusakan lingkungan, kerusakan sarana dan prasarana
umum serta menimbulkan gangguan terhadap tata kehidupan dan
penghidupan masyarakat dan pembangunan nasional yang memerlukan
pertolongan dan bantuan.
1.2.12. Triage adalah pengelompokkan korban berdasarkan atas berat ringannya
trauma/penyakit serta kecepatan penanganan/pemindahannya.
1.2.13. Koma adalah suatu keadaan dimana pasien tidak dapat merespon rangsangan
dari luar (disekitarnya) dan tidak mampu memenuhi kebutuhan dasarnya
Rumah Sakit YARSI
Hal. 6 dari 179
PEDOMAN
sendiri. Pasien tidak dapat dibangunkan meskipun menggunakan rangsangan

fisik maupun stimulasi auditori. Gerakan reflek yang terjadi secara otomatis
atau posisi tubuh yang abnormal, dapat menjadi bukti adanya respon terhadap
nyeri atau rangsang yang diberikan. Fungsi-fungsi tubuh involuntary, seperti
detak jantung dan bernafas, dapat terus berlanjut, kecuali jika ada bagian
spesifik dari otak yang terganggu. Oleh karena itu perubahan pulsasi dan
respiratori dapat menjadi petunjuk penyebab kondisi koma.
1.2.14. Imunosupresi adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan reaksi
pembentukan zat kebal tubuh atau antibodi . Dengan adanya penurunan
jumlah antibodi dalam tubuh, maka penyakit-penyakit akan lebih leluasa masuk
dan menginfeksi bagian tubuh
1.2.15. Dialisis adalah tindakan medis pemberian pelayanan terapi pengganti ginjal
sebagai bagian dari pengobatan pasien gagal ginjal dalam upaya
mempertahankan kualitas hidup yang optimal yang terdiri dari dialisis
peritoneal dan hemodialisis.
1.2.16. Hemodialisis adalah salah satu terapi pengganti ginjal yang menggunakan alat
khusus dengan tujuan mengeluarkan toksin uremik dan mengatur cairan,
elektrolit tubuh.
1.2.17. Pembatasan gerak/restraint adalah metode manual dengan menggunakan
perangkat fisik atau mekanis, bahan atau peralatan yang membatasi atau
mengurangi kemampuan pasien untuk menggerakkan lengan-nya, kaki, tubuh
atau kepala secara bebas.
1.2.18. Lanjut Usia adalah seorang yang telah mencapai usia 60 tahun ke atas (UU
Lanjut Usia No 38 Tahun 1998)
1.2.19. Frail Older adult adalah populasi lanjut usia yang berumur 75 tahun keatas
1.2.20. Lanjut Usia Potensial adalah lanjut usia yang masih mampu melakukan
pekerjaan dan ataukegiatan yang dapat menghasilkan barang dan/atau Jasa.
1.2.21. Lanjut Usia Tidak Potensial adalah lanjut usia yang tidak berdaya mencari
nafkah sehingga hidupnya bergantung pada bantuan orang lain.
1.2.22. Geriatrik adalah suatu ilmu yang mempelajari penyakit pada lanjut usia
(degeneratif)
Rumah Sakit YARSI

Hal. 7 dari 179
PEDOMAN
1.2.23. Gerontologi adalah suatu ilmu yang mempelajari aspek yang ada pada lanjut
usia (fisik, mental, dan psikososial).
1.2.24. Disability biasanya dihubungkan dengan kehilangan kemampuan untuk
melakukan aktivitas secara normal.
1.2.25. Pasien anak adalah pasien yang berumur di bawah 13 tahun
1.2.26. Penyandang cacat adalah setiap orang yang mempunyai kelainan fisik, dan
atau mental yang dapat mengganggu atau merupakan rintangan dan hambatan
baginya untuk melakukan kegiatan secara layaknya, yang terdiri dari
penyandang cacat fisik, cacat mental.
1.2.27. Penyandang cacat fisik anak adalah seorang anak yang mempunyai kecacatan
yang mengakibatkan gangguan pada fungsi tubuh, antara lain penglihatan,
pendengaran, kemampuan bicara
1.2.28. Pasien Tunanetra adalah pasien yang memiliki lemah penglihatan atau akurasi
penglihatan kurang dari 6/60 setelah dikoreksi atau tidak lagi memiliki
penglihatan (Kaufman & Hallahan)
1.2.29. Pasien Tunarungu/Tunawicara adalah pasien yang memiliki hambatan dalam
pendengaran baik permanen maupun tidak permanen dan biasanya memiliki
hambatan dalam berbicara.
1.2.30. Anak berkebutuhan khusus adalah anak-anak yang dalam pertumbuhan dan
perkembangannya berbeda dengan anak normal lainnya. Anak-anak ini
memiliki ketergantungan yang tinggi terhadap lingkungannya, terutama dari
orangtua dan saudara-saudaranya yang lain.
1.3. TUJUAN
Tujuan dari pedoman pelayanan pasien ini adalah
1.3.1. Menyediakan acuan kerja untuk menjamin pemberian pelayanan yang seragam
untuk semua pasien
1.3.2. Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Rumah Sakit YARSI

Hal. 8 dari 179
PEDOMAN
BAB II
RUANG LINGKUP
2.1. RUANG LINGKUP
Pedoman ini berlaku untuk semua staf yang bertugas memberikan pelayanan pada
pasien dimanapun dalam ruang lingkup Rumah Sakit YARSI Bekasi
2.2. TANGGUNG JAWAB
2.2.1. Direktur RS YARSI bertanggung jawab untuk memastikan bahwa pedoman atau
mekanisme tersebut sudah benar diimplementasikan, dipantau secara
menyeluruh dan dapat di akses juga dimengerti oleh pihak terkait
2.2.2. Wakil Direktur Pelayanan bertanggung jawab untuk memastikan bahwa untuk
semua Kepala Bidang/Kepala Instalasi telah:
a. Mensosialisasikan dan melaksanakan pedoman/mekanisme tersebut di area
tanggung jawab mereka masing-masing
b. Memastikan semua staf di dalam lingkup tanggung jawab mereka tersebut
terinformasi tentang pedoman/mekanisme dan prosedur untuk identifikasi
pasien dengan benar
2.2.3. Kepala Bidang/Kepala Bagian/ Kepala Instalasi yang terlibat didalam ruang
lingkup pedoman/mekanisme pelayanan pasien ini sesuai dengan bidang
manajemennya dan harus memastikan bahwa :
a. Semua staf baru dan lama sudah tersosialisasi mengenai mekanisme

pelayanan pasien dan pedoman/mekanisme/SPO lainnya yang terkait
pelayanan terhadap pasien
Rumah Sakit YARSI
Hal. 9 dari 179
PEDOMAN
b. SPO tertulis yang mendukung dan mengacu pada mekanisme identifikasi

pasien ini dimonitor dan evaluasi untuk menilai kepatuhan
2.2.4. Semua Staf yang terlibat didalam ruang lingkup pedoman/mekanisme ini
bertanggung jawab untuk mengimplementasikan pedoman/mekanisme ini dan
memastikan bahwa:
a. Semua staf mengerti dan patuh pada pedoman/mekanisme tersebut
b. Akan menggunakan pedoman/mekanisme ini dan semua pedoman/SPO
terkait lainnya
c. Kepatuhan terhadap pedoman/mekanisme ini akan diberikan tindakan
indisipliner
BAB III
TATA LAKSANA
3.1. PELAYANAN YANG SERAGAM BAGI SEMUA PASIEN

Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut dalam:
3.1.1. Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak tergantung pada
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan.
a. Pada setiap unit pelayanan tersedia jadwal tugas yang
mencerminkan jumlah, jenis atau kategori serta penentuan
penanggung jawab atau koordinator jaga pada setiap hari dan shift
jaga
b. Diluar jam kerja kantor dan hari libur ada PPA (dokter, perawat,
petugas lainnya) yang bersedia di panggil untuk menangani pasien
dan kebutuhannya
c. Case Manager yang bekerja untuk mengkoordinasikan semua
kegiatan dan menjamin proses pelayanan tetap berjalan baik Oleh
PPA.
3.1.2. Penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis
dan pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien
pada populasi yang sama
a. Semua pasien yang datang ke RS dilakukan Asesment awal di setiap
instalasi
b. Pada setiap kategori ketergantungan pasien, tersedia fasilitas /
sumber daya yang sesuai
Rumah Sakit YARSI

Hal. 10 dari 179
PEDOMAN
c. Penentuan petugas yang menangani pasien berdasarkan kompetensi

yang dimiliki dan tingkat ketergantungan pasien
3.1.3. Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien adalah sama di
semua unit pelayanan di rumah sakit
a. Tersedia sistem dan prosedur yang berlaku sama diseluruh unit
pelayanan di rumah sakit
b. Semua pasien yang masuk ke rumah sakit untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan mendapatkan pelayanan yang sesuai dengan
kebutuhannya dan sesuai dengan cakupan pelayanan yang di
sediakan oleh rumah sakit
c. Semua permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnosis imaging
yang di butuhkan oleh pasien berdasarkan instruksi dan dituliskan
oleh dokter serta harus disertai indikasi klinis kecuali pada keadaan
khusus (cito) di unit gawat darurat dan unit intensif.
d. Pada pasien yang memerlukan tindakan pelayanan anastesi
mendapat perlakuan yang sama yaitu pre op visit.
e. Semua Proses asuhan pada pasien ditetapkan dengan pengkajian
hingga evaluasi. Proses rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat
berdasarkan asesmen awal dan kebutuhan pasien. Perencanaan
asuhan dibuat tidak lebih dari 12 jam setelah pasien masuk
perawatan.Rencana asuhan pasien terintegrasi tersebut akan
dievaluasi secara berkala (setiap hari) dan sesuai dengan kondisi
pasien kemudian dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA
berdasarkan asesmen ulang.
f. Semua rencana asuhan yang dibuat untuk setiap pasien dicatat oleh
PPA yang memberikan asuhan di EMR pasien.
g. Semua perkembangan pasien dievaluasi secara berkala dan dibuat
notasi pada catatan terintegrasi oleh DPJP utama sesuai dengan
kebutuhan
h. Semua asuhan yang diberikan oleh PPA diketahui oleh DPJP utama
serta diverifikasi harian pada catatan terintegrasi.
i. Semua asuhan pasien dipantau oleh Case Manager untuk
mengoptimalkan dan menjamin terlaksananya pelayanan berfokus
pasien (Patient Centered Care), asuhan pasien yang terintegrasi dan
meningkatkan kolaborasi interpersonal.
Rumah Sakit YARSI
Hal. 11 dari 179
PEDOMAN
3.1.4. Pasien dengan kebutuhan pelayanan keperawatan yang sama

menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh rumah sakit
a. Petugas dalam memberikan pelayanan keperawatan menghargai
harkat dan martabat manusia, keunikan klien, dan tidak terpengaruh
oleh pertimbangan kebangsaan, kesukuan, warna kulit, umur, jenis
kelamin, aliran politik dan agama yang dianut serta kedudukan sosial.
b. Semua pelayanan yang diberikan kepada pasien di Rumah Sakit
YARSI baik pelayanan medis maupun pelayanan perawatan
berdasarkan pada standar pelayanan medik dan standar asuhan
keperawatan yang sama diseluruh unit pelayanan.
c. Semua pelayanan yang diberikan kepada pasien baik pelayanan
medis maupun pelayanan perawatan terintegrasi dan di
dokumentasikan dalam CPPT pasien yang dilakukan oleh PPA yang
memberikan asuhan.
3.1.5. Penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis
juga regulasi untuk berbagai tindakan di atau berbagai unit
pelayanan
a. Para PPA dalam bidang klinis menggunakan metode asesmen IAR
( Informasi, Analisis, Rencana ) saat melakukan asesmen awal atau
asesmen ulang
b. Semua asesmen yang dilakukan PPA dicatat di form asesmen awal
atau form asesmen ulang yang terdapat dalam EMR
c. Dalam memberikan asuhan, para PPA memakai Panduan Praktik
Klinis ( PPK ) atau Panduan Asuhan lainnya dengan mengikuti alur
klinis terintegrasi/ integrated clinical pathway yang di sepakati dan
digunakan di Rumah Sakit YARSI
d. Tersedia pedoman standar manajemen nyeri di seluruh unit
pelayanan di Rumah Sakit YARSI
e. Tersedia regulasi untuk berbagai tindakan khusus seperti water
sealed drainage, pemberian transfusi darah, biopsi ginjal, pungsi
lumbal, dsb. Yang diberlakukan di atau berbagai unit pelayanan di
rumah sakit.
3.1.6. Proses pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
pelayanan
Rumah Sakit YARSI

Hal. 12 dari 179
PEDOMAN
a. Pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ Case Manager

Manajemen Pelayanan Pasien yang dilaksanakan oleh Manajer
Pelayanan Pasien dilakukan melalui beberapa tahapan atau aktivitas
sebagai berikut :
1. MPP melakukan skrining pasien yang membutuhkan manajemen
pelayanan pasien, pada waktu admisi, atau bila dibutuhkan pada
waktu di ruang rawat inap, berdasarkan pasien yang meliputi :
a) Usia
b) Pasien dengan risiko tinggi
c) Pasien dengan fungsi kognitif rendah
d) Pasien dengan perkiraan asuhan biaya tinggi
e) Pasien dengan potensi komplain tinggi
f) Kasus dengan penyakit kronis, kronis, katastropik, terminal.
g) Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL (Activity
Daily Living) yang tinggi.
h) Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis di
masa lalu.
i) Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga,
isu sosial seperti terlantar, tinggal sendiri, narkoba.
j) Sering masuk IGD, readmisi rumah sakit
k) Kemungkinan sistem pembiayaan yang komplek, adanya
masalah finansial
l) Kasus yang melebihi rata - rata lama dirawat
m) Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya penting
atau yang membutuhkan kontinuitas pelayanan
n) Kasus kompleks / rumit dan pasien yang belum tegak
diagnosisnya setelah dirawat lebih dari 72 jam.
2. MPP melakukan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
Komponen Asesmen meliputi :
a) Fisik, fungsional, kognitif, kekuatan/kemampuan
kemandirian.
b) Riwayat kesehatan.
c) Perilaku psiko-spiritual-sosio-kultural
d) Kesehatan mental dan kognitif
e) Lingkungan dan tempat tinggal
Rumah Sakit YARSI
Hal. 13 dari 179
PEDOMAN
f) Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan merawat dari

pemberi asuhan
g) Finansial
h) Status asuransi
i) Riwayat penggunaan obat alternatif
j) Riwayat trauma, kekerasan
k) Pemahaman tentang kesehatan (Health Literacy)
l) Harapan terhadap hasil asuhan, kemampuan untuk
menerima perubahan.
m) Discharge plan
n) Perencenaan lanjutan
o) Aspek legal
Data asesmen diperoleh melalui, antara lain:
i. Wawancara pasien, keluarga dan pemberi asuhan
ii. Asesmen awal saat admisi rawat inap, asesmen ulang
selama dirawat
iii. Komunikasi dengan dokter, PPA lainnya
iv. Rekam medis
v. Data klaim asuransi
3. MPP melakukan identifikasi masalah dan kesempatan, seperti:
a) Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan, norma yang
digunakan.
b) Overlunder utilization pelayanan dengan dasar panduan
yang digunakan
c) Ketidakpatuhan pasien
d) Edukasi kurang memadai atau pemahamannya yang belum
memadai tentang proses penyakit, kondisi terkini, daftar obat
e) Kurangnya dukungan keluarga
f) Penurunan deteminasi pasien (ketika tingkat
keparahan/komplikasi meningkat)
g) Kendala keuangan ketika keparahan/komplikasi meningkat
h) Pemulangan/rujukan yang belum memenuhi kriteria, atau
sebaliknya, pemulangan/tujukan yang ditunda.
4. MPP membuat perencanaan manajemen pelayanan pasien dan
mengidentifikasi kebutuhan jangka pendek, jangka panjang,
Rumah Sakit YARSI
Hal. 14 dari 179
PEDOMAN
maupun kebutuhan berjalan/ongoing, sehingga dapat menyusun

strategi dan sasaran manajemen pelayanan pasien untuk
memenuhi kebutuhan tersebut.
5. MPP melakukan monitoring untuk menilai respon pasien
terhadap pemberian/pelaksanaan rencana asuhan.
6. MPP memfasilitasi koordinasi, komunikasi, dan kolaborasi antara
pasien dengan pemangku kepentingan lainnya untuk mencapai
sasaran dan memaksimalkan hasil positif asuhan pasien.
7. MPP memberikan advokasi pada pelaksanaan pelayanan,
manfaat administrasi, pengambilan keputusan.
8. Hasil pelayanan dari MPP perlu didokumentasikan, dinilai,
dievaluasi dan dibuat laporan. Hasil dari MPP diharapkan dapat
memaksimalkan kesehatan, wellness pasien, safety pasien,
adaptasi terhadap perubahan self-care, kepuasan dan efisiensi
biaya
9. MPP mengakhiri/terminasi manajemen pelayanan pasien apabila
a) Telah tercapai sasaran manajemen pelayanan pasien
b) Telah terlaksananya transisi ke fasilitas pelayanan lain.
c) Pasien menolak manajemen pelayanan pasien
d) Tercapainya persetujuan pengakhiran pelaksanaan
manajemen pelayanan pasien dengan pasien maupun
pemangku kepentingan lain.
10. Proses manajemn pelayanan pasien oleh MPP
didokumentasikan dalam catatan terintegrasi.
b. Proses integrasi asuhan pasien
1. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga
a) Pasien - keluarga adalah mitra PPA yang terlibat dalam
proses mengumpulkan data atau informasi pasien,
mengambil keputusan serta merencanakan dan memberikan
asuhan dan pelayanan kesehatan yang akan dicatat di form
CPPT, form tindakan askep dan form MPP pada rekam
medis pasien.
i. Pasien dan keluarganya harus diberitahu mengenai
hasil proses penilaian, rencana perawatan,
pengobatan, tindakan, termasuk hasil yang tidak
Rumah Sakit YARSI
Hal. 15 dari 179
PEDOMAN
terduga atau kejadian tidak diharapkan. Dokter

Penanggung Jawab Pelayanan atau yang mewakili
(case manager) harus memberitahu hal diatas. Semua
informasi yang sudah diberikan pada keluarga
didokumentasikan dalam catatan medis pasien.
ii. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam proses
perencanaan.
b) Pasien - keluarga terlibat dalam proses pemesanan
makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
pasien serta ketepatan waktu distribusi sesuai dengan
kebutuhan, yang akan dicatat di form pelayanan gizi pada
rekam medis pasien
c) Keluarga pasien atau orang lain yang membawa makanan
untuk pasien diberikan edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan makanan,
yang akan dicatat di form pemberian edukasi pada rekam
medis pasien
d) Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain akan di catat
di buku penyimpanan makanan
e) Pasien dengan risiko nutrisi menerima asuhan gizi
terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor
terapi gizi serta evaluasi terapi gizi yang di catat di rekam
medik pasien
2. DPJP sebagai Ketua tim PPA ( Clinical Team Leader )
a) Dalam asuhan/ pelayanan berfokus pada pasien ( patient
centered care ) para PPA memberikan asuhan sebagai tim
interdisiplin, masing - masing PPA melakukan tugas mandiri,
tugas delegatif dan tugas kolaboratif dengan pola IAR dan
penulisan SOAP
b) Asuhan pasien terintegrasi “ dimotori “ oleh DPJP dalam
fungsi sebagai ketua tim klinis ( clinical leader ) yang
melakukan koordinasi, kolaborasi, interpretasi, sintesis.
DPJP melakukan review rencana PPA lainnya dan
memverifikasinya
Rumah Sakit YARSI

Hal. 16 dari 179
PEDOMAN
c) Proses review dilakukan oleh DPJP dengan membaca

rencana para PPA dan memberikan catatan/ notasi pada
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
3. PPA bekerja sebagai tim Interdisiplin dengan kolaborasi
Interprofesional
a) Sebagai tim Interdisiplin PPA diposisikan mengelilingi pasien.
Dengan kompetensi yang memadai PPA berkontribusi
setara dalam fungsi profesinya serta melakukan tugas
mandiri, kolaboratif, delegatif, bekerja sebagai satu kesatuan
memberikan asuhan yang terintegrasi dengan memakai
Panduan Praktik Klinis ( PPK ) atau Panduan Asuhan
lainnya
b) PPA melakukan kolaborasi interprofesional dengan
kompetensi pada praktik kolaborasi interprofesional
termasuk bermitra dengan pasien melalui Alur Klinis
terintegrasi/ Clinical Pathway dan di catat di Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi ( CPPT )
i. Rencana perawatan dibuat dalam waktu 12 jam sejak
pasien masuk sebagai pasien rawat inap, berdasarkan
penilaian oleh petugas kesehatan (Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan/DPJP, Perawat dan pemberi
pelayanan kesehatan lain). Rencana tersebut di
perbaharui sehingga mencerminkan perkembangan
pasien.
ii. Pelaksanaan pemberian asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan antar unit kerja dengan melihat
instruksi dokter atau catatan tim lain yang terlibat
dalam pelayanan pasien.
4. Perencanaan pemulangan pasien / Discharge Planning
terintegrasi. Dilakukan secara multidisiplin sejak awal rawat inap
dengan tujuan menjaga keberhasilan asuhan dan pelayanan
selama rawat inap maupun pasca rawat inap / dirumah dan di
catat di rekam medis pasien
5. Asuhan gizi terintegrasi;
Rumah Sakit YARSI

Hal. 17 dari 179
PEDOMAN
a) Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi

dengan asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,
pemberian dan monitor terapi gizi
b) Evaluasi dan monitoring terapi gizi dari asuhan gizi
terintegrasi akan dicatat di rekam medis pasien
c. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
1. Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager berperan dalam
menjaga kontinuitas pelayanan asuhan
2. Manajemen pelayanan pasien bersumber dari konsep
pelayanan fokus pada pasien (PFP). Inti konsep PFP terdiri dari
4 (Empat) elemen:
a) Martabat dan Respek
b) Pemberi pelayanan kesehatan mendengarkan, menghormati
dan menghargai pandangan dan pilihan pasien serta
keluarga.
c) Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural
pasien dan keluarga dimasukkan dalam perencanaan
pelayanan dan pemberian pelayanan kesehatan.
3. Tugas dan Tanggung Jawab Case Manager
a) Melakukan koordinasi dengan dokter jaga, Instalasi terkait
dalam Sistem Pengelolaan Pelayanan Pasien (Case
Management System).
b) Melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi serta
koordinasi atas pelaksanaan Case Management System
yang dilakukan di unit kerja.
c) Mengkoordinasikan pencarian akar masalah bersama staf
medis terkait dan Ka. Instalasi bila ditemui kasus yang
penanganannya menyimpang dari Panduan atau Clinical
Pathway.
d) Melakukan pelaporan pelaksanaan Case Management
System setiap bulan kepada Direktur melalui Wakil Direktur
Pelayanan Medik
e) Bersama DPJP dan Penanggung Jawab Keperawatan
membantu kelancaran pelaksanaan pelayanan sesuai
Panduan Case Manager, Panduan Praktik Klinik, Standar
Asuhan Keperawatan (SAK).
Rumah Sakit YARSI
Hal. 18 dari 179
PEDOMAN
f) Mengevaluasi rekam medik untuk memastikan bahwa telah

dilakukan:
i. Pemberian Informasi Hak & Kewajiban pasien dan
keluarga.
ii. General Consent
iii. Asesmen Awal
iv. Asesmen Gizi
v. Asesmen Kebutuhan Rohani
vi. Asesmen Kebutuhan Privasi
vii. Pemberian edukasi pasien dan keluarga
viii. Discharge Planning
ix. Asesmen lain sesuai kasus (pain, risiko jatuh, dll)
x. Formulir rekam medik lainnya sesuai kebutuhan
(Information to Consent, Informed Consent dan lain –
lain).
g) Mengkoordinasikan validasi pengisian (entry) data
pelayanan dan dokumen terkait sistem pelayanan maupun
pembiayaan pasien telah lengkap.
h) Menyarankan dilakukannya peninjauan kasus (Case review)
pada pasien yang telah dirawat > 7 hari. Case review
tersebut akan dihadiri oleh;
i. DPJP
ii. Dokter lain yang terlibat,
iii. Sub Komite Mutu - Komite Medik
iv. Manager Medik
i) Memantau pengembalian rekam medik yang telah terisi
lengkap, benar dan jelas dalam kurun 2 x 24 jam sejak
pasien keluar rumah sakit (KRS).
j) Melaporkan aktivitas sesuai format pelaporan.
4. Fungsi Sistem Manajer Pelayanan Pasien

Fungsi Sistim Manajemen Pelayanan adalah koordinasi
penggunaan sumber daya pelayanan (sarana, obat, pemeriksaan
diagnostik, sarana terapeutik, prosedur pelayanan dll) sehingga
efektif dan efisien demikian dapat terjaga kontinuitas pelayanan
dan perawatan pasien selama maupun setelah pelayanan di
rumah sakit sehingga sistem manajemen pelayanan menjadi
berlangsung baik.
5. Organisasi
Rumah Sakit YARSI

Hal. 19 dari 179
PEDOMAN
a) Dibentuk suatu sistim yang terdiri dari pemberi pelayanan

kesehatan dengan seorang yang bertugas sebagai
koordinator yang selanjutnya disebut CASE MANAGER
b) Jumlah Case Manager instalasi ditentukan berdasarkan
kebutuhan pelayanan.
c) Dalam melaksanakan tugasnya Case Manager
berkoordinasi dengan pemberi pelayanan dan perawatan
yaitu DPJP atau Dokter Penanggung Jawab Pelayanan dan
seluruh unit dan instalasi yang berkaitan dengan pelayanan.
d) Pembinaan Sistim Case Management oleh Bidang
Pelayanan Medik, Bidang Pelayanan Diagnostik dan Khusus
serta Bidang Keperawatan. Hasil pekerjaan dilaporkan dan
dipertanggung jawabkan kepada Direktur, melalui Wakil
Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan.
6. Kualifikasi
a) Perawat :
i. Pendidikan minimal S1 Ners
ii. Memiliki pengalaman klinis sebagai profesional
pemberi asuhan (PPA) minimal 3 tahun
iii. Memiliki pengalaman sebagai kepala ruang rawat
minimal 2 tahun
b) Dokter :
i. Memiliki pengalaman minimal 3 tahun dalam
pelayanan klinis di rumah sakit
ii. Memiliki pengalaman sebagai dokter ruangan minimal
1 tahun.
7. Pelatihan tambahan
a) Pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan klinis terkait
dengan penyusunan dan penerapan SPO Pelayanan
Kedokteran yang terdiri dari Panduan Praktik Klinis, Alur
Klinis (Clinical Pathway), Algoritme, Protokol, Standing Order
dan sebagainya.
b) Pelatihan Pelayanan Fokus pada Pasien (PFP) / Patient
Centered Care (PCC).
c) Pelatihan tentang perasuransian, jaminan kesehatan
nasional, INA-CBG’s
Rumah Sakit YARSI
Hal. 20 dari 179
PEDOMAN
d) Pelatihan tentang Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

untuk kontinuitas pelayanan
e) Pelatihan Manajemen Risiko
f) Pelatihan untuk meningkatkan soft skil ( pengetahuan aspek
psiko-sosial, hubungan interpersonal, komunikasi, dsb)
8. Jam kerja
Setiap hari kerja, 08.00 WIB – 16.00 WIB ( tetapi untuk di luar
jam kerja tugas di delegasikan kepada dokter jaga ruangan).
d. Asesmen dengan menggunakan metode IAR
1. Informasi dikumpulkan, antara lain anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan lain / penunjang, dsb.( I )
2. Analisis informasi, menghasilkan kesimpulan antara lain
masalah, kondisi, diagnosis, untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan pasien ( A )
3. Rencana pelayanan / care plan dirumuskan, untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan pasien ( R )
3.1.7. Rencana asuhan individual setiap pasien
a. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan
b. Dokter penanggung jawab pelayanan ( DPJP ), perawat dan PPA
lainnya dengan menggunakan metode IAR, sesudah pasien masuk
rawat inap
c. Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA
yang memberikan asuhan di rekam medis pasien
d. Rencana asuhan dibuat atas berdasarkan asesmen awal dan
asesmen ulang yang dilakukan oleh dokter dan PPA lainnya
( perawat, ahli gizi, apoteker, dsb. ) untuk mengetahui dan
menetapkan prioritas tindakan, prosedur, dan asuhan PPA lainnya
untuk memenuhi kebutuhan pasien
e. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi
pasien, dimutakhirkan atau direvisi oleh tim PPA berdasarkan atas
asesmen ulang
f. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada
CPPT oleh DPJP sesuai kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP
3.1.8. Tata cara metode pemberian intruksi
Rumah Sakit YARSI
Hal. 21 dari 179
PEDOMAN
a. Intruksi hanya diberikan oleh PPA yang kompeten dan berwenang

serta harus memiliki SK dari Direktur / Kepala Rumah Sakit berupa
Surat Penugasan Klinis / SPK, dengan lampiran Rincian
Kewenangan Klinis / RKK yang sudah melalui proses kredensial dan
rekredensial
b. Permintaan untuk pemeriksaaan laboratorium dan diagnostik imajing
harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa
interpretasi
c. Pengecualian dalam keadaan khusus, seperti antara lain di unit
darurat dan unit intensif
d. Intruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam rekam medis
pasien
3.1.9. Tindakan klinik dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan, dan
diterima hasilnya serta disimpan di rekam medis pasien
1. Tindakan klinis dan tindakan diagnostik serta pencatatannya di
simpan di rekam medis pasien
2. Adanya alasan permintaan dilakukan tindakan dan dicatat di rekam
medis
3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis
4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif /
berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatan di rekam medis
pasien
3.1.10. Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan
pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan
a. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan
b. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak diharapkan
3.2. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
3.2.1. PENETAPAN PASIEN RISIKO TINGGI
1. Bayi Dan Anak-Anak Usia Di Bawah 13 Tahun
Bayi maupun anak-anak merupakan populasi yang sulit
berkomunikasi secara optimal dengan petugas kesehatan. Bayi
bahkan tidak dapat berkomunikasi sama sekali sehingga pelayanan
Rumah Sakit YARSI
Hal. 22 dari 179
PEDOMAN
yang di berikan tergantung dari komunikasi petugas kesehatan

dengan orang tua bayi tersebut. Rumah Sakit Yarsi mengidentifikasi
risiko yang di hadapi kelompok ini sebagai berikut:
1. Tindak kekerasan
2. Cedera fisik
3. Penculikan
4. Kesalahan pemberian obat / makanan karena kurang komunikasi
Penanganan dengan: anak-anak selalu di damping oleh orang tuanya
selama perawatan, atau wali yang di tunjuk oleh orang tuanya,
prosedur identifikasi pasien dengan benar, prosedur pengkajian risiko
jatuh dan simulasi pencegahan penculikan anak pada staff.
(Penanganan dan perawatan merujuk pada: Kebijakan Pasien anak,
Anak dengan kebutuhan khusus dan Penyandang Cacat, Kebijakan
Perawatan Pasien Yang Berisiko untuk Mengalami Tindak Kekerasan,
Rencana Pengelolaan Keamanan pada poin 11 tentang Penculikan
Bayi atau Anak, Kebijakan Peresepan Obat, Rencana Pengelolaan
Keamanan).
2. Pasien Lanjut Usia
1. Risoko yang dihadapi
a) Tindak kekerasan
b) Cedera fisik /pasien jatuh
c) Kesalahan pemberian obat / makanan
d) Kurang gizi /intake makanan sukar
2. Penanganan dengan melakukan prosedur identifikasi pasien
dengan benar, pasien lanjut usia selalu di dampingi oleh keluarga
atau wali yang di tunjuk oleh keluarganya, prosedur pengkajian
risiko jatuh. (Penanganan dan perawatan merujuk pada:
Kebijakan Perawatan Pasien Lanjut Usia, Rapuh dengan
Ketergantungan, Kebijakan Perawatan Pasien Yang Berisiko
untuk Mengalami Tindak Kekerasan, Kebijakan Pencegahan
Pasien Jatuh, Kebijakan Nurtisi).
3. Pasien Dengan Gangguan Kesadaran (pasien koma)
1. Pasien dengan gangguan kesadaran dapat bervariasi dari penurunan
kesadaran ringan hingga koma. Penurunan kesadaran di kaji dengan
Rumah Sakit YARSI

Hal. 23 dari 179
PEDOMAN
menggunakan beberapa metode. Metode yang di gunakan dapat

dengan menggunakan metode kualitatif (Compos Mentis, Somnolen,
Sopor, Coma) pasien dikatakan mengalami gangguan kesadaran bila
berada dalam keadaan tidak Compos Mentis. Metode lain digunakan
GCS (Glasgow Coma Scale) untuk menilai kesadaran pasien secara
kuantitatif. Pasien di katakan mengalami gangguan kesadaran bila GCS
14 atau kurang.
2. Pasien masuk emergency dan rawat inap selalu di kaji tingkat
kesadarannya, dapat menggunakan metode kuantitatif atau metode
kualitatif, dan selama pasien di rawat dilakukan mengenai derajat
kesadarannya sesuai kondisi pasien atau instruksi dokter.
3. Penurunan kesadaran juga dapat merupakan tanda dari suatu
kelainan yang serius, sehingga pengkajian lebih dalam yang
sesuai oleh individu yang kompeten perlu segera dilakukan.
4. Pasien dengan penurunan kesadaran dapat berada dalam risiko bahaya
tertentu:
a) Tindak kekerasan / Pelecehan (abuse/harrashment)
b) Kesalahan pemberian obat / makanan karena kurang
komunikasi
c) Kurang pengkajian / under assessed
d) Terjadi pressure ulcer
5. Penanganan dengan tidak meninggalkan pasien sendiri (selalu
ada lebih dari satu petugas di ruang rawat intensif), prosedur
identifikasi dengan benar, prosedur pengkajian risiko jatuh
(Penanganan dan perawatan merujuk pada: Kebijakan
Perawatan Pasien dalam Keadaan Koma, Kebijakan Perawatan
Pasien dengan Alat Bantu Kehidupan, Kebijakan Pengkajian dan
Pengkajian Ulang Pasien, Kebijakan Meresepkan Obat).
4. Pasien Dengan Bantuan Alat Penunjang Kehidupan ( alat
bantuan hidup dasar )
1. Pasien kritis memerlukan alat penunjang kehidupan untuk
kelangsungan perawatannya, yang termasuk dalam penunjang
kehidupan adalah:
a) Penunjang sistem respirasi (ventilator manual/mesin)
Rumah Sakit YARSI
Hal. 24 dari 179
PEDOMAN
b) Penunjang sistem kardiovaskular (obat inotropik, pacu

jantung)
c) Penunjang sistem ekskresi (dialysis)
2. Fungsi dari alat tersebut vital bagi keselamatan dan bertahannya
pasien dan kesinambungan pelayanan yang di berikan terhadap
pasien tersebut. Pasien dengan alat penunjang kehidupan juga
biasanya berada dalam gangguan komunikasi. Apakah karena
gangguan kesadaran. Ataupun gangguan bicara karena
terpasang tracheal tube, atau karena kondisi penyakitnya.
Gangguan komunikasi ini menimbulkan tambahan risiko bagi
pasien yang terpasang alat penunjang kehidupan.
3. Risiko yang dihadapi :
a) Kesalahan pemberian obat / makanan karena kurang
komunikasi
b) Gangguan fungsi alat penunjang kehidupan
c) Infeksi terkait penggunaan alat penunjang kehidupan.
Ventilator Associated Pneumonia (VAP), Central Venous
Catheter-related Blood Stream Infection (CVCrBSI)
4. Penanganan dengan memperhatikan prosedur identifikasi
dengan benar, preventive maintenance dan kalibrasi alat-alat
penunjang kehidupan dengan baik, surveillance infeksi seperti
VAP, prosedur aseptic, prosedur pengkajian risiko jatuh.
Perawatan Pasien dengan Alat Bantu Kehidupan, Kebijakan
Meresepkan obat, Kebijakan Kebersihan Tangan, Perencanaan
Pengelolaan Peralatan Medis)
5. Pasien Dengan Penyakit Menular
a) Penularan infeksi ke pasien lain maupun petugas
b) Pasien tertular penyakit infeksi lain
2. Penanganan dapat dengan: pasien di tempatkan diruangan
isolasi di sesuaikan dengan jenis penyakitnya, melakukan
universal precaution, melakukan teknik aseptic sebelum
memasang alat invasive, adanya ruang isolasi sesuai kondisi
pasien, meningkatkan kepatuhan dan mencegah penyebaran
Rumah Sakit YARSI
Hal. 25 dari 179
PEDOMAN
penyakit. (Penanganan dan perawatan merujuk pada: Kebijakan

Perawatan Pasien dengan Penurunan Kekebalan Tubuh dan
Kebijakan Isolasi, Kebijakan Kebersihan Tangan, Kebijakan Alat
Pelindung Diri)
6. Pasien Dengan Gangguan Kekebalan Tubuh ( immuno –
suppressed )
a) Infeksi nosokomial / Healthcare Associated Infection
b) Infeksi sekunder / Secondary Infection
2. Penanganan dapat dengan: pasien di tempatkan diruangan
tersendiri, universal precaution. (Penanganan dan perawatan
merujuk pada: Kebijakan Perawatan Pasien dengan Penurunan
Kekebalan Tubuh dan Kebijakan Isolasi, Kebijakan Kebersihan
Tangan, Kebijakan Alat Pelindung Diri)
7. Pasien Dengan Cacat Fisik (Buta, Tuli, Bisu,
Lumpuh/Gangguan Fungsi Anggota Gerak, Amputasi Anggota
Gerak)
1. Risiko yang dihadapi:
a) Tindakan kekerasan
b) Cedera fisik
c) Kesalahan pemberian obat/makanan karena kurang
komunikasi
d) Pelecehan
2. Penanganan pasien dengan kondisi seperti ini: selalu di dampingi oleh
keluarganya atau wali yang di tunjuk oleh keluarga, prosedur
identifikasi pasien dengan benar, prosedur pengkajian risiko jatuh
dijalankan. (Penanganan dan perawatan merujuk pada: Kebijakan
Pasien anak, Anak dengan kebutuhan khusus dan Penyandang Cacat
dan Kebijakan Perawatan Pasien Yang Berisiko untuk Mengalami Tindak
Kekerasan, Kebijakan Peresepan Obat)
8. Pasien Dialisis
1. Pelayanan dialisis yang disediakan di Rumah Sakit YARSI
adalah Hemodialisis.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 26 dari 179
PEDOMAN
2. Tindakan Hemodialisis dilakukan atas instruksi konsultan ginjal

hipertensi atau dokter spesialis penyakit dalam bersertifikat.
3. Sebelum menjalani hemodialisis peratama pasien dilakukan
pemeriksaan HBsAg, Anti HCV, dan anti HIV.
4. Pasien yang sebelumnya menjalani hemodialisa di luar rumah
sakit dilakukan pemeriksaan HBsAg.
5. Pasien dengan HbsAg yang menjalani hemodialisis,
menggunakan mesin hemodialisis yang khusus untuk pasien
penderita Hepatitis B.
6. Unit Hemodialisis Rumah Sakit YARSI tidak melayani
penggunaan dializer reuse.
7. Pasien yang menjalani hemodialisis pertama diminta persetujuan
tertulis, dan persetujuan tersebut tetap berlaku untuk tindakan
hemodialisis berikutnya, kecuali dibatalkan oleh pasien atau
keluarga.
8. Selama menjalani hemodialisis, pasien dilakukan monitoring dan
evaluasi.
9. Pelaksanaan hemodialisis dilakukan oleh petugas yang telah
mendapatkan pelatihan hemodialisis.
10. Tindakan hemodialisis bagi pasien rawat intensif dilakukan di unit
rawat intensif.
11. Tindakan hemodialisis pada pasien dengan penyakit infeksi
menular dilakukan di rauang sesuai dengan ketentuan yang
berlaku untuk pasien dengan penyakit infeksi menular.
12. Pelaksanaan tindakan hemodialisis didokumentasikan dalam
berkas rekam medis.
9. Pasien dengan Restrain
Medical Restraint adalah pembatasan/pengekangan secara medis
yang digunakan selama prosedur medis tertentu. Restraint dirancang
untuk menahan atau membatasi gerak pasien dengan tetap
memperhatikan kenyamanan pasien serta meminimalkan rasa sakit
yang dialami dengan tujuan mencegah pasien melukai diri sendiri atau
orang lain.
1. Dilakukan identifikasi apakah pasien memerlukan pengekangan (
restraint )
2. Pengekangan dilakukan kepada pasien yang gaduh gelisah,
yang dapat membahayakan dirinya atau orang lain, setelah
Rumah Sakit YARSI

Hal. 27 dari 179
PEDOMAN
dilakukan pengkajian dan diinformasikan kepada pasien atau

keluarga.
3. Rencana tindakan pengekangan dijelaskan kepada keluarga
pasien, dan dimintakan persetujuan.
4. Pengkajian dan/atau pengekangan pasien dilakukan oleh
petugas yang telah terlatih.
5. Pengekangan dapat dilakukan secara fisik dan/atau kimia.
6. Pengekangan dengan cara kimia (dengan pemberian obat-
obatan) atas instruksi dokter.
7. Pelaksanaan pengekangan pasien dilaporkan kepada DPJP.
10. Pelayanan pasien kategori populasi khusus
1. Pasien yang termasuk dalam kategori populasi khusus :
a) Pasien yang lemah
b) Pasien lanjut usia
c) Pasien anak
d) Pasien dengan ketergantungan bantuan
e) Populasi yang berisiko disiksa
f) Pasien dengan risiko bunuh diri
g) Pasien cacat
h) Pasien risiko tinggi lain
2. Penanganan pasien tersebut memerlukan pengawasan dan
perlakuakan khusus yag sesuai dengan kondisinya dan harus
melibatkan keluarga atau penanggung jawab pasien.
3. Diupayakan pasien ditempatkan di kamar sedekat mungkin
dengan nurse station.
4. Koridor ruang perawatan dilengkapi dengan cctv.
5. Ruang perawatan khususnya ruang neonatus dilengkapi dengan
akses khusus untuk dapat masuk ke dalamnya.
6. Petugas yang menangani harus mendapat pelatihan sesuai
dengan kebutuhan pelayanan.
7. Monitor dan evaluasi dilakukan seuai dengan kondisi dan
kebutuhan pasien.
8. Peralatan disiapkan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan
pasien.
9. Penanganan pasien dengan kondisi khusus dicatat dalam rekam
medis pasien.
11. Pasien yang menerima kemoterapi
Kemoterapi diberikan kepada pasien yang didiagnosa oleh dokter
dan berdasarkan oleh hasil pemeriksaan dokter diperlukan untuk
tindakan kemoterapi.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 28 dari 179
PEDOMAN
1. Pasien yang akan mendapat obat kemoterapi atau obat beresiko

tinggi harus diberi penjelasan oleh DPJP.
2. Instruksi obat kemoterapi dan obat-obat yang digolongkan
beresiko tinggi harus tertulis dengan jelas dan mudah untuk
diapahami oelh petugas yang akan melaksanakan pemberian
obat.
3. Pasien yang menjalani kemoterapi pertama diminta persetujuan
tertulis, dan persetujuan tersebut tetap berlaku untuk tindakan
kemoterapi berikutnya, kecuali dibatalkan oleh pasien.
4. Penyediaan, penyimpanan dan penyiapan obat kemoterapi dan
obat beresiko tinggibdilakukan sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Pelaksanaan pemberian obat kemoterapi dan obat-obat yang
digolongkan beresiko tinggi harus dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten.
6. Pemberian obat harus menggunakan alat khusus untuk
keselamatan pasien
7. Monitoring dan evaluasi perlu dilakukan selama proses
pemberian dan pasca pemberian obat kemoterapi dan obat –
obatan yang di golongkan beresiko tinggi
8. Pemberian obat kemoterapi dan obat – obat yang di golongkan
beresiko tinggi harus didekumentasikan dalam berkas rekam
medis pasien
9. Pasien yang menjalani terapi lain yang beresiko tinggi
( misalnya terapi hiperbarik,dan pelayanan radiologi intervensi )
harus di minta persetujuan tertulis dan telah melewati proses
skrining untuk mengetahui kondisi yang merupakan faktor
penyulit pada tindakan terkait dan anesthesi ( bila di perlukan )
3.2.2. PELAYANAN RISIKO TINGGI
a. Pelayanan Resusitasi
1. Resusitasi dilakukan sebagai upaya life saving dalam kondisi
pasien tiba-tiba henti nafas (respiratory arrest) maupun henti
jantung (cardiac arrest)
a) Cedera (fraktur) akibat kompresi jantung paru atau luka
bakar akibat defibrilasi
b) Cedera akibat proses intubasi endotrakeal
c) Kegagalan fungsi alat resusitasi (termasuk Airway, Breathing
& Circulation)
Rumah Sakit YARSI
Hal. 29 dari 179
PEDOMAN
d) Resusitasi yang diberikan tidak sama di seluruh rumah sakit

e) Kekerasan
f) Pelecehan
3. Penanganan dapat dengan: Standarisasi guideline resusitasi,
pelatihan resusitasi, pemeliharaan alat medik terkait resusitasi
(ceklist untuk defibrillator dan monitoring isi trolley emergency),
menjaga privacy pasien. (Penanganan dan perawatan merujuk
pada: Kebijakan dan Algoritma Resusitasi)
b. Pelayanan Pembedahan
1. Risiko yang dihadapi:
a) Risiko terkait pembedahan
b) Infeksi luka operasi
c) Salah tindakan, salah pasien, salah sisi
2. Penanganan: Surgical Side Marking, Time out sebelum operasi,
Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pembedahan Pada Pasien Yang Benar, Kelengkapan berkas
pasien, informed consent dan identifikasi pasien dengan benar,
Prosedur cuci tangan bedah sesuai standar, Memastikan
kesterilan alat-alat yang digunakan saat pembedahan,
memastikan pasien dalam kondisi lingkungan yang aman,
Prosedur identifikasi pasien dengan benar. Adanya sertifikasi
perawat asisten pembedahan.
c. Pelayanan Anestesi dan Sedasi
a) Salah pemberian obat (salah pasien, salah obat, salah dosis,
salah rute, salah waktu pemberian)
b) Cedera fisik
c) Pelecehan
2. Penanganan: Time out sebelum tindakan induksi anastesi,
kelengkapan berkas pasien dan identifikasi pasien dengan benar,
informed consent, prosedur identifikasi pasien dengan benar,
memastikan pasien pada lingkungan yang aman, menjaga privacy
pasien, adanya sertifikasi petugas pelayanan anastesi dan sedasi,
Kebijakan Pelayanan Anestesi
d. Pelayanan Pemberian Darah Dan Produk Darah
Rumah Sakit YARSI

Hal. 30 dari 179
PEDOMAN
a) Infeksi yang menular via darah (Hepatitis B, Hepatitis C, HIV,

Sifilis)
b) Reaksi transfusi
c) Kesalahan pemberian tansfusi darah
2. Penanganan dapat dengan: informed consent, protocol transfusi
darah, screening darah transfuse di PMI (HBsAg, Anti HIV, Anti
HCV, VDRL), identifikasi dengan benar sebelum memberikan
transfusi. (Penanganan dan perawatan merujuk pada: Kebijakan
dan Protokol Transfusi Darah, Kebijakan Persetujuan Tindakan
Medis, Kebijakan Identifikasi Pasien)
e. Pelayanan Pemberian Obat Risiko Tinggi
a) Salah pemberian obat (salah pasien, salah obat, salah dosis,
salah rute, salah waktu pemberian)
b) Penyalahgunaan obat
c) Reaksi Alergi
2. Penanganan dapat dengan: memberikan obat sesuai instruksi
dokter, cara pengenceran dan pemberian obat, observasi adanya
reaksi alergi, memastikan pasien dalam kondisi lingkungan yang
aman, prosedur identifikasi pasien dengan benar, kebijakan obat-
obatan dengan kewaspadaan tinggi.
f. Pelayanan Hemodialisa
a) Infeksi yang menular via darah
b) Gangguan fungsi alat Hemodialisa
c) Salah pasien.
2. Penanganan dapat dengan: skrining terhadap pasien yang akan
menjalani HD (HbsAg, Anti HCV dan HIV), informed consent,
prosedur identifikasi dengan benar, universal precaution.
Hemodialisa, SPO perawatan pasien dengan hemodialisa)
g. Pelayanan Tindakan Intensif
(lihat Lampiran 3, daftar tindakan berisiko tinggi, pada Kebijakan
Persetujuan Tindakan Medis/informed Consent)
a) Infeksi
b) Cedera
c) Salah Pasien
Rumah Sakit YARSI
Hal. 31 dari 179
PEDOMAN
d) Salah tindakan
e) Salah posisi
2. Penanganan dapat dengan: Prosedur cuci tangan sesuai standar,
Memastikan kesterilan alat-alat yang digunakan saat tindakan,
memastikan pasien dalam kondisi lingkungan yang aman,
Prosedur identifikasi pasien dengan benar, universal precaution,
melakukan teknik aseptic sebelum memasang alat invasive, lokasi
pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar
3.2.3. EARY WARNING SYSTEM (EWS)
a. Penilaian untuk mengukur peringatan dini ini menggunakan Early Warning
Score yang terdiri dari :
1. National Early Warning Score (NEWS)
a) NEWS digunakan pada pasien dewasa (berusia 16 tahun atau
lebih)
b) NEWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen pengakit
akut, mendeteksi penurunan klinis, dan menginisiasi respon
klinis yang tepat waktu dan sesuai.
c) NEWS tidak digunakan pada:
i. Pasien berusia kurang dari 16 tahun
ii. Pasien hamil
iii. Pasien dengan PPOK
d) NEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen
prehospital pada kondisi akut oleh first responder seperti
pelayanan ambulans, pelayanan kesehatan primer,
Puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien
sebelum diterima rumah sakit tujuan.
2. Pediatric Early Warning Score (PEWS)
a) PEWS digunakan pada pasien anak/ pediatrik ( berusia saat lahir-
16 tahun)
b) PEWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen pengakit akut,
mendeteksi penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang
tepat waktu dan sesuai.
c) PEWS tidak digunakan pada:
i. Pasien dewasa lebih dari 16 tahun
Rumah Sakit YARSI
Hal. 32 dari 179
PEDOMAN
ii. Pasien anak dengan TOF (Tetralogi of Fallot), sindrom

vacterl
d) PEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital
pada kondisi akut oleh first responder seperti pelayanan
ambulans, pelayanan kesehatan primer, Puskesmas untuk
mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien sebelum diterima
rumah sakit tujuan.
3. Modified Early Warning Score (MEOWS)

a) MEOWS digunakan pada pasien ibu hamil dengan usia kandungan
20 minggu sampai 6 minggu setelah melahirkan.
b) MEOWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen pengakit akut,
mendeteksi penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang
tepat waktu dan sesuai.
c) MEOWS tidak digunakan selama proses pembukaan sampai selesai
melahirkan.
h. Prinsip- prinsp pelaksanaan EWS (EARLY WARNING SYSTEM)
1. Mengenali pasien yang kondisinya memburuk dan merespon
kebutuhan mereka dengan cara yang tepat dan tepat waktu,
merupakan komponen penting dari perawatan yang aman dan
berkualitas.
2. Sistem pengenalan dan respons harus berlakuk untuk semua
pasien dewasa, disemua area perawatan pasien, setiap saat di
rumah sakit akut.
3. Tanggung jawab utama untuk merawat pasien teretak pada dokter
atau tim medis primer di rumah sakit YARSI. Pemanfaatan sistem
NEWS (National Early Warning System), PEWS (Pediatric Early
Warning System), MEOWS (Modified Early Warning System) dan
sistem protokol / respons eskalasi NEWS/PEWS/MEOWS harus,
karena itu mempromosikan tindakan yang efektif oleh staf bangsal
dan praktisi medis utama atau tim, atau praktisi medis yang hadir
atau tim. Ini termasuk meminta bantuan darurat bila diperlukan
dengan menggunakan Sistem Tanggap Darurat sebagaimana
mestinya.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 33 dari 179
PEDOMAN
4. Secara efektif mengenali dan menanggapi pasien yang kondisinya

memburuk membutuhkan komunikasi diagnosis yang tepat,
termasuk dokumentasi diagnosis dalam catatan perawatan
kesehatan dan serah terima verbal. Idealnya metode SBAR harus
digunakan karena ini mempromosikan komunikasi yang efektif.
5. Secara efektif mengenali dan menanggapi pasien yang kondisinya
memburuk membutuhkan pengembangan dan komunikasi
rencana untuk pemantauan pengamatan dan manajemen pasien
yang sedang berlangsung.
6. Sistem pengenalan dan tanggapan harus mendorong tanggapan
yang positif dan mendukung terhadap eskalasi perawatan,
terlepas dari keadaan atau hasil.
7. Perawatan harus berfokus pada pasien dan sesuai dengan
kebutuhan dan keinginan individu dan keluarga atau pengasuh
mereka.
8. Organisasi harus secara teratur meninjau keefektifan sistem
keluhan dan respon yang dimiliki.
i. Hal-hal yang Bisa Menjadi Hambatan untuk Implementasi EWS
(Early Warning System)
1. Keengganan untuk mengubah budaya yang telah dipahami dan
dijalani selama ini.
2. Kepemimpinan yang buruk di Rumah Sakit YARSI
3. Pengaturan tata kelola di organisasi
4. Secara ela smengidentifikasi peran dan tanggung jawab
5. Proses komunikasi
6. Sumber daya untuk Sistem Tanggap Darurat, seperti staf dan
peralatan yang cocok untuk NEWS merekam dan mentransfer
informasi.
7. Pendidikan, pelatihan dan informasi untuk staf klinis tentang
deteksi dini dan manajemen pasien yang memburuk.
8. Dukungan tehnologi untuk proses evaluasi, audit dan umpan balik.
9. Pengaturan dengan organisasi eksternal yang mungkin menjadi
bagian dari sistem respons cepat untuk tranfers aman pasien.
j. Kekuatan untuk Implementasi EWS (Early Warning System)
1. Seluruh staf berkomitmen untuk melaksanakan EWS karena
memahami tujuannya dengan jelas.
2. Kepemimpinan yang baik di Rumah Sakit YARSI
3. Pengaturan tata kelola yang baik.
4. Secara jelas mengidentifikasi peran dan tanggung jawab.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 34 dari 179
PEDOMAN
5. Data awal yang mengidentifikasi keberhasilan program

mis.resusitasi dalam cardio-pernapasan.
6. Tim multi-disipliner bekerja.
7. Proses komunikasi yang baik.
8. Dukungan teknologi untuk program ini.
9. Berbagi informasi.
10. Pendidikan dan pelatihan staf yang efektif (diinduksi, ditingkat
sarjana dan untuk saat ini staf).
11. Pengaturan yang baik untuk mentransfer pasien dengan aman
ke tingkat perawatan.
k. Parameter dalam penilaian EWS
Format penilaian EWS dilakukan berdasarkan pengamatan status
fisiologis pasien. Pengamatan ini merupakan pengamatan yang bias
dilakukan perawat, dokter ataupun tenaga terlatih lainnya. Parameter
yang dinilai dalam EWS mencakup 7 (tujuh) parameter yaitu :
1. Tingkat kesadaran
2. Respirasi/pernafasan
3. Saturasi oksigen
4. Oksigen tambahan (NRM, RM, nasal kanula)
5. Suhu
6. Denyut nadi
7. Tekanan darah sistolik
Parameter ini sudah rutin diukur dan dicatat dalam rekam medis pada
grafik observasi pasien di rumah sakit. Masing-masing parameter
akan dikonversikan dalam bentuk angka, dimana makin tinggi
nilainya maka abnormal keadaan pasien sehingga menjadi indikasi
untuk dilakukan tindakan pertolongan sesegera mungkin.
l. Tata laksana EWS
1. EWS dilakukan terhadap semua pasien pada asesmen awal
dengan kondisi penyakit akut dan pemantauan secara berkala
pada semua psien yang mempunyai resiko tinggi berkembang
menjadi sakit kritis selama berada di RS.
2. Pasien-pasien tersebut adalah :
a) Pasien yang datang ke UGD,
b) Pasien yang keadaan umumnya dinilai tidak nyaman,
c) Pasien dengan keadaan hemodinamik tidak stabil,
d) Pasien yang baru dipindahkan dari ruang rawat intensif ke
bangsal rawat inap,
e) Pasien yang akan dipindahkan dari raung rawat ke ruang
rawat lainnya,
Rumah Sakit YARSI

Hal. 35 dari 179
PEDOMAN
f) Pasien paska operasi dalam 24 jam pertama sesuai dengan

ketentuan pelaksanaan pasien paska operasi,
g) Pasien dengan penyakit kronis,
h) Pasien yang perkembangan penyakitnya tidak menunjukan
perbaikan,
i) Pemantauan rutin pada semua pasien, minimal 1 kali salam
satu shift dinas perawat,
j) Pada pasien di dialysis unit dan rawat jalan lainnya yang akan
dirawat inap untuk menentukan ruang perawatan,
k) Pasien yang akan pindah rawat ke RS lainnya.
3. Penialian EWS juga dilkukan terhadap pasien yang akan
dipindahkan dari ruang rawat ke ruang rawat lainnya, dari RS satu
ke RS lainnya. Bila didapati nilai yang memungkinkan untuk
pengamatan EWS lebih lanjut (pemicu aktivasi respon klinis) maka
keputusan untuk memindahkan pasien bisa dipertimbangkan lagi.
4. Dengan mencatat EWS secara teratur, kecenderungan respon
klinis pasien dapat ditelusuri untuk deteksi dini potensi penurunan
kondisi klinis pasien dan memberikan pemicu untuk eksalasi
respon klinis lebih lanjut. Selain itu, pencatatan trend EWS akan
memberikan gambaran pemulihan kondisi pasien, sehingga dapat
memfasilitasi penurunan frekuensi dan intensitas monitoring
pasien sampai akhirnya pasien direncanakan pulang (discharge).
5. EWS digunakan sebagai alat bantu dalam asesmen klinis, bukan
sebagai pengganti pertimbangan klinis yang kompeten. EWS tidak
digunakan pada anak usia kurang dari 16 tahun dan wanita hamil,
karena respon fisiologis kondisi penyakit akut dapat dimodifikasi
pasa psien anak dan wanita hamil.
m. Konsep Tata Laksana
Gambar 1
Rumah Sakit YARSI

Hal. 36 dari 179
PEDOMAN
n. Kegiatan EWS :
a) Tanda-tanda vital pasien (tekanan darah, detak jantung,
pernapasan, dll) secara rutin dicatat di ruang perawatan di seluruh
rumah sakit secara langsung.
b) Dengan sistem skor peringatan dini setiap tanda vital dialokasikan
dengan nilai numerik dari 0 hingga 3, pada grafik observasi
berkode warna (Skor 0 paling diinginkan dan skor 3 paling tidak
diinginkan). Pemberian Skor merujuk pada Tabel EWS & Code
Blue
3.2.4. PASIEN RESUSITASI
a. Pemanggilan tim kode biru :
1. Tim kode biru dipanggil dengan cara :
a) Petugas yang menemukan pasien dengan henti jantung dan
atau henti napas langsung menekan tombol emergency
(warna merah) yang ada pada setiap kamar. Penekanan
tombol emergency ini akan langsung terhubung ke pager kode
biru.
b) Petugas yang menemukan pasien dengan henti jantung dan
atau henti napas meminta bantuan petugas lainnya untuk
menghubungi nomor universal “2222” dengan menyebutkan
Rumah Sakit YARSI

Hal. 37 dari 179
PEDOMAN
lokasi kejadian kode biru kepada operator. sebagai contoh

kode biru kamar 821 Bed 1.
c) Setelah operator menerima informasi tersebut, maka operator
segera mengumumkan kepada kode biru melalui saluran
suara atau pengeras suara (paging). Setiap anggota dari tim
kode biru harus sudah sampai ditempat kejadian dalam waktu
5 menit setelah pemanggilan.
2. Pada kejadian di mana tidak ada satupun anggota dari tim yang
datang maka pemanggilan kedua harus dilakukan dalam waktu 5
menit kepada nomor universal 2222 dan formulir insiden harus
dilengkapi setelah kejadian gawat darurat berakhir.
3. Operator akan mendokumentasikan panggilan tersebut di dalam
Emergency Call Tracking Log.
4. Tes fungsi pengeras suara (paging) dipastikan melalui ada /
tidaknya pemberitahuan waktu berkunjung yang dikumandangkan
setiap selesai jam berkunjung (dua kali sehari).
5. Fungsi pager harus dilakukan pengecekkan setiap shift oleh
lncharge shift dan ketua tim.
6. Semua pemegang pager harus respons terhadap tes panggilan ini
7. Bila terjadi pemanggilan kode biru yang salah (false blue code),
maka incharge yang terkait dengan nomor kamar pasien harus
memberitahu tim kode biru untuk menginformasikan bahwa
panggilan kode biru tersebut tidak benar.
b. Tim kode biru terdiri dari :
1. Ketua tim dari resusitasi adalah dokter anestesi atau konsultan
lCU. Jika pada kondisi dimana dokter anestesi atau konsultan ICU
sedang melakukan tindakan yang tidak dapat ditinggalkan, maka
ketua tim resusitasi bisa digantikan oleh GP yang sudah
bersertifikat ACLS dan alasan ketidakhadiran dokter anestesi atau
konsultan ICU harus didokumentasikan pada formulir cardiac
arrest.
2. Anggota inti tim resusitasi secara umum terdiri dari staf
a) Perawat ICU yang bersertifikat ACLS
b) GP di rawat inap yang bersertifikat ACLS
c) Duty officer (diluar jam kerja)
Rumah Sakit YARSI

Hal. 38 dari 179
PEDOMAN
3. Penatalaksanaan yang dilakukan selama resusitasi harus

mengikuti pendekatan metodologi dan terstruktur dari panduan
resusitasi saat ini. Semua manajemen dan penanganan resusitasi
harus menganut pada American Heart Association Resuscitation
Guidelines.
4. Petugas kode biru akan diberi tanda khusus pada jadwal dinas,
yaitu diberi tanda lingkaran biru
c. Perawatan post resusitasi
1. Hasil akhir dari henti jantung dapat berupa kembalinya sirkulasi
dengan atau tanpa disertai pernafasan spontan atau kematian.
Kedua situasi tersebut membutuhkan manajemen spesifik yang
harus dikoordinasi oleh ketua dari tim kode biru.
2. Segera setelah resusitasi jika pasien tidak stabil secara klinis,
maka pasien akan dikaji untuk mengetahui penyebab dari henti
jantung dan kebutuhan perawatan resusitasi yang spesifik, harus
diberikan penanganan terhadap hipotermia pada semua pasien
yang telah mengalami henti jantung.
3. Ketua tim kode biru (dokter anestesi atau konsultan ICU) akan
menjelaskan kondisi pasien kepada keluarga untuk perawatan
post-resusitasi dan untuk memindahkan pasien ke high care area.
4. Perawatan pasien di high care area yang harus diikuti adalah :
a) ICU / ICCU untuk pasien yang membutuhkan perawatan
intensif/ pemantauan jantung
b) PICU untuk pasien bayi dan anak yang membutuhkan
perawatan intensif
c) NICU/Perinatologi untuk bayi baru lahir sampai dengan usia
28 hari yang membutuhkan perawatan intensif.
5. Untuk kontinuitas perawatan yang aman dan jika dibutuhkan,
transfer yang aman setelah resusitasi dari pasien, perawatin
tersebut akan mencakup beberapa atau semua dari langkah
langkah berikut:
a) Rujukan kepada dokter spesialis
b) Serah terima perawatan yang penuh dan lengkap.
c) Persiapan dari peralatan, oksigen, obat-obatan dan sistem
pemantauan.
d) Transfer Rumah Sakit (internal atau eksternal)
Rumah Sakit YARSI

Hal. 39 dari 179
PEDOMAN
e) Menginformasikan kerabat pasien

f) Mengacu pada lampiran Algoritma 1-12
d. Catatan selama penanganan kode biru
1. Perawat ruangan dimana kode biru terjadi bertanggung jawab
untuk melengkapi dokumentasi cardiac arrest.
2. Formulir ini memuat pencatatan dari kejadian selama dan sesudah
henti jantung dan hasil akhirnya.
3. Formulir yang asli harus disimpan di file pasien sedangkan
kopinya dikirimkan kepada quality officer.
4. Hal ini akan diaudit secara berkala untuk mengevaluasi efektifitas
dari prosedur resusitasi.
5. Dokumentasi cardiac arrest harus dilengkapi secara akurat untuk
semua panggilan kode biru yang benar dan panggilan kode biru
palsu
e. Trolley Emergency
1. Peralatan resusitasi disimpan di trolley yang spesifik. Trolley-
trolley ini diletakkan di rawat inap / area unit, biasanya di sentral,
dekat dengan nurse station atau high dependency area.
2. Peralatan dan trolley harus terstandarisasi, mengacu kepada
Lampiran 1 .
3. Semua staf bertanggung jawab untuk membiasakan diri dengan
lokasi dan penggunaan peralatan emergency di area klinik
mereka. Setiap staf baru atau staf pindahan di rawat inap / unit
harus diberikan informasi mengenai nomor telepon emergency
dan lokasi dari Trolley Emergency.
4. KUP atau leader dari ruang rawat inap / unit atau orang yang
bertanggung jawab saat itu harus memberikan informasi ini pada
saat awal dari shift mereka.
5. Merupakan tanggung jawab dari masing-masing area untuk
memeriksa dan memelihara integritas dari peralatan resusitasi di
area mereka.
6. Untuk pemeriksaan trolley emergency mengacu pada Lampiran 2.
f. Defibrilator
Rumah Sakit YARSI

Hal. 40 dari 179
PEDOMAN
1. Defibrillator hanya boleh dioperasikan oleh orang yang sudah

mendapatkan training secara spesifik untuk menggunakan alat
tersebut.
2. Defibrillator hanya akan diletakkan di area-area berikut :
a) IGD
b) Instalasi Rawat Inap (ICU)
c) Kamar Bersalin/VK
3.2.5. PELAYANAN DARAH
a. Setiap pasien yang memerlukan tranfusi darah dan produk darah
harus mengenakan gelang identifikasi yang meliputi : Nama lengkap,
tanggal lahir dan nomor rrekam medik
b. Identifikasi kebutuhan pemberian darah dan produk darah meliputi :
1. Permintaan darah ke laboratorium/bank darah dengan membawa
sample dan formulir permintaan darah atau produk darah
2. Identifikasi Pasien dan sampel darah untuk mencegah terjandinya
darah yang salah untuk pasien yang salah.
3. Identifikasi pasien dilakukan untuk memastikan kebenaran produk
darah, yang dilakukan oleh 2 orang petugas kesehatan yaitu pada
saat :
a) Saat mengambil produk darah dari laboratorium/bank darah
b) Saat produk darah tiba di unit
c) Saat akan memberikan produk darah ke pasien
4. Pemberian darah diberikan dalam waktu 1.5 – 2 jam setiap
kantongnya (atau sesuai instruksi dokter atau sesuai jenis darah
yang akan ditransfusikan) sampai selesai tanpa diselingi atau
diakhiri dengan pembilasan menggunakan set tranfusi darah yang
telah digunakan.
5. Monitor tanda-tanda vital pasien yang mendapatkan transfusi
dengan ketat, setiap 5 menit selama 15 menit pertama, 15 menit
selama 30 menit dan setiap 30 menit selama transfusi berjalan,
dan catat pada Formulir Observasi Pemberian Transfusi Darah.
6. Identifikasi dan respon terhadap reaksi transfusi, pada saat
transfusi sudah selesai lakukan pemeriksaan tanda – tanda vital
untuk memastikan tidak ada reaksi transfusi atau kejadian yang
tidak diharapkan . Jika diduga timbul suatu reaksi transfusi, ringan
atau berat maka hal ini harus segera dilaporkan ketenaga medis
atau dokter.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 41 dari 179
PEDOMAN
7. Sebelum pemberian tranfusi darah dan produk darah lakukan

edukasi kepada pasien atau keluarga akan resiko yang mungkin
terjadi akibat tranfusi darah atau produk darah
8. Setiap prosedur tranfusi darah dan produk darah harus diberikan
dan diawasi oleh perawat, bidan, atau tenaga medis lainnya yang
telah tereduksi dan terlatih
9. Formulir permintaan harus meliputi cukup informasi klinis untuk
memastikan pemberian darah yang aman dan tepat waktu, ini
berupa :
a) Tanggal permintaan
b) Nama lengkap, tanggal lahir dan nomor rekam medis pasien
c) Nama dan tanda tangan dokter yang mengorder
d) Nama dan tanda tangan staf perawat/bidan/laboratorium yang
mengambil sampel darah
e) Jumlah unit dan jenis darah yang diperlukan
f) Alasan tranfusi darah
g) Prosedur atau diagnosis pasien
h) Tanggal dan jam operasi untuk kasus bedah elektif atau jam
diperlukan darah
10. Identifikasi pasien dan sampel darah
a) Tujuan identifikasi pasien dan sampel darah untuk mencegah
terjadinya : ‘darah yang salah untuk pasien yang salah’
b) Identifikasi pasien dan sampel darah dilakukan pada saat:
pengambilan sampel darah, penerimaan sampel darah,
penerimaan darah dan produk darah PMI, dan pada saat
pemberian darah dan produk darah kepada pasien.
11. Penyediaan darah
Untuk menghindari kerusakan komponen darah yang akan
diberikan kepada pasien, maka penyediaan darah di unit
keperawatan harus mempertimbangkan expired date darah dan
produk darah. Sehingga penyediaan darah di unit keperawatan
adalah sebagai berikut :
a) Satu (1) unit PRC
b) Lima (5) untit trombosit (atau satu kantong aferesis)
c) Dua (2) unit FFP
d) Lima (5) unit kriopresipitat
Untuk instalasi gawat darurat, ICU, ruang operasi, ruang bersalin
(dalam situasi gawat darurat seperti : perdarahan hebat)
penyediaan darah jumlahnya dapat lebih besar.
12. Pemberian darah dan produk darah
a) Informasi dan persetujuan
Rumah Sakit YARSI

Hal. 42 dari 179
PEDOMAN
Persetujuan harus diperoleh sebelum tindakan tranfusi darah

dan produk darah dimulai, kecuali dalam situasi gawat
darurat/ untuk menyelamatkan jiwa
b) Proses permintaan darah
Implementasi dari proses permintaan darah diatur tersendiri
dalam standar prosedur operasional (SPO)
c) Pemberian darah dan produk darah
dalam standar operasional prosedur (SPO)
d) Monitoring pasien
dalam standar operasional prosedur (SPO)
e) Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus
dalam standar operasional (SPO)
f) Reaksi tranfusi dapat mengancam. Jika timbul dugaan reaksi
tranfusi,hentikan tranfusi, observasi tanda-tanda vital, lapor
dokter segera dan laporkan hal ini ke laboratorium, buat
incident report
13. Edukasi pasien
a) Hal yang diedukasi adalah mengenai manfaat dan resiko yang
mungkin terjadi akibat tranfusi darah dan produk darah serta
peran pasien selama terdapat tranfusi darah dan produk
darah.
b) Pasien diinformasikan tentang prosedur, pemberian obat pre
atau post tranfusi atau tatalaksana lainnya.
c) Pasien diberikan informasi mengenai intervensi untuk
mencegah reaksi tranfusi lebih lnjut, termasuk pelaporan dan
manajemen dari efek sampling yang dapat muncul
3.2.6. PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR
a. Penatalaksanan pasien koma adalah sesuai dengan penyakit yang
didasari sesuai dengan protap medis atau PPK dari masing-masing
kelompok staf medis.
b. Perawatan untuk pasien koma yang tidak membutuhkan alat bantu
hidup dapat dilaksanakan diruang perawat
c. Pelayanan yang dimaksud dalam panduan ini termaksud juga
menghentikan bantuan hidup (withdrawing life support) dan
penundaan bantuan hidup atau (withholding life support)
Rumah Sakit YARSI

Hal. 43 dari 179
PEDOMAN
d. Keputusan penghentian atau panduan bantuan hidup adalah

keputusan medi dan etis
e. Semua tindakan yang diambil sesuai dengan hasil dari assesmen
pasien secara individual dan harus dengan inform consent
f. Pemantauan harus dilakukan dengan ketat oleh petugas yang
kompeten
g. Petugas yang bekerja di ruang intensif, harus memiliki sertifikat
pelatihan khusus untuk ruang intensif
h. Perawatan alat bantu hidup secara berkala harus dilakukan
perawatan dan kalibrasi
i. Dalam pemberian alat bantu kehidupan sudah diinformasikan
kepada pasien perencanaan atau keluarga
j. Semua pasien yang akan diberikan alat bantu kehidupan sudah
terinformasi mengenai fungsi dan manfaat tindakan serta resiko yang
mungkin terjadi sebelum tindakan pemberian alat bantu kehidupan
dilakukan, ada prosedur tentang persiapan alat dan pelaksanaannya.
k. Pendokumentasian dalam pemberian alat bantu kehidupan
l. Setiap tindakan pemberian alat abntu kehidupan harus

didokumentasikan dengan jelas
m. Pendokumentasian harus mencangkup jenis / tipe alat dan nomor
alat, waktu tindakan (tanggal dan jam), lokasi / tempat pemasangan
alat bantu kehidupan serta kesulitan hambatan selama pemasangan
alat bantu kehidupan. Misalnya pemasangan NGT silicon no 16 pada
tanggal 12 desember 2011 jam 11.30 dilubang hidung kanan dengan
batas di hidung 50cm, selama pemasangan tidak ditemukan
hambatan. Semua pemasangan alat bantu kehidupan harus bisa
dipastikan lokasi pemasangan sudah masuk dengan tepat. Semua
peralatan intensiv harus yang radiophaque sehingga bisa dipastikan
lokasi sudah tepat dengan melakukan foto rontgen.
n. Apbila pemasangan alat bantu kehidupan tidak bisa dilakukan karena
menemui hambatan kendala harus didokumentasikan untuk evaluasi
apakah perlu didokumentasikan kepada yang lebih komputen.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 44 dari 179
PEDOMAN
o. Apabila diputuskan untuk berkonsultasi kepada yang lebih kompeten

keluarga harus diinformasikan kendala yang ditemukan dan tidak
lanjut berupa konsultasi kepada yang lebih kompeten
p. Petugas yang bekerja di ruang rawat intensif, harus memiliki sertifikat
pelatihan khusus untuk ruang intensif
q. Harus ada persetujuan khusus berupa inform consent yang
ditandatangani oleh keluarga
r. Semua tindakan pemberian alat bantu kehidupan harus
diinformasikan kepda keluarga dengan jelas termasuk fungsi /
manfaat tindakan dan resiko yang mungkin terjadi
s. Dokter atau petugas yang berwenang telah menjelaskan manfaat
dan resiko dari tindakan pemberian alat bantu kehidupan harus
mendadatangani inform consent tentang hal-hal yang sudah
dijelaskan
t. Pasien dan atau keluarga yang memberikan persetujuan tindakan
pemberian alat bantu kehidupan harus menanda tangani surat
persetujuan / inform consent (mengacu pada kebijakan inform
consent)
u. Ada suatu persyaratan pemantauan pasien
v. Pada pemberian alat bantu kehidupan tertentu perlu adanya
monitoring yang ketat
w. Pasien dengan alat bantu ventilator (sesuai SPO pasien yang
menerima ventilasi mekanik)
x. Pasien dengan alat bantu tracheostomy (sesuai pasien yang
menerima tindak semua pemasangan alat bantu kehidupan harus
bisa dipastikan lokasi pemasangan sudah masuk dengan tepat.
Semua peralatan invasif harus yang radiophaque sehingga bisa
dipastikan lokasi sudah tepat dengan melakukan foto rontgen
y. Apabila pemasangan alat bantu kehidupan tidak bisa dilakukan
karena menemui hambatan / kendala harus didokumentasikan untuk
evaluasi apakah perlu dikonsultasikan keada yang lebih kompeten
z. Harus ada persetujuan khusus berupa inform consent yang
ditandatangani oleh keluarga
Rumah Sakit YARSI

Hal. 45 dari 179
PEDOMAN
aa. Semua tindakan pemberian alat bantu kehidupan pemberian alat

bantu kehidupan harus diinformasikan kepada keluarga dengan jelas
termasuk fungsi / manfaat tindakan dan resiko yang mungkin terjadi
bb. Dokter atau petugas yang berwenang telah menjelaskan manfaat dan
resiko dari tindakan pemberian alat bantu kehidupan harus
menandatangani inform consent tentang hal – hal yang sudah
dijelaskan
cc. Pasien dan atau keluarga yang memberikan persetujuan tindakan
pemberian alat bantu kehidupan harus menanda tangani surat
persetujuan / inform consent (Mengacu pada kebijakan inform
consent)
dd. Ada suatu persyaratan pemantauan pasien
ee. Pada pemberian alat bantu kehidupan perlu adanya monitoring yang
ketat
ff. Pasien dengan alat bantu ventilator (sesuai SPO pasien yang
menerima ventilasi mekanik)
gg. Pasien dengan alat bantu tracheostomy (sesuai pasien yang
menerima tindakan trakeostomi)
hh. Pasien dengan alat bantu defiibrillator (sesuai SPO asistensi tindakan
defibrilasi)
ii. Pasien dengan alat bantu inotropik (sesuai dengan dobutamin, non-
epinephrine, dopamine)
jj. Petugas yang melakukan perawatan pada pasien koma yang
menggunakan ventilator memiliki kemampuan / kompetensi yang
sesuai
3.2.7. PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN
TUBUH (IMMUNOSUPPRESSED)
i. Prinsip pelayanan pasien dengan penyakit menular
1. Setiap pasien dengan penyakit infeksi menular dan dianggap
berbahaya dirawat di ruang terpisah dari pasien lainnya yang
mengidap penyakit bukan infeksi.
2. Penggunaan Alat pelindung diri diterapkan kepada setiap
pengunjung dan petugas kesehatan terhadap pasien yang dirawat
di kamar isolasi
Rumah Sakit YARSI
Hal. 46 dari 179
PEDOMAN
3. Pasien yang rentan infeksi seperti pasien luka bakar, pasien

dengan penurunan system imun dikarenakan pengobatan atau
penyakitnya, dirawat di ruang isolasi (terpisah) rumahsakit.
4. Pasien yang tidak termasuk criteria diatas dirawat diruang rawat
inap biasa.
5. Pasien yang dirawat diruang isolasi, dapat dipindahkan keruang
rawat inap biasa apabila telah dinyatakan bebas dari penyakit atau
menurut petunjuk dokter penanggung jawap pasien.
ii. Syarat – syarat Kamar Isolasi
1. Lingkungan harus tenang
2. Sirkulasi udara harus baik
3. Penerangan harus cukup baik
4. Bentuk ruangan sedemikian rupa sehingga memudahkan untuk
observasi pasien dan pembersihannya
5. Tersedianya WC dan kamar mandi
6. Kebersihan lingkungan harus di jaga
7. Tempat sampah harus tertutup
8. Bebas dari serangga
9. Tempat alat tenun kotor harus tertutup
10. Urinal dan pispot untuk pasien harus di cuci dengan memakai
disinfektan
11. Ruang perawatan isolasi ideal terdiri dari :
a) Ruang ganti umum
b) Ruang bersih dalam
c) Stasi perawat
d) Ruang rawat pasien
e) Ruang dekontaminasi
f) Kamar mandi petugas
iii. Syarat petugas yang bekerja di kamar isolasi
1. Cuci tangan sebelum meninggalkan kamar isolasi
2. Lepaskan alat pelindung diri sebelum keluar kamar isolasi
3. Berbicara seperlunya
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
5. Pergunakan alat pelindung diri seperti pakaian khusus, topi,
masker, sarung tangan, dan sandal khusus.
6. Cuci tangan sebelum masuk kamar isolasi
7. Kuku harus pendek
8. Tidak memakai perhiasan
9. Pakaian rapi dan bersih
10. Mengetahui prinsip aseptik dan antiseptik
Rumah Sakit YARSI

Hal. 47 dari 179
PEDOMAN
11. Harus sehat

iv. Alat – alat
1. Alat – alat yang di butuhkan cukup tersedia dan dari bahan yang
mudah di bersihkan
2. Alat suntik bekas di buang pada safety box
3. Alat tenun bekas dimasukan dalam kantong plastik infeksius
v. Ruang perawatan isolasi terbagi menjadi 2 yaitu :
1. Ruang perawatan isolasi ketat
Ruang perawatan Isolasi ketat dirancang untuk mencegah
penyebaran semua penyakit yang sangat menular, baik melalui
kontak langsung maupun air bone. Tehnik ini mengharuskan
pasien berada di kamar tersendiri dan petugas yang berhubungan
dengan pasien harus memakai pakaian khusus, masker, dan
sarung tangan serta mematuhi aturan pencegahan yang ketat.
Alat-alat yang terkontaminasi bahan infeksius dibuang atau
dibungkus dan diberi label sebelum dikirim untuk proses
selanjutnya. Isolasi ketat diperlukan pada pasien dengan suspek
influenza H1N1, H5N1, MersCov dan Ebola.
a) Prinsip kewaspadaan airborne harus diterapkan di setiap
ruang perawatan isolasi ketat yaitu :
i. Ruang rawat harus dipantau agar tetap dalam tekanan
negative di banding tekanan di koridor.
ii. Pergantian sirkulasi udara 6-12 kali perjam.
iii. Udara harus dibuang keluar, atau diresirkulasi dengan
menggunakan filter HEPA (High-Efficiency Particulate
Air).
b) Kriteria Ruang Perawatan isolasi ketat, Perawatan Isolasi
(Isolation Room)
i. Zona Pajanan Primer / Pajanan Tinggi
ii. Pengkondisian udara masuk dengan Open Circulation
System
iii. Pengkondisian udara keluar melalui Vaccum Luminar
Air Suction System
iv. Air Sterilizer System dengan Burning & Filter
v. Modular minimal = 3 x 3 m2
Rumah Sakit YARSI

Hal. 48 dari 179
PEDOMAN
c) Ruang Kamar Mandi / WC PerawatanIsolasi (Isolation Rest

Room)
i. Zona PajananSekunder / PajananSedang
ii. Pengkondisian udara masuk dengan Open Circulation
System
iii. Pengkondisian udara keluar melalui Vaccum Luminar
Air SuctionSystem
iv. Modular minimal = 1,50 x 2,50 m2
d) Ruang Bersih Dalam (Ante Room / Foyer Air Lock)
i. Zona Pajanan Sekunder / Pajanan Sedang
ii. Pengkondisian udara masuk dengan AC Open
Circulation System
iii. Pengkondisian udara keluar kearah inlet saluran buang
ruang rawat isolasi
iv. Modular minimal = 3 x 2,50 m2
e) Area Sirkulasi (Circulation Corridor)
i. Zona PajananTersier / Pajanan Rendah / Tidak
Terpajan
Circulation System
iii. Pengkondisian udara keluar dengan sistem exhauster
iv. Modular minimal lebar = 2,40 m
f) Ruang Stasi Perawat (Nurse Station)
i. Zona PajananTersier / PajananRendah / TidakTerpajan
Circulation System
iii. Pengkondisian udara keluar dengan sistem exhauster
iv. Modular minimal = 2 x 1,5 m2 / petugas (termasuk
alat)
2. Ruang perawatan isolasi umum ini digunakan untuk perawatan
pasien dengan penularan melalui :
c) Penularan melalui droplet
Tujuannya untuk mencegah penyebaran penyakit yang
menular dengan perantaraan percikan ludah pada penderita
Rumah Sakit YARSI

Hal. 49 dari 179
PEDOMAN
batuk atau bercakap- cakap misalnya penyakit TBC, Dyphteri.

Kriteria Ruang Perawatan Isolasi Umum dengan penularan
melalui droplet :
i. Ruang perawatan tidak menggunakan AC
ii. Jendela kamar ruang perawatan harus dapat dibuka
(ventilasi baik)
d) Penularan melalui Air bone
Tujuannya untuk mencegah penyebaran pathogen dari
saluran pernafasan dengan cara kontak langsung dan
peredaran udara. Cara ini mengharuskan pasien dalam kamar
terpisah, memakai masker dan dilakukan tindakan
pencegahan khusus terhadap sputum, misalnya pada pasien
pertusis, campak, infeksi H. influenza, Morbili, Varicella, difteri.
melalui air bone adalah ruang perawatan tidak boleh
menggunakan Ac central kecuali kasus difteri.
e) Penularan Kontak
Bertujuan untuk mencegah penularan penyakit infeksi yang
mudah ditularkan melalui kontak langsung. Pasien perlu
kamar tersendiri, masker perlu dipakai bila mendekati pasien,
jubah dipakai bila ada kemungkinan kotor, sarung tangan
dipakai setiap menyentuh bahan infeksius. Cuci tangan
sesudah melepas sarung tangan dan sebelum merawat
pasien lain. Alat - alat yang terkontaminasi bahan infeksius
diperlakukan seperti pada isolasi ketat. Isolasi kontak
diperlukan pada pasien bayi baru lahir dengan konjungtivitis
gonorhoea, pasien dengan endometritis, pneumonia atau
infeksi kulit oleh streptococcus grup A, herpes simpleks
diseminata, infeksi oleh bakteri yang resistens terhadap
antibiotika, rabies, rubella,sifilis, hepatitis, MRSA dan lain-lain.
melalui kontak :
i. Ruang perawatan isolasi umum terdiri dari 2 kamar
pasien dengan 1 anteroom.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 50 dari 179
PEDOMAN
ii. Masing- masing ruangan pasien terdiri dari kamar

mandi per kamar
iii. AC yang digunakan central.
iv. Ruang perawatan dengan trails dan pencahayaan
minimal (khusus rabies)
vi. Lama Isolasi
Lama isolasi tergantung pada jenis penyakit, kuman penyebab dan
fasilitas laboratorium, yaitu :
1. Sampai biakan kuman negative (misalnya pada difteri, antraks,
H1N1)
2. Sampai penyakit sembuh (misalnya herpes, limfo granulo
mavenerum, khusus untuk luka atau penyakit kulit sampai tidak
mengeluarkan bahan menular)
3. Selama pasien dirawat di ruang rawat (misalnya hepatitis virus A
dan B, leptospirosis)
vii. Kriteria pindah rawat dari ruang isolasi keruang perawatan biasa :
1. Terbukti bukan kasus yang mengharuskan untuk dirawat di ruang
isolasi.
2. Pasien telah dinyatakan tidak menular atau telah diperbolehkan
untuk dirawat di ruang rawat inap biasa oleh dokter yang merawat.
3. Pertimbangan lain dari dokter
viii. Prosedur keluar ruang perawatan isolasi
1. Lepaskan sarung tangan
2. Perlu disediakan ruang ganti khusus untuk melepaskan APD.
3. Pakaian bedah/ masker tetap dipakai
4. Lepaskan pakaian bedah dan masker di ruang ganti pakaian,
masukkan dalam kantong kuning
5. Mandi dan cuci rambut
6. Setelah mandi kenakan pakaian biasa
7. Pintu keluar dari ruang isolasi harus terpisah dari pintu masuk.
3.2.8. PELAYANAN PASIEN RESTRAINT
a. Jenis Restrain
1. Pembatasan fisik
a) Melibatkan satu atau lebih staf untuk memegangi pasien,
menggerakkan pasien, atau mencegah pergerakan pasien.
b) Jika pasien dapat dengan mudah meloloskan diri/ melepaskan
diri dari pegangan staf, maka hal ini tidak dianggap sebagai
suatu restraint
Rumah Sakit YARSI

Hal. 51 dari 179
PEDOMAN
c) Pemegangan fisik: biasanya staf memegangi pasien dengan

tujuan untuk melakukan suatu pemeriksaan fisik/ tes rutin,
Seperti :
i. Memegangi pasien dengan tujuan untuk membatasi
pergerakan pasien dan berlawanan dengan keinginan
pasien termasuk suatu bentuk restraint.
ii. Pemegangan pasien secara paksa saat melakukan
prosedur pemberian obat (melawan keinginan pasien)
dianggap suatu restraint. Sebaiknya, kalaupunn
terpaksa memberikan obat tanpa persetujuan pasien,
dipilih metode yang paling kurang bersifat
restriktif/sesedikit mungkin menggunakan pemaksaan.
iii. Pada beberapa keadaan, dimana pasien setuju untuk
menjalani prosedur/medikasi tetapi tidak dapat
berdiam diri/ tenang untuk disuntik / menjalani
prosedur, staf boleh memegangi pasien dengan tujuan
prosedur / pemberian medikasi berjalan dengan lancar
dan aman. Hal ini bukan merupakan restraint.
iv. Pemegangan pasien, biasanya anak / bayi, dengan
tujuan untuk menenangkan memberi kenyamanan
kepada pasien tidak dianggap sebagai suatu restraint
2. Pembatasan Mekanis
a) Melibatkan penggunaan suatu alat
i. Penggunaan sarung tangan khusus di ruang rawat
intensif (Intensive Care Unit )
ii. Peralatan sehari-hari: ikat pinggang / sabuk untuk
mencegah pasien jatuh dari kursi, penggunaan
pembatas di sisi kiri dan kanan tempat tidur (bedrails)
untuk mencegah pasien jatuh/ turun dari tempat tidur.
iii. Penggunaan side rails dianggap berisiko, terutama
untuk pasien geriatri dan disorientasi. Pasien geriatri
yang rentan berisiko terjebak diantara kasur dan side
rails.
iv. Pasien disorientasi dapat menganggap side rails
sebagai penghalang untuk dipanjati dan dapat
bergerak ke ujung tempat tidur untuk turun dari tempat
tidur. Saat pasien berusaha turun dari tempat tidur
dengan menggunakan segala cara, pasien berisiko
Rumah Sakit YARSI
Hal. 52 dari 179
PEDOMAN
terjebak, tersangkut, atau jatuh dari tempat tidur

dengan kemungkinan mengalami cedera yang lebih
berat dibandingkan tanpa menggunakan side rails.
v. Penggunaan side rails harus mempunyai keuntungan
yang melebihi risikonya.Namun, jika pasien secara fisik
tidak mampu turun dari tempat tidur penggunaan side
rails bukan merupakan restraint karena penggunaan
side rails tidak berdampak pada kebebeasan bergerak
pasien
vi. Penggunaan restraint pada pasien yang memerlukan
mobilisasi rutin (untuk melancarkan sirkulasi dan
mencegah ulkus dekubitus) merupakan suatu
intervensi untuk melindungi pasien dari risiko jatuh,
dan hal ini tidak dianggap sebagai restraint.
vii. Penggunaan side rails pada pasien kejang untuk
mencegah pasien jatuh/ cedera tidak dianggap
sebagai restraint
viii. Pengontrolan kebebasan gerak pasien: penggunaan
kunci, penyekat, tombol pengatur, dan sebagainya.
b) Alat dan metode yang tidak termasuk sebagai restraint sering
digunakan pada perawatan medis atau bedah, yaitu:
i. Penggunaan papan fiksasi infus di tangan pasien,
bertujuan untuk stabilisasi jalur intravena (IV). Namun,
jika papan fiksasi ini diikat ke tempat tidur atau
keseluruhan lengan pasien diimobilisasi sehingga
pasien tidak dapat mengakses bagian tubuhnya secara
bebas, maka penggunaan papan ini dianggap sebagai
restraint
ii. Penggunaan alat pendukung mekanis untuk
memperoleh posisi tubuh tertentu pada pasien,
membantu keseimbangan / kesegarisan sehingga
mempermudah mobilitas pasien. Misalnya: penyangga
kaki, leher, kepala, atau punggung
iii. Alat untuk memposisikan atau mengamakan posisi
pasien, membatasi pergerakan pasien, atau secara
temporer mengimobilisasi pasien selama menjalani
prosedur medis, gigi, diagnostik, atau bedah.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 53 dari 179
PEDOMAN
iv. Pemulihan dari pengaruh anestesia yang terjadi saat

pasien berada dalam perawatan ICU atau ruang
perawatan pasca anestesi dianggap sebagai bagian
dari prosedur pembedahan sehingga penggunaan alat
seperti bedrails untuk kondisi pasien tidak dianggap
bukan suatu restraint.
v. Beragam jenis sarung tangan untuk pasien tidak
dianggap sebagai suatu restraint. Namun, jika sarungt
angan ini diikat / ditempelkan ke tempat tidur
/menggunakan fiksator pergelangan tangan
bersamaan dengan sarung tangan dapat dianggap
sebagai suatu restraint. Jika sarung tangan tersebut
dipakai dengan cukup ketat/ kencang hingga
menyebabkan tangan / jari pasien tidak dapat
bergerak, hal ini dapat dianggap sebagai restraint.
Penggunaan sarung tangan yang tabal / besar juga
dianggap sebagai restraint jika menghambat pasien
dalam menggunakan tangannya.
c) Tipe Restraint yang digunakan dipilih berdasarkan hasil
pengkajian dan kebutuhan pasien. Jenisnya meliputi :
i. Torso/Belt restraint(seperti ikat pinggang)
ii. Mitt restraint(seperti sarung tinju)
iii. Vest restraint(seperti rompi)
iv. Wrist/Soft restraint(untuk pergelangan tangan dan
kaki)
v. Mummy restraint (Bedong)
3. Pembatasan Kimia
a) Melibatkan penggunaan obat-obatan untuk membatasi
pasien.
b) Obat-obatan dianggap sebagai suatu restraint hanya jika
penggunaan obat - obatan tersebut tidak sesuai dengan
standar terapi pasien dan penggunaan obat-obatan ini hanya
ditujukan untuk mengontrol perilaku pasien / membatasi
kebebasan bergerak pasien.
c) Obat-obatan ini dapat merupakan obat-obatan yang secara
rutin diresepkan
d) Pemberian obat-obatan sebagai bagian dari tata laksana
pasien tidak dianggap sebagai restraint. Misalnya obat-obatan
psikotik untuk pasien psikiatri, obat sedasi untuk pasien
Rumah Sakit YARSI
Hal. 54 dari 179
PEDOMAN
dengan insomnia, obat anti-ansietas untuk pasien dengan

gangguan cemas, atau analgesik untuk mengatasi nyeri.
e) Kriteria untuk menentukan suatu penggunaan obat dan
kombinasinya tidak tergolong restraint adalah:
i. Obat-obatan tersebut diberikan dalam dosis yang
sesuai dan telah disetujui oleh Food and Drug
Administration (FDA) dan sesuai dengan indikasinya
ii. Penggunaan obat mengikuti / sesuai dengan standar
praktik kedokteran yang berlaku
iii. Penggunaan obat untuk mengobati kondisi medis
tertentu pasien didasarkan pada gejala pasien,
keadaan umum pasien, dan pengetahuan klinisi /
dokter yang merawat pasien.
iv. Penggunaan obat tersebut diharapkan dapat
membantu pasien mencapai kondisi fungsionalnya
secara efektif dan efisien
v. Jika secara keseluruhan efek obat tersebut
menurunkan kemampuan pasien
vi. Untuk berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya
secara efektif, maka obat tersebut tidak digunakan
sebagai terapi standar untuk pasien.
vii. Tidak diperbolehkan menggunakan ‘pembatasan kimia’
(obat sebagai restraint) untuk tujuan kenyamanan staf,
untuk mendisiplinkan pasien, atau sebagai metode
untuk pembalasan dendam.
viii. Efek samping penggunaan obat haruslah dipantau
secara rutin dan ketat
Contoh kasus: seorang pasien menjalani program
detoksifikasi. Selama terapi ini, pasien menjadi agresif
dan agitatif. Staf meresepkan obat yang bersifat pro re
nata (kalau perlu) untuk mengatasi perilaku agitasi
pasien. Penggunaan obat ini membantu pasien untuk
berinteraksi dengan orang lain dan berfungsi dengan
lebih efektif. Obat untuk mengatasi perilaku agitasi
pasien ini merupakan standar terapi untuk menangani
kondisi medis pasien (misalnya: gejala withdrawal
akibat alkohol/ narkotika). Dalam kasus ini,
penggunaan obat tidak dianggap sebagai restraint.
Rumah Sakit YARSI
Hal. 55 dari 179
PEDOMAN
4. Pembatasan Psikologis
a) Dapat meliputi: pemberitahuan secara konstan / terus-
menerus kepada pasien mengenai hal-hal yang tidak boleh
dilakukan atau memberitahukan bahwa pasien tidak
diperbolehkan melakukan hal-hal yang mereka inginkan
karena tindakan tersebut berbahaya.
b) Pembatasan ini dapat juga berupa pembatasan pilihan gaya
hidup pasien, seperti memberitahukan kepada pasien
mengenai waktu tidur dan waktu bangunnya. Contoh lainnya:
pembatasan benda-benda / peralatan milik pasien, seperti:
mengambil alat bantu jalan pasien, kacamata, pakaian sehari-
hari, atau mewajibkan pasien menggunakan seragam rumah
sakit dengan tujuan mencegah pasien untuk kabur / keluar.
c) Jika suatu tindakan memenuhi definisi restraint, hal ini tidak
secara otomatis dianggap salah / tidak dapat diterima.
d) Penggunaan restraint secara berlebihan dapat terjadi, tetapi
pengambilan keputusan untuk mengaplikasikan restraint
bukanlah suatu hal yang mudah. Suatu diskusi yang
mendalam mengenai aspek etik, hukum, praktik, dan
profesionalisme dilakukan untuk membantu tenaga kesehatan
(misalnya perawat) memahami perbedaan antara penggunaan
restraint yang salah/ tidak dapat ditolerir dengan kondisi yang
memang memerlukan tindakan restraint.
e) Tidaklah memungkinkan untuk membuat suatu daftar
mengenai jenis restraint apa saja yang dapat diterapkan
kepada pasien dikarenakan pengaplikasiannya bergantung
pada kondisi pasien saat itu.
f) Suatu pembatasan fisik/ mekanis/ kimia dapat diterapkan
pada suatu kondisi tertentu, tetapi tidak pada kondisi lainnya
b. Indikasi
1. Pasien menunjukkan perilaku yang berisiko membahayakan
dirinya sendiri dan atau orang lain
2. Tahanan pemerintah (yang legal / sah secara hukum) yang dirawat
di rumah sakit
3. Pasien yang membutuhkan tata laksana emergensi (segera) yang
berhubungan dengan kelangsungan hidup pasien
4. Pasien yang memerlukan pengawasan dan penjagaan ketat di
ruangan yang aman
Rumah Sakit YARSI

Hal. 56 dari 179
PEDOMAN
5. Restraint atau isolasi digunakan jika intervensi lainnya yang lebih

tidak restriktif tidak berhasil /tidak efektif untuk melindungi pasien,
staf, atau orang lain dari ancaman bahaya.
6. Indikasi ini diaplikasikan untuk:
a) Semua rumah sakit: rumah sakit layanan akut (acute care),
layanan jangka panjang, rumah sakit jiwa, rumah sakit anak
dan bunda, dan rumah sakit kanker
b) Semua lokasi di dalam rumah sakit: semua jenis perawatan,
termasuk ruang rawat inap biasa, unit bedah/medis, ICU, IGD,
forensik, ruang rawat psikiatri, ruang rawat anak, dan
sebagainya
c) Semua pasien di rumah sakit, tanpa melihat usia, yang
memenuhi indikasi.
Indikasi ini tidak spesifik terhadap prosedur medis tertentu,
namun disesuaikan dengan setiap perilaku individu dimana
terdapat pertimbangan mengenai perlunya menggunakan
restraint atau tidak. Keputusan penggunaan restraint ini tidak
didasarkan pada diagnosis, tetapi melalui asesmen pada
setiap individu secara komprehensif. Asesmen ini digunakan
untuk menentukan apakah penggunaan metode yang kurang
restriktif memiliki risiko yang lebih besar daripada risiko akibat
penggunaan restraint. Asesmen komprehensif ini harus
meliputi pemeriksaan fisik untuk mengidentifikasi masalah
medis yang dapat menyebabkan timbulnya perubahan
perilaku pada pasien. Misalnya: peningkatan suhu tubuh,
hipoksia, hipoglikemia, ketidakseimbangan elektrolit, interaksi
obat, dan efek samping obat dapat menimbulkan kondisi
delirium, agitasi, dan perilaku yang agresif. Penanganan
masalah medis ini dapat mengeliminasi atau meminimalisasi
kebutuhan akan restraint/ isolasi.
menggunakan restraint atau tidak. Keputusan penggunaan
restraint ini tidak didasarkan pada diagnosis, tetapi melalui
asesmen pada setiap individu secara komprehensif. Asesmen
ini digunakan untuk menentukan apakah penggunaan metode
yang kurang restriktif memiliki risiko yang lebih besar daripada
risiko akibat penggunaan restraint. Asesmen komprehensif ini
Rumah Sakit YARSI
Hal. 57 dari 179
PEDOMAN
harus meliputi pemeriksaan fisik untuk mengidentifikasi

masalah medis yang dapat menyebabkan timbulnya
perubahan perilaku pada pasien. Misalnya: peningkatan suhu
tubuh, hipoksia, hipoglikemia, ketidakseimbangan elektrolit,
interaksi obat, dan efek samping obat dapat menimbulkan
kondisi delirium, agitasi, dan perilaku yang agresif.
Penanganan masalah medis ini dapat mengeliminasi atau
meminimalisasi kebutuhan akan restraint/ isolasi.
Dalam banyak kasus, restraint dapat dihindari dengan
melakukan perubahan yang positif terhadap pemberian/
penyediaan pelayanan kesehatan dan menyediakan
dukungan pada pasien baik secara fisik maupun psikologis.
Perlu dicatat bahwa pasien yang berkapasitas mental baik
dapat meminta sesuatu, seperti penggunaan sabuk / ikat
pengaman atau bedrails untuk meningkatkan rasa aman
mereka. Meskipun hal ini mungkin tidak sejalan dengan
rekomendasi perawat, pilihan pasien haruslah dihormati dan
diikutsertakan dalam penyusunan / pembuatan rencana
keperawatan pasien dan asesmen risiko.
Jika pasien tidak dapat memberikan persetujuan (consent),
perawat seyogianya selalu menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan, berikut membantu pasien untuk memahami dan
menyetujui tindakan tersebut. Suatu studi menyarankan
bahwa penggunaan restraint pasien yang delirium sekalipun,
pasien tersebut akan sangat menghargai dan mengingat
penjelasan perawat mengenai kondisi pasien dan alasan
pasien dilakukan restraint, terutama untuk meyakinkan bahwa
tindakan tersebut ditujukan untuk keselamatan pasien.
7. Salah satu cara untuk membantu tenaga kesehatan menghindari
penggunaan restraint adalah dengan menyediakan lingkungan
perawatan yang berkesan positif. Berikut adalah beberapa cara
untuk menyediakan lingkungan yang positif:
a) Perawatan yang berpusat pada pasien, terutama yang
mempunyai kebutuhan dukungan psikologis
b) Tingkat kebebasan dan risiko perawatan di rumah
c) Pencegahan kekerasan dan agresi
Rumah Sakit YARSI
Hal. 58 dari 179
PEDOMAN
d) Pencegahan ide / tindakan bunuh diri dan melukai diri sendi

e) Pengalaman pasien di ruang rawat intensif (ICU)
f) Pemenuhan kebutuhan pasien demensia di ruang rawat RS
g) Pencegahan dan penanganan delirium
h) Menjaga harga diri dan martabat pasien selama asuhan
keperawatan
i) Pencegahan risiko jatuh
c. Tatalaksana restraint, perawat harus memodifikasi rencana
perawatan untuk merefleksikan monitoring dan perawatan yang
dibutuhkan pasien selama pasien di restraint meliputi :
a) Penentuan pengawasan ketat akan dievaluasi ulang sesuai
dengan kondisi pasien. Bila sudah terkendali pengawasan
ketat tidak diperlukan lagi, namun tetap di evaluasi tidak lebih
dari 2 jam
b) Pemantauan oleh perawat melalui observasi, interaksi dengan
pasien atau dengan pemeriksaan pasien secara langsung.
Monitoring harus meliputi evaluasi terhadap kebutuhan yang
terus menerus terhadap restraint meliputi penilaian kulit dan
peredaran darah ekstremitas yang terkena. Penilaian dan
intervensi juga harus dilakukan dan didokumentasikan sesuai
dengan jenis restraints yang digunakan
c) Komposisi serta alokasi staff harus di atur untuk
meminimalkan penggunaan restraint serta untuk
memaksimalkan keselamatan pasien ketika restraint harus di
lakukan
d) Restraint hanya akan diterapkan ketika metoda restriktif
setidaknya telah bekerja dan tidak efektif untuk mencegah
pasien dari merugikan diri mereka sendiri ( self – destructive /
violent ),pasien lain,anggota staf,atau mengganggu program
medis ( non self-destructive/non-violent ).
e) Semua staf yang kontak langsung dengan pasien akan
menerima training restraint dalam penggunaan yang tepat dan
aman dari aplikasi restraint.
f) Restraint hanya dapat digunakan / diinstruksikan setelah
tindakan pembatasan lain tidak berhasil dan diperbolehkan
dengan penilaian klinis / medis .
g) Tidak diperlukan persetujuan khusus untuk pemasangan
restraint, hanya dibutuhkan persetujuan lisan dari keluarga
Rumah Sakit YARSI

Hal. 59 dari 179
PEDOMAN
pasien dan didokumentasikan dalam catatan perawatan /

case note
h) Instruksi dokter harus didapatkan sebelum tindakan restraint
dilakukan, kecuali dalam keadaan emergency,restraint dapat
dilakukan tanpa instruksi dokter dan setelah dilakukan
restraint, lapor dokter
i) Instruksi restraint sebaiknya jangan diberikan sebelum dokter
datang memeriksa dan mengobservasi pasien, dan secara
klinis aman untuk dilakukan restraint, untuk mencegah pasien
melepas alat invasif atau membuka balutan ditubuhnya.
j) Perawatan yang lebih intens diperlukan saat pasien dilakukan
restraint. Setiap cedera serius yang diakibatkan penggunaan
restraint harus dilaporkan melalui pelaporan incident
d. Jangka waktu maksimun restraint
1. Order restraint pada awal hanya terbatas selama 24 jam
2. Perpanjangan instruksi restraint hanya berlaku untuk satu hari
3. Dokter harus memeriksa pasien kembali untuk memberi instruksi
baru apakah restraint masih perlu dilanjutkan
4. Kebutuhan restraint harus sudah dikomunikasikan kepada dokter
tidak lebih dari 12 jam setelah kebutuhan restraint di tetapkan.
e. Restraint dalam kasus /situasi darurat
1. Dalam keadaan darurat tindakan restraint dapat dilakukan tanpa
menunggu instruksi dokter setelah intervensi nonfisik tidak
berhasil. Hal ini dapat dilakukan ketika dokter tidak ada ditempat,
tidak dapat melakukan pengkajian sendiri dan menuliskan instruksi
restraint, sedangkan pasien sudah sangat berisiko untuk
mencederai diri sendiri atau orang lain, bahkan perawat.
2. Jika dokter tidak dapat memberikan instruksi restraint pada
keadaan darurat, perawat harus dapat mengkaji pasien secara
tepat apakah diperlukan tindakan restraint dengan segera. Setelah
tindakan restraint dimulai perawat harus mendokumentasikan
pengkajian yang telah dilakukan pada casenote pasien. Kemudian
dalam waktu beberapa menit perawat harus sudah melaporkan
kepada dokter melalui telpon.
3. Perawat harus melapor kepada dokter dengan segera jika
penggunaan restraint berdasarkan kondisi pasien yang dapat
berubah sewaktu-waktu.
4. Dalam keadaan darurat, dokter yang merawat atau dokter jaga
ruangan (bila dokter owner tidak ada ditempat) harus memeriksa
Rumah Sakit YARSI
Hal. 60 dari 179
PEDOMAN
pasien secara langsung, mengevaluasi kebutuhan restraint dan

instruksi restraint harus sudah didokumentasikan dalam waktu 24
jam.
f. Pengecualian :
1. Peralatan atau situasi di bawah ini merupakan kondisi
pengecualian dari panduan restraint
2. Standar praktik yang membatasi gerak atau imobilisasi sementara
sehubungan kondisi medik, dental, diagnostik atau prosedur
operasi dan post operasi yang mengharuskan pembatasan
gerak.Sebagai contoh posisi pasien dalam pembedahan,saat
pemeriksaan radiologi, pasien anak-anak .
3. Peralatan dan metode yang digunakan dalam merawat pasien
medical atau surgical tidak dianggap sebagai restraint seperti
peralatan orthopedi, balutan luka operasi atau verban.
4. Pediatrik bed side rails untuk membatasi gerak pasien
5. Raised side rails pada pasien koma atau untuk pasien yang tidak
dapat berespon.
6. Alternatif / intervensi yang dilakukan untuk mengurangi
penggunaan restraint
7. Apakah restraint telah dilakukan sesuai prosedur
8. Bantuan dalam melakukan aktifitas harian (ke kamar mandi,
makan, minum,dll)
9. Perubahan posisi untuk memberikan kenyamanan
10. Menjaga kebersihan, serta kesejahteraan fisik
11. Tingkat keparahan perlawanan (Level of distress) atau agitasi
12. Observasi tanda-tanda vita berdasarkan diagnosa, pengobatan
atau status kesehatan pasien.
13. Perubahan perilaku atau kondisi klinis yang mendukung untuk
penghentian restraint
g. Dampak Negatif Penggunaan Restrain :
1. Dampak fisik
a) Atrofi otot
b) Hilangnya / berkurangnya densitas tulang
c) Ulkus decubitus
d) Infeksi nosocomial
e) Strangulasi
f) Penurunan fungsional tubuh
g) Stress kardiak
h) Inkontinensia
2. Dampak psikologis
a) Depresi
b) Penurunan fungsi kognitif
c) Isolasi emosional
d) Kebingungan (confusion) dan agitasi
h. Penghentian Restraint
Rumah Sakit YARSI
Hal. 61 dari 179
PEDOMAN
1. Restraint harus dihentikan sedini mungkin. Penghentian restraint

harus berdasarkan pengamatan dan assesment yang menyatakan
bahwa pasien tidak perlu dilakukan restraint lagi sebagai usaha
mencegah pasien dari tindakan mencabut alat invasive atau
melindungi diri sendiri. Dokter sudah memastikan adanya perilaku
yang sudah sesuai
2. Saat instruksi restraint dihentikan namun selanjutnya pasien harus
direstraint kembali harus dilakukan order baru oleh dokter
3. Pendidikan pasien dan keluarga :
a) Jika memungkinkan usahakan mendiskusikan mengenai
restraint dengan pasien dan keluarga
b) Jika keluarga tidak menyetujui tindakan restraint harus
menandatangani penolakan tindakan, dan keluarga turut
berperan serta dalam menjaga keamanan pasien.
3.2.9. PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
a. Pasien anak adalah pasien yang berumur di bawah 13 tahun
b. Penyandang cacat adalah setiap orang yang mempunyai kelainan
fisik, dan atau mental yang dapat mengganggu atau merupakan
rintangan dan hambatan baginya untuk melakukan kegiatan secara
layaknya, yang terdiri dari penyandang cacat fisik, cacat mental
c. Penyandang cacat fisik anak adalah seorang anak yang
mempunyai kecacatan yang mengakibatkan gangguan pada fungsi
tubuh, antara lain penglihatan, pendengaran, kemampuan bicara.
d. Pasien Tunanetra adalah pasien yang memiliki lemah penglihatan
atau akurasi penglihatan kurang dari 6/60 setelah dikoreksi atau tidak
lagi memiliki penglihatan (Kaufman & Hallahan)
e. Pasien Tunarungu/Tunawicara adalah pasien yang memiliki
hambatan dalam pendengaran baik permanen maupun tidak
permanen dan biasanya memiliki hambatan dalam berbicara.
f. Anak berkebutuhan khusus adalah anak-anak yang dalam
pertumbuhan dan perkembangannya berbeda dengan anak normal
lainnya. Anak-anak ini memiliki ketergantungan yang tinggi terhadap
lingkungannya, terutama dari orangtua dan saudara-saudaranya
yang lain.
g. Bahasa isyarat adalah bahasa dengan menggunakan gerak tangan
Rumah Sakit YARSI

Hal. 62 dari 179
PEDOMAN
h. Perencanaan perawatan anak, anak dengan kebutuhan khusus dan

penyandang cacat
1. Perencanaan perawatan dilakukan berdasarkan hasil penilaian
dan penilaian kembali pasien (lihat kebijakan penilaian dan
penilaian kembali pasien
2. Seluruh perencanaan perawatan diinformasikan kepada orang tua
atau keluarga penanggung jawab pasien
3. Seluruh perencanaan perawatan di dokumentasikan dalam
catatan medis pasien atau case note
i. Seluruh staf Rumah Sakit Yarsi dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien anak, anak dengan kebutuhan khusus
serta penyandang cacat dengan adil dan tidak diskriminatif.
j. Setiap penyandang cacat mempunyai kesamaan kesempatan
dalam segala aspek kehidupan dan penghidupan
k. Rumah Sakit menyediakan aksesibilitas bagi penyandang cacat,
berupa fasilitas fisik dan non fisik, antara lain sarana dan prasarana
umum serta informasi yang diperlukan bagi penyandang cacat untuk
memperoleh kesamaan kesempatan.
l. Pengkajian pasien dilakukan saat pasien masuk untuk mengetahui
tingkat kecacatan pasien dan perencaaan pelayanan yang akan
diberikan
m. Dokter dan petugas kesehatan harus mendokumentasikan dalam
case note hal-hal yang ditemukan saat berkomunikasi dengan pasien
sehingga terjadi komunikasi yang efektif
n. Petugas yang akan diberikan tanggung jawab dalam merawat pasien
adalah staf yang memiliki kemampuan baik (sesuai dengan disiplin
keilmuan masing-masing)
o. Semua petugas selain dokter yang akan berhubungan dengan pasien
agar menghubungi perawat penanggung jawab pasien
p. Pasien anak
1. Pasien anak saat dalam perawatan selalu didampingi 1 orang
dapat dari pihak orangtua atau keluarga (kecuali pasien anak yang
dirawat di ICU)
Rumah Sakit YARSI

Hal. 63 dari 179
PEDOMAN
2. Pasien anak yang kurang kooperatif saat akan dilakukan tindakan

operasi orang tua atau keluarga dapat mendampingi pada saat
induksi dan masa pemulihan di Recovery Room.
3. Bagi pasien anak yang tidak kooperatif maka tindakan invasif
maupun tindakan khusus dilakukan di ruang tindakan anak.
4. Segala hal yang berhubungan dengan pengambilan keputusan
pasien anak didiskusikan bersama orangtua pasien
5. Pasien anak sedapat mungkin ditempatkan pada kamar yang
dekat dengan nurse station
6. Pasien anak di bawah usia 5 tahun wajib menggunakan tempat
tidur anak (box). Jika orang tua pasien menolak harus
menandatangani surat penolakan.
7. Prioritas penanganan pasien anak yang masuk IGD, tetap
berdasarkan penilaian Triage
8. Pasien anak di Poliklinik harus dalam pengawasan orangtua atau
keluarga.
9. Monitoring pada pasien anak yang dirawat baik di ruangan
maupun di unit intensif sesuai dengan kondisi pasien dan instruksi
dokter.
q. Pasien anak dengan dengan kelainan mental (Tuna Grahita) dan
anak berkebutuhan khusus (seperti mental retardasi, sindroma
Down, autisme,dll)
1. Menggunakan pendekatan perkembangan pasien dalam merawat
pasien bukan berdasarkan umur pasien, memberikan perhatian
pada kemampuan dan kelebihan/kekuatan yang dimiliki pasien,
bukan pada ketidakmampuannya
2. Petugas agar selalu berkomunikasi dengan orang tua pasien
sehingga timbul rasa percaya dan dapat merawat pasien dengan
baik
3. Selalu menunjukkan sikap hormat pada pasien dan orangtua
pasien
4. Jika anak membutuhkan peralatan khusus yang sudah biasa
digunakan kerjasama dengan keluarga dalam pemenuhannya.
r. Penyandang cacat Tuna Netra
1. Penyandang cacat Tuna Netra yang dirawat di Rumah Sakit harus
dilakukan mobilitas dan orientasi
2. Mobilitas pasien:
Rumah Sakit YARSI

Hal. 64 dari 179
PEDOMAN
a) Setiap staff yang masuk harus mengetuk pintu sebelum

masuk kekamar pasien. Saat masuk kamar pasien, harus
menyebutkan namanya, siapa saja yang masuk dan
menjelaskan tujuannya masuk ke kamar pasien. Begitu juga
saat akan meninggalkan kamar pasien, agar
memberitahukan pasien
b) Setiap staff harus menjelaskan pada pasien langkah-langkah
saat membantu pasien
c) Tidak diperkenankan untuk menyeret atau menarik pasien
dengan tangan karena hal ini akan menyebabkan pasien
ketakutan, tidak terlindungi dan menjadi disorientasi
3. Orientasi di Kamar pasien:
4. Staf harus membantu pasien orientasi ruangan dengan cara
mengajak pasien berjalan keliling ruangan dan menyentuh
barang/furniture yang ada didalam kamar untuk memperkenalkan
bentuk kamar, letak kamar mandi, pintu masuk dan membuat
pasien kenal akan barang apa saja yang ada, bentuknya dan
letaknya
5. Perubahan-perubahan yang berhubungan dengan apa yang ada di
kamar pasien agar diberitahukan kepada pasien
6. Waktu makan
a) Penutup makan tetap ditempat untuk mencegah tumpah
sampai pasien siap untuk makan
b) Penempatan makanan pasien pada nampan sesuai dengan
jarum jam. Perawat harus memberitahu apa saja makanan
yang diberikan kepada pasien dengan cara mengambil tangan
pasien dan menyentuh makanannya. Contohnya nasi berada
pada posisi jam 06.00; lauk di posisi jam 02.00 dan
seterusnya
7. Alat/barang di kamar pasien tidak diperbolehkan pindah tempat
tanpa sepengetahuan pasien
8. Keluarga dapat mendampingi pasien selama dirawat.
s. Penyandang cacat Tuna Rungu dan Tuna Wicara

1. Perawat harus mampu berkomunikasi dengan pasien secara baik
a) Verbal: Lips reading
i. Beri perhatian penuh saat pasien
berbicara/berhadapan dengan pasien, lihat dan
dengar. Jangan mengerjakan pekerjaan lain
Rumah Sakit YARSI
Hal. 65 dari 179
PEDOMAN
ii. Terlibat dalam percakapan jika memungkinkan untuk

mencegah pengulangan bicara agar staf terbiasa
dengan pola bicara pasien
iii. Mencoba mengerti inti pembicaraan
iv. Jangan berpura-pura mengerti
v. Jika benar-benar tidak mengerti, minta pasien menulis,
kemudian minta pasien untuk mengulangi kembali agar
perawat terbiasa dengan pola bicaranya
vi. Saat menyampaikan sesuatu pada pasien, gunakan
kalimat yang sederhana, bicara pelan-pelan dan jelas,
berhenti sejenak (berbicara berhadapan dengan
pasien)
vii. Jika perawat / dokter memakai masker, maka
komunikasi dengan pasien melalui pesan tertulis.
b) Non-verbal : sign language
i. Beri perhatian dengan gerakan tangan
ii. Cegah menutup mulut atau wajah dengan tangan
iii. Kontak mata
iv. Gunakan sentuhan
v. Cegah expresi wajah ragu-ragu agar pasien tidak
salah mengerti
vi. Hindari gangguan dari lingkungan
2. Penterjemah: Jika memungkinkan disediakan penterjemah bagi
pasien atau gunakan keluarga sebagai penterjemah. Situasi
dibawah ini dibutuhkan seorang interpreter (melibatkan keluarga):
a) Saat dokter akan melakukan diskusi atau menyampaikan
keadaan penyakit pasien
b) Menjelaskan tentang suatu prosedur, pemeriksaan dan
pengobatan
c) Penjelasan saat pasien masuk/admission atau
pulang/discharge
3. Perawat harus secepat mungkin menjawab bel panggil/nurse call
pasien
4. Pada dokumentasi di casenote atau lembar handover, tuliskan
bahwa pasien penyandang cacat.
5. Saat operan dinas/handover disampaikan juga bahwa pasien
adalah pasien penyandang cacat
3.2.10. PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERESIKO TINGGI
a. Pelayanan Kemoterapi
Rumah Sakit YARSI
Hal. 66 dari 179
PEDOMAN
Dalam pengobatan kanker memang berlaku falsafah untuk

memberikan makin banyak jenis dan makin tinggi dosis obat apabila
ternyata jenis kanker ini berespon terhadap sitostatika. Hal ini
dilakukan untuk mencegah kekambuhan penyakit yang banyak
dijumpai pada pasien kanker. Banyak ahli yang beranggapan bahwa
satu sel kanker yang tersisa pada pasien yang telah diobati
memerlukan waktu sekitar 5 (lima) tahun untuk dapat menyebabkan
kekambuhan. Itulah sebabnya dokter berusaha mengobati dengan
dosis yang lebih tinggi serta memberikan beberapa jenis sitostatika
secara bersama-sama. Bahkan akhir-akhir ini beberapa dokter
mengkombinasikan sitostatika dengan radioterapi dan atau tindakan
pembedahan. Pemberian sitostatika pada seorang pasien kanker
mempunyai 3 macam Tujuan :
1. Untuk mempercepat kesembuhan.
2. Untuk mencapai masa bebas penyakit yang lama.
3. Untuk memperkuat efek pengobatan lain misalnya pasca bedah
dan atau pasca radioterapi (ajuvan).
4. Untuk mengecilkan tumor sebelum pembedahan atau radioterapi
(neoajuvan).
Kurangnya pengetahuan akan bahaya obat kanker terhadap perawat,

para peneliti telah melaporkan bahwa keterpaparan dengan obat
kanker dalam waktu singkat dan dalam waktu lama dapat
menyebabkan efek yang merugikan. Keterpaparan dapat disebabkan
tersentuh langsung, terhirup (inhalasi), tertelan, atau tertusuk jarum
yang berisi obat kanker. Keterpaparan dalam waktu singkat dapat
menyebabkan pusing, sakit kepala, dermatitis. Keterpaparan dalam
waktu lama dapat menyebabkan kerusakan kromoson (mutagenik),
melemahkan kandungan (fetal loss), kerusakan organ, bahkan
menyebabkan kanker (karsinogenik).
Oleh sebab itu, penanganan obat ini harus dilakukan secara hati-hati
oleh tenaga yang terlatih dengan teknik yang baik dan aseptis
dengan menggunakan peralatan dan ruangan yang dapat menjamin
keamanan petugas dari keterpaparan obat kanker dan juga menjaga
sterilitas produk. Tujuannya adalah untuk melindungi petugas dan
lingkungan, menjamin sterilisasi akhir dan menghindari terbuangnya
Rumah Sakit YARSI
Hal. 67 dari 179
PEDOMAN
kelebihan obat kanker. Kemudian direncanakan penyusunan suatu

prosedur kerja sesuai standar yang terdiri dari : Fasilitas fisik yang
disediakan untuk melindungi petugas dan produk; Perlengkapan
pelindung yang disediakan untuk melindungi petugas dari
keterpaparan; Tehnik-tehnik khusus penanganan obat kanker;
Pelatihan petugas; Penanganan tumpahan obat kanker; Penandaan,
pengemasan, transportasi, dan penanganan buangan obat kanker.
b. Prinsip Kerja Pengobatan Kemoterapi
Prinsip kerja pengobatan kemoterapi adalah dengan meracuni atau
membunuh sel-sel kanker, mengontrol pertumbuhan sel kanker, dan
menghentikan pertumbuhannya agar tidak menyebar, atau untuk
mengurangi gejala-gejala yang disebabkan oleh kanker. Penggunaan
kemoterapi berbeda-beda untuk setiap pasien. Kemoterapi kadang-
kadang merupakan pilihan pertama untuk menangani kanker, pada
kasus lain dilakukan sebelum atau sesudah operasi atau radiasi.
Tingkat keberhasilan kemoterapi juga berbeda-beda tergantung jenis
kankernya (Iskandar, 2007).
c. Pola Pemberian Kemoterapi
Pola pemberian kemoterapi antara lain :
1. Kemoterapi induksi
Ditujukan untuk secepat mungkin mengecilkan massa tumor atau
jumlah sel kanker, contoh pada tumor ganas yang berukuran besar
atau pada keganasan darah seperti leukemia atau limfoma,
disebut juga dengan pengobatan penyelamatan.
2. Kemoterapi adjuvan
Biasanya diberikan sesudah pengobatan yang lain seperti
pembedahan atau radiasi, tujuannya adalah untuk memusnahkan
sel-sel kanker yang masih tersisa atau metastase kecil yang ada
(micro metastase).
3. Kemoterapi primer
Dimaksudkan sebagai pengobatan utama pada tumor ganas,
diberikan pada kanker yang bersifat kemosensitif, biasanya
diberikan dahulu sebelum pengobatan yang lain misalnya bedah
atau radiasi.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 68 dari 179
PEDOMAN
4. Kemoterapi neo-adjuvan
Diberikan mendahului/sebelum pengobatan atau tindakan yang
lain seperti pembedahan atau radiasi kemudian dilanjutkan
dengan kemoterapi lagi. Tujuannya adalah untuk mengecilkan
massa tumor yang besar sehingga operasi atau radiasi akan lebih
berhasil guna.
d. Indikasi Kemoterapi
Terdapat beberapa indikasi atau persyaratan sebelum kemoterapi
dapat dilaksanakan, antara lain :
1. Pemeriksaan lengkap tentang pasien.
a) Dapatkan informasi riwayat penyakit dahulu dan sekarang.
b) Pemeriksaan klinis lengkap, pemeriksaan laboratorium dan
radiologis.
c) Hasil pemeriksaan Histologis/Sitologi.
d) Klasifikasi stadium penyakit (I,II,III,IV) yang digunakan
(misalnya TNM/FIGO).
2. Keterangan tentang riwayat penyakit dan gejala penyakit
a) Gejala awal khususnya; kelemahan, demam, pruritus, keringat
malam, penrunan berat, nyeri visceral, nyeri tulang, batuk, dan
gangguan gastro-intestinal.
b) Pengobatan sebelumnya (pembedahan, radioterapi, dan
kemoterapi), serta hasilnya.
3. Pemeriksaan klinik
a) Tinggi badan dan berat badan untuk menghitung luas
permukaan tubuh.
b) Pemeriksaan fisik lengkap; dengan penelitian khusus
pembesaran hati, splenomegali, massa di abdomen,
pembesaran kelenjar, efusi pleura dan asites seta tanda-tanda
gangguan neurologi.
c) Pengukuran massa tumor.
4. Pemeriksaan laboratorium
a) Darah perifer lengkap
b) BMP pada kasus dengan kelainan darah perifer dan untuk
penetapan stadium.
c) Fungsi liver, laju endap darah, serum kreatinin, kreatinin
clearance, asam urat darah, dan pemeriksaan lain tergantung
kebutuhan.
5. Pemeriksaan radiologis
a) Thoraks foto
b) Bone survei (mis.pada myeloma, kanker payudara)
c) Bone scan (pada kanker payudara, dimana alat tersedia)
Rumah Sakit YARSI
Hal. 69 dari 179
PEDOMAN
d) Pemeriksaan lain sesuai dengan kebutuhan (CT-Scan,

Limfografi, MRI)
e. Kontra Indikasi
Kontra indikasi pemberian kemoterapi antara lain :
1. Kontra indikasi absolut/mutlak, antara lain : stadium terminal,
kehamilan trimester pertama, septicemia dan coma.
2. Kontra indikasi relatif, terjadi pada : Bayi kurang dari 3 bulan;
lanjut usia, khususnya dengan tumor yang derajat keganasan
rendah atau kurang sensitif terhadap kemoterapi; Gangguan organ
yang berat (untuk obat yang relevan) misalnya: Ginjal (cis-platin),
jantung (doxorubicin) ; atau terdapat metastasis otak yang tidak
diobati ; dementia ; pasien tidak kontrol secara teratur ke klinik ;
pasien kurang kooperatif ; tumor resisten terhadap kemoterapi.
f. Penggolongan Obat Kemoterapi
Dua atau lebih obat sering digunakan sebagai suatu kombinasi.
Alasan dilakukannya terapi kombinasi adalah untuk menggunakan
obat yang bekerja pada bagian yang berbeda dari proses
metabolisme sel, sehingga akan meningkatkan kemungkinan
dihancurkannya jumlah sel-sel kanker. Penggolongan obat-obat
kemoterapi antara lain :
1. Alkylating agents
2. Obat antimetabolite
3. Antibiotik antitumor
4. Senyawa-senyawa alami
5. Analog platinum
g. Sifat Obat Kemoterapi
Penggolongan obat kemoterapi termasuk dalam kategori obat-obatan
High Alert yang dalam pemberiannya perlu pengawasan khusus dan
surat izin tindakan pemberian obat. Sifat dari obat kemoterapi
digolongkan menjadi 3 bagian yaitu Non Vesikan, Vesikan dan Iritan.
1. Non Vesikan, yaitu obat kemoterapi yang tidak mengakibatkan
kerusakan jaringan. Contoh Obat Non Vesikan : Bleomycin,
Asparaginase, Taxol, Ifosfamid, Cyclophosphamide, MTX, 5 FU,
Cisplatin.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 70 dari 179
PEDOMAN
2. Vesikan, yaitu obat kemoterapi yang mengakibatkan kerusakan

jaringan. Contoh obat vesikan : Daunorubicin, Doxorubicin,
Epirubicin, Vincristin, Vinblastin, Dacarbazine, Dactinomysin.
3. Iritan, yaitu obat kemoterapi yang menyebabkan rasa sakit pada
lokasi penusukan sepanjang vena dengan atau tanpa inflamasi.
Contoh obat iritan : Etoposide, Carmustine, Plicamycin,
Dacarbazine.
h. Dosis Obat Kemeoterapi
Dosis obat yang diberikan didasarkan pada luas permukaan tubuh
(Body Surface Area/BSA) baik pada anak-anak maupun dewasa.
Dosis yang diberikan bervariasi tergantung dari obat yang digunakan.
Perhitungan dosis harus dipastikan oleh orang kedua. BSA dihitung
dalam meter persegi (m2). Sebuah normogram digunakan untuk
menghitung korelasi antara BB dan TB pasien untuk menentukan
BSA/LPT. Dosisi obat diberikan dalam miligram per meter persegi
(Otto, 1996).
Contoh :
TB = 170 cm, BB = 75 kg dengan menggunakan normogram BSA =
1,80 m2
Dosis obat X = 75 mg/ m2
Maka dosis yang diberikan = 1,80 x 75 = 135 mg
1. Tabel 1 Penyesuaian dosis obat myelosupresif pada
kemoterapi untuk solid tumor
Derajat Leukosit/ml Trombosit/ml Dosis berikutnya
1. 4000 100 ribu 100%
2. 2500-4000 50-100 ribu 50%
3. 2500 50 ribu 0%
Tabel 2 Penyesuaian dosis sitostatika untuk pasien

dengan gangguan fungsi hati : (% dari dosis standart)
Billirubin (umol/l) < 25 25 – 50 50 – 85
dan atau atau > 85
SGOT (U/L) < 30 30 – 90 > 90
Amsacrine 100 100 75 0
Cyclofosfamide 100 100 75 0
Daunorubicin 100 75 50 0
Rumah Sakit YARSI

Hal. 71 dari 179
PEDOMAN
Doxorubicin 100 50 25 0
Etoposide 100 50 0 0
Metrotrexaat 100 100 75 0
Vinblastine 100 50 0 0
vincristine 100 50 0 0
Tabel 3 Penyesuaian dosis sitostatika untuk pasien

dengan gangguan fungsi ginjal : (% dari dosis standart)
Kreatinin Klirens
> 50 10 – 50 < 10
(ml/min)
Bleomicin 100 75 50
Cytarabine 100 100 100
Cisplatine 100 0 0
Cilcofosfamide 100 100 50
Doxorubicin 100 100 100
Melfalan 100 100 100
Methrotrexat 100 25-50 0
2. Peningkatan dosis
Namun sebaliknya apabila efek samping minimal, selama dua
siklus berturut-turut pemberian dosis dapat dinaikkan untuk
mencapai efek terapetik sebesar-besarnya.
Tabel 4 Kriteria penyesuaian dosis berdasarkan derajat
mielosupresi
Berdasarkan hitung granulosit terendah pada siklus sebelumnya
(ribu/ml)
Dosis pada siklus
Kadar granulosit Kadar trombosit
berikutnya
>1,5 >150 50% meningkat
1-1,5 100-150 25% meningkat
0,5-0,9 50-99 Tetap
0,25-0,49 25-49 25% menurun
<0,25 <25 50% menurun
i. Cara pemberian Obat Kemoterapi

Cara pemberian obat kemoterapi antara lain :
Rumah Sakit YARSI

Hal. 72 dari 179
PEDOMAN
1. Intravena (IV)
Kebanyakan sitostatika diberikan dengan cara ini, dapat berupa
bolus IV pelan-pelan sekitar 2 menit, dapat pula perdrip IV sekitar
30-120 menit, atau dengan continous drip sekitar 24 jam dengan
infusion pump supaya lebih akurat tetesannya.
2. Oral
Pemberian peroral biasanya adalah obat Leukeran, Alkeran,
Myleran, Natulan, Puri-netol, Hydrea, Tegafur, Xeloda, Gleevec.
3. Subcutan (SC) dan Intramuskular (IM)
Pemberian sub kutan sudah sangat jarang dilakukan, biasanya
adalah L-Asparaginase, hal ini sering dihindari karena resiko syok
anafilaksis. Pemberian per IM juga sudah jarang dilakukan,
biasanya pemberian Bleomycin.
4. Intratekal (IT)
Diberikan ke dalam canallis medulla spinalis untuk memusnahkan
tumor dalam cairan otak (liquor cerebrospinalis) antara lain MTX,
Ara.C.
5. Intraperitoneal/Intrapleural
Intraperitoenal diberikan bila produksi cairan acites hemoragis
yang banyak pada kanker ganas intra abdomen, antara lain
Cisplatin. Pemberian intrapleural yaitu diberikan ke dalam cavum
pleuralis untuk memusnahkan sel-sel kanker dalam cairan pleura
atau untuk menghentikan produksi efusi pleura hemoragis yang
amat banyak, contohnya Bleocin.
j. Efek samping Kemoterapi
Pada pelaksanaan kemoterapi dengan sitostatika, selain efek
terapetik yang amat mengesankan, terdapat pula efek samping yang
kadang kala sangat mengkhawatirkan. Untuk itu supaya efektif
(berdaya guna) dan efisien (tepat guna), serta mengurangi efek
samping, perlu dipertimbangkan beberapa faktor dan cara dengan
mengevaluasi beberapa prosedur klinis sebelum pelaksanaan
kemoterapi. Faktor yang harus dipertimbangkan :
1. Faktor obat
a) Pemilihan obat; obat harus sensitif terhadap tumor.
b) Dosis; harus maksimal untuk tumor namun masih dapat
ditoleransi oleh tubuh.
c) Rute pengobatan; intravenus untuk sistemik, intraarterin atau
intracaviti untuk regional kemoterapi
Rumah Sakit YARSI

Hal. 73 dari 179
PEDOMAN
d) Jadwal pengobatan; sebaiknya harus tepat waktu sesuai

dengan siklus setiap seri.
e) Tunggal atau Kombinasi; Kombinasi obat dengan cara kerja
yang berbeda lebih bermanfaat karena menambah daya kerja
sinergis, serta mengurangi terbentuknya klon yang resistan.
f) Urutan pengobatan; Apabila regimen pengobatan terdapat
beberapa obat yang sangat myelosupresif bila diberikan
bersamaan, maka sering dibuat urutan bergantian antara obat
mielosupresif dan non mielosupresif. Contohnya adalah
protokol MACOP-B pada terapi limfoma.
2. Faktor pasien
a) Umur dan jenis kelamin. Usia berhubungan dengan
kemampuan organ untuk mentoleransi obat, sedang jenis
kelamin berhubungan dengan hormon serta organ khusus.
b) Status sosial ekonomi. Kemampuan ekonomi berhubungan
dengan kemampuan pasien untuk membiayai obat-obatan
suportif apabila terdapat efek samping obat.
c) Status penampilan. Keadaan umum yang buruk yang sulit
diperbaiki, akan menyebabkan toleransi terhadap kemoterapi
sangat rendah.
d) Kondisi sumsum tulang (Bone marrow reserve). Apabila
diperlukan dilakukan pemeriksaan aspirasi sumsum tulang.
e) Fungsi paru, ginjal, hati dan jantung; Dibuat dengan
pemeriksaan standard, dimana setiap regimen dapat berbeda.
f) Penyakit lain yang menyertai, dapat menyulitkan pengobatan
terapi.
g) Kemungkinan kelainan metabolisme.
h) Adanya efusi atau asites; akan menyebabkan penimbunan
obat didaerah tersebut.
3. Faktor tumor
a) Histology, suptipe histology, serta derajat keganasan. Makin
tinggi tingkat keganasan umumnya makin sensitif terhadap
kemoterapi.
b) Tumor primer atau metastasis.
c) Dimensi tumor, sel kinetic, tingkat proliferasi, fraksi
pertumbuhan tumor, neklear grading, over ekspresi reseptor
faktor pertumbuhan, amplifikasi gen. Semakin besar ukuran
tumor semakin sulit mengalami remisi, dan bertambah besar
mengalami komplikasi yang disebut tumor lisis sindrom, yaitu
Rumah Sakit YARSI

Hal. 74 dari 179
PEDOMAN
produk tumor yang lisis antara lain asam urat masuk dalam
peredaran darah menyebabkan hiperurisemi.
4. Pengelolaan efek samping kemoterapi
Efek samping kemoterapi sebagai akibat kemoterapi dapat
digolongkan sebagai berikut :
a) Efek samping cepat (immediate) atau akut, dapat terjadi
dalam beberpa detik sampai 30 menit misalnya : syok
anafilaktif, aritmia cordis, nyeri daerah suntikan.
b) Efek samping segera (early), terjadi 30 menit sampai 72 jam,
misalnya : mual, muntah, demam, reaksi hipersensitivitas, flu-
like syndrome, cystitis.
c) Efek samping agak lambat (intermediate), terjadi dalam 72
jam sampai beberapa hari misalnya : Depresi sumsum tulang
terjadi sesudah 1-3 minggu (untuk obat myelosupressive pada
umumnya) atau 4-6 minggu (untuk golongan nitrosourea),
stomatitis, diare, alopecia, neuropati, perifer, ileus paralitik,
toksisitas pada ginjal, penekanan sistem kekebalan tubuh.
d) Efek samping lambat (late), terjadi pada beberapa bulan
misalnya : hiperpigmentasi kulit, kerusakan pada organ vital
(Jantung-Adriamycin, Paru-Bleomycin dan Busulfan, Liver-
Metotrexate) efek pada sistem endokrin (Feminisasi,
Virilisasi), Efek karsinogenik (Kanker sekunder).
5. Pemantauan efek samping kemoterapi
Hal-hal yang perlu dipantau dari efek samping kemoterapi adalah
target organ, jenis toksititas yang terjadi, gradasi dan
penanggulangan.
a) Sumsum tulang
Efek samping sitostatik terhadap sumsum tulang perlu
mendapat perhatian utama. Semua obat sitostatik kecuali
steroid, bleomycin, dan L-Asparaginase dapat menyebabkan
supresi tulang. Toksisitas yang ditimbulkan umumnya
leucopenia dan trombositopenia. Leukopenia akan
menyebabkan infeksi yang disebut febrile neutropenia, infeksi
ini dapat berkembang menjadi septicaemia yang dapat
berakibat fatal, sedang trombositopenia terutama yang berat
dapat menyebabkan pendarahan yang dapat berakibat fatal
pula. Penanggulangannya adalah menunda pemberian atau
menyesuaikan dosis sitostastik apabila kadar leukosit darah
Rumah Sakit YARSI
Hal. 75 dari 179
PEDOMAN
kurang dari 4000/ml, atau diberikan Growth Factor (Granulosit

Stimulating Factor), sehingga kadar leukosit dapat mencapai
semestinya pada jadwal yang sudah ditentukan. Demikian
juga halnya bila kadar trombosit kurang dari 100ribu/ml,
pemberian kemoterapi ditunda atau disesuaikan. Pada kasus
bilamana terjadi trombositopenia berat, kadar trombosit
kurang dari 25ribu/ml, diberikan transfusi trombosit konsentrat,
supaya terhindar dari bahaya pendarahan spontan.
b) Gastrointestinal
Stomatitis dapat disebabkan oleh Doxorubicin, Bleomycin,
Metrotrexate (Mtx), 5- Fluorouracil (5-FU) dan Actinomicin.
Pencegahannya pada pemberian MTX dosis tinggi dapat
diberikan Leucovorin 24 jam sesudah pemberian MTX.
Disamping itu perawatan stomatitis sangat membantu
mengatasi nyeri mulut dan mengatasi infeksi, juga bermanfaat
menjaga kesinambungan intake makanan peroral. Ulkus
lambung dapat disebabkan oleh Cortikosteroid, pencegahnya
diberikan antacid dan diet yang sesuai. Gastritis dapat terjadi
pada pemberian Alkylating agent dosis tinggi, diare pada MTX
serta 5-FU. Ileus Paralitik dapat terjadi pada pemberian
Vincristin.
c) Kulit
Hyperpigmentasi dapat terjadi pada pemberian Bleomycin dan
Busulfan. Aloplecia pada pemberian Doxorubicin (antracyclin),
Cyclophosphamide, Actinomycin-d, Vinblastin dan Vincristin.
d) Pembuluh darah
Pada obat yang bersifat vesican (dapat merusak pembuluh
vena) seperti Doxorubicin, Vincristin, Fluorouracil, Etoposide,
apabila terlalu pekat dapat menimbulkan kekakuan vena
dibekas saluran infus. Pencegahannya adalah pemberian
diencerkan dalam cairan infus, dan harus dipastikan obat
masuk pembuluh vena secara lancar.
e) Sistem syaraf
Parestesia dan neoroopati perifer, dapat disebabkan oleh
vincristin, viblastin, dan vindesin.
Ketulian dapat disebabkan oleh cis-platinum dan lethargi oleh
L-asparginase.
f) Jantung
Rumah Sakit YARSI
Hal. 76 dari 179
PEDOMAN
Gagal jantung merupakan salah satu efek jangka panjang dari

pemberian antrasiklin terutama doxorubicin dan daunorubicin.
Sedangkan pemberian kortikosteroid jangka panjang dapat
menyebabkan hipertensi.
g) Paru-paru
Fibrosis paru adalah salah satu efek jangka panjang dari
bleomicin dan busulfan. Dapat juga disebabkan oleh
metrotrexat dan cyclophosphamide.
h) Pankreas
Pancreatitis, dapat disebabkan oleh L-Asparginase
i) Kandung kemih
Ifosfamide akan menyebabkan cystitis hemoragia, demikian
juga cyclophosphamide dosis tinggi. Pencegahnya adalah
dengan memberikan bersama dengan uromitexan.
j) Hati
Kelainan fungsi hati dapat disebakan oleh Metrotrexat dosis
tinggi, cytosine arabinosa, L-asparaginase, dan mitramycin.
Apabila terjadi gangguan, tunda pemberian obat yang relevan
atau dosis disesuaikan.
k) Ginjal
Cisplatine merupakan obat paling sering menyebabkan
kelainan ginjal, akut tubular nekrosis. Pencegahnya dengan
menetapkan kreatinin yang normal untuk syarat pemberian
cisplatinum serta melakukan hidrasi sehingga produksi urine
mencapai 100ml/jam selama pemberian kemoterapi dan 24
jam sesudahnya. Obat lain yang dapat menyebabkan
gangguan ginjal adalah MTX dan mithomycin. Untuk
mencegah kerusakan ginjal akibat tumor lisis dan
hiperurisemia, diberikan allopurinol 300nmg/hari, alkalinisasi
urine serta hidrasi yang cukup.
k. Pengorganisasian Team Kemoterapi

Pengorganisasian tim kemoterapi terdiri dari petugas yang telah
mendapat pelatihan kemoterapi, pelatihan dilakukan secara extern
maupun intern.
1. Pelatihan Petugas
Pelatihan petugas harus dilakukan secara berkesinambungan agar
dapat menyesuaikan dengan ilmu pengetahuan dan tekhnologi
yang terus berkembang. Oleh karena petugas yang menangani
Rumah Sakit YARSI
Hal. 77 dari 179
PEDOMAN
pengoplosan obat kanker mempunyai resiko keterpaparan yang

tinggi, maka petugas tersebut harus menjalani program pelatihan
terlebih dahulu dengan tujuan:
a) Menginformasikan kepada petugas resiko-resiko yang
berhubungan dengan penanganan obat kanker dan hal-hal
yang harus disiapkan untuk mengurangi keterpaparan obat
kanker.
b) Menyiapkan petugas dengan keterampilan, tehnik, dan
pengetahuan cara pengoplosan obat kanker yang aman.
Program pelatihan ini terdiri dari dua bagian yaitu teori dan praktek
yang meliputi modul-modul penanganan obat kanker mulai dari
persiapan, pengoplosan, tehnik asepsis, pembuangan, dan cara
penanggulangan kecelakaan. Petugas yang tidak dilibatkan dalam
penanganan obat kanker : Wanita yang merencanakan untuk
hamil, Wanita hamil, Wanita yang menyusui, Laki-laki yang
merencanakan untuk menikah, Semua petugas-petugas tersebut
harus menghindari diri dari keterpaparan obat kanker minimal 1
bulan sebelumnya.
2. Pemeriksaan laboratorium petugas secara berkala (6 bulan
sekali)
Petugas kemoterapi harus melakukan pemeriksaan laboratorium
secara rutin dan berkala (6 bulan sekali), meliputi :
a) Semua petugas yang terlibat pengoplosan obat kanker lebih
dari satu minggu harus menjalani pemeriksaan laboratorium
enam bulan sekali yang terdiri dari:
i. Darah lengkap
ii. Fungsi hati (SGOT,SGPT)
iii. Fungsi ginjal (ureum, creatinin dan elektrolit)
iv. Asam folat dan vitamin B12
b) Petugas yang hasil laboratoriumnya abnormal harus menjalani
pemeriksaan lebih lanjut sebelum diizinkan untuk bekerja
kembali.
c) Petugas yang selesai tugasnya dibagian ini harus juga
diperiksa laboratorium kembali.
d) Semua data hasil pemeriksaan laboratorium harus disimpan
bersama-sama dengan data keterpaparan obat kanker.
e) Semua data hasil pemeriksaaan laboratorium disimpan
bersama dengan beban kerja masing-masing petugas.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 78 dari 179
PEDOMAN
3. Pemeriksaan medis bila terjadi keterpaparan akibat

kecelakaan kerja
Keterpaparan obat kanker bisa terjadi akibat beberapa hal saat
melakukan prosedur tindakan, seperti terjadi tumpahan obat
kemoterapi, kontaminasi petugas dengan obat kemoterapi.
a) Tumpahan obat kemoterapi
Ada dua jenis tumpahan: Tumpahan yang terjadi didalam
BSC, Tumpahan yang terjadi diluar BSC. Setiap terjadi
tumpahan harus segera dibersihkan menggunakan prosedur
yang benar. Sangat penting bagi setiap petugas untuk
mengetahui prosedur yang aman dan benar untuk
mengurangi keterpaparan. Laporan kejadian harus segera
dibuat berisi waktu, tanggal dan lokasi kejadian dan juga jenis
dan jumlah obat yang tumpah. Diruang penyiapan obat kanker
harus selalu tersedia Chemotherapy spillkit yang terdiri dari
kantong buangan sisa, respirator, kaca mata pelindung, satu
pasang chemoglove, satu pasang sarung tangan tebal,
handuk, kassa besar, baju pelindung, sepatu pelindung,
kantong tertutup, skop untuk mengambil pecahan gelas.
Spillkit ini juga digunakan untuk tumpahan diluar BSC.
i. Tumpahan yang terjadi didalam BSC
Bila terjadi tumpahan di dalam BSC, blower harus
tetap dihidupkan. Petugas yang membersihkan harus
menggunakan baju pelindung dan dua pasang
chemotherapy gloves. Jika ada pecahan gelas saat
membersihkannya harus menggunakan sarung tangan
tebal diluar satu pasang chemotherapy glove. Bila
terjadi tumpahan yang harus dilakukan adalah segera
tumpahan diserap dengan kassa dan handuk. Jika ada
pecahan diambil terlebih dahulu dengan hati-hati,
buang dalam container buangan sisa. Hati-hati jangan
sampai sarung tangan tertusuk pecahan gelas. Jika
tumpahan berupa serbuk, tangani dengan kassa
basah, buang kassa kedalam kantong tertutup. Cuci
dan bilas permukaan BSC tiga kali dengan detergent
dan aquadest. Buang seluruh pembersih kedalam
Rumah Sakit YARSI

Hal. 79 dari 179
PEDOMAN
kantong tertutup lalu buang kedalam container

buangan sisa. Dalam hal ini tidak perlu menggunakan
respirator dan kaca mata pelindung.
ii. Tumpahan yang terjadi diluar BSC
Untuk semua tumpahan yang terjadi diluar BSC harus
menggunakan chemotherapy spill kit, termasuk
respirator, kaca mata pelindung, double gloves
(gunakan sarung tangan tebal bagian luarnya).
Tempatkan tanda tanda peringatan dilokasi tumpahan.
Cara penanganannya sama dengan cara penanganan
tumpahan didalam BSC.
b) Kontaminasi pada petugas
Untuk mencegah kontaminasi petugas yang diizinkan untuk
menangani obat kemoterapi yang aman harus mengetahui
cara mempersiapkan sampai dengan memberikan obat,
mengetahui resiko tinggi dalam menangani obat sitostatika,
mengetahui cara menangani obat dengan benar, dan cara
menangani bahan-bahan yang terkontaminasi. Tindakan
pencegahan yang aman, petugas tidak boleh makan dan
minum ditempat pencampuran obat, tidak boleh mengunyah
permen karet dan menghisap rokok, tidak boleh memakai
kosmetik, tidak boleh menyimpan makanan dan minuman
bersamaan obat dalam satu kulkas. Kontaminasi pada
petugas bisa terjadi pada saat persiapan seperti: menarik
jarum dari vial, memindahkan obat dengan memindahkan
jarum, membuka ampul, mengeluarkan udara dari spuit,
mengganti iv line, selang infuse, dan cairan infuse.
Kontaminasi pada petugas juga bisa terjadi saat pemberian
obat kemoterapi seperti saat melakukan injeksi, saat
melepaskan iv line dari tube, ataupun petugas tertusuk jarum.
Kontaminasi dapat terjadi pada kulit, mata, kulit yang tertusuk
syringe berisi obat kanker. Oleh karena itu diruang penyiapan
obat kanker harus terdapat emergency kit yang terdiri dari:
i. Nacl 0,9% steril 500cc
ii. Larutan steril pencuci mata 30cc
iii. Cairan sabun 120cc
iv. Chlorine 5% 500cc
v. H2O2 3% 500cc
Rumah Sakit YARSI
Hal. 80 dari 179
PEDOMAN
Semua kejadian kontaminasi pada petugas harus segera

dilaporkan kepada dokter penanggung jawab, kepala perawat
dan ketua tim kemoterapi serta mengisi formulir laporan
terjadinya kecelakaan pada oplosing sitostatika. Laporan ini
harus berisi nama petugas, tanggal, waktu, tempat, jenis dan
jumlah obat, pertolongan pertama yang telah dilakukan,
perawatan medik yang telah diterima.
4. Tindakan bila terjadi keterpaparan akibat kecelakaan kerja

a) Kulit
Pertolongan pertama terhadap tumpahan obat pada kulit :
i. Tanggalkan sarung tangan
ii. Bilas kulit dengan air hangat
iii. Cuci dengan air sabun, bilas kembali dengan air
hangat
iv. Jika kulit tidak sobek seka area dengan kassa
yangdibasahi larutanchlorin 5 %. Jika kulit sobek pakai
larutan H2O2 3%.
v. Catat jenis obat dan kemungkinan disiapkan anti dot
khusus
vi. Tanggalkan seluruh pakaian pelindung
vii. Laporkan ke coordinator
viii. Lengkapi format kecelakaan
Kulit Tertusuk Jarum Berisi Obat Kanker
Pertolongan pertama :
i. Jangan segera mengangkat jarum, tarik kembali
plungger untuk menghisap obat-obat yang mungkin
telah terinjeksi.
ii. Angkat jarum dari kulit dan tutup jarum, kemudian
buang.
iii. Tanggalkan sarung tangan.
iv. Bilas area dengan air hangat
v. Cuci dengan air sabun, bilas dengan air hangat
vi. Catat jenis obat dan perkiraan berapa banyak yang
terinjeksi
vii. Tanggalkan semua pakaian pelindung
viii. Laporkan ke koordinator
ix. Lengkapi format kecelakaan
x. Suntikkan antidote yang spesifik, dan segera
konsultasikan ke dokter
b) Mata
Pertolongan pertama terhadap tumpahan obat pada mata:
i. Minta pertolongan (Call For Help)
ii. Tanggalkan sarung tangan
Rumah Sakit YARSI
Hal. 81 dari 179
PEDOMAN
iii. Segera rendam dan bilas mata terbuka dengan air

hangat selama 5 menit
iv. Letakkan tangan sekitar mata dan cuci mata terbuka
dengan 500 ml NaCl
v. Aliri mata dengan 30 ml larutan pencuci mata
vi. Catat jenis obat yang tertumpah
vii. Tanggalkan seluruh pakaian pelindung
viii. Laporkan ke koordinator
5. Data keterpaparan obat kanker
a) Data keterpaparan obat kanker adalah jenis dan jumlah obat
kanker yang ditangani oleh setiap petugas pengoplosan setiap
hari.
b) Data ini berguna untuk mengetahui indikasi tingkat
keterpaparan obat kanker pada setiap petugas dan perkiraan
efek jangka panjang akibat pekerjaan ini.
6. Evaluasi kinerja petugas :
a) Teori dan praktek menggunakan Chemocheck/ protokol
b) Pelaksanaan sesuai SOP
7. Penanganan buangan obat kanker
Seluruh buangan kemoterapi harus dipisah, diberi label, dan
ditangani sebagai bahan berbahaya dan beracun, tetapi bukan
sebagai buangan yang menular. Petugas yang terlibat harus
menggunakan baju pelindung dan chemotherapy gloves. Semua
material yang telah digunakan sebaiknya dibuang kedalam plastik
tebal untuk bahan-bahan yang tajam, dan untuk buangan yang
lunak seperti baju pelindung dimasukkan kedalam kantong
tertutup. Kantong-kantong tersebut kemudian dimasukkan
kedalam container buangan sisa. Kontainer buangan sisa harus
terbuat dari bahan yang anti bocor dan tahan terhadap tusukan
benda tajam. Buangan ini dimusnahkan dalam incinerator dengan
suhu minimal 100 ˚C atau alternative lain dengan chemical
inactivation menggunakan campuran nickel-aluminium dalam
larutan KOH untuk obat kanker seperti BCNU, CCNU,
Chlorozotocin, methyl CCNU, Chlomethine, melphalan,
Chlorambucil, Cyclophosphamide, Ifosfamide, Uracil mustard, dan
Spiromustine. Obat-obat ini akan hancur dan akan menghasilkan
produk yang bersifat non mutagenic.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 82 dari 179
PEDOMAN
l. Uraian Tugas
Uraian tugas atau uraian pekerjaan (job description) adalah suatu
catatan yang sistematis tentang tugas, wewenang dan tanggung
jawab suatu jabatan tertentu, yang didefinisikan berdasarkan fakta-
fakta yang ada. Job Description harus dapat menjelaskan dan
berfokus pada pekerjaan itu sendiri dan bukan kepada personil yang
mengisi pekerjaan tersebut. Penyusunan job description ini sangat
penting, terutama untuk menghindarkan terjadinya perbedaan
pengertian sehingga dapat menghindari pekerjaan rangkap, serta
untuk mengetahui batas-batas tanggung jawab dan wewenang
masing-masing jabatan.
Beberapa manfaat adanya job description bagi suatu organisasi,
antara lain :
1. Bagi atasan, untuk dapat memaksimalkan peran dan tanggung
jawab bawahan dalam melaksanakan pekerjaannya.
2. Pimpinan Organisasi, sebagai pemimpin untuk dapat memimpin
dan memberikan motivasi agar setiap personil sebagai pemegang
jabatan menghasilkan kinerja optimal.
3. Pemegang jabatan, sebagai panduan dan pedoman kerja serta
mengetahui apa yang harus dilakukan dan diharapkan dari
organisasi. Dengan adanya panduan dan pedoman kerja, segala
pikiran, usaha, dan energi dapat difokuskan dalam pekerjaan.
4. Perekrut, dalam proses rekruitmen personil bagian perekut dapat
mengetahui kandidat yang tepat dan paling cocok sesuai
kebutuhan jabatan.
5. Trainer, untuk mengetahui kebutuhan pelatihan bagi pemegang
jabatan. Dengan kebutuhan yang spesifik secara langsung
berdampak terhadap peningkatan kinerja pemegang jabatan.
6. Assessor, dalam kaitan pengukuran kinerja, assessor dapat
melakukan analisis terhadap pemegang jabatan dengan
menggunakn tool seperti competency assessment dan in-depth
interview.
7. Perencana Karir (Succession Planner), untuk menempatkan
individu sesuai dengan peran, tanggungjawab dan kebutuhan
organisasi.
8. Perencanaan dan Pengembangan Organisasi (Organization
Development dan Planner), untuk membuat perencanaan
Rumah Sakit YARSI
Hal. 83 dari 179
PEDOMAN
pengembangan organisasi yang membutuhkan pemahaman

tentang jabatan dan jenis peran/tanggungjawab yang diperlukan.
9. Job Evaluator, untuk membobot jabatan dan membandingkan
jabatan lain di dalam organisasi.
10. Uraian tugas meliputi :
a) Uraian tugas Ketua Tim Kemoterapi
i. Bersama anggota tim kemoterapi melaksanakan
asuhan keperawatan pada pasien kanker yang
mendapatkan pengobatan kemoterapi
ii. Bekerja sama dengan bagian farmasi untuk
ketersediaan obat kemoterapi
iii. Menerima laporan kejadian kecelakaan pada petugas
dan pasien dalam pemberian kemoterapi
iv. Mengawasi pencatatan penggunaan mesin Bio Safety
Cabinet (BSC)
v. Menerima laporan kejadian kecelakaan dalam
rekonstitusi kemoterapi
vi. Membuat laporan jumlah pasien yang mendapatkan
kemoterapi
vii. Membuat laporan jumlah dokter yang memberi
instruksi kemoterapi
b) Uraian tugas Sekretaris Tim Kemoterapi
Mendampingi seluruh kegiatan ketua tim kemoterapi dalam
pencatatan dan pelaporan dalam bentuk dokumentasi
c) Uraian tugas Anggota Tim Kemoterapi
i. Melakukan pengecekan kelengkapan:
- Data pasien: Nama, MR, TB, BB, BSA, diagnosa
Medis
- Hasil-hasil pemeriksaan penunjang diagnostik
(PA, IHK, laboratorium)
- Jenis dan jumlah serta masa kadaluarsa obat
- Dosis obat yang akan di berikan
ii. Melakukan pengkajian riwayat penyakit sebelumnya
dan riwayat penyakit sekarang
iii. Menyiapkan formulir informed consent sebelum
dilakukan pemberian obat kemoterapi
iv. Memberikan dukungan psikososial, spiritual dan
memberi motivasi agar pasien dapat menerima efek
samping yang mungkin timbul akibat pemberian obat
kemoterapi
Rumah Sakit YARSI

Hal. 84 dari 179
PEDOMAN
v. Memberikan obat kemoterapi sesuai dengan protokol

yang telah dibuat oleh dokter pemberi instruksi
kemoterapi/ dokter spesialis onkologi
vi. Mendampingi/mengawasi/mengobservasi pasien pada
saat kemoterapi dan melaporkan kepada dokter
penanggung jawab apabila terjadi efek samping atau
bila terjadi extravasasi
vii. Melakukan pengukuran TTV sebelum dan sesudah
kemoterapi
viii. Mengobservasi tanda-tanda alergi, syock anapilaktik
dan tanda-tanda terjadinya extravasasi selama
pemberian obat sampai dengan dua jam setelah
pemberian obat kemoterapi
ix. Memperhatikan keamanan kerja dan pembuangan
limbah obat kemoterapi
x. Membuat jadwal kontrol dan jadwal ulang pemberian
kemoterapi sesuai instruksi dokter
m. Fasilitasi Kemoterapi
Sebelum kita memulai melaksanakan kegiatan preparasi obat
sitostatika yang aman dan menghasilkan produk yang bermutu, harus
disusun dahulu standar prosedur kerja sebagai panduan petugas
dalam melaksanakan kegiatan.
1. Standar Prosedur Kerja meliputi :
a) Fasilitas fisik yang dibutuhkan untuk melindungi petugas dan
produk
b) Pakaian pelindung yang melindungi petugas dan produk
c) Prosedur pelatihan untuk personal
d) Teknik khusus yang diperlukan untuk safe handling cytotoxic
e) Prosedur pembersihan tumpahan obat
f) Prosedur pemberian label, pengemasan, transportasi dan
pembuangan limbah cytotoxic
2. Fasilitas fisik
Fasilitas yang terdapat di ruang kemoterapi terdiri dari :
a) Clean room
Ruang sterilisasi penanganan obat kanker terdiri dari :
i. Ruang administrasi
ii. Ruang antara Yaitu ruang yang terletak antara ruang
cuci
tangan dan clean room (barrier) pada ruangan ini
Rumah Sakit YARSI
Hal. 85 dari 179
PEDOMAN
petugas menggunakan perlengkapan steril.

iii. Ruang steril
Pada ruang steril dipasang HEPA (High Efficiency
Particular Air) filter untuk menyaring mikroba dan partikel-
partikel udara. Ruang steril juga mempunyai tekanan
yang lebih positif daripada ruangan lain sehingga udara
keluar tidak dapat mengalir ke dalam ruang steril. Untuk
menjamin sterilitas hasil akhir, ruang steril difogging satu
minggu sekali menggunakan alkohol 70% dan dilakukan
uji sterilitas satu bulan sekali menggunakan media agar
darah dan agar Mac Conkey pada cawan petri. Cawan
petri diletakkan pada daerah-daerah kritis (daerah yang
sering dilalui oleh oetugas dan produk) yaitu didekat pass
box dan disudut ruangan. HEPA filter ruangan diganti satu
tahun sekali. Hanya petugas produksi yang boleh masuk,
dan diruangan ini tidak boleh makan, minum, merokok,
berhias dan menyimpan makanan.
iv. Antara ruang steril dan ruang administrasi dipasang Pass
Box yang berguna untuk lalu lintas keluar masuknya obat.
Jika tidak ada clean room

i. Pilih area yang paling bersih
ii. Khususkan area tersebut untuk pengerjaan sediaan
aseptis saja.
iii. Seluruh pintu dan jendela harus selalu tertutup.
iv. Tidak ada bak cuci
v. Tidak ada rak atau papan tulis yang permanen
vi. Lantai didesinfeksi setiap hari dengan menggunakan
hypoclorite 100 ppm
b) Area penyimpanan
c) Area administrasi
d) Area cuci
e) Area ganti pakaian
f) Pass Box
Pass Box adalah jendela antara ruang administrasi dan clean
room (barrier) berfungsi sebagai keluar masuk obat ke clean
room.
g) Biological Safety cabinet (BSC)
Rumah Sakit YARSI
Hal. 86 dari 179
PEDOMAN
BSC yang digunakan dalam penanganan obat kanker adalah

BSC Class II, di Rumah Sakit Kramat 128 sudah
menggunakan alat tersebut. Tujuan penggunaan BSC karena
didesain untuk melindungi petugas dari keterpaparan obat
kanker dan menjaga sterilitas produk akhir.
Prinsip kerjanya adalah sebagai berikut :
Tekanan udara di dalam BSC lebih negatif dari tekanan udara
diluar, sehingga udara dari ruangan mengalir melalui kisi-kisi
dan masuk ke dalam bagian bawah meja kerja. Tekanan
negatif dalam BSC menjaga udara di dalam (jika ada percikan
dari ampul, vial atau bubuk) tidak kembali ke luar (ke arah
petugas). Udara dari bawah meja kerja dialirkan vertikal ke
atas dan disaring oleh HEPA filter dari BSC menjadi udara
bersih (bebas partikel dan bakteri) mengalir kembali vertikal
ke arah meja kerja. Udara yang telah terkontaminasi
kemudian tertarik kembali melalui kisi-kisi bagian depan dan
belakang kabinet bercampur dengan udara ruangan yang
tertarik ke dalam kabinet. Udara ini kembali disaring oleh
HEPA filter cabinet (±70%) kembali ke area kerja, sedangkan
sisanya (±30%) melewati HEPA filter ruangan. Meja kerja dari
BSC, dinding samping dan belakang merupakan daerah yang
kemugkinan besar terkontaminasi, sehingga bagian ini harus
selalu di dekontaminasi seminggu sekali dan di desinfeksi
dengan aquadest dan alkohol 70% sebelum dan sesudah
kerja. Untuk menjamin sterilitas hasil akhir dilakukan uji
sterilitas terhadap ruang kerja BSC menggunakan media agar
darah dan agar Mac Conckey pada cawan petri.BSC
sebaiknya hanya digunakan untuk pengoplosan obat kanker.
HEPA filter BSC diganti satu tahun sekali dan BSC dikalibrasi
enam bulan sekali.
3. Alat Pelindung Diri (APD)
Untuk melindungi petugas dari keterpaparan obat kanker
digunakan perlengkapan pelindung, yaitu :
a) Baju pelindung, harus berlengan panjang dan bermanset
elastis dengan bahan bersifat dapat menahan penetrasi
Rumah Sakit YARSI

Hal. 87 dari 179
PEDOMAN
partikel-partikel obat dan tumpahan. Baju dilapisi dengan

apron disposible.
b) Sarung tangan harus terbuat dari latex yang tebal dan tidak
berbedak. Dianjurkan menggunakan double sarung tangan,
sebaiknya sarung tangan bagian luar diganti satu jam sekali,
bila robek atau tertusuk harus segera diganti.
c) Topi disposible untuk menutup rambut.
d) Disposible surgical masker (tetapi tidak melindungi dari
aerosol)
e) Kacamata
Semua perlengkapan harus digunakan di ruang pengoplosan
n. Peralatan Kemoterapi
1. Ruang kemoterapi
Peralatan yang digunakan di ruang kemoterapi antara lain :
a) Spuit 1cc; 2,5cc; 5cc; 10cc; 20cc; 50cc
b) Needle no.18 dan no 21
c) Kolf infus: 100 ml, 250 ml, 500ml
d) Kassa besar
e) Kassa kecil
f) Alumunium foil
g) Chemotherapy preparation mats (alas kemoterapi)
Alas ini digunakan di meja kerja, gunanya untuk menyerap
tumpahan yang mungkin terjadi selama bekerja,
(menggunakan underpad).
h) Chemotherapy disposible bag Kantong untuk menampung
buangan selama bekerja di dalam ruang.
i) Chemotherapy waste container, Kantong pembuangan
berukuran besar (2galon) yang berfungsi sebagai kantong
pembuangan terakhir.
j) Chemotherapy spillkit, yang berisi perlengkapan untuk
mengatasi tumpahan, terdiri dari :
i. Baju pelindung
ii. Sarung tangan
iii. Tutup kepala
iv. Masker
v. Handuk/lap tebal
vi. Kantong plastic tebal
vii. Emergency kit, yang berisi perlengkapan untuk
mengatasi kecelakaan saat kemoterapi, terdiri dari :
- Cairan NaCl 0,9% 500 cc
- Larutan pencuci mata steril
- Sabun cair
Rumah Sakit YARSI
Hal. 88 dari 179
PEDOMAN
- Larutan klorin 5%
- H2O2 3%
k) Chemocheck; chek list dan protocol kemoterapi
l) Format laporan kecelakaan
2. Ruang Perawatan
Fasilitas yang tersedia di ruang perawatan pasien yang mendapat
kemoterapi, hampir tidak ada bedanya dengan fasilitas ruang
perawatan umum. Dikhususkan, dalam penanganan ekskresi dari
pasien setelah menjalani kemoterapi, yakni : Menolong BAK, BAB,
mandi, muntah pakailah proteksi, minimal sarung tangan. Urinal,
pispot, bengkok bersihkan dengan deterjen dan air bersih.
Kemudian, untuk alat-alat tenun yang terkontaminasi, dapat
dilakukan dengan : Rendam dengan deterjen selama 1/2 - 1 jam
dan bilas dengan air bersih.
Kontaminasi dapat terjadi pada saat: Pengambilan kembali obat
melalui jarum, Mengganti botol infus/ selang, Kontak melalui
makanan/minuman, Makan, merokok di daerah persiapan, Saat
membuang alat yang terkontaminasi, Kontak dengan ekskresi
klien.
3. Ruang Farmasi
Fasilitas yang tersedia di ruang farmasi adalah semua jenis obat
kemoterapi sesuai yang diresepkan oleh dokter sesuai dengan
yang dibutuhkan pasien
o. Prosedur Pelayanan Kemoterapi
1. Pengertian
Prosedur adalah istilah lain untuk tahapan atau langkah-langkah,
biasanya terkait dengan suatu proses kerja (Contoh: Prosedur
Pencatatan Surat Keluar, Prosedur Perekrutan Karyawan,
Prosedur Pemberian Obat Kemoterapi, dan lain-lain). Prosedur
dapat bersifat baku (tertulis) dan tidak baku; namun sebaiknya
baku atau standar. Prosedur dapat diuraikan dalam bentuk
deskripsi ataupun gambar.
Operasional adalah istilah yang merujuk pada kegiatan atau kerja,
biasanya merupakan hal yang terjadi di suatu perusahaan,
termasuk RS. Operasional atau kegiatan/kerja bisa bersifat rutin
dan non rutin. Setiap operasional/kegiatan juga biasanya memiliki
Rumah Sakit YARSI
Hal. 89 dari 179
PEDOMAN
prosedur yang dapat bersifat baku (tertulis) maupun tidak baku

(tidak tertulis).
Standar berarti ketentuan atau keadaan yang menjadi acuan,
harus diikuti dan tidak boleh menyimpang. Ketentuan atau
keadaan ini bersifat mengikat ke semua pihak.
SOP atau Standard Operating Procedure adalah segala aturan
atau prosedur tertulis yang berkaitan dengan pelaksanaan tugas di
suatu perusahaan termasuk rumah sakit, dimana semua aturan
atau prosedur tersebut bersifat standar atau baku sehingga
bersifat mengikat atau harus dipatuhi oleh seluruh karyawan atau
pimpinan perusahaan sehingga pelaksanaan tugas
(operasionalisasi) berjalan sesuai ketentuan atau harapan dan
pada akhirnya menghasilkan keuntungan bagi perusahaan.
Standar Prosedur Operasional SPO adalah suatu perangkat
instruksi atau langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu, seperti pemberian obat
kemoterapi. Standard Operating Procedure (SOP), istilah ini lazim
digunakan namun bukan merupakan istilah baku di Indonesia.
Standar Prosedur Operasional (SPO), istilah ini digunakan di
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran dan Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit.
2. Tujuan
Tujuan penyusunan SOP adalah agar berbagai proses kerja rutin
(mis. Pemberian obat kemoterapi) terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten atau seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
3. Manfaat
Manfaat pembuatan SOP antara lain :
a) Memenuhi persyaratan standar pelayanan rumah
sakit/Akreditasi Rumah Sakit
b) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
c) Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannnya.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 90 dari 179
PEDOMAN
d) Sebagai standard acuan yang digunakan oleh seluruh

karyawan, baik atasan maupun bawahan dalam melakukan
tugas-tugasnya sehingga lebih terarah dan tepat guna.
e) Sebagai alat untuk mengurangi faktor kesalahan dan ketidak
disiplinan karyawan dalam melakukan proses kerja.
f) Meningkatkan efisiensi dan efektifitas karyawan baik secara
individu maupun kelompok.
g) Meningkatkan kemandirian karyawan sehingga tidak selalu
tergantung pada manajemen/pimpinan dalam menjalankan
tugasnya.
h) Menciptakan ukuran standar kerja yang dapat dipakai oleh
karyawan dalam mengevaluasi dan memperbaiki
kemampuannya.
i) Memberikan informasi mengenai peningkatan kompetensi
karyawan.
j) Menciptakan keseragaman proses kerja dan kualitas produk
p. Standar Prosedur Operasional Pemberian Obat Kemoterapi
1. Cara pemberian obat sitostatiska
Obat-obat sitotastiska dapat dierikan melalui : Oral; Sub kutan;
Topikal; Intra arterial; Intra peritoneal; Intra cavity; Intra vena ( IV ).
2. Pemberian secara IV
a) Bolus : IV secara perlahan
b) Drip : 30 - 120 menit
c) Continuous drip : 24 jam
Menggunakan infus pump/syring pump lebih akurat tetesannya,
tetapi harus hati-hati dengan resiko terjadinya ekstravasasi
3. Pemilihan vena dan tempat penusukan
a) Terasa halus dan lembut
b) Tidak keras dan tidak menonjol
c) Vena yang besar
d) Kateter dan vena sesuai
e) Vena basilika
f) Vena cephalika
g) Vena metacarpal
h) Hindari vena pada : fossa antecubital dan pergelangan
tangan
4. Hal-Hal yang Harus Diperhatikan Dalam Pemberian Obat
Kemoterapi
Rumah Sakit YARSI
Hal. 91 dari 179
PEDOMAN
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemberian obat

kemoterapi, antara lain pada tahap persiapan, pencampuran obat,
dan pemberian obat kemoterapi.
a) Persiapan
i. Informed Consent
ii. Ukur TB, BB, BSA, Laboratorium : Darah Lengkap,
Fungsi Ginjal, Gula Darah, Urin Lengkap, CCT, EKG dll
iii. Protokol Pengobatan : Nama obat, dosis obat, cairan
pencampur serta cara pemberian obat
iv. Troli, yang berisi :
- Obat sitostatika
- Cairan yang dibutuhkan
- Spuit sesuai keperluan
- Swab Alkohol, kassa dan alkohol 70%
- Bak spuit/tempat/container bertutup
- Label obat
- Protokol
- Pengalas
- Alat Pelindung Diri (APD)
- Tempat sampah
b) Pencampuran Obat
i. Kirim permintaan pengoplosan ke bagian farmasi
ii. Pencampuran/pengoplosan obat dilakukan oleh
petugas farmasi yang terlatih didalam BSC ( Biological
Safety Cabinet )
iii. Bila tidak ada BSC, pengoplosan dilakukan didalam
ruangan tersendiri, tertutup dengan ventilasi udara
yang baik atau didekat jendela.
5. Obat Dicampur Oleh Petugas Farmasi
Persiapan:
a) Trolli dan pengalas yang menyerap
b) APD
c) Obat sesuai dosis dan pelarut sesuai protokol
d) Keluarkan udara dalam spuit
e) Masukkan kedalam plabot infus bertutup karet
f) Beri Label
g) Tempatkan pada tempat bertutup yang aman
h) Masukkan sampah dalam kantong plastik dan beri tanda atau
label
Rumah Sakit YARSI

Hal. 92 dari 179
PEDOMAN
6. Pemberian Obat Kemoterapi

a) Double Cek identitas pasien, nama obat dosis dan cara
pemberian
b) Pakai APD dengan benar
c) Lakukan dengan tehnik aseptic
d) Pergunakan pengalas dalam pemberian obat
e) Beri premedikasi sesuai protokol
f) Periksa kepatenan vena melakukan aspirasi secara teratur
untuk mencegah ekstravasasi pada pemberian melalui drip
g) Berikan obat secara perlahan, lakukan aspirasi dan
perhatikan reaksi pasien bila diberikan secara bolus
h) Bilas dengan cairan Nacl 0,9% setiap pemberian obat
i) Masukkan sampah kedalam tempat khusus
j) Lepaskan APD dan cuci tangan
k) Dokumentasi
7. Persiapan Rekonstitusi
a) Mencuci tangan : Menggunakan sabun atau larutan detergen,
kuku disikat dan dibilas sampai bersih
b) Memasang pakaian pelindung
i. Seluruh rambut harus masuk kedalam tutup kepala
ii. Gunakan masker dengan benar
iii. Pasang sarung tangan. Sarung tangan I didalam
manset baju pelindung, sarung tangan II di luar manset
c) Menanggalkan pakaian pelindung
i. Tanggalkan pakaian yang paling banyak
terkontaminasi
ii. Tanggalkan sarung tangan, bagian dalam yang
terkontaminasi arahkan kedalam tidak boleh
menyentuh kulit
iii. Tanggalkan baju pelindung dengan bagian kotor
kearah dalam
iv. Letakkan dalam kantong buangan tertutup
8. Dekontaminasi dan Desinfeksi BSC
a) Menggunakan pakaian pelindung
b) Dekontaminasi menggunakan cleaning agent atau larutan
detergen dan dibilas menggunakan aquabidest.
c) Desinfeksi menggunakan kassa, aquabidest dan alkohol 70 %
d) Dekontaminasi dan desinfeksi dilakukan pada meja kerja dan
seluruh bagian di ruangan dalam BSC seperti dinding2 dan
shield pelindung.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 93 dari 179
PEDOMAN
e) Jika telah selesai, buang kassa dan perlengkapan pelindung

ke dalam kanktong buangan tertutup.
f) Dilakukan sebelum dan sesudah rekonstitusi
9. Tehnik Khusus Rekonstitusi Obat Kanker
a) Perhatikan critical point, yakni : Leher ampul, Injection port
pada vial, Plunger pada spuit.
b) Desinfeksi seluruh obat dan alkes yang digunakan sebelum
rekonstitusi.
c) Untuk ampul, jika ada obat di leher ampul dengan cara
mengetuk-ngetuk bagian atas ampul.
d) Patahkan bagian atas ampul dengan arah menjauhi petugas.
e) Tarik larutan obat dalam ampul dengan posisi 45°.
f) Pada waktu menarik larutan dari vial untuk memperkecil
adanya percikan digunakan tehnik tekanan negative.
g) Untuk obat yang berbentuk serbuk, obat dilarutkan terlebih
dahulu dengan pelarutnya dengan memutar-mutar vial dengan
perlahan tanpa dikocok sampai larut sempurna.
h) Pada waktu mengangkat jarum dari vial obat perlahan-lahan,
pindahkan ujung jarum keudara tarik plunger sedikit untuk
membiarkan tetesan-tetesan masuk kembali ke syringe.
i) Pastikan tidak ada gelembung udara didalam syringe atau
infus bag.
j) Dalam menarik larutan dari vial digunakan nedle no 18 untuk
memudahkan penarikan. Sedangkan untuk intratekal nedle
diganti dengan no 27.
k) Selesai rekonstitusi pastikan seluruh obat larut dengan
sempurna, tidak ada gelembung udara, dan tidak terjadi
pengendapan atau perubahan warna.
10. Menyiapkan obat kanker oral
a) Pakai seluruh perlengkapan pelindung
b) Jika ada BSC, kerjakan di dalam BSC.
c) Gerus obat dengan menggunakan lumpang khusus untuk obat
kanker, letakkan didalam kantong plastik.
d) Untuk keluarga pasien, beri konseling tentang pemberian obat
kanker oral di rumah (pemberian harus menggunakan sendok)
Rumah Sakit YARSI

Hal. 94 dari 179
PEDOMAN
11. Penandaan, Pengemasan, dan Transportasi

a) Periksa bahwa syringe, infus bag, atau kantong-kantong
benar-benar tertutup dan di seal.
b) Desinfeksi bagian luar dengan alkohol. Bawa produk akhir
dengan troley tertutup
c) Tempelkan label pasien dan label peringatan pada final
produk.
12. Penanganan Tumpahan Obat Kanker
a) Tumpahan yang terjadi di dalam BSS
i. Gunakan perlengkapan pelindung diri
ii. Blower harus tetap dihidupkan
iii. Tampung tumpahan dengan kassa (tumpahan cair)
atau kassa basah untuk tumpahan serbuk
iv. Angkat hati-hati pecahan tajam, dan buang ke
kontainer buangan
v. Cuci dan bilas permukaan BSC tiga kali dengan
detergent dan aquadest
vi. Buang seluruh pembersih ke dalam kantong buangan
b) Tumpahan yang terjadi di luar BSC
i. Petugas harus menggunakan chemoterapy spill kit
ii. Tempatkan tanda peringatan di lokasi tumpahan
iii. Cara penanganan sama dengan diatas.
13. Penanganan Buangan Obat Kanker
a) Seluruh buangan kemoterapi harus dipisah, diberi label
peringatan.
b) Semua material yang tajam dimasukkan ke kontainer khusus
yang anti bocor dan tahan terhadap tusukan benda tajam
c) Material yang tidak tajam dibuang ke dalam kantong khusus
d) Buangan ini dimusnahkan di insenerator dengan suhu
1000°C.
14. Tindakan Keterpaparan Akibat Kecelakaan Kerja
a) Kulit, Pertolongan pertama terhadap tumpahan obat pada
kulit:
i. Tanggalkan sarung tangan
ii. Bilas kulit dengan air hangat
iii. Cuci dengan air sabun, bilas kembali dengan air
hangat
Rumah Sakit YARSI

Hal. 95 dari 179
PEDOMAN
iv. Jika kulit tidak sobek seka area dengan kassa yang
dibasahi larutan chlorin 5%. Jika kulit sobek pakai
larutan H2O2 3%
v. Catat jenis obat dan kemungkinan disiapkan anti dot
khusus
vi. Tanggalkan seluruh pakaian pelindung
vii. Laporkan ke coordinator
viii. Lengkapi format kecelakaan
b) Kulit Tertusuk Jarum Berisi Obat Kanker, pertolongan pada

kulit tertusuk jarum berisi obat kanker :
i. Jangan segera mengangkat jarum, tarik kembali
plungger untuk menghisap obat-obat yang mungkin
telah terinjeksi.
ii. Angkat jarum dari kulit dan tutup jarum, kemudian
buang.
iii. Tanggalkan sarung tangan.
iv. Bilas area dengan air hangat
v. Cuci dengan air sabun, bilas dengan air hangat
vi. Catat jenis obat dan perkiraan berapa banyak yang
terinjeksi
vii. Tanggalkan semua pakaian pelindung
viii. Laporkan ke coordinator
x. Suntikkan antidote yang spesifik
xi. Segera konsultasikan ke dokter.
c) Mata, Pertolongan pertama terhadap tumpahan obat pada
mata:
i. Minta pertolongan (Call For Help)
ii. Tanggalkan sarung tangan
iii. Segera rendam dan bilas mata terbuka dengan air
hangat selama 5 menit
iv. Letakkan tangan sekitar mata dan cuci mata terbuka
dengan 500 ml NaCl 0.9%
v. Aliri mata dengan 30 ml larutan pencuci mata
vi. Catat jenis obat yang tertumpah
vii. Tanggalkan seluruh pakaian pelindung
viii. Laporkan ke coordinator
15. Menyiapkan Obat Kanker Di Luar BSC
a) Pakai seluruh pakaian pelindung
b) Area harus jauh dari lalu-lintas, dengan jendela tertutup
Rumah Sakit YARSI

Hal. 96 dari 179
PEDOMAN
c) Bersihkan area dengan benar (dengan aquadest kemuadian

alkohol 70%)
d) Tutup permukaan area dengan alas kemoterapi siapkan
seluruh peralatan
e) Larutkan obat dalam vial dengan menggunakan tehnik negatif
f) Bersihkan seluruh alat sebelum dan sesudah digunakan
dengan alkohol 70% terutama sekitar injection port.
g) Buang seluruh bahan yang terkontaminasi kedalam kantong
tertutup
h) Bersihkan area kerja dengan mencuci dengan detergen dan
bilas dengan aquadest, ulangi 3 kali, terakhir bilas dengan
alkohol
i) Buang seluruh kassa ke dalam kantong tertutup tempatkan
pada kantong buangan
j) Tanggalkan pakaian pelindung
k) Peralatan lain :
i. Troley pengiriman
ii. Spuit berbagai ukuran
iii. Nedle 18 dan 21
iv. Infus bag 100 cc, 250 cc, 500 cc
v. Kasa besar dan kasa kecil
vi. Alumunium Foil
vii. Chemoterapy preparation mats (alas kemoterapi)
viii. Chemoterapy disposible bag
ix. Chemoterapy waste container
x. Chemoterapy spill kit :
- Baju pelindung
- Sarung tangan
- Tutup Kepala
- Masker
l) Chemocheck, protocol
m) Format laporan kecelakaan
n) Emergency kit, terdiri dari :
i. 500 ml larutan NaCl 0,9 %
ii. 30 ml larutan pencuci mata steril
iii. 120 ml air sabun
Rumah Sakit YARSI

Hal. 97 dari 179
PEDOMAN
iv. 500 ml larutan chlorin 5 %

v. 500 ml H2O2 3 %
16. Hal-Hal Yang Harus Diperhatikan
a) Suhu penyimpanan obat
b) Pelarut yang digunakan, konsentrasi obat dalam
pelarut,stabilitas larutan
3.3. PELAYANAN MAKANAN DAN TERAPI GIZI
3.3.1. Penyelenggaraan makanan
a. Pengaturan penyelenggaraan makanan
Adalah pedoman pemberian makanan rumak sakit (PPMRS) yang
ditetapkan oleh manajemen rumah sakit sebagai acuan dalam
memberikan pelayanan makanan pada pasien, penunggu pasien dan
pekerja yang sekurang-kurangnya mencakup kandungan gizi, pola
menu dan frekuensi makan sehari, dan jenis menu.
1. Tujuan
Tersedianya standar pemberian makanan, macam dan jumlah
makanan untuk pasien sebagai acuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan makanan di RS YARSI.
Penyusunan penentuan pemberian makanan RS ini berdasarkan :
a) Surat Keputusan Direktur RS YARSI
b) Macam konsumen yang dilayani yaitu pasien, penunggu dan
karyawan.
c) Angka Kecukupan Gizi yang mutakhir dan kebutuhan gizi
untuk diet khusus.
d) Standar makanan sehari untuk makanan biasa, makanan
lunak, makanan saring, makanan cair dan diet khusus.
e) Penentuan menu dan pola makan
f) Penetapan kelas perawatan yang terdiri dari kelas President
Suite, VVIP, VIP, Kelas I, Kelas II, Kelas III.
2. Mekanisme kegiatan :
a) Ketentuan Konsumen
Pemenuhan makanan dan minuman yang terdiri pasien rumah
sakit yang selanjutnya disebut makanan pasien dan pekerja
yang selanjutnya disebut makanan pekerja. Khusus untuk
pasien dibedakan menjadi beberapa kelompok makanan
pasien tergantung kelas perawatan.
b) Pola Menu
Pola menu yang digunakan di RS YARSI mengacu pada
konsep makanan seimbang dalam tumpeng gizi. Pola menu
untuk pasien disusun berdasarkan kelas perawatan.
c) Macam Menu
Rumah Sakit YARSI
Hal. 98 dari 179
PEDOMAN
Jenis menu yang disajikan untuk Pasien, dibedakan untuk

setiap kelas perawatan dengan tetap memperhatikan diet
khusus pada pasien secara aktual. Jenis menu yang
sebagaimana dimaksud adalah sebagai berikut:
i. Untuk kelas Presiden Suite, VVIP dan VIP terdiri dari
menu pilihan minimal 2 macam menu pilihan.
ii. Untuk kelas I, II dan III tidak ada menu pilihan, makanan
disesuaikan dengan siklus menu yang telah ditetapkan.
iii. Peraturan tersebut dikecualikan untuk pasien dengan
terapi gizi khusus.
b. Standar makanan
Adalah acuan/patokan macam dan jumlah bahan makanan (berat
bersih) seorang sehari, disusun berdasarkan kecukupan gizi pasien
yang tercantum dalam penuntun diet dan disesuaikan dengan
kebijakan manajeman RS YARSI.
1. Tujuan
Tersedianya acuan macam dan jumlah makanan sehari sebagai
alat untuk merancang kebutuhan macam dan jumlah bahan
makanan dalam penyelenggaraan makanan
2. Langkah penyusunan standar
a) Menetapkan kecukupan gizi atau standar gizi pasien di rumah
sakit dengan memperhitungkan budget yang telah ditetapkan
oleh manajemen.
b) Menerjemahkan standar gizi menjadi item bahan makanan
dalam berat bersih dan berat kotor.
3. Perencanaan menu RS YARSI

a) Tim Menu
Tim menu adalah kelompok kerja yang dibuat untuk
menyusun, mengeksplorasi, mengolaborasi, dan
mengkonfirmasi menu. Tim menu terdiri dari ahli gizi dan
kepala pemasak.
b) Siklus Menu
Siklus menu disusun minimal 10 hari plus 31 artinya minimal 3
(tiga) kali berulang selama satu bulan dan digenapkan dengan
menu 31.
c) Menetapkan pola menu (master menu)
Pola menu yang dimaksud adalah menetapkan pola dan
frekuensi macam hidangan yang direncanakan untuk setiap
Rumah Sakit YARSI
Hal. 99 dari 179
PEDOMAN
waktu makan selama satu putaran menu. Dengan penetapan

pola menu dapat dikendalikan penggunaan bahan makanan
sumber zat gizi dengan mengacu pada gizi seimbang.
d) Menetapkan Besar Porsi
Besar porsi adalah jumlah dalam ukuran berat, volume atau
ukuran rumah tangga (URT) untuk golongan bahan makanan
yang direncanakan setiap kali makan dengan menggunakan
satuan penukar berdasarkan standar makanan yang berlaku
di RS YARSI.
e) Mengumpulkan macam hidangan untuk pagi, siang, dan
malam, satu putaran menu termasuk jenis makanan selingan.
f) Merancang Format Menu
Format Menu adalah susunan hidangan sesuai denga pola
menu yang telah ditetapkan. Setiap hidangan yang terpilih
dimasukkan dalam format menu sesuai dengan golongan
bahan makanan.
g) Melakukan Penilaian Menu Dan Merevisi Menu
Untuk melakukan penilaian menu diperlukan instrumen
penilaian dan pengumpulan data untuk dijadikan dasar
perbaikan menu. Instrumen dapat berupa survey kepuasan
konsumen, besar sisa makanan, atau penilaian quality control
oleh ahli gizi
h) Melakukan Tes Awal Menu
Bila menu telah disepakati, maka perlu dilakukan uji coba menu.
Hasil uji coba, langsung diterapkan untuk perbaikan menu.
c. Perencanaan kebutuhan bahan makanan
1. Pengertian
Serangkaian kegiatan menetapkan macam, jumlah dan mutu
bahan makanan yang diperlukan dalam kurun waktu tertentu,
dalam rangka mempersiapkan penyelenggaraan makanan RS
YARSI.
2. Tujuan
Tersedianya taksiran macam dan jumlah bahan makanan
dengan spesifikasi yang ditetapkan, dalam kurun waktu yang
ditetapkan untuk pasien dan pekerja RS YARSI.
3. Langkah-langkah perhitungan kebutuhan bahan makanan
Rumah Sakit YARSI

Hal. 100 dari 179
PEDOMAN
a) Susun macam bahan makanan yang diperlukan, lalu

golongkan bahan makanan apakah termasuk dalam :
i. Bahan makanan segar dan beku
ii. Bahan makanan kering
b) Hitung kebutuhan semua bahan makanan satu persatu
dengan cara :
i. Menetapkan jumlah rata-rata pasien, penunggu dan
pekerja yang dilayani.
ii. Menghitung macam dan kebutuhan bahan makanan
dalam 1 siklus menu untuk masing-masing konsumen.
iii. Menetapkan kebutuhan bahan makanan dalam1 bulan
iv. Menghitung jumlah siklus dalam 1 periode yang telah
ditetapkan dengan menggunakan kalender.
Contoh : Bila menu yang digunakan adalah 10 hari,
maka dalam 1 bulan (30 hari) berlaku 3 kali siklus. Bila 1
bulan adalah 31 hari, maka berlaku 3 kali siklus
ditambah 1 menu untuk tanggal 31.
v. Masukkan dalam formulir kebutuhan bahan makanan
yang telah dilengkapi dengan spesifikasinya.
vi. Secara umum dapat pula dihitung secara sederhana
dengan rumus sebagai berikut (contoh menu 15 hari) :
Rumus kebutuhan bahan makanan untuk 1 bulan :
(30 Hari/15) x ∑ konsumen rata-rata x total macam
dan ∑ makanan 15 hari)
d. Perencanaan Anggaran Bahan Makanan
1. Pengertian
Perencanaan anggaran belanja makanan adalah suatu
kegiatan penyusunan biaya yang diperlukan untuk pengadaan
bahan makanan bagi pasien dan karyawan yang dilayani.
2. Tujuan
Tersedianya rancangan anggaran belanja makanan yang
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan macam dan jumlah
bahan makanan bagi pasien/penunggu yang dilayani sesuai
dengan standar yang ditetapkan. Langkah perencanaan
anggaran bahan makanan:
a) Mengumpulkan data tentang jumlah pasien dan pekerja
Rumah Sakit YARSI
Hal. 101 dari 179
PEDOMAN
tahun sebelumnya
b) Mengumpulkan harga bahan makanan dari beberapa pasar
dengan melakukan survey pasar, kemudian tentukan harga
rata-rata bahan makanan.
c) Membuat pedoman berat bersih bahan makanan yang
digunakan dan dikonversikan kedalam berat kotor.
d) Menghitung indeks harga makanan perorang perhari dengan
cara mengalikan berat kotor bahan makanan yang
digunakan dengan harga satuan sesuai konsumen (pasien
dan pekerja) yang dilayani.
e) Menghitung anggaran bahan makanan setahun (jumlah
konsumen/pasien yang dilayani dalam 1 tahun dikalikan
indeks harga makanan).
f) Hasil perhitungan anggaran dilaporkan kepada Manajer
Penunjang Medis RS YARSI untuk dilaporkan kepada
manajemen.
g) Rencana anggaran diusulkan secara resmi melalui jalur
administratif yang berlaku.
e. Persiapan bahan makanan
Persiapan bahan makanan adalah serangkaian kegiatan dalam
mempersiapkan bahan makanan yang siap diolah (mencuci,
memotong, menyiangi, meracik, dsb) sesuai dengan menu, standar
resep, standar bumbu dan jumlah pasien yang dilayani.
f. Pemasakan bahan makanan
Pemasakan bahan makanan merupakan suatu kegiatan mengubah
(memasak) bahan makanan mentah menjadi makanan yang siap
dimakan, berkualitas dan aman untuk dikonsumsi.
1. Macam Proses Pemasakan di Instalasi Gizi RS YARSI:
a) Pemasakan dengan medium udara, seperti :
memanggang/mengoven
b) Pemasakan dengan medium air, seperti : merebus
(memasak dengan banyak air), menyetup (memasak dengan
sedikit air).
c) Pemasakan dengan menggunakan lemak, seperti
menggoreng.
d) Pemasakan langsung melalui dinding panik, seperti:
menyangrai.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 102 dari 179
PEDOMAN
e) Pemasakan dengan kombinasi, seperti; menumis (memasak

dengan sedikit minyak untuk membuat layu dan tambah
sedikit dan ditutup).
f) Pemasakan dengan elektromagnetik: memasak dengan
menggunakan oven.
2. Jenis Pengolahan makanan berdasarkan diet pasien di Instalasi
Gizi RS YARSI:
a) Pengolahan makanan biasa
b) Pengolahan makanan lunak
c) Pengolahan makanan diet
d) Pengolahan makanan saring, dan blender.
g. Distribusi makanan
Adalah serangkaian proses kegiatan penyampaian makanan sesuai
dengan jenis makanan dan jumlah porsi kepada pasien dan
penunggu.
Tujuan: Konsumen/pasien mendapat makanan sesuai diet dan
ketentuan yang berlaku.
Pendistribusian Makanan di Instalasi Gizi RS YARSI adalah distribusi
makanan yang dipusatkan (sentralisasi) yaitu makanan dibagi dan
disajikan dalam alat makan diruang produksi makanan (portioning
area).
3.3.2. Pelayanan gizi rawat inap

a. Makanan pasien rawat inap
Penyediaan makanan di ruang rawat inap adalah suatu proses
terencana dan terstruktur mulai dari pemesanan makanan hingga
makanan tersedia di kamar pasien, untuk mencapai mutu makanan
yang berkualitas baik produk dan layanan dengan memperhatikan
aspek kenyamanan, keamanan dan sanitasi.
1. Tujuan
Memberikan pelayanan makanan yang berkualitas tinggi baik
produk dan layanan kepada pasien. Dan agar pasien memperoleh
asupan makanan yang sesuai dengan kondisi kesehatannya.
2. Sasaran : Pasien
3. Mekanisme Kegiatan
a) Pemesanan Makanan Pasien baru
Pemesanan Makanan Pasien baru adalah permintaan
Rumah Sakit YARSI
Hal. 103 dari 179
PEDOMAN
makanan dari ruang rawat inap ke Instalasi Gizi bagi pasien

baru. Langkah pemesanan adalah sebagai berikut :
i. Perawat menginformasikan kepada ahli gizi yang
bertugas didapur adanya pasien baru diruang perawatan,
dan IGD
ii. Informasi pemesanan makanan pasien harus memuat
identifikasi pasien terdiri dari : nama, tanggal lahir,
diagnosa, kamar, jam pemesanan, diet dan riwayat alergi
dan atau ketidaksukaan makanan apabila ada.
iii. Informasi disampaikan melalui sistem komputerisasi
(formulir pemesanan makanan)
iv. Ahli Gizi RS mencetak permintaan pesanan makanan dan
menyerahkan kepada petugas waiter. Kemudian waiter
menyiapkan makanan dan mengantarkan makanan
sesuai pesanan.
b) Pemesanan Makanan Pasien Pulang
Pemesanan Makanan Pasien Pulang adalah permintaan
penghentian pemberian makan pasien yang terdaftar dalam
Dashbord Gizi. Langkah-langkah pemberitahuan pasien
pulang adalah sebagai berikut :
i. Perawat menginformasikan kepada ahli gizi yang
bertugas didapur adanya pasien pulang diruang
perawatan.
ii. Informasi pemesanan makanan pasien pulang harus
memuat identifikasi pasien terdiri dari : nama, tanggal
lahir, kamar dan jam pulang.
iv. Mekanisme permintaan penghentian pemberian makan
pasien disesuaikan dengan tata laksana kebijakan
makan.
c) Pemesanan makanan pasien puasa
Pemesanan Makanan pasien puasa adalah permintaan
penghentian sementara pemberian makan pasien yang
terdaftar dalam Dashbord pada jam yang telah ditentukan.
Rumah Sakit YARSI
Hal. 104 dari 179
PEDOMAN
Langkah-langkah pemberitahuan pasien puasa adalah

sebagai berikut :
i. Perawat menginformasikan ahli gizi adanya pasien
puasa diruang perawatan.
ii. Informasi pemesanan makanan harus memuat
kamar, jam mulai puasa dan jam selesai puasa.
d) Pemesanan Makan Perubahan Diet
Mekanisme pemberitahuan pasien pindah kamar adalah
sebagai berikut :
i. Perawat menginformasikan ahli gizi yang bertugas
adanya perubahan diet pada pasien.
ii. Informasi pemesanan makanan harus memuat
kamar lama dan kamar baru.
4. Waktu makan
a) Ketentuan waktu makan
Waktu makan adalah jam yang telah ditetapkan Rumah Sakit
berdasarkan kebutuhan pasien rawat inap dalam memenuhi
asupan gizi dengan memperhatikan aspek kenyamanan
pasien dan keamanan pasien.
Ketentuan Waktu Makan Pasien Lama dan Pasien Baru RS YARSI
WAKTU JENIS
NO JAM (WIB) KETERANGAN
MAKAN MAKANAN
Sesuai menu Menu disesuaikan dengan siklus menu
06 : 00 s.d 08 : 00
yang tersedia
1. Makan pagi Menu Menu pengganti makan pagi untuk pasien
08 :01 s.d 09 : 00 pengganti baru yang disesuaikan diet.
Snack Untuk pasien baru adalah menu ala carte

2. Snack Pagi 09 :01 s.d 11 : 00
sesuai diet dan snack
3. Makan 11 : 01 s.d. 14 : 00 Sesuai menu Menu disesuaikan dengan siklus menu
Siang yang tersedia
Rumah Sakit YARSI

Hal. 105 dari 179
PEDOMAN
Menu Menu pengganti untuk makan siang yang

14 : 01 s.d. 15 : 00 pengganti disesuaikan diet.
4. Snack Sore 15 : 01 s.d. 17 : 00 Snack -

Sesuai menu Menu disesuaikan dengan siklus menu
5. Makan Sore 17 : 01 s.d. 20 : 00
yang tersedia
Makan Menu malam Menu pengganti makan malam yang
6. 20 : 01 s.d. 05 : 59
Malam disesuaikan diet.
b) Standar waktu distribusi makanan
Distribusi makanan adalah waktu yang telah ditentukan oleh
RS YARSI untuk mmemenuhi jadwal pengirirman makanan
 Standar waktu pengiriman makanan adalh
sebagai berikut :
Makan Pagi : 06.00 WIB s.d 07.00 WIB
Snack Pagi : 09.30 WIB s.d 10.00 WIB
Makan Siang : 11.30 WIB s.d 12.30 WIB
Snack Sore : 14.30 WIB s.d 15.00 WIB
Makan Sore : 17.30 WIB s.d 18.30 WIB
Khusus Anak : 17.00 WIB s.d 18.00 WIB
 Standar waktu pengambilan peralatan kotor (celar
up) adalah sebagi berikut :
Makan Pagi : 07.30 WIB s.d 08.30 WIB
Makan Pagi II : 09.00 WIB s.d 09.30 WIB
Snack Pagi : 11.30 WIB s.d 12.30 WIB
Makan Siang I : 13.30 WIB s.d 14.30 WIB
Makan Siang II : 15.00 WIB s.d 15.30 WIB
Malam Sore I : 19.30 WIB s.d 20.30 WIB
Makan Sore II : 20.30 WIB s.d 21.00 WIB
b. Asuhan gizi
Asuhan Gizi adalah serangkaian kegiatan yang
terorganisir/terstruktur yang memungkinkan untuk identifikasi
kebutuhan gizi dan penyediaan asuhan untuk memenuhi kebutuhan
tersebut. Sedangkan. Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) adalah
Pendekatan sistematik dalam memberikan pelayanan asuhan gizi
yang berkualitas, melalui serangkaian aktivitas yang terorganisir
meliputi identifikasi kebutuhan gizi sampai pemberian pelayanannya
untuk memenuhi kebutuhan gizi.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 106 dari 179
PEDOMAN
1. Tujuan
a) Tujuan umum
Memberi pelayanan gizi dan tata laksana gizi yang sesuia
dengan kebutuhan pasien
b) Tujuan khusus
i. Memberikan asupan makanan yang sesuai dengan
kondisi aktual pasien
ii. Menyusun dan memberikan intervensi gizi yang lebih
tepat
iii. Memepertahankan dan meningkatkan status gizi pasien
iv. Mempercepat proses penyembuhan
2. Sasaran : pasien
3. Mekanisme kegiatan
a) Skrining gizi
Tahapan pelayanan gizi rawat inap diawali dengan
skrining/penapisan gizi oleh ahli gizi/perawat ruangan dan
penetapan order diet awal (preskripsi diet awal) oleh dokter.
Skrining gizi bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang
berisiko, tidak berisiko malnutrisi atau kondisi khusus. Kondisi
khusus yang dimaksud adalah pasien dengan kelainan
metabolik; hemodialisis; anak; geriatrik; kanker dengan
kemoterapi/radiasi; luka bakar; pasien dengan imunitas
menurun; sakit kritis dan sebagainya. Skrining dilakukan pada
pasien baru 1 x 24 jam setelah pasien masuk RS. Metoda
skrining yang digunakan di RS YARSI dengan Metode MST
(Malnutrition Screening Tools) dan untuk anak usia 1 – 14
tahun menggunakan STRONG-kids
Rumah Sakit YARSI

Hal. 107 dari 179
PEDOMAN
Malnutrition Crining Tools (MST)

NO PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak di rencanakan / tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
- Tidak 0
- Tidak Yakin(ada tanda-tanda baju menjadi longgar)
2
- Ya, Ada penurunan BB sebanyak :
 1 – 5 kg
 6 – 10 kg 1
 11 – 11 kg
 > 15 kg 2
- Tidak Tahu berapa kg penurunannya 3
4
2
2 Apakah asupan makan pasiien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan
menerima makanan ?
- Tidak 0
- Ya
1
Skrining STRONG – Kids

PARAMETER NILAI
Apakah pasien tampak kurus ?  Ya 1
 Tidak
0
Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir ?  Ya 1
 Tidak
(berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada atau penilaian 0
subjektif orang tua pasien atau untuk bayi < 1 tahun berat badan tidak naik
selama 3 bulan terakhir)
Apakah terdapat salah satu dari kondisi tersebut ? (diare ≥ 5 kali/hari dan  Ya 1
 Tidak
muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir atau asupan makanan berkurang 0
selama 1 minggu terakhir)
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko  Ya 1
 Tidak
mengalami malnutrisi ? 0
Daftar penyakit yang beresiko mengakibatkan malnutrisi :
Diare parsisten, penyakit jantung bawaan, HIV, penyakit akut berat
(pneumonia, hepatitis, GGA), kanker, penyakit hati kronik, penyakit ginjal
kronik, trauma, luka bakar, obesitas, penyakit paru kronik, dll.
Nilai Skor :
- Risiko rendah : 0
- Risiko sedang : 1 – 3
- Risiko tinggi : 4 – 5
Rumah Sakit YARSI

Hal. 108 dari 179
PEDOMAN
Bila hasil skrining gizi menunjukkan pasien berisiko malnutrisi,

maka dilakukan pengkajian/assesmen gizi dan dilanjutkan
dengan langkah langkah proses asuhan gizi terstandar oleh
ahli gizi. Pasien dengan status gizi baik atau tidak berisiko
malnutrisi, dianjurkan dilakukan skrining ulang setelah 1
minggu.
Jika hasil skrining ulang berisiko malnutrisi maka dilakukan
proses asuhan gizi terstandar. Pasien sakit kritis atau kasus
sulit yang berisiko gangguan gizi berat akan ditangani secara
tim oleh DPJP, Dokter Gizi klinik dan ahli gizi.
b) Proses asuhan gizi terstandar (PAGT)
Proses Asuhan Gizi Terstandar dilakukan pada pasien yang
berisiko kurang gizi, sudah mengalami kurang gizi dan atau
kondisi khusus dengan penyakit tertentu, proses ini
merupakan serangkaian kegiatan yang berulang (siklus)
sebagai berikut:
Proses asuhan gizi di RS YARSI :
4. Langkah PAGT terdiri dari :

a) Assesmen/Pengkajian gizi
Assesmen gizi dikelompokkan dalam 5 kategori yaitu
anamnesis riwayat gizi, data biokimia, tes medis dan prosedur
(termasuk data laboratorium), pengukuran antropometri,
pemeriksaan fisik klinis, riwayat personal. Terdiri dari :
Rumah Sakit YARSI
Hal. 109 dari 179
PEDOMAN
i. Anamnesis riwayat gizi

Anamnesis riwayat gizi adalah data meliputi asupan
makanan termasuk komposisi, pola makan, diet saat ini
dan data lain yang terkait. Selain itu diperlukan data
kepedulian pasien terhadap gizi dan kesehatan, aktivitas
fisik dan olahraga dan ketersediaan makanan di
lingkungan klien.
Gambaran asupan makanan dapat digali melalui
anamnesis kualitatif dan kuantitatif. Anamnesis riwayat
gizi secara kualitatif dilakukan untuk memperoleh
gambaran kebiasaan makan/pola makan sehari
berdasarkan frekuensi penggunaan bahan makanan.
Anamnesis secara kuantitatif dilakukan untuk
mendapatkan gambaran asupan zat gizi sehari melalui
’’recall’ makanan 24 jam dengan alat bantu ’food model’.
Kemudian dilakukan analisis zat gizi yang merujuk
kepada daftar makanan penukar, atau daftar komposisi
zat gizi makanan. Formulir anamnesis riwayat gizi
kualitatif dan kuantitatif pada lampiran 1 dan 2 Riwayat
gizi kuantitatif diterjemahkan ke dalam jumlah bahan
makanan dan komposisi zat gizi.
ii. Biokimia
Data biokimia meliputi hasil pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan yang berkaitan dengan status gizi, status
metabolik dan gambaran fungsi organ yang berpengaruh
terhadap timbulnya masalah gizi. Pengambilan
kesimpulan dari data laboratorium terkait masalah gizi
harus selaras dengan data asesmen gizi lainnya seperti
riwayat gizi yang lengkap, termasuk penggunaan
suplemen, pemeriksaan fisik dan sebagainya. Disamping
itu proses penyakit, tindakan, pengobatan, prosedur dan
status hidrasi (cairan) dapat mempengaruhi perubahan
kimiawi darah dan urin, sehingga hal ini perlu menjadi
pertimbangan.
iii. Antropometri
Rumah Sakit YARSI

Hal. 110 dari 179
PEDOMAN
Antropometri merupakan pengukuran fisik pada individu.

Antropometri dapat dilakukan dengan berbagai cara,
antara lain pengukuran tinggi badan (TB); berat badan
(BB). Pada kondisi tinggi badan tidak dapat diukur dapat
digunakan Panjang badan, Tinggi Lutut (TL), Rentang
Lengan atau Separuh Rentang Lengan. Pengukuran lain
seperti Lingkar Lengan Atas (LILA), Tebal lipatan kulit
(skinfold), Lingkar kepala, Lingkar dada, lingkar pinggang
dan Lingkar Pinggul dapat dilakukan sesuai kebutuhan.
Penilaian status gizi dilakukan dengan membandingkan
beberapa ukuran tersebut diatas misalnya Indeks Massa
Tubuh (IMT) yaitu ratio BB terhadap TB.
Parameter antropometri yang penting untuk melakukan
evaluasi status gizi pada bayi, anak dan remaja adalah
pertumbuhan. Pertumbuhan ini dapat digambarkan
melalui pengukuran antropometri seperti berat badan,
panjang atau tinggi badan, lingkar kepala dan beberapa
pengukuran lainnya. Hasil pengukuran ini kemudian
dibandingkan dengan standar.
Pemeriksaan fisik yang paling sederhana untuk melihat
status gizi pada pasien rawat inap adalah BB. Pasien
sebaiknya ditimbang dengan menggunakan timbangan
yang akurat/terkalibrasi dengan baik. Berat badan akurat
sebaiknya dibandingkan dengan BB ideal pasien atau BB
pasien sebelum sakit. Pengukuran BB sebaiknya
mempertimbangkan hal-hal diantaranya kondisi
kegemukan dan edema. Kegemukan dapat dideteksi
dengan perhitungan IMT. Namun, pada pengukuran ini
terkadang terjadi kesalahan yang disebabkan oleh
adanya edema.
BB pasien sebaiknya dicatat pada saat pasien masuk
dirawat dan dilakukan pengukuran BB secara periodik
selama pasien dirawat minimal setiap 7 hari.
 Pemeriksaan Fisik/Klinis
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendeteksi
adanya kelainan klinis yang berkaitan dengan
gangguan gizi atau dapat menimbulkan masalah gizi.
Rumah Sakit YARSI
Hal. 111 dari 179
PEDOMAN
Pemeriksaan fisik terkait gizi merupakan kombinasi

dari, tanda-tanda vital dan antropometri yang dapat
dikumpulkan dari catatan medik pasien serta
wawancara. Contoh beberapa data pemeriksaan fisik
terkait gizi antara lain edema, asites, kondisi gigi
geligi, massa otot yang hilang, lemak tubuh yang
menumpuk, dll.
 Riwayat Personal
Data riwayat personal meliputi 4 area yaitu riwayat
obat-obatan atau suplemen yang sering dikonsumsi;
sosial budaya; riwayat penyakit; data umum pasien.
b) Diagnosis gizi
Pada langkah ini dicari pola dan hubungan antar data yang
terkumpul dan kemungkinan penyebabnya. Kemudian
memilah masalah gizi yang spesifik dan menyatakan masalah
gizi secara singkat dan jelas menggunakan terminologi yang
ada.
Penulisan diagnosa gizi terstruktur dengan konsep PES atau
Problem Etiologi dan Signs/ Symptoms.
Diagnosis gizi dikelompokkan menjadi tiga domain yaitu :
i. Domain Asupan adalah masalah aktual yang
berhubungan dengan asupan energi, zat gizi,cairan,
substansi bioaktif dari makanan baik yang melalui oral
maupun parenteral dan enteral.
Contoh :
Asupan protein yang kurang (P) berkaitan dengan
perubahan indera perasa dan nafsu makan (E) ditandai
dengan asupan protein rata rata sehari kurang dari 40
% kebutuhan (S)
ii. Domain Klinis adalah masalah gizi yang berkaitan
dengan kondisi medis atau fisik/fungsi organ.
Contoh :
Kesulitan menyusui (P) berkaitan dengan (E)
kurangnya dukungan keluarga ditandai dengan
penggunaan susu formula bayi tambahan (S).
Rumah Sakit YARSI

Hal. 112 dari 179
PEDOMAN
iii. Domain Perilaku/lingkungan adalah masalah gizi yang

berkaitan dengan pengetahuan, perilaku/kepercayaan,
lingkungan fisik dan akses dan keamanan makanan.
Contoh :
Kurangnya pengetahuan tentang makanan dan gizi (P)
berkaitan dengan mendapat informasi yang salah dari
lingkungannya mengenai anjuran diet yang dijalaninya
(E) ditandai dengan memilih bahan makanan/ makanan
yang tidak dianjurkan dan aktivitas fisik yang tidak
sesuai anjuran (S).
c) Intervensi gizi
Terdapat dua komponen intervensi gizi yaitu perencanaan
intervensi dan implementasi.
i. Perencanaan Intervensi
Intervensi gizi dibuat merujuk pada diagnosis gizi yang
ditegakkan. Tetapkan tujuan dan prioritas intervensi
berdasarkan masalah gizinya (Problem), rancang
strategi intervensi berdasarkan penyebab masalahnya
(Etiologi) atau bila penyebab tidak dapat diintervensi
maka strategi intervensi ditujukan untuk mengurangi
Gejala/Tanda (Sign & Symptom). Tentukan pula jadwal
dan frekuensi asuhan. Output dari intervensi ini adalah
tujuan yang terukur, preskripsi diet dan strategi
pelaksanaan (implementasi).
Perencanaan intervensi meliputi : Penetapan tujuan
intervensi
Penetapan tujuan harus dapat diukur, dicapai dan
ditentukan waktunya.
ii. Preskripsi diet
Preskripsi diet secara singkat menggambarkan
rekomendasi mengenai kebutuhan energi dan zat gizi
individual, jenis diet, bentuk makanan komposisi zat gizi,
frekuensi makan, diperlukan :
 Perhitungan kebutuhan gizi
Penentuan kebutuhan zat gizi yang diberikan kepada
pasien/klien atas dasar diagnosis gizi, kondisi pasien
dan jenis penyakitnya.
 Jenis Diet
Rumah Sakit YARSI
Hal. 113 dari 179
PEDOMAN
 Pada umumnya pasien masuk ke ruang rawat sudah

dibuat permintaan makanan berdasarkan
pesanan/order diet awal dari dokter jaga/penanggung
jawab pasein (DPJP). Ahli gizi bersama tim atau
secara mandiri akan merekomendasikan jenis diet
berdasarkan diagnosis gizi. Bila jenis diet yang
ditentukan sesuai dengan diet order maka diet
tersebut diteruskan dengan dilengkapi dengan
rancangan diet. Bila diet tidak sesuai akan dilakukan
usulan perubahan jenis diet dengan
mendiskusikannya terlebih dahulu bersama DPJP.
 Modifikasi diet
Modifikasi diet merupakan pengubahan dari makanan
biasa (normal). Pengubahan dapat berupa
perubahan dalam konsistensi;
meningkatkan/menurunan nilai energi;
menambah/mengurangi jenis bahan makanan atau
zat gizi yang dikonsumsi; membatasi jenis atau
kandungan makanan tertentu; menyesuaikan
komposisi zat gizi (protein, lemak, KH, cairan dan zat
gizi lain); mengubah jumlah, frekuensi makan dan
rute makanan. Makanan pasien di RS YARSI
berbentuk makanan biasa, lunak, saring dan cair.
 Jadwal Pemberian Diet
Jadwal pemberian diet/makanan dituliskan sesuai
dengan pola makan sebagai contoh :
Makan Pagi : 500Kalori; Makan Siang: 600kalori;
Makan Malam : 600Kalori; Selingan pagi: 200Kalori;
Selingan Sore: 200 Kalori
 Jalur makanan
Jalur makanan yang diberikan dapat melalui oral dan
enteral atau parenteral.
iii. Implementasi Intervensi
Implementasi adalah bagian kegiatan intervensi gizi
dimana dietisien melaksanakan dan
mengkomunikasikan rencana asuhan kepada pasien
dan tenaga kesehatan atau tenaga lain yang terkait.
Suatu intervensi gizi harus menggambarkan dengan
Rumah Sakit YARSI
Hal. 114 dari 179
PEDOMAN
jelas : “apa, dimana, kapan, dan bagaimana” intervensi

itu dilakukan. Kegiatan ini juga termasuk pengumpulan
data kembali, dimana data tersebut dapat menunjukkan
respons pasien dan perlu atau tidaknya modifikasi
intervensi gizi.
Untuk kepentingan dokumentasi dan persepsi yang
sama, intervensi dikelompokkan menjadi 4 domain yaitu
pemberian makanan atau zat gizi; edukasi gizi,
konseling gizi dan koordinasi pelayanan gizi. Setiap
kelompok mempunyai terminologinya masing masing.
d) Monitoring dan evaluasi gizi
Kegiatan monitoring dan evaluasi gizi dilakukan untuk
mengetahui respon pasien/klien terhadap intervensi dan
tingkat keberhasilannya.
Tiga langkah kegiatan monitoring dan evaluasi gizi, yaitu :
i. Monitor perkembangan yaitu kegiatan mengamati
perkembangan kondisi pasien/klien yang bertujuan
untuk melihat hasil yang terjadi sesuai yang diharapkan
oleh klien maupun tim. Kegiatan yang berkaitan dengan
monitor perkembangan antara lain :
 Mengecek pemahaman dan ketaatan diet
pasien/klien
 Mengecek asupan makan pasien/klien
 Menentukan apakah intervensi dilaksanakan sesuai
dengan rencana/preskripsi diet.
 Menentukan apakah status gizi pasien/klien tetap
atau berubah
 Mengidentifikasi hasil lain baik yang positif maupun
negative
 Mengumpulkan informasi yang menunjukkan alasan
tidak adanya perkembangan dari kondisi pasien/klien.
ii. Mengukur hasil Kegiatan ini adalah mengukur
perkembangan/perubahan yang terjadi sebagai respon
terhadap intervensi gizi. Parameter yang harus diukur
berdasarkan tanda dan gejala dari diagnosis gizi
Rumah Sakit YARSI
Hal. 115 dari 179
PEDOMAN
iii. Evaluasi hasil

Berdasarkan ketiga tahapan kegiatan di atas akan
didapatkan 4 jenis hasil, yaitu :
 Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi yaitu
tingkat pemahaman, perilaku, akses, dan
kemampuan yang mungkin mempunyai pengaruh
pada asupan makanan dan zat gizi.
 Dampak asupan makanan dan zat gizi merupakan
asupan makanan dan atau zat gizi dari berbagai
sumber, misalnya makanan, minuman, suplemen,
dan melalui rute enteral maupun parenteral.
 Dampak terhadap tanda dan gejala fisik yang terkait
gizi yaitu pengukuran yang terkait dengan
antropometri, biokimia dan parameter pemeriksaan
fisik/klinis.
 Dampak terhadap pasien/klien terhadap intervensi
gizi yang diberikan pada kualitas hidupnya.
 Pencatatan Pelaporan
Pencatatan dan laporan kegiatan asuhan gizi di RS
Yarsi Jakarta merupakan bentuk pengawasan dan
pengendalian mutu pelayanan dan komunikasi. Cara
dokumentasi antara lain Assessment Diagnosis
Intervensi Monitoring & Evaluasi (ADIME). Format
ADIME merupakan model yang sesuai dengan
langkah PAGT.
Langkah PAGT
a. Semua data yang berkaitan dengan pengambilan keputusan, antara lain riwayat gizi,
Asesmen Gizi riwayat personal, hasil laboratorium, antropometri, hasil pemeriksaan fisik klinis, diet
order dan perkiraan kebutuhan zat gizi.
b. Yang dicatat hanya yang berhubungan dengan masalah gizi saja.
a. Pernyataan diagnosis gizi dengan format PES
Diagnosis Gizi b. Pasien mungkin mempunyai banyak diagnosis gizi, lakukan kajian yang mendalam
sehingga diagnosis gizi benar-benar berkaitan dan dapat dilakukan intervensi gizi
Intervensi Gizi a. Rekomendasi diet atau rencana yang akan dilakukan sehubungan dengan diagnosis
gizi
b. Rekomendasi makanan/suplemen atau perubahan diet yang diberikan
Rumah Sakit YARSI

Hal. 116 dari 179
PEDOMAN
c. Edukasi gizi
d. Konseling gizi
e. Koordinasi asuhan gizi
Indikator yang akan dimonitor untuk menentukan keberhasilan intervensi.
Umumnya berdasarkan gejala dan tanda dari diagnosis gizi antara lain Berat badan,
asupan, hasil lab dan gejala klinis yang berkaitan
Monitoring:
Pada kunjungan ulang mengkaji :
Asupan total Energi, persentase Asupan KH , Protein, Lemak dari total energi, dan
asupan zat gizi terkait diagnosis gizi pasien.
Contoh formulir monitoring asupan makanan lampiran….
Riwayat diet dan perubahan BB/status gizi
Biokimia : Kadar Gula darah, ureum, lipida darah, elektrolit, Hb, dll
Monitoring& Kepatuhan terhadap anjuran gizi
Evaluasi Memilih makanan dan pola makan
Evaluasi :
1. Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi yaitu tingkat pemahaman, perilaku,
akses, dan kemampuan yang mungkin mempunyai pengaruh pada asupan makanan
dan zat gizi
2. Dampak asupan makanan dan zat gizi merupakan asupan makanan dan atau zat gizi
dari berbagai sumber, misalnya makanan, minuman, suplemen, dan melalui rute oral,
enteral maupun parenteral
3. Dampak terhadap tanda dan gejala fisik yang terkait gizi. Pengukuran yang terkait
dengan antropometri, biokimia dan parameter pemeriksaan fisik/klinis
4. Dampak terhadap pasien/klien terkait gizi pengukuran yang terkait dengan persepsi
pasien/klien terhadap intervensi yang diberikan dan dampak pada kualitas hidupnya
e) Koordinasi pelayanan
Komunikasi antar disiplin ilmu sangat diperlukan untuk
memberikan asuhan yang terbaik bagi pasien. Sebagai bagian
dari tim pelayanan kesehatan, ahli gizi harus berkolaborasi
dengan dokter, perawat, farmasi dan tenaga kesehatan
lainnya yang terkait dalam memberikan pelayanan asuhan
gizi. Oleh karenanya perlu mengetahui peranan masing
masing tenaga kesehatan tersebut dalam memberikan
pelayanan, seperti :
i. Dokter Spesialis Gizi Klinik
 Bertanggung jawab dalam aspek gizi yang terkait
dengan keadaan klinis pasien
Rumah Sakit YARSI
Hal. 117 dari 179
PEDOMAN
 Menentukan preksripsi diet awal (order diet awal)

 Bersama ahli gizi menetapkan preskripsi diet
definitive
 Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya
mengenai peranan terapi gizi
 Merujuk klien/pasien yang membutuhkan asuhan gizi
atau konseling gizi
 Melakukan pemantauan dan evaluasi terkait masalah
gizi secara berkala bersama dietisien, perawat dan
tenaga kesehatan lain selama klien/pasien dalam
masa perawatan.
ii. Perawat
 Melakukan skrining gizi pasien pada asesmen awal
perawatan.
 Merujuk pasien yang berisiko maupun sudah terjadi
malnutrisi dan atau kondisi khusus ke ahli gizi.
 Melakukan pengukuran antropometri yaitu
penimbangan berat badan, tinggi badan/ panjang
badan secara berkala.
 Melakukan pemantauan dan mencatat asupan
makanan pasien dan respon klinis klien/pasien
terhadap diet yang diberikan dan menyampaikan
informasi kepada ahli gizi bila terjadi perubahan
kondisi pasien.
 Memberikan motivasi kepada pasien dan keluarga
terkait pemberian makanan melalui oral/ enteral dan
parenteral.
iii. Ahli Gizi
 Mengkaji hasil skrining gizi perawat dan order diet
awal dari dokter.
 Melakukan asesmen/pengkajian gizi lanjut pada
pasien yang berisiko malnutrisi, malnutrisi atau
kondisi khusus meliputi pengumpulan, analisa dan
interpretasi data riwayat gizi; riwayat personal;
pengukuran antropometri; hasil laboratorium terkait
gizi dan hasil pemeriksaan fisik terkait gizi.
Rumah Sakit YARSI
Hal. 118 dari 179
PEDOMAN
 Mengidentifikasi masalah/diagnosa gizi berdasarkan

hasil asesmen dan menetapkan prioritas diagnosis
gizi.
 Merancang intervensi gizi dengan menetapkan tujuan
dan preskripsi diet yang lebih terperinci untuk
penetapan diet definitif serta merencanakan
edukasi/konseling.
 Melakukan koordinasi dengan dokter gizi klinik terkait
dengan diet definitif.
 Koordinasi dengan dokter, perawat, farmasi, dan
tenaga lain dalam pelaksanaan intervensi gizi
melakukan monitoring respon pasien terhadap
intervensi gizi.
 Melakukan evaluasi proses maupun dampak asuhan
gizi.
 Memberikan penyuluhan, motivasi, dan konseling gizi
pada klien/pasien dan keluarganya.
 Mencatat dan melaporkan hasil asuhan gizi kepada
dokter.
 Melakukan assesmen gizi ulang (reasesmen) apabila
tujuan belum tercapai.
 Mengikuti ronde pasien bersama tim kesehatan.
 Berpartisipasi aktif dalam pertemuan atau diskusi
dengan dokter, perawat, anggota tim asuhan gizi lain,
klien/pasien dan keluarganya dalam rangka evaluasi
keberhasilan pelayanan gizi.
iv. Farmasi
 Mempersiapkan obat dan zat gizi terkait seperti
vitamin, mineral, elektrolit dan nutrisi parenteral
 Menentukan kompabilitas zat gizi yang diberikan
kepada pasien
 Membantu mengawasi dan mengevaluasi
penggunaan obat dan cairan parenteral oleh
klien/pasien bersama perawat
Rumah Sakit YARSI

Hal. 119 dari 179
PEDOMAN
 Berkolaborasi dengan dietisien dalam pemantauan

interaksi obat dan makanan
 Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga
mengenai interaksi obat dan makanan
v. Tenaga kesehatan lain misalnya adalah tenaga terapi
okupasi dan terapi wicara berkaitan dalam
perencanaan dan pelaksanaan Intervensi pada pasien
dengan gangguan menelan yang berat.
f) Edukasi dan konsultasi

i. Edukasi
Edukasi merupakan proses formal dalam melatih
ketrampilan atau membagi pengetahuan yang membantu
pasien/ klien mengelola atau memodifikasi diet dan
perubahan perilaku secara sukarela untuk menjaga atau
meningkatkan kesehatan.
Edukasi gizi meliputi:
 Edukasi gizi tentang konten/materi yang bertujuan
untuk meningkatkan pengetahuan
 Edukasi gizi penerapan yang bertujuan untuk
meningkatkan keterampilan
Pedoman dasar pada edukasi gizi, mencakup
 Sampaikan secara jelas tujuan dari edukasi
 Tetapkan prioritas masalah gizi sehingga edukasi
yang disampaikan tidak komplek.
 Rancang materi edukasi gizi menyesuaikan dengan
kebutuhan individu pasien, melalui pemahaman
tingkat pengetahuannya, keterampilannya, dan
gaya/cara belajarnya
ii. Konseling
Konseling gizi merupakan proses pemberian dukungan
pada pasien/klien yang ditandai dengan hubungan
kerjasama antara konselor dengan pasien/klien dalam
menentukan prioritas, tujuan/target, merancang rencana
kegiatan yang dipahami, dan membimbing kemandirian
dalam merawat diri sesuai kondisi dan menjaga
kesehatan. Tujuan dari konseling gizi adalah untuk
Rumah Sakit YARSI

Hal. 120 dari 179
PEDOMAN
meningkatkan motivasi pelaksanaan dan penerimaan

diet yang dibutuhkan sesuai dengan kondisi pasien.
Konseling terbagi menjadi dua :
 Pendekatan teori basic (c-1) petunjuk untuk
menentukan :
Apa informasi yang dibutuhkan klien pd titik yang
berbeda dlm proses perubahan perilaku.
Tools dan strategi apa yg mungkin dpt
diaplikasikan utk memfasiltasi perubahan
perilaku.
Mengukur outcome untuk mengkaji keefektifan
pada intervensi gizi.
 Strategi Konseling (C-2) metode atau rencana
berbasis evidence-based didisain untuk mencapai
tujuan tertentu.
iii. Langkah – langkah konseling gizi
 Membangun Dasar-dasar konseling
Salam, perkenalan diri, mengenal klien, membangun
hubungan, memahami tujuan kedatangan, serta
menjelaskan tujuan dan proses konseling.
 Menggali permasalahan
Mengumpulkan data dan fakta dari semua aspek
dengan melakukan asesmen menggunakan data
antopometri, biokimia, fisik dan klinis, riwayat makan,
serta personal.
 Menegakkan Diagnosa Gizi
Melakukan identifikasi masalah, penyebab
tanda/gejala, yang disimpulkan dari uraian hasil
pengkajian dengan format PES (problem, etiology,
sign and symptom)
 Intervensi Gizi
Memilih Rencana
Bekerjasama dengan pasien untuk memilih
alternatif upaya perubahan yang mungkin bisa
diimplementasikan oleh klien.
Memperoleh Komitmen
Komitmen untuk melaksanakan perlakuan diet
khusus serta membuat rencana yang realistis
dan dapat diterapkan dan Menjelaskan tujuan,
prinsip diet dan porsi makan.
 Monitoring dan Evaluasi
Rumah Sakit YARSI
Hal. 121 dari 179
PEDOMAN
Ulangi dan tanyakan kembali apakah klien

mampu memahami kesimpulan dari konseling.
Pada kunjungan berikutnya lihat proses dan
dampaknya.
 Mengakhiri Konseling (Terminasi)
Akhir dari sesi konseling (satu pertemuan)
Akhir satu proses konseling (beberapa
pertemuan)
iv. Model konseling gizi seperti tabel berikut
Tahapan Perubahan : Model Konseling Gizi
Tahapan Deskripsi Target Strategi
Prekontemplasi Pasien menyadari Meningkatkan Buat suasana yang mendukung untuk

masalah dan belum kesadaran perubahan.
berpikir tentang untuk perubahan. Diskusikan aspek pribadi dan
perubahan. Tidak berniat informasi secara konsekuensi buruk yang menetap akibat
mengambil tindakan dalam personal perilaku makan
6 bulan ke depan . pada risiko dan Menilai pengetahuan, sikap,
manfaat. dan keyakinan.
Membangun pengetahuan yang ada
Kontemplasi Memiliki niat untuk Tingkatkan Mengidentifikasi perilaku yang bermasalah .

melakukan perubahan kepercayaan diri Prioritaskan perilaku yang mungkin berubah.
dalam waktu 6 bulan dan motivasi Diskusikan motivasi . Mengenali
kedepan untuk melakukan hambatan untuk berubah dan mungkin
perubahan solusi.
Sarankan langkah-langkah kecil yang ingin
dicapai
Rumah Sakit YARSI

Hal. 122 dari 179
PEDOMAN
untuk membuat perubahan .

Preparasi Memiliki niat untuk Inisiasi Perubahan Membantu dalam mengembangkan rencana
mengambil tindakan aksi. Mendorong langkah-langkah kecil awal
dalam 30 hari ke depan untuk perubahan. Diskusikan upaya
dan telah mengambil sebelumnya untuk mengubah cara untuk
beberapa memperoleh berhasil . Memperoleh
langkah-langkah dukungan dari keluarga dan teman .
perubahan perilaku
Aksi Telah melakukan Komitmen Memperkuat keputusan.
perubahan Perubahan Memperkuat rasa percaya diri.
perilaku kurang dari 6 Membantu self monithoring,
bulan. umpan balik , pemecahan masalah ,
dukungan sosial , dan
penguatan.
Diskusikan kekambuhan dan strategi
mengatasi
Maintanance Telah melakukan Perkuat Rencana ulang tindak lanjut dukungan

perubahan lebih dari 6 komitmen, perubahan.
bulan lanjutkan Membantu mencegah kekambuhan.
perubahan/peruba Membantu mengatasi, mengingat,
han baru menemukan alternatif, dan
menghindari lupa/kambuh.
Sumber : Jamie Stang and Mary Story : Nutrition Education And Counseling diadaptasi dari Glanz K, Rimer T. Theory at a glance:
a guide for health promotion practice. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Cancer Institute; 1995 and Sandoval
WM, Heller KE, Wiese WH, Childs DA. Stages of change: a model for nutrition counseling. Top Clin Nutr 1994;9:65-69.
g) Alur edukasi dan konseling

i. Pasien yang mendapatkan edukasi atau konseling
adalah pasien yang memiliki masalah gizi
ii. Pasein yang mendapatkan edukasi atau konseling
adalah pasien yang memiliki masalah gizi.
iii. Pasien mendapatkan atau konseling gizi adalah atas
dasar:
 Advis Doktek Penanggungjawab Pasien berdasarkan
hasil pemeriksaan memerlukan konseling gizi untuk
membantu pasien mengatasi masalah gizi. DPJP
merujuk kepada dokter Spesialis Gizi Klinik atau ahli
gizi.
 Permintaan pasein kepada Dokter Spesialis Gizi
Klinik atau dietesien untuk mendapatkan konseling
gizi.
iv. Membuat permintaan edukasi dan konseling gizi
oleh dokter ruangan/Dokter Penanggung jawab sesuai
dengan preskripsi diet Dokter penanggungjawab.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 123 dari 179
PEDOMAN
v. Tulislah permintaan edukasi dan konseling gizi untuk

ahli gizi di lembar terintegrasi atau lembar konsultasi
vi. Lakukan edukasi dan konseling gizi di ruang rawat
inap oleh ahli gizi.
vii. Berikan edukasi dan konseling gizi kepada pasien
dan keluarga sesuai hasil asesmen dan identifikasi
masalah gizi yang dihadapi oleh pasien.
viii. Catatlah hasil edukasi dan konseling oleh ahli gizi
pada catatan perkembangan pasien terintegrasi
(CPPT).
ix. Ahli gizi mendokumentasikan di lembar terintegrasi
dalam rekam medis dengan metode ADIME (asesmen,
diagnosa gizi, intervensi, monithoring dan evaluasi)
h) Fasilitas dan peralatan
Sarana dan praasarana pelayanan konseling gizi rawat jalan :
i. Tersedia ruang konseling gizi yang memadai minimal 3
x 5 m2
ii. Peralatan
 Peralatan kantor : Meubelair (meja, kursi konseling
gizi, bangku ruang tunggu)
 Telepon, komputer, printer, lemari arsip
iii. Peralatan penunjang konseling
iv. Lemari peraga, food model, formulir (Riwayat makan,
konsumsi makanan, pola makan, asupan zat gizi, asuhan
gizi, pencatatan dan pelaporan), leaflet diet, dan daftar
bahan makanan penukar, standar diet, poster-poster,
software konseling, software asuhan gizi, buku-buku
pedoman tatalaksana (ASI, Gizi Buruk, Xeroftalmia,
Diabetes Melitus, Penyakit Ginjal Kronik, Hiperlipidemia,
Hipertensi, dll). SOP, Buku Panduan/pedoman.
v. Peralatan antropometri
Untuk mendapatkan data antropometri pasien diperlukan:
Standar antropometri, alat ukur tinggi dan berat badan
dewasa, alat ukur, panjang badan bayi/anak, timbangan
bayi (beam balance scale), skinfold tickness caliper, alat
Rumah Sakit YARSI
Hal. 124 dari 179
PEDOMAN
ukur Lingkar Lengan Atas (LILA), alat ukur Lingkar Kepala

(LK), alat ukur Tinggi Lutut.
c. Pelayanan gizi rawat jalan

1. Pengertian
Pelayanan gizi rawat jalan adalah serangkaian proses kegiatan
asuhan gizi yang berkesinambngan dimulai dengan asesmen,
penetapan diagnosis, intervensi gizi dan monitoring evaluasi
kepada klien/pasien dirawat jalan.
2. Tujuan
Memberikan pelayanan kepada klien/pasien rawat jalan atau
kelompok dengan membantu mencari solusi masalah gizi nya
melalui nasehat gizi mengenai jumlah asupan makanan yang
sesuai, jenis diet yang tepat, jadwal makan dan cara makan,
jenis diet dengan kondisi kesehatannya.
3. Sasaran
a) Pasien dan keluarga
b) Kelompok pasien dengan masalah gizi yang sama
c) Individu pasien yang datang atau dirujuk
d) Kelompok masyarakat rumah sakit yang dirancang secara
periodik oleh rumah sakit.
4. Mekanisme kegiatan
a) Skrining Gizi
Kegiatan skrining gizi pada pasien rawat jalan dilakukan oleh
perawat dengan mengisi Tinggi Badan, Berat badan dan IMT.
Bila nilai pasien mengalami malnutrisi makan akan dirujuk ke
ahli gizi melalui Dokter Penanggung Jawab Pasien.
b) Asesmen Gizi Rawat Jalan
Asesmen gizi rawat jalan dilakukan oleh ahli gizi. Kegiatan
Asessment gizi rawat jalan adalah melakukan pemeriksaan
dan penilaian menyeluruh status gizi dan klinis pasien baru
yang dirujuk oleh dokter RS YARSI atau dokter luar RS
YARSI, pasien pasca rawat atau kontrol meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik, penunjang, pola makan, obat (bila perlu)
yang ditulis menggunakan sistem ADIME. Evaluasi kedua
pasien dan selanjutnya dilakukan setiap 3 bulan.
c) Penyuluhan Gizi
i. Persiapan Penyuluhan:
Rumah Sakit YARSI

Hal. 125 dari 179
PEDOMAN
 Menentukan materi sesuai kebutuhan

 Membuat sususnan/outline materi yang akan
disajikan
 Merencanakan media yang akan digunakan
 Pengumuman jadwal dan tempat penyuluhan
 Persiapan ruangan dan alat bantu/media yang
dibutuhkan
ii. Pelaksanaan Penyuluhan:
 Peserta mengisi daftar hadir

 Ahli gizi menyampaikan materi penyuluhan
 Tanya jawab
3.3.3. Penelitian dan pengembangan gizi
Penelitian dan pengembangan gizi dilakukan untuk meningkatkan
kemampuan guna menghadapi tantangan dan masalah gizi terapan yang
komplek.
Tujuan penelitian dan pengembangan gizi adalah untuk mencapai kualitas
pelayanan gizi rumah sakit secara berdaya guna dan berhasil guna
dibidang pelayanan gizi, penyelenggaraan makanan, penyuluhan,
konsultasi, konseling dan rujukan gizi sesuai dengan kemampuan
institusi. Hasil penelitian dan pengembangan gizi berguna sebagai bahan
masukan bagi perencanaan kegiatan, evaluasi, pengembangan teori,
tatalaksana atau standar pelayanan gizi rumah sakit.
Sasaran kegiatan adalah pelayanan gizi diruang rawat inap, ruang
hemodialisa dan Medical Chek Up, penyelenggaraan makanan,
penyuluhan, konsultasi, konseling, dan rujukan gizi.
Mekanisme kegiatan:
a. Menyusun proposal penelitian
b. Melaksanakan penelitian
c. Menyusun laporan penelitian
Mekanisme kegiatan disusun berdasarkan urutan dan prioritas yang
dianggap penting, sesuai dengan kebutuhan. Kegiatan penelitian dan
pengembangan gizi terapan diupayakan memanfaatkan sarana, fasilitas
dan dana yang tersedia. Penelitian dan pengembangan gizi dalam lingkup
pelayanan gizi diutamakan teknologi makanan, cara kerja dan penilaian
mutu makanan.
3.4. PELAYANAN PADA PASIEN UNTUK MENGATASI NYERI
Rumah Sakit YARSI

Hal. 126 dari 179
PEDOMAN
Nyeri sesunggguhnya tidak hanya melibatkan persepsi dari suatu sensasi, tetapi
berkaitan juga dengan respon fisiologis, psikologis, sosial, kognitif, emosi dan
perilaku, sehingga dalam penanganannya memerlukan perhatian yang serius dari
semua unsur yang terlibat mulai dari proses pengkajian sampai dengan
penanganannya. Untuk mendukukung penanganan nyeri yang efektif perlu
dibuat Pedoman pengkajian nyeri di RS. YARSI.
Hal yang perlu dilakukan oleh tenaga kesehatan terkait skrining dan atau
pengkajian awal nyeri meliputi :
3.3.1. Skrining nyeri
Skrining nyeri adalah suatu upaya untuk mengidentifikasi apakah
seseorang saat ini sedang mengalami sensoris dan emosional yang tidak
menyenangkan yang berhubungan dengan kerusakan jaringan
a. Skrining nyeri dilakukan pada saat pengkajian awal oleh dokter,
perawat/bidan di instalasi rawat jalan, IGD, kamar bersalin maupun di
unit rawat inap dan didokumentasikan pada rekam medis pasien.
b. Jika hasil skrining pasien tidak mengatakan nyeri, maka catat hasil
screening pasien tidak nyeri, beritahu pasien/keluarga bila pasien
merasakan nyeri, segera beritahu perawat/bidan yang bertugas .
Pada kondisi ini, hanya dibutuhkan 3 kali pencatatan setiap harinya
(satu kali setiap shift)
c. Setiap pasien wajib dilakukan skrining nyeri oleh petugas kesehatan.
d. Petugas kesehatan akan menanyakan kepada pasien (subjektif) “
Apakah bapak/Ibu merasakan nyeri atau sakit?”
e. Jika hasil skrining, ditemukan pasien mengalami nyeri, selanjutnya
petugas kesehatan yang bersangkutan harus melakukan pengkajian
awal nyeri.
3.3.2. Asesmen awal nyeri
Asesmen awal nyeri dilakukan oleh petugas kesehatan pada saat pasien
baru masuk di rawat jalan/rawat inap berdasarkan hasil skrining awal
nyeri pasien mengalami nyeri.Skrining awal dilakukan sebelum dilakukan
asesmen nyeri dengan menanyakan kepada pasien adakah keluhan nyeri
atau sakit.Hal yang perlu diperhatikan dalam asesmen awal nyeri adalah;
a. Untuk efektivitas pengkajian nyeri, petugas kesehatan harus
menentukan instrumen/alat ukur nyeri pengkajian nyeri yang
disesuaikan dengan usia dan kondisi pasien saat pasien diperiksa.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 127 dari 179
PEDOMAN
b. Untuk mendapatkan hasil yang valid dan reliable, maka alat ukur
intensitas nyeri yang digunakan pada setiap pengukuran intensitas
nyeri harus sama ( misalnya jika pada awal pengkajian nyeri
menggunakan alat ukur Numerical Rating Scale (NRS) maka
selanjutnya harus menggunakan NRS) kecuali terjadi perubahan
kondisi pasien.
c. Pengkajian nyeri meliputi :
1. Lokasi (Nyerinya disebelah mana? Apakah nyerinya di satu tempat
atau menyebar?)
2. Onset dan durasi (Kapan serangan nyeri muncul? Bagaimana
nyeri muncul? Berapa lama?)
3. Frekuensi (contoh, terus menerus atau hilang timbul)
4. Kualitas/ Karakteristik (contoh, tajam, seperti ditikam, tumpul,
seperti terbakar, perasaan geli, dll )
5. Intensitas, menggunakan petunjuk pengkajian skala nyeri
(Seberapa nyerikah sekarang? Seberapa nyerikah pada saat yang
paling buruk? Seberapa nyerikah pada saat yang paling baik?)
6. Tipe nyeri (contoh, akut atau kronik) . Nyeri akut bila kejadian yang
dialami pasien kurang dari 6 bulan dan nyeri kronik lebih dari 6
bulan
7. Faktor yang mengurangi nyeri
d. Jika pasien tidak merasakan nyeri pada saat masuk rumah sakit,
informasikan ke pasien untuk memberitahukan petugas kesehatan
apabila ada rasa nyeri. Pada kondisi ini, hanya dibutuhkan 3 kali
pencatatan setiap harinya (satu kali setiap shift).
e. Hasil pengkajian nyeri didokumentasikan pada CPPT sebagai data
awal untuk melakukan intervensi/pengelolaan nyeri dan dinilai
efektivitasnya/perubahan level nyeri pengkajian ulang nyeri.
3.3.3. Asesmen Ulang Nyeri
a. Untuk menilai efektivitas pengobatan dan efek samping obat nyeri,
petugas kesehatan harus melakukan pengkajian ulang nyeri.
b. Pengkajian ulang nyeri meliputi ;
1. Frekwensi (F)
2. Karakteristik (K)
3. Intensitas (I)
Rumah Sakit YARSI

Hal. 128 dari 179
PEDOMAN
4. Kualitas
5. Skala Nyeri
Hasil pengkajian ulang nyeri didokumentasikan pada rekam medis
c. Asesmen ulang nyeri dilakukan ;
1. Pada pasien yang akan dipindahkan/pindahan dari unit lain
2. Berdasarkan skor nyeri pasien:
a) Bila nyeri ringan (skor nyeri 1-3) 1 kali tiap shift
b) Bila nyeri berat (skor nyeri 4-7) setiap 3 jam
c) Bila nyeri berat (skor nyeri 8-10) setiap 1 jam
3. Setelah pemberian obat :
a) Setelah 30 menit pasien mendapatkan obat analgetik secara
bolus Intra Vena (IV) atau Intra Musculair (IM)
b) Setelah 1 jam pasien mendapatkan pemberian analgesik
melalui oral dan suppositoria.
c) Setelah 15 menit pasien mendapatkan obat analgetik secara
ILA (Intra Labbour Anestesi) dan Epidural
d) Untuk pemberian analgesik melalui infus, pengkajian ulang
nyeri dan observasi terhadap efek obat samping dilakukan
setiap jam
4. Pengkajian ulang nyeri dapat dilakukan sebelum waktu setelah
pemberian obat tetapi rasa sakit belum berkurang atau bertambah
atau sesuai instruksi DPJP.
5. Pada saat pasien akan pulang /discharge.
d. Frekuensi pengkajian harus ditingkatkan jika rasa nyeri tersebut sulit
dikontrol atau jika stimulus nyeri meningkat atau adanya perubahan
dalam intervensi pengobatan. Dalam hal ini pengkajian nyeri
dibutuhkan setiap satu atau dua jam atau lebih sering sampai
episode nyeri tersebut dapat dikontrol (contoh: nyeri setelah
dilakukannya suatu prosedur)
3.3.4. Alat Ukur Nyeri
a. Jika memungkinkan gunakan alat ukur nyeri yang sama pada setiap
pengkajian nyeri kepada pasien yang sama (jika kondisi pasien
sama)
b. Untuk konsistensi terhadap hasil ukur nyeri, petugas kesehatan
harus mendokumentasikan alat ukur yang dipilih/digunakan.
Rumah Sakit YARSI
Hal. 129 dari 179
PEDOMAN
c. Petugas kesehatan dapat memperoleh intensitas/skala nyeri dari

pasien melalui informasi yang diungkapkan pasien/si pasien
menunjuk rentang nilai (NRS) atau gambar dengan Wong Baker
Facer Ranting Scale
d. yang tertera pada alat ukur nyeri (subyektif) dan hasil observasi
terhadap prilaku dan fisiologis pasien (obyektif)
e. Alat ukur nyeri melalui ungkapan pasien/ subyektif meliputi:
1. Visual Analogue Scale (VAS)
2. Numerical Rating Scale (NRS)
3. Face Pain Scale (FPS). Contohnya Wong Baker Facer Ranting
Scale
f. Alat ukur nyeri secara obyektif. Penggunaan alat ukur secara
obyektif dilakukan pada pasien :
1. Dibawah pengaruh residual sedatif atau agent anestesi umum.
2. Tidak adanya kemampuan verbal yang adekuat (neonatus, anak
usia dibawah 3 tahun)
3. Pasien yang tidak dapat merespon secara verbal.
4. Pasien yang kurang secara kognitif.
5. Terdapat penurunan kemampuan bicara pada pasien usia lanjut
6. Pasien terintubasi dan pengaruh sedasi.
7. Pasien terlalu merasa nyeri untuk merespon
8. Pasien dengan kondisi klinis kombinasi dari hal-hal tersebut diatas
(poin 3.4.6.1 sampai 3.4.6.7.
9. Kehebatan nyeri hanya dapat diestimasi dengan mengobservasi
perilaku dan respon fisiologis pasien terhadap nyeri.
g. Alat ukur nyeri obyektif meliputi :
1. Behavioural Pain Assessment Scale yaitu dengan mengobservasi
Face, Leg , Activity, Cry , Consolability (FLACC)
2. Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)
3. Neonatal Infant Pain Score (NIPS)
4. Functional Activity Score
3.3.5. Manajemen/ Pengelolaan Nyeri
a. Manajemen nyeri dilakukan dengan tujuan untuk
1. Mengurangi intensitas keluhan nyeri.
2. Mengurangi penderitaan atau ketidakmampuan akibat nyeri
3. Meminimalkan reaksi tak dinginkan atau intoleransi terhadap terapi
nyeri
Rumah Sakit YARSI

Hal. 130 dari 179
PEDOMAN
4. Meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengoptimalkan

kemampuan pasien untuk menjalankan aktivitas sehari-hari
b. Nyeri dapat ditanggulangi secara lebih efektif dengan kombinasi
pendekatan farmakologis dan non-farmakologis.
c. Strategi terapi yang digunakan
1. Terapi nonfarmakologi ; Intervensi psikologis misalnya

relaksasi,distraksi, imobilisasi.
2. Terapi farmakologi
a) Analgetik non-opioid seperti paracetamol, aspirin, dan
nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs).
b) Analgetik opioid (oxycodone; morphine, pethidine, transdermal
fentanyl dan Fentanyl IV) dan derivat opioid seperti tramadol.
c) Analgetik ajuvan seperti kortikosteroid, antikejang,
antiarrhythmia, anestesi local topical, counter-irritants topikal.
d. Prinsip pengelolaan nyeri

Pengobatan nyeri harus dimulai dengan analgetik yang paling ringan
sampai ke yang paling kuat, adapun tahapannya adalah ;
1. Tahap I pada skala nyeri ringan menggunakan obat analgesik

non opiate
2. Tahap II pada skala nyeri sedang atau menggunakan obat
analgetik non opiate ditambah adjuvant (antidepresan)
3. Tahap III pada skala nyeri berat menggunakan obat analgesic
opiate ditambah analgetik non opiate ditambah adjuvant
e. Pemantauan keamanan dan efek samping obat.
1. Tingkat sedasi dari pasien

2. Laxative, jika opioid digunakan untuk manajemen nyeri.
3. Antiemetik, untuk pasien yang mengalami mual dan muntah
4. Antihistamin, jika muncul pruritis.
5. Naloxone harus tersedia di unit perawatan.
f. Edukasi Pasien
1. Edukasi mengenai nyeri, manajemen nyeri dan peran pasien

dalam pengkajian dan manajemen nyeri diberikan secara
berkelanjutan. Edukasi
Rumah Sakit YARSI
Hal. 131 dari 179
PEDOMAN
2. Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga perihal

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang
keluarga, budaya, nilai-nilai, agama pasien dan keluarga.
3. Pasien diinformasikan mengenai hak mereka untuk mendapatkan
pengkajian dan perawatan untuk nyeri serta memastikan bahwa
keluhan nyeri pasien ditanggapi dengan serius.
4. Pasien diinformasikan bila prosedur, obat atau tatalaksana lainnya
dapat menyebabkan nyeri langsung atau kemudian serta
pentingnya melaporkan rasa nyeri yang dirasakan.
5. Pasien diberikan informasi mengenai penggunaan dan pentingnya
metode pengkajian nyeri yang konsisten.
6. Pasien diberikan informasi mengenai intervensi untuk mencegah
nyeri, termasuk pelaporan dan manajemen dari efek samping yang
dapat muncul.
7. Jika dibutuhkan, pasien diberikan edukasi atau informasi
mengenai cara perawatan sendiri yang dapat mereka gunakan
untuk mencegah, meringankan atau mengatasi nyeri.
8. Jika intervensi nyeri tersebut dilakukan sendiri oleh pasien maka
diberikan instruksi spesifik yang dapat memfasilitasi penggunaan
alat, obat dan atau teknik yang adekuat dan sesuai.
g. Pemberian Obat Nyeri
Obat nyeri diberikan pada waktu dan kondisi pasien ;
1. Ketika pasien sedang mengalami nyeri yang menyiksa (sangat

nyeri) atau tidak dapat fokus untuk menggunakan level skala nyeri,
pengobatan rasa sakit harus berjalan tanpa level rasa sakit.
pengobatan nyeri harus dilakukan tanpa level rasa nyeri terlebih
dahulu.
2. Level skala nyeri yang lebih dari 3 / 10 adalah tanda untuk
merevisi rencana pengobatan dengan dosis analgesik yang lebih
tinggi atau obat yang berbeda dari intervensi sebelumnya
3. Untuk neonatus, skala nyeri 3 pada NIPS sudah memerlukan
pengobatan.
h. Tingkat Nyeri Yang Harus Dilaporkan
Rumah Sakit YARSI

Hal. 132 dari 179
PEDOMAN
1. Jika pasien mengalami nyeri berat yang menetap, nilainya

berturut-turut 8-10/10, setelah waktu pengkajian dilakukan secaral
interval (misalnya, 30 menit), kemungkinan obat analgesik yang
diberikan sebelumnya tidak cukup kuat untuk menghilangkan rasa
nyeri, maka pasien perlu di review kembali dan DPJP dapat
mengkonsultasikan ke Tim Manajemen Nyeri.
2. Jika nilai pengkajian nyeri pasien dalam dua kali pengkajian
berturut-turut tidak megalami perubahan kemungkinan obat
analgesik yang diberikan sebelumnya tidak cukup kuat untuk
menghilangkan rasa nyeri, maka pasien perlu di review kembali.
3.5. PELAYANAN PADA PASIEN TAHAPAN TERMINAL (AKHIR HIDUP)

Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen awal
dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka
3.4.1. Asesmen awal dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus
mengevaluasi :
a. Gejala mual dan kesulitan pernapasan
b. Faktor yang memperparah gejala fisik

c. Manajemen gejala sekarang dan respons pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam

kelompok agama tertentu
e. Keprihatinan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa,
penderitaan, dan rasa bersalah
f. Status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan,
kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara
mengatasi,serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit
g. Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan
keluarganya
h. Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis atas kesedihan.
3.4.2. Asuhan pasien di akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit :
a. Intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri
Rumah Sakit YARSI

Hal. 133 dari 179
PEDOMAN
a. Pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan

pasien dan keluarga
b. Menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau
donasi organ
c. Menghormati nilai , agama serta budaya pasien dan keluarga
d. Mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan
e. Memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spritual, serta
budaya aosien dan keluarga
3.4.3. Masalah di Akhir kehidupan
Masalah di akhir kehidupan beragam dari usaha memperpanjang hidup

pasien yang sekarat samapai teknologi eksperimental canggih sepertiu
implantasi organ binatang, percobaan mengakhiri hidup lebih awal melalui
euthanasia dan bunuh diri secara medis. Di antara hal-hal yang ekstrim
tersebut ada banyak masalah seperti memulai atau menghentikan
perawatan yang dapat memperpanjang hidup, perawatan pasien dengan
penyakit stadium terminal serta kelayakan dan penggunaan peralatan
bantuan hidup lanjut. Dua masalah yang pantas mendapat perhatian
khusus : euthanasia dan bantuan bunuh diri.
1. Euthanasia
Adalah tahu dan secara sadar melakukan suatu tindakan yang jelas
dimaksudkan untuk mengakhiri hidup orang lain dan juga termasuk
elemen-elemen berikut : subjek tersebut adalah orang yang
kompeten dan paham dengan penyakit yang tidak dapat
disembuhkan yang secara sukarela meminta hidupnya diakhiri, agen
mengetahui tentang kondisi pasien dan menginginkan kematian dan
melakukan tindakan dengan niat utama mengakhiri hidup orang
tersebut, dan tindakan dengan belas kasih dan tanpa tujuan pribadi.
2. Bantuan Bunuh Diri
Berarti tahu dan secara sadar memberikan kepada seseorang
pengetahuan atau alat atau keduanya yang diperlukan untuk
melakukan bunuh diri, termasuk konseling mengenai obat dosis letal,
meresepkan obat dosis letal, atau memberikannya. Euthanasia dan
bunuh diri dengan bantuan sering dianggap sama secara moral,
walaupun antara keduanya ada perbedaan yang jauh secara praktek
Rumah Sakit YARSI
Hal. 134 dari 179
PEDOMAN
maupun dalam hal yuridiksi legal. Euthanasia dan bunuh diri dengan
bantuan secara definisi harus dibedakan dengan menunda atau
menghentikan perawatan medis yang tidak diinginkan, sia-sia atau
tidak tepat ketentuan perawatan paliatif, bahkan jika tindakan-
tindakan tersebut dapat memperpendek hidup.
Permintaan euthanasia dan bantuan bunuh diri muncul sebagai
akibat dara rasa sakit atau penderitaan yang dirasa pasien tidak
tertahankan. Mereka lebih memilih mati daripada meneruskan hidup
dalam keadaan tersebut.Lebih jauh lagi, banyak pasien menganggap
mereka mempunyai hak untuk mati dan bahkan hak memperoleh
bantuan untuk mati. Dokter dianggap sebagai instrumen kematian
yang paling tepat karena mereka mempunyai pengetahuan medis
dan akses kepada obat-obatan yang sesuai untuk mendapatkan
kematian yang cepat dan tanpa rasa sakit. Tentunya dokter akan
merasa enggan memenuhi permintaan tersebut karena merupakan
tindakan yang ilegal di sebagian besar negara dan dilarang dalam
sebagian besar kode etik kedokteran. Larangan tersebut merupakan
bagian dari sumpah Hippocrates dan telah dinyatakan kembali oleh
WMA dalam Declaration on Euthanasia :
Euthanasia yang merupakan tindakan mengakhiri hidup seorang
pasien dengan segera, tetaplah tidak etik bahkan jika pasien sendiri
atau keluarga dekatnya yang memintakannya. Hal ini tetap saja tidak
mencegah dokter dari kewajibannya menghormati keinginan pasien
untuk membiarkan proses kematian alami dalam keadaan sakit tahap
terminal.
Penolakan terhadap euthanasia dan bantuan bunuh diri tidak berarti
dokter tidak dapat melakukan apapun bagi pasien dengan penyakit
yang mengancam jiwa pada stadium lanjut dan dimana tindakan
kuratif tidak tepat. Pada tahun-tahun terakhir telah terjadi kemajuan
yang besar dalam perawatan paliatif untuk mengurangi rasa sakit dan
penderitaan serta meningkatkan kualitas hidup.
Pengobatan paliatif dapat diberikan pada pasien segala usia, dari

anak-anak dengan penyakit kanker sampai orang tua yang hampir
meninggal. Satu aspek dalam pengobatan paliatif yang memerlukan
Rumah Sakit YARSI

Hal. 135 dari 179
PEDOMAN
perhatian lebih adalah kontrol rasa sakit. Semua dokter yang

merawat pasien sekarat harus yakin bahwa mereka mempunyai
cukup ketrampilan dalam masalah ini, dan jika mungkin juga memiliki
akses terhadap bantuan yang sesuai dari ahli pengobatan paliatif.
Dan di atas semuanya itu, dokter tidak boleh membiarkan pasien
sekarat namun tetap memberikan perawatan dengan belas kasih
bahkan jika sudah tidak mungkin disembuhkan.
Pendekatan terhadap kematian memunculkan berbagai tantangan

etis kepada pasien, wakil pasien dalam mengambil keputusan, dan
juga dokter. Kemungkinan memperpanjang hidup dengan
memberikan obat-obatan, intervensi resusitasi, prosedur radiologi,
perawatan intensif memerlukan keputusan mengenai kapan memulai
tindakan tersebut dan kapan menghentikannya jika tidak berhasil.
Seperti dibahas di atas, jika berhubungan dengan komunikasi dan

ijin, pasien yang kompeten mempunyai hak untuk emnolak tindakan
medis apapun walaupun jika penolakan itu dapat “...dokter tidak
boleh membiarkan pasien sekarat namun tetap memberikan
perawatan dengan belas kasih bahkan jika sudah tidak mungkin
disembuhkan.” Menyebabkan kematian. Setiap orang berbeda dalam
menanggapi kematian, beberapa akan melakukan apapun untuk
memperpanjang hidup mereka, tak peduli seberapapun sakit dan
menderitanya, sedang yang lain sangat ingin mati sehingga menolak
bahkan tindakan yang sederhana yang dapat membuat mereka tetap
hidup seperti antibiotik untuk pneumonia bakteri. Jika doktewr telah
melakukan setiap usaha untuk memberitahukan kepada pasien
semua informasi tentang perawatan yang ada serta kemungkinan
keberhasilannya dokter harus teatap menghormati keputusan pasien
apakah akaan mamulai atau melanjutkan suatu terapi.
Pengambilan keputusan di akhir kehidupan untuk pasien yang tidak

kompeten memunculkan kesulitan yang lebih besar lagi. Jika psien
dengan jelas mengungkapkan keinginnannya sebelumnya seperti
menggunkan bantuan hidup lanjut, keputusan akan lebih mudah
walaupun bantuan seperti itu kadang sangat samar-samar dan harus
diinterpretasikan berdasarkan kondisi aktual pasien. Jika pasien tidak
Rumah Sakit YARSI
Hal. 136 dari 179
PEDOMAN
menyatakan keinginannya dengan jelas, wakil pasien dalam

mengambil keputusan harus menggunakan kriteria-kriteria lain untuk
keputusan perawatan yaitu kepentingan terbaik pasien.
3.4.4. Tahap – tahap Menjelang Ajal

Kubler-Rosa (1969), telah mewnggambarkan/ membagi tahap-tahap
menjelang ajal (dying) dalam 5 tahap yaitu :
4. Menolak / Denial
Pada fase ini, pasien tidak siap menerima keadaan yang sebenarnya
terjadi dan menunjukkan reaksi menolak. Timbul pemikiran-pemikiran
seperti “Seharusnya tidak terjadi dengan diriku, tidak salahkah
keadaan ini?”. Beberapa orang bereaksi pada fase ini dengan
menunjukkan keceriaan yang palsu (biasanya orang akan sedih
mengalami keadaan menjelang ajal).
5. Marah/ Anger
Kemarahan terjadi karena kondisi klien mengancam kehidupannya
dengan segala hal yang telah diperbuatnya sehingga menggagalkan
cita-citanya. Timbul pemikiran pada diri klien seperti : “Mengapa hal
ini terjadi dengan diriku” kemarahan-kemarahan tersebut biasanya
diekspresikan kepada obyek-obyek yang dekat dengan pasien,
seperti keluarga, teman, dan tenaga kesehatan yang merawatnya.
6. Menawar / Bargaining
Pada tahap ini kemarahan biasanya mereda dan pasien malahan
dapat menimbulkan kesan sudah dapat menerima apa yang terjadi
dengan dirinya. Pada pasien yang sedang dying, keadaan demikian
dapat terjadi, sering kali pasien berkata : “ Ya Tuhan, jangan dulu
saya mati dengan segera, sebelum anak saya lulus jadi sarjana”
7. Kemurungan / Depresi
Selama tahap ini pasien cenderung untuk tidak dapat biacara dan
mungkin banyak menangis. Ini saatnya bagi perawat untuk duduk
dengan tenang disamping pasien yang sedanagan melalui masa
sedihnya sebelum meninggal.
8. Menerima/ Pasrah / Acceptance
Pada fase ini terjadi proses penerimaan secara sadar oleh pasien
dan keluarga tentang kondisi yang terjadi dan hal-hal yang akan
Rumah Sakit YARSI

Hal. 137 dari 179
PEDOMAN
terjadi yaitu kematian. Fase ini sangat membantu apabila pasien

dapat menyatakan reaksi-reaksinya atau rencana-renca yang terbaik
bagi dirinya menjelang ajal. Misalnya : ingin bertemu dengan
keluarga terdekat, menulis surat wasiat, dan sebagainya.
3.4.5. Tipe – tipe Perjalanan Menjelang Kematian
Ada 4 tipe dari perjalanan proses kematian, yaitu :
a. Kematian yang pasti dengan waktu yang diketahui, yaitu adanya
perubahan yang cepat dari fase akut ke kronik.
b. Kematian yang pasti dengan waktu tidak bisa diketahui, biasanya
terjadi pada kondisi penyakit yang kronik.
c. Kematian yang belum pasti, kemungkinan sembuh belum pasti,
biasanya terjadi pada pasien dengan operasi radikal karena adanya
kanker.
d. Kemungkinan mati dan sembuh yang tidak tentu. Terjadi pada pasien
dengan sakit kronik dan telah berjalan lama.
3.4.6. Tanda-tanda Klinis Menjelang Kematian
a. Kehilangan tonus otot, ditandai :
1. Relaksasi otot muka sehingga dagu menjadi turun
2. Kesulitan dalam berbicara, proses menelan dan hilangnya reflek
menelan
3. Penurunan kegiatan traktus gastrointestinal, ditandai : nausea,
muntah, perut kembung, obstipasi, dan lainnya
4. Penurunan kontrol spingter urinari dan rectal
5. Gerakan tubuh yang terbatas
b. Kelambatan dalam sirkulasi, ditandai :
1. Kemunduran dalam sensasi
2. Sianosis pada daerah ekstremitas
3. Kulit dingin, pertama kali pada daerah kaki, kemudian tangan,
telinga dan hidung
c. Perubahan-perubahan dalam tanda-tanda vital
1. Nadi lambat dan lemah
2. Tekanan darah turun
3. Pernafasan cepat, cepat dangkal dan tidak teratur
d. Gangguan sensori
Rumah Sakit YARSI
Hal. 138 dari 179
PEDOMAN
a. Penglihatan kabur
b. Gangguan penciuman dan perabaan
3.4.7. Tanda-tanda Klinis Saat Meninggal
a. Pupil mata melebar
b. Tidak mampu untuk bergerak
c. Kehilangan reflek
d. Nadi cepat dan kecil
e. Pernafasan chyene-stoke dan ngorok
f. Tekanan darah sangat rendah
g. Mata dapat tertutup atau agak terbuka
3.4.8. Tanda-tanda Meninggal Secara Klinis

Secara tradisional, tanda-tanda klinis kematian dapat dilihat melalui
perubahan-perubahan nadi, respirasi dan tekanan darah. Pada tahun,
1968, World Medical Assembly, menetapkan beberapa petunjuk tentang
indikasi kematian yaitu :
a. Tidak ada respon terhadap rangsangan dari luar secara total
b. Tidak adanya gerak dari otot, khususnya pernafasan

c. Tidak ada reflek
d. Gambaran mendatar pada EKG

3.4.9. Macam Tingkat Kesadaran/ Pengertian Pasien dan Keluarganya
Terhadap Kematian Et all (1970), membagi kesadaran dalam 3 tipe :
a. Closed Awareness / Tidak Mengerti
Pada situasi seperti ini, dokter biasanya memilih untuk tidak
memberitahukan tentang diagnosa dan prognosa kepada pasien dan
keluarganya. Tetapi bagi perawat hal ini sangat menyulitkan karena
kontak perawat lebih dekat dan sering kepada pasien dan keluarga.
Perawat sering kali dihadapkan dengan pertanyaan-pertanyaan
langsung, kapan sembuh, kapan pulang, dan sebagainya.
b. Matual Pretense / Kesadaran / Pengertian yang Ditutupi
Rumah Sakit YARSI

Hal. 139 dari 179
PEDOMAN
Pada fase ini memberikan kesempatan pada pasein untuk

menentukan segala sesuatu yang bersifat pribadi walaupun
merupakan beban yang berat baginya.
c. Open Awareness / Sadar akan Keadaan dan Terbuka
Pada situasi ini, pasien dan orang-orang di sekitarnya mengetahui
akan adannya ajal yang menjelang dan menerima untuk
mendiskusikannya, walaupun dirasakan getir. Keadaan ini
memberikan kesempatan kepada pasien untuk berpartisipasi dalam
merencanakan saat-saat akhirnya, tetapi tidak semua orang dapat
melaksanakan hal tersebut.
3.4.10. Bantuan yang Dapat Diberikan
Pasien dalam tahap terminal membutuhkan asuhan dengan rasa hormat
dan empati yang terungkap dalam asesmen. Untuk melaksanakan hal ini,
staf diberi pemahaman tentang kebutuhan pasien yang unik saat dalam
tahap terminal. Kebutuhan staf terhadap kenyamanan dan kehormatan
pasien harus menjadi prioritas semua aspek asuhan pasien selama
pasien berada dalam tahap terminal. Proses ini meliputi :
a. Intervensi pelaynan pasien untuk mengatasi nyeri
b. Memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan
mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga
c. Menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau
donasi organ
d. Menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga
e. Mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan
f. Memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual serta
budaya psien dan keluarga :
1. Bantuan Emosional
a) Pada Fase Denial / Menolak
Dokter / perawat perlu waspada terhadap isyarat pasein
dengan denial dengan cara menanyakan tentang kondisi atau
prognosisnya dan pasien dapat mengekspresikan perasaan-
perasaannya.
b) Pada Fase Marah
Biasanya pasien akan merasa berdosa telah
mengekspresikan perasaan yang marah. Dokter / Perawat
Rumah Sakit YARSI
Hal. 140 dari 179
PEDOMAN
perlu membantunya agar mengerti bahwa masih merupakan

hal yang normal dalam merespon perasaan kehilangan
menjelang kematian. Akan lebih baik bila kemarahan
ditujukkan kepada perawat sebagai orang yang dapat
dipercaya, memberikan rasa aman dan akan menerima
kemarahan tersebut, serta meneruskan asuhan sehingga
membantu pasien dalam menumbuhkan rasa aman.
c) Pada Fase Menawar
Pada fase ini dokter / perawat perlu mendengarkan segala
keluhannya dan mendorong pasien untuk dapat berbicara
kartena akan mengurangi rasa bersalah dan takut yang tidak
masuk akal.
d) Pada Fase Depresi

Pada fase ini dokter/ perawat selalu hadir di dekatnya dan
mendengarkan apa yang dikeluhkan oleh pasien. Akan lebih
baik jika berkomunikasi secara non verbal yaitu duduk dengan
tenangdisampingnya dan mengamati reaksi-reaksi non verbal
dari pasien sehingga menumbuhkan rasa aman bagi pasien.
e) Pada Fase Penerimaan
Fase ini ditandai pasien dengan perasaan tenang, damai.
Kepada keluarga dan teman-temannya dibutuhkan
penegertian bahwa pasien telah menerima keadaanya dan
perlu dilibatkan seoptimal mungkin dalam program
pengobatan dan mampu untuk menolong dirinya sendiri
sebatas kemampuannya.
2. Bantuan Memenuhi Kebutuhan Fisiologis
a) Kebersihan Diri
Kebersihan dilibatakan untuk mampu meelakukan kebersihan
diri sebatas keamampuannya dalam hal kebersihan kulit,
rambut, mulut, badan, dan sebagainya.
b) Mengontrol Rasa Sakit
Rumah Sakit YARSI

Hal. 141 dari 179
PEDOMAN
Beberapa obat untuk mengurangi rasa sakit digunakan pada

psein dengan sakit terminal, seperti morphin, heroin, dan
lainnya.
c) Membebaskan Jalan Nafas
Untuk pasien dengan kesadaran penuh , posisi fowler akan
lebih baik dan pengeluaran sekresi lendir perlu dilakukan
untuk membebaskan jalan nafas, sedangkan bagi pasien yang
tidak sadar, posisi yang baik adalah dengan dipasang
drainase dari mulut dan pemberaian oksigen.
d) Bergerak
Apabila kondisinya memungkinkan, pasien dapat diabntu
untuk bergerak, seperti : turun dari tempat tidur, ganti posisi
tidur (miring kiri, miring kanan) untuk mencegah decubitus dan
dilakukan secara periodik, jika diperlukan dapat digunakan
alat untuk menyokong tubauh pasien, karena tunos otot sudah
emnurun.
e) Nutrisi
Pasien sering kali anorexia, nausea karena adanya
penurunan peristaltik. Dapat diberiakn anti ametik untuk
mengurangi nausea dan merangasang nafsu makan serta
pemberian makanan tinggi kalori dan protein serta viatamin.
Karena terjadi tonus otot yang berkurang, terjadi dysphagia,
dokter perlu menguji reflek menelan klien sebelum diberiakan
makanan, kalau perlu diberikan makanan cair atau Intra
Vena / Infus.
f) Eliminasi
Karena adanya penurunan atau kehilangan tonus otot dapt
terjadi konstipasi, inkontinensia. Pasien dengan inkontinensia
utin dan feses. Obat laxant perlu diberikan untuk mencegah
konstipasi. Pasien deanagn inkontinensia dapat diberikan
urinal, pispot seacar teratur atau dipasang duk yang diganti
setiap saat atau dipasang kateter. Harus dijaga kebersihan
pada daerah sekitar perineum, apabila terjadi lecet, harus
diberikan salep.
g) Perubahan Sensori
Rumah Sakit YARSI
Hal. 142 dari 179
PEDOMAN
Pasien dengan dying, penglihatan menjadi kabur pasien

biasanya menolak / menghadapkan kepala ke arah lampu /
tempat terang. Pasienmasih dapat mendengar, tetapi tidak /
mampu merespon, perawat atau keluarga harus bicara
dengan jelas dan tidak berbisik-bisik.
3. Bantuan Memenuhi Kebutuhan Sosial
Pasien dengan dying akan ditempatkan di ruang isolasi, dan untuk
memenuhi kebutuhan kontak soialnya, pearawt akan melakukan :
a) Menanyakan siapa-siapa saja yang ingin didatangkan untuk
bertemu dengan apsien dan didiskusikan dengan
keluarganya,misalnya teman-teman dekat, atau anggota
keluarga lain.
b) Menggali perasaan-perasaan pasien sehubungan dengan

sakitnya dan perlu diisolasi
c) Menjaga penampilan pasien pada saat-saat menerima
kunjungan-kunjungan teman-teman terdekatnya, yaitu dengan
memberikan pasien untuk membersihakan diri dan merapikan
diri
d) Meminta teman-teman atau saudaranya untuk sering
mengunjungi dan mengajak orang lain dan membawa buku-
buku bacaan bagi pasien apabila pasien mampu
membacanya.
4. Bantuan Memenuhi Kebutuhan Spiritual

a) Menanyakan kepada pasien tentang harapan-harapan
hidupnya dan rencana-renca pasien selanjutnya menjelang
kematian
b) Menanyakan kepada psien untuk bila ingin mendatangkan
pemuka agama dalam hal untuk memenuhi kebutuhan
spiritual sesuai dengan keyakinanya.
c) Membantu dan mendorong pasien untuk melaksanakan
kebutuhan spiritual sebatas kemampuannya.
Keyakinan spiritual mencakup praktek ibadah sesuai dengan
keyakinan / ritual harus diberi dukungan. Petugas kesehatan dan
keluarga harus mampu memberikan ketenangan melalui
Rumah Sakit YARSI
Hal. 143 dari 179
PEDOMAN
keyakinan-keyakinan spirituallnya. Petugas kesehatan dan

keluarga harus sensitif terhadap kebutuhan ritual pasien yang
akan menghadapi kematian, sehingga kebutuhan spiritual klien
menjelang kematian adapat terpenuhi.
BAB IV
DOKUMENTASI
4.1. DOKUMENTASI
Semua tindakan yang dilakukan pada pasien ditulis dalam rekam medis pasien
4.2. PELATIHAN DAN IMPLEMENTASI
1. Semua staf baru akan dilatih mengenai Pedoman ini dalam program orientasi masing-
masing unit
2. Semua staf akan dilatih dan direview mengenai Pedoman Pelayanan Asuhan Pasien
satu kali setiap tahunnya atau lebih tergantung dari hasil audit klinik
4.3. MONITORING DAN KEPATUHAN
Monitoring dan kepatuhan akan dilakukan setiap bulan melalui audit klinik
Rumah Sakit YARSI

Hal. 144 dari 179
PEDOMAN
Lampiran – lampiran :
1. Lampiran deteksi (mengenali)
perubahan kondisi pasien)
Identifikasi tanda-tanda kegawatdaruratan dengan menetukan skor berdasarkan :
1.1. Nasional Early Warning Score (News)
1.1.1. Tabel NEWS Score
Parameter
3 2 1 0 1 2 3
Fisologis
Respiration
8 9 -11 12 - 20 21-24 ≥ 25
Rate (RR)
Saturasi
 91 92 - 93 ≥ 96
Oksigen 94 - 95
Adakah
Penggunaan YA TIDAK
Oksigen
35.1 – 38.1 – ≥ 39.1
Suhu  35 36.1 – 38
36 39
Tekanan 91
 90 101 - 111 - 219 ≥ 220
Darah Sistolik -100
110
111 - ≥ 131
Heart (HR)  40 41 - 50 51 – 90 91 - 110
130
Tingkat A V, P, atau U
Kesadaran
Rumah Sakit YARSI
Hal. 145 dari 179
PEDOMAN
SKOR NEWS Resiko Klinis

0
Rendah
Total Skor 1-4
Skor Merah *
( Skor 3 dalam 1
Sedang
parameter)
Total Skor 5 – 6
Total Skor 7 Atau Lebih Tinggi
1.1.2. Tabel Score NEWS dan Respon Klinis yang Diberikan
SKOR FREKUENSI ALERT

RESPON PETUGAS KESEHATAN
NEWS MONITORING (WASPADA)
 Perawat  Lanjutkan monitorimg NEWS secara rutin
pelaksana bersamaan dengan setiap observasi ke
Minimal tiap  PJ Shift
0 pasien.
12 jam Perawat  Tindak lanjut dari dokter belum diperlukan.
 Pada kondisi ini pasien dapat dirawat
diruangan perawatan biasa
 Perawat  Informasikan kepada perawat PJ Shift
Total skor : Minimal tiap 4- Pelaksana ruangan dimana harus melakukan

 PJ Shift
1- 4 6 jam pengkajian klinis kepada pasien.
 Dokter Jaga  PJ Shift Perawat memutuskan untuk
Bangsal meningkatan pengawasan / frekuensi
 Perawat
Minimal tiap 6 monitoring pasien dan atau meningkatkan
Skor 2 pelaksana
jam perawatan klinis yang dibutuhkan pasien.
 PJ Shift
 Perawat  Perawat ruangan melaporkan kondisi
Pelaksana pasien kepada dokter jaga bangsal untuk

Minimal tiap 4
Skor 3  PJ Shift mempertimbangkan apakah perlu
jam  Dokter Jaga
tatalaksana atau dapatkah pasien ini
Bangsal
dirawat diruangan biasa ?
Total skor 4 Frekuensi  Perawat  PJ Shift Perawat dengan cepat
-6 pemantauan Pelaksana melaporkan kepada dokter bangsal untuk
atau minimal tiap 1  PJ Shift
dilaporkan juga ke tim dokter yang
jam. Perawat merawat pasien tersebut.
Rumah Sakit YARSI
Hal. 146 dari 179
PEDOMAN
 Dokter Jaga  PJ Shift menghubungi dokter jaga

Frekuensi Bangsal intensif / Tim RRT untuk mengkaji dan
pemantauan  Dokter tatalaksana terhadap kondisi pasien.
minimal tiap Intensif /  Pengkajian secara cepat oleh dokter jaga
30 menit Rapid intensif / Tim RRT dengan kompetensi

Responses dasar untuk mengkaji kondisi akut pada
Skor 3
Team pasien dalam waktu 15 menit.
dalam 1  Dokter jaga intensif / Tim RRT
parameter menentukan perawatan klinis pasien
ditingkatkan dengan fasilitas ECG
monitoring secara kontinyu.
 Pertimbangkan untuk mengaktifkan Tim
Code Blue.
 Pasien dapat dipindahkan ke Ruang HCU
untuk pemantauan lebih lanjut.
Frekuensi PJ Shift Perawat  Dokter intensif / Rapid Respnses Team
Skor 2 monitoring tiap Dokter Jaga segera memeriksa kondisi pasien.

30 menit Bangsal  Tatalaksana selanjutnya sama seperti
dengan HR Dokter Intensif / total skor 4-6.
 40 Rapid
(Bradikardi) Responses
Team
Monitoring  Perawat  PJ Shift perawat dengan segera
vital signs Pelaksana melaporkan kepada tim dokter jaga
secara  PJ Shift intensif / Tim RRT.
kontinyu. Perawat  Pengkajian kegawatdaruratan oleh tim
 Dokter Jaga
dokter intensif / Tim RRT yang memilki
Bangsal kompetensi penatalaksanaan pasien kritis
Frekuensi  Dokter
Total skor dan tim yang memilki keterampilan
pemantauan Intensif /
>7 terhadap management airway
minimal tiap Rapid
30 menit. (penatalaksanaan jalan napas).
Responses  Aktifkan Tim Code Blue.
Team  Tatalaksana oleh dokter jaga intensif / Tim
RRT dan pertimbangan pasien untuk
dipindahkan ke ruang perawatan intensif
(ICU/ICCU)
Rumah Sakit YARSI

Hal. 147 dari 179
PEDOMAN
1.1.3. Tabel Respon Petugas Kesehatan Menindaklanjuti Monitoring

Pasien Dengan National Early Warning System (NEWS)
NO CARA ALIRAN Konsentrasi

PEMBERIAN OKSIGEN O2 (FiO2) %
(liter/menit)
1 Nasal kateter / 1–2 24 – 28
kanul 3–4 30 – 35
5–6 38 – 44
2 Simple Mask 5–6 40
6–7 50
7–8 60
3 Masker dengan 6 60
kantong 7 70
8 80
9 - 10 90 – 99
4 Masker Venturi Aliran tetap 24 – 35
5 Head Box 8 – 10 40
6 Ventilator Bervariasi 21 – 100
7 Mesin Anestesi Bervariasi 21 – 100
8 Inkubator 3–8 Sampai 40
1.2. Tabel 2 parameter pasien pediatrik dengan tatalaksana berdasarkan

score hasil penilaian tanda –tanda vital dengan mengacu pada Algoritme
dan flowchart Pediatric Earyl Warning Score
1.1. Tabel nilai normal tanda- tanda vital
Usia Heart Rate Respiratory Rate
Bayi baru lahir (lahir – 1 100 - 180 40-60
bulan)
Infant (1-12 bulan) 100 - 180 35-40
Tooddler (13 bulan-3 tahun) 70-110 25-30
Preschool (4-6 tahun) 70-110 21-23
School Age (7-12 tahun) 70-110 19-21
Dolescent (13-19 tahun) 55-90 16-18
VITAL SIGNS NORMAL PADA BAYI DAN ANAK
Rumah Sakit YARSI

Hal. 148 dari 179
PEDOMAN
Mgg gestasi 28
Mgg gestasi 32
Mgg gestasi 34
Usia
Term
1 3 6 1 2 4 6 8 10 12 14
Bayi newborn
Bln Bln Bln Thn Thn Thn Thn Thn Thn Thn Thn
H 120- 120- 120- 90- 110- 110- 110- 80- 80- 80- 75- 70- 70- 60- 60- 6
R 180 180 180 170 180 180 180 160 130 120 115 110 110 110 105 1
55- 55- 55- 30- 30- 25- 20- 20- 18- 18- 16- 16- 16-
RR 40-60 20-30
65 65 65 50 45 35 30 30 24 22 20 20 20
FORM EARLY WARNING SYSTEM

(EWS)
NAMA PASIEN : TGL LAHIR :


TGL
12 03
JAM
O2 Inspirasi (%) % 2
TINGKAT Alert 0
KESADARAN V/P/U 3
≥ 96 0
SpO2 94-95 1
92-93 2
 91 3
≥ 25 3
21 - 24 2
RESP. RATE
12 - 20 0
9 - 11 1
8 3
≥ 39 2
SUHU 38 1
37 0
36
35.1 1
 35 3
> 140 3
130
120 2
110
Rumah Sakit YARSI
Hal. 149 dari 179
PEDOMAN
HEART 100 1
RATE (HR) 90
80
70 0
60
50 1
40 3
30
230 3
220
210
200
190
180
170 0
TD 160
SISTOLIK 150
140
130
120
110 1
100 2
90
80
70 3
60
50
TOTAL SKOR EWS
Peningkatan perawatan : Ya / Tdk

Nama & Paraf Perawat
Keterangan Tingkat kesadaran AVPU :
 ALERT : Pasien sadar penuh

 VOICE : Pasien membuat beberapa jenis respon saat diajak berbicara, terdiri dari 3 komponen yang mempengaruhi yaitu mata, suara
atau motorik.
 PAIN : Pasien akan berespon jika dirangsang sakit.
 UNRESPONSIVE : Tidak berespon, jika pasien tidak memberikan respon terhadap suara, nyeri dsb.
PETUNJUK TEKNIS OBSERVASI PASIEN DENGAN
EARLY WARNING SYSTEM (EWS) DI RS. YARSI

1. Seluruh pasien rawat inap di unit perawatan dewasa non intensif( usia pasien ≥ 16
tahun ) harus dikaji menggunakan Lembar Observasi dengan Early Warning System
(EWS).
2. Observasi EWS ini tidak digunakan pada anak-anak (usia  16 tahun) atau pasien
wanita yang sedang hamil.

3. Pada pasien dengan COPD tidak dapat menggunakan observasi EWS
Rumah Sakit YARSI
Hal. 150 dari 179
PEDOMAN
4. 6 parameter yang diobservasi yaitu : respiratory rate, saturasi oksigen, suhu,
tekanan darah sistolik, denyut nadi dan tingkat kesadaran pasien.

5. Penghitungan skor 2 harus dicantumkan saat pasien mendapat bantuan oksigen
melalui nasal kanul atau masker yang penggunaanya secara rutin / kontinyu.
6. Pasien dikaji oleh perawat sesuai lembar observasi EWS lalu ditentukan total skor
EWS nya.
7. Total skor yang didapat dapat ditentukan menjadi resiko klinis rendah, sedang dan
tinggi.
8. Skor 3 berwarna merah adalah jika dalam satu parameter observasi terdapat warna
merah.
9. Dari hasil skor total EWS, petugas kesehatan berespon untuk menindaklanjuti
sesuai dengan tabel “Respon Petugas Kesehatan Menindaklanjuti Monitoring Pasien
dengan Early Warning System (EWS)” yang telah disediakan.

10. Jika pasien bernapas spontan dan tidak menggunakan oksigen, maka pada kolom O2
inspirasi (%) diberikan tanda (-) saja, sebagai tanda pasien tidak menggunakan
oksigen.
11. Keterangan Tingkat kesadaran AVPU :
 ALERT : Pasien sadar penuh
 VOICE : Pasien membuat beberapa jenis respon saat diajak
berbicara, yang terdiri dari 3 komponen yang mempengaruhi yaitu mata, suara
atau motorik.
 PAIN : Pasien akan berespon jika dirangsang sakit.
 UNRESPONSIVE : Tidak berespon, jika pasien tidak memberikan respon
terhadap suara, nyeri dsb.

12. Pada skor > 5 atau skor 3 dalam 1 parameter lalu perawat memanggil tim dokter
intensif / Tim RRT, maka Tim dokter intensif / Tim RRT harus mengisi
“Dokumentasi Rapid Response Team (RRT) yang telah disediakan lalu
didokumentasikan dalam status pasien.

13. Lembar Observasi dengan Early Warning System (EWS) diletakkan bersamaan
dengan Catatan Perawat agar mudah melakukan observasi dan
pendokumentasiannya.
14. Selama uji coba dilaksanakan, jika lembar Observasi dengan Early Warning System
(EWS) habis dapat dimintakan ke Divisi Keperawatan sebelum lembar ini dicetak
oleh bagian Pengadaan / Logistik Umum.

15. Harap dilaksanakan dengan baik observasi EWS ini, guna peningkatan mutu
pelayanan di RS. YARSI
Rumah Sakit YARSI

Hal. 151 dari 179
PEDOMAN
16. Jika teman-teman mendapatkan kendala dalam pengisian lembar EWS atau yang
berhubungan dengan observasi pasien dengan EWS. Silahkan menghubungi Divisi
Keperawatan.
Terimakasih.
Jakarta, 18 Februari 2019
RS YARSI
1.2. Tabel Parameter Pediatrik Early Warning Score
PEDIATRIC EARLY WARNING SCORE (PEWS)

PARAM
0 1 2 3
ETER
TINGKA  Dapat Bermain  Tidur  Anak mudah marah  Anak letargi / lesu
H  Dapat  Dapat dihibur  Tidak dapat dihibur  Tampak bingung
 Respon terhadap n
LAKU mengambil jika pasien jika rewel
sesuatu dengan rewel menurun
tepat.
KARDIO-  Warna kulit  Pucat  warna kulit abu-abu  Warna kulit Abu-abu
VASKULE  capillary refill 3  sianotik  sianotik
normal / pink
 capillary refill 1-  Capilary refill 4 detik  mottled
R detik
 Takikardi  Capillari refill 5 detik
2 detik  HR 20x/menit diatas  Takikardi
 HR normal  HR 30x/menit diatas
HR normal sesuai
sesuai dengan normal sesuai usia.
usia.
usianya.  Bradikardi (
60x/menit)
 RR normal  RR 10x/menit  RR 20 x/menit diatas  RR dibawah nonmal
sesuai dengan diatas RR RR normal sesuai usia.
RESPIRA  Pasien mendengku
usia. normal sesuai usia.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 152 dari 179
PEDOMAN
TORI  tidak ada usia.  Retraksi dada (+) ngorok

 Menggunakan  FiO2% ≥ 40%  FiO2 ≥ 50 %
retraksi dada.
 Pemberian O2 ≥ 6  Pemberian O2 ≥
otot pernapasan
liter/menit. liter/menit
tambahan.
 FiO2% ≥ 30%  Penggunaan O2
 Pemberian O2 Tracheostomi, BiPAP,
≥ 3 liter/menit. CPAP
Skor 2  Setiap 15 menit diperlukan terapi nebulizer secara kontinyu.
(ekstra)  Muntah-muntah persisten.pada post operasi.
khusus
untuk :
1.3. Tabel Tata Laksana PWES
TATALAKSANA PWES
PWES ≥ 5 PEWS = Total skor PEWS = 3 PEWS = 0-2
4, atau skor 3
dalam 1 kategori
 Dikaji ulang oleh  Kaji ulang oleh  Kaji ulang oleh  Lakukan
Koord / perawat PJ Koord / PJ Shift Koord / PJ Shift scoring ulang
Shift. perawat perawat. dengan
 Segera lapor dokter  Laporkan dan  Lakukan pemeriksaan
jaga Lakukan perencanaan vital signs yang
 Konsultasi dengan
konsultasi dengan pengkajian ulang
rutin.
konsulen / dokter dokter untuk dan perawatan di  Dapat dirawat
yang merawat pasien menentukan ruang perawatan. diruang
 Lakukan scoring  Lakukan scoring
langkah perawatan
ulang tiap 1 jam tiap 4 jam
 Pertimbangkan selanjutnya. biasa.
 Lakukan scoring
pindah ke ruang
tiap 2 jam
NICU / PICU  Jika perlu
pindahkan ke
ruang HCU
*Hockenberry. M. J. Wilson, D & Winkelstein. M. L (2005). Wong’s Essentials of

Pediatric Nursing 7th ed. Elsevier Mosby : St. Louis.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 153 dari 179
PEDOMAN
1.4. Tabel Algoritme dan Flowchart Pediatric Early Warning Score
Rumah Sakit YARSI

Hal. 154 dari 179
PEDOMAN
a. Kapan perawat mengaktifkan Rapid Response Team:

Rumah Sakit YARSI
Hal. 155 dari 179
PEDOMAN
1. Pasien dengan distress pernapasan atau

gangguan jalan napas ( RR > 30x/menit atau <
6x/menit atau adanya perubahan tiba-tiba dari
SaO2 < 90% dengan penggunaan oksigen )
atau adanya perubahan pola napas.
2. Perubahan akut dari tekanan darah > 90
mmHg, denyut nadi < 40x/menit atau >
130x/menit atau adanya perubahan denyut nadi
20% dari denyut semula.
3. Adanya perubahan akut terhadap tingkat
kesadaran pasien.
4. Output urine < 50 ml selama 4 jam tanpa
riwayat gangguan ginjal.
5. Pasien gagal merespon terhadap pengobatan
yang diberikan.
b. Protokol Rapid Response Team saat Emergency
1. Tiba-tiba pasien nyeri dada
2. Diduga Ventrikel Takhikardi
3. Bradikardi
4. Distress pernapasan akut
1.5. Tabel protokol rapid response team saat emergency
PROTOKOL RAPID RESPONSE TEAM SAAT EMERGENCY
Keluhan INTERVENSI
pasien
Tiba-tiba  Hubungi dokter
pasien nyeri  Lakukan perekaman EKG, dokter menginterpretasikan.
 Berikan O2 nasal 2-4 lpm, titrasi penggunaan O2 untuk
dada
mempertahankan SpO2 ≥ 92%.
 Nitrogliserin 5 mg Sub Lingual untuk meringankan nyeri dada dapat
diulang tiap 5 menit sebanyak 3x.
 Infus drip Nitrogliserin jika sub lingual tidak berespon, NTG start 5
micgr / menit.
Diduga  Denyut nadi ada : Hubungi dokter
Ventrikel  Berikan O2 titrasi, target SpO2 ≥ 92%.
 Rekam EKG 12 lead, lakukan monitoring kontinyu.
Takhikardi  Amiodarone 150 mg dalam 100 ml D5W IV drip selama 10 menit (15
mg/menit), dilanjutkan dengan Amodarone 900 mg dalam 500 ml D5W
Rumah Sakit YARSI

Hal. 156 dari 179
PEDOMAN
infuse diberikan 1 mg / menit.

 Lakukan kardioversi jika pasien tidak stabil
 Jika tidak ada denyut nadi lakukan RJP.
Bradikardi  Hubungi dokter
 Berikan O2 titrasi, target SpO2 ≥ 92%. (Maksimum flow 4 lpm)
 Lakukan perekaman EKG 12 lead
 Berikan Atropine 0,5 mg IV, dapat diulang 1 x
 Fasilitasi untuk pacemaker transkutan jika disritmia persisten.
Distress  Hubungi dokter
pernapasan  Berikan O2 titrasi, target SpO2 ≥ 92%. (Maksimum flow 4 lpm)
 Lakukan pemeriksaan Analisa Gas Darah
akut  Panggil dokter ICU untuk intubasi jika pasien kritis
 Lakukan pemeriksaan foto thoraks jika diduga penumothorax,
hematothoraks atau abnormalitas dada.
1.6. Modified Early Obstertic Warning Scores (MEOWS)

Tabel Modified Early Obstertic Warning Scores (MEOWS)
Parameter 3 2 1 0 1 2 3
Respirasi <2 12 -20 21 – 25 >25
Saturasi < 92 92 -95 >95
Penggunaan O2 Ya Tidak
Suhu < 36 36.1 -37.2 37.5-37.7 >37.7
Tekanan Darah Sistolik < 90 90-140 141-150 151-160 >160
Tekanan Darah Diastolik 60-90 91-100 101-110 >110
Nadi ,50 50-60 61-100 101-110 111-120 >120
Tingkat Kesadaran A V, P/U
Nyeri Normal Abnormal
Pengeluaran / Lochea Normal Abnormal
Protein urin + ++ >
Keterangan :
1-4 : Rendah
5-6 : Sedang
>7: Tinggai
Modified Early Obstertic Warning Score (MEOWS)

1. MEOWS digunakan pada pasien ibu hamil dengan usia kandungan 20 minggu
sampai 6 minggu setelah melahirkan.
2. MEOWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen pengakit akut, mendeteksi
penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.
3. MEOWS tidak digunakan selama proses pembukaan sampai selesai melahirkan.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 157 dari 179
PEDOMAN
1.7. Tabel Respon Klinis terhadap MEOWS

Skor Monitoring Petugas Tindakan
Frekuensi
1-4 4 jam Perawat/ 1. Meningkatkan frekuensi monitoring jika ada
Bidan perubahan kondisi pasien
jaga, 2. Jika perlu menghubungi dokter jaga
Dokter Jika pasien mengalami pre eklampsia (sakit
jaga kepala, pandangan kabur, nyeri perut)
tingkatkan pengawasan.
5-6 1 jam Bidan/ 1. Lapor bidan/ perawat jaga
Perawat 2. Bidan/ perawat segera monitoring ulang
jaga, pasien
Dokter 3. Menghubung dokter spesialis kandungan dan
Sp.OG segera konsultasikan
4. Meningkatkan frekuensi monitoring
Jika pasien mengalami pre eklampsia (sakit
kepala, pandangan kabur, nyeri perut)
tingkatkan pengawasan
> 7 Berkelanjutan Panggilan 1. Menghubungi dokter Sp.OG
darurat 2. Menghubungi Tim emergency
3. Melanjutkan TTV secara berkelanjutan
4. Mempertimbangan pemindahan ke ruang ICU
2. LAMPIRAN PELAYANAN RESUSITASI
2.1. Daftar Standar Peralatan untuk Dewasa dan Pediatrik
Daftar peralatan spesifik diperuntukkan untuk area yang memberikan
perawatan untuk dewasa dan anak.
Kriteria untuk SEMUA Trolley Emergency:

Berikut ini harus ditempatkan pada atau berada di dalam Trolley
Emergency:
 Algoritma Resusitasi Dewasa, Anak dan Bayi baru lahir dan
daftar dosis obat untuk anak yang dilaminating
 Oksigen portable
 Suction cadangan (selain suction sentral yang ada di tembok)
harus tersedia dan siap pakai
Rumah Sakit YARSI

Hal. 158 dari 179
PEDOMAN
 Catatan cek list peralatan harian dan mingguan

 Sumber oxygen mobile
 Semua trolley emergency harus dilengkapi dengan “nomor
telepon sentral di ext. 5555 dan lokasi defibrillator terdekat”
yang dilaminating
 Semua Trolley emergency harus dalam keadaan kunci atau
dengan menggunakan segel yang mudah dipatahkan.
2.2. Daftar peralatan pada Bagian atas dan samping trolley

Barang-barang Jumlah
Defibrilator dengan pad dewasa dan anak – 1
dites setiap hari
(Lokasi: ICU, Emergency,Kamar Bersalin, Kamar
Operasi)
Elektroda EKG yang tersambung dengan Lead 3
di defibrillator (ICU, Emergency department,
Kamar Bersalin, Kamar Operasi)
Manual Resuscitation Bag-mask-valve
- Dewasa (semua unit) 1
- Tubing O2 yang akan tersambung dengan 1
tabung oksigen 1
- Anak (semua unit) 1
- Bayi / neonatus (Lokasi: ICU, kamar bersalin,
Maternity, kamar operasi)
Tabung oksigen (penuh) + twin’O’vac 1
Selang suction terpasang 1
Tempat sampah benda tajam 2
Clear face Masks:
Neonate 1
Infant 1
Paediatric 1
Small adult 1
Medium adult 1
Pocket Mask dewasa 2
(Kecuali ICU, Emergency dan Kamar Operasi)
Oropharyngeal Airway:
50 mm 1
Rumah Sakit YARSI
Hal. 159 dari 179
PEDOMAN
55 mm 1
65 mm 1
70 mm 1
80 mm 1
90 mm 1
100 mm 1
Stylet (mandrain):
Dewasa 1
Anak 1
Suction Catheter:
6 Fr 2
8 Fr 2
10 Fr 2
12 Fr 2
14 Fr 2
Stetoskop
Dewasa 1
Anak 1
laryngoskop handle
Dewasa 1
Anak 1
Blade Laryngoskop Lurus
Ukuran 00 (hanya di emergency, ICU, kamar 1
bersalin dan kamar operasi)
Ukuran 0 1
Ukuran 1 1
Ukuran 2 1
Blade Laryngoskop Bengkok
Ukuran 2 1
Ukuran 3 1
Ukuran 4 1
Baterai Cadangan (untuk laryngoskop)
Baterai A2 2
Baterai C 2
2.3. Isi Laci Pertama – Obat-Obatan

Rumah Sakit YARSI
Hal. 160 dari 179
PEDOMAN
Epinephrine (1mg/mL) 25 amps

Adenosine (20mg/2mL) 2 amps
Aminophylline (240mg/10mL) 1 amps
Amiodarone (150mg/3mL) 4 amps
Atropine (0.25mg/mL) 12 amps
Calcium Glukonas 1 amp
Dexamethasone (5mg) 3 amps
Naloxone (800 mcg/2mL) 2 amps
Furosemide (20mg/2mL) 5 amps
Sodium bicarbonate 7% 25 mL 4 amps
40% dextrose (25 mL) 4 amps
Midazolam 15mg 1 amp
Propofol 2 amp
Rocuronium (disimpan dilemari pendingin) 3 amps
Normal Saline 0.9% 25 mL 20 amps
Gunting trauma 1
Electroda(semua unit)
Adult 10
Paediatric 10
2.4. Isi Laci 2 – Kanulasi IV, Syringe, Tabung Pemeriksaan

Kanulasi IV
Ukuran 16 3
Ukuran 18 3
Ukuran 20 3
Ukuran 22 3
Ukuran 24 3
Alcohol swabs 70% 10
Needle-free connector 3
3 way tape 3
IV extension with needle-free connector 3
IV dressing
Dewasa 3
Anak 3
Syringe
Insulin 100 unit 3
1mL 3
3mL 5
5mL 5
10mL 10
20mL 10
Rumah Sakit YARSI
Hal. 161 dari 179
PEDOMAN
50mL 2
Jarum
18g Blunt 10
21g 5
23g 5
25g 5
Peralatan pengambilan sample darah
Vacuette holder 2
Jarum Vacuette 2
Tabung degan tutup merah 2
Tabung degan tutup biru 2
Tabung degan tutup ungu 2
Syring Arterial blood gas 1
Tourniquet 1
Spalk bayi
Microspore (2.5cm) 1
Leucoplast (2.5cm) 1
2.5. Isi Laci 3 – Endotracheal Tube, Nasopharyngeal Airway, Oxygen Mask And NG
Tube
Endotracheal tube
Uncuffed
Ukuran 2 2
Ukuran 2.5 2
Ukuran 3 2
Ukuran 3.5 2
Ukuran 4 2
Ukuran 4.5 2
Ukuran 5 2
Ukuran 5.5 2
Cuffed
Ukuran 5 2
Ukuran 5.5 2
Ukuran 6 2
Rumah Sakit YARSI

Hal. 162 dari 179
PEDOMAN
Ukuran 6.5 2
Ukuran 7 2
Ukuran 7.5 2
Ukuran 8 2
Ukuran 8.5 2
Nasopharyngeal
Ukuran 6 1
Ukuran 7 1
Ukuran 8 1
Lubricating gel (water soluble) 5 grams 5
Macgill forceps
Dewasa 1
Anak 1
Artery forceps 1
Lidocaine spray 1
10mL syringe (for cuff inflation) 1
Non rebreathing Mask
Dewasa 1
Anak 1
Nebuliser mask
Dewasa 1
Anak 1
Simple Face mask
Dewasa 1
Anak 1
Yankaur sucker 2
Nasogastric tube
6 fr 1
8 fr 1
10 fr 1
12 fr 1
Drainage bag 1
2.6. Isi Rak Paling Bawah – Cairan IV, Pad External Pacemaker
Cadangan pad defibrillator untuk eksternal 1
pacemaker
(ICU, Emergency dan kamar operasi)
Gloves
Rumah Sakit YARSI
Hal. 163 dari 179
PEDOMAN
Medium (box) 1
Aprons 4
Mask with eye shield 4
Normal Saline (1 L) 2
Gelofusine (500mL) 2
5% dextrose (500mL) 1
IV giving set 2
IV blood giving set 2
5% glucose ½ normal saline (500mL) 1
5% glucose ¼ normal saline (500mL) 1
2.7. Prosedur Pemeriksaan Trolley Emergency untuk Rawat Inap/Unit

2.7.1. Daftar isi tersedia di setiap trolley emergency bersama dengan
lembar audit mingguan.
2.7.2. Rawat inap/ Unit bertanggung jawab untuk memeriksa trolley
emergency di area mereka dan akan memeriksanya sesuai
dengan jadwal di bawah ini:
a. Setiap hari :
1. Cek defibrillator
2. Cek oxygen
3. Cek suction
4. Cek container benda tajam
5. Cek kebersihan umum
6. Cek apakah trolley disegel dengan segel bernomor
dan nomor tersebut sesuai dengan nomor yang
dicatat terakhir di lembaran pemeriksaan.
b. Setiap Rabu atau setelah Trolley digunakan jika segel
tidak ada, rusak atau nomor segel tidak sama dengan
pencatatan terakhir.:
1. Seperti pada pemeriksaan harian
2. Cek seluruh isi sesuai dengan daftar isi
3. Gantikan setiap barang yang hilang atau tidak ada,
kadaluarsa, atau barang yang terbuka
4. Keluarkan barang yang tidak ada pada daftar
5. Kembali segel trolley dan catat nomor segel baru di
lembar pemeriksaan.
2.7.3. Barang dan obat-obatan yang dipakai harus diganti, oleh farmasi
secepat mungkin.
2.7.4. Untuk barang yang harus disterilkan oleh CSSD, harus
diletakkan di kotak CSSD untuk sterilisasi. Blade laringoskop
cadangan akan disimpan di ICU untuk restock jika telah
digunakan.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 164 dari 179
PEDOMAN
2.7.5. Peralatan Elektrik/mekanik di trolley akan dipelihara oleh ESD

sesuai dengan pedoman pabrik.
2.7.6. Kekurangan di dalam trolley dan peralatan di dalamnya harus
dilaporkan secepatnya.
2.7.7. Lembar pemeriksaan untuk rawat inap/unit harus ditandatangani
untuk mencatat prosedur di atas telah diikuti dan harus
dikemblikan ke Quality Officer pada saat telah dilengkapi untuk
tujuan audit
3. LAMPIRAN PELAYANAN PADA PASIEN

TAHAPAN TERMINAL
3.1. Pengkajian Awal Pada Kondisi Akhir Kehidupan
Bagian 1 Pengkajian Awal Tanggal :

Data & Diagnosa Diagnosa 1:
Tempelkan Label Pasien Disini

Diagnosa 2:
Nama Pasien: No. MR:

 Laki – Laki  Perempuan
Tanggal Lahir: Tanggal Masuk:
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan telah

menyatakan pasien berada dalam kondisi akhir hidup
Intervensi untuk semua penyebab yang dapat
diperbaiki sudah dipertimbangkan, dan tidak 
memungkinkan
Pasien memiliki 3 (tiga) dari 6 (enam) kriteria berikut,satu diantaranya
adalah point 1:
1. Memiliki penyakit yang tidak dapat disembuhkan 
2. Mengalami progresifitas penyakit walaupun 
dengan obat-obatan causative
3. Mengalami penurunan keadaan umum disertai 
dengan kondisi tidak memberikan respon
terhadap lingkungan
4. Tidak dapat memenuhi kebutuhan sendiri 
(membutuhkan perawatan total)
5. Tidak dapat bangun dari tempat tidur 
6. 
Tidak mampu menelan makanan atau minuman
Kondisi Fisik Tidak mampu Ya Tidak Sadar Ya Tidak

menelan
Rumah Sakit YARSI
Hal. 165 dari 179
PEDOMAN
Ya Tidak Gangguan Ya Tidak

Mual
saluran kemih
Ya Tidak Terpasang Ya Tidak
Muntah
kateter
Ya Tidak Sekresi saluran Ya Tidak
Konstipasi
napas
Bingung Ya Tidak Sesak napas Ya Tidak
Ya Tidak Nyeri Ya Tidak
Gaduh
Kejang Ya Tidak
Gelisah
Perdarahan Ya Tidak
Sasaran 1: Pemberian pengobatan dikaji ulang,
Ya Tidak
dan yang tidak perlu dihentikan
Sasaran 2 : Pemberian obat-obat simptomatik

 Ya Tidak
Penghilang Nyeri
 Ya Tidak
Penenang
Tindakan
 Ya Tidak
Kenyamanan Antikolinergik
 Ya Tidak
Antiemetik
 Ya Tidak
Relaksasi otot

Lain-lain …………………………………………….
Sasaran 3 : Penghentian intervensi yang tidak perlu

 Ya Tidak
 Pemeriksaan Darah
 Ya Tidak
 Transfusi
 Ya Tidak
 Antibiotik, obat causative lain
 Ya Tidak
 Cairan / Obat intravena / Sub Cutan
 Ya Tidak
 Resusitasi
  Penghentian intervensi keperawatan yang Ya Tidak

tidak perlu (kecuali untuk kenyamanan
pasien, seperti : perubahan posisi,
penggunaan matras anti dekubitus, tanda
vital, dll)
Kondisi Psikologis Sasaran 4 : Pemahaman tentang kondisi saat ini dikaji
Rumah Sakit YARSI

Hal. 166 dari 179
PEDOMAN
Ya Tidak
Mengetahui Pasien
Koma
diagnose
Keluarga / lainnya Ya Tidak
Mengerti Ya Tidak
Pasien
kondisi akhir Koma
hidup Keluarga / lainnya Ya Tidak
Potensi reaksi patologis masa berkabung dari
Ya Tidak
keluarga
Orientasi spiritual Sasaran 5 : Kebutuhan religius / spiritual dikaji
Pasien memerlukan konsultasi dan dukungan Ya Tidak
pasien dan
religius / spiritual dari kelompok religius / spiritual
keluarga, dan
Ya Tidak
keterlibatan Keluarga memerlukan konsultasi dan dukungan
kelompok religius religius / spiritual dari kelompok religius / spiritual
tertentu
Kebutuhan Sasaran 6 : Kebutuhan pelayanan pendukung lain dikaji
Pasien / keluarga / pemberi perawatan membutuhkan Ya Tidak
pelayanan
pelayanan pendukung lain termasuk terapi
pendukung untuk
komplimenter
pasien, keluarga
Pasien / keluarga membutuhkan pengaturan / tingkat Ya Tidak
dan pemberi
perawatan alternative paliative
perawatan lainnya Ya Tidak
Pasien / keluarga menghendaki perawatan di rumah
3.2. Pengkajian Ulang Pada Kondisi Akhir Kehidupan (Perbanyak salinan ini
sesuai jumlah hari rawat)
Bagian 2 Pengkajian ulang Tanggal :
Waktu
Pengkajian nyeri
Sasaran : Pasien bebas
nyeri
Gaduh Gelisah
Sasaran : Pasien tidak
gaduh gelisah
Sekresi saluran
pernafasan
Sasaran : Sekresi
berlebihan tidak
menimbulkan masalah
Mual dan Muntah
Sasaran : Pasien tidak
Rumah Sakit YARSI

Hal. 167 dari 179
PEDOMAN
merasa mual atau muntah

Sesak napas
Sasaran : Bernafas tidak
membuat pasien
menderita
Kesulitan Miksi
Sasaran : Gangguan miksi
diatasi
kesulitan BAB
Sasaran : Gangguan BAB
diatasi
Pemberian Obat-obatan
(jika obat-obatan tidak
diperlukan, beri tanda −)
Sasaran : Semua obat
diberikan dengan aman
dan tepat
Waktu
Perawatan area tekanan
Sasaran: Pasien nyaman di tempat
tidur, area tekanan dirawat.
Perawatan Saluran Cerna
Sasaran: Pasien tidak menderita
karena masalah salauran cerna
Perawatan mulut
Perawatan kulit, rambut, dan genital
Dukungan Psikologis / Pemahaman
Sasaran: Pasien / keluarga memahami
situasi yang ada
 pasien / keluarga diinformasikan
perihal prosedur yang akan
dilakukan
 Sentuhan, komunikasi lisan tetap
dilakukan walaupun pasien dalam
kondisi koma
 Dukungan psikologis, sosial dan
Rumah Sakit YARSI
Hal. 168 dari 179
PEDOMAN
spiritual bagi keluarga

Dukungan Religius / Spiritual
Sasaran: Dukungan religius / spiritual
yang sesuai disediakan
Perawatan oleh keluarga / lainnya
Sasaran: Kebutuhan untuk
pendamping pasien diperbolehkan
4. LAMPIRAN PELAYANAN PADA PASIEN

UNTUK MENGATASI NYERI
4.1. KALA NYERI NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCORE)
4.1.1. Deskripsi :
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) adalah alat ukur untuk
neonatus yang tergantung pada perilaku dan fisiologis dari:
a. Ekspresi wajah
b. Tangisan
c. Pola napas
d. Pergerakan lengan
e. Pergerakan kaki
f. Kesadaran
Bayi baru lahir kemungkinan masih merasakan nyeri
sehubungan dengan adanya “shut-down reflex” pada saat bayi
tidak punya kekuatan untuk menangis. Ketidakmampuan untuk
mengkomunikasikan rasa nyeri dengan menangis tidak berarti
bayi tidak merasa nyeri. Untuk bayi baru lahir, tanda fisiologis
masih valid untuk menjadi patokan
NO KATEGORI SKOR
1. EKSPRESI WAJAH
Otot wajah relax, ekspresi neutral 0
Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang dagu mengunci 1
2. TANGISAN
Tenang, tidak menangis 0
Mengerang, sebentar-sebentar menangis 1
Rumah Sakit YARSI

Hal. 169 dari 179
PEDOMAN
Terus menerus menangis, menangis kencang, melengking (note : 2

menangis diam dapat dimasukan dalam skor ini jika bayi terintubasi
dengan dasar penilaiannya pergerakan mulut dan wajah)
3. POLA NAPAS
Relax, nafas reguler 0
Pola nafas berubah : tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, 1
menahan nafas
4. TANGAN
Relax, otot-otot kaki tidak kaku, kadang-kadang tangan bergerak tidak 0
beraturan
Flexi/extensi yang kaku, meluruskan tangan tapi dengan cepat 1

melakukan fleksi/ekstensi yang kaku
5. KAKI
Relax, otot-otot kaki tidak kaku, Kadang-kadang kaki bergerak tidak 0
beraturan
Flexi/exstensi yang kaku, meluruskan kaki tapi dengan cepat melakukan 1

fleksi/ekstensi yang kaku
6. KESADARAN
Tidur pulas/cepat bangun, alert dan tenang 0
Rewel, gelisah dan meronta-ronta 1
NILAI TOTAL SKOR 1-7 7
4.1.2. INSTRUKSI :
Dilakukan pada semua bayi yang mengalami tindakan prosedur
menyakitkan, seperti : sirkumsisi atau pembedahan lain yang
mengakibatkan nyeri berkepanjangan
a. Observasi dilakukan setiap shift pada saat
pengukuran tanda-tanda vital
b. Observasi setiap 1 jam setelah minor prosedur
dilakukan seperti tindakan sirkumsisi, kemudian
observasi dilakukan 4 kali setiap 4 jam
c. Skor lebih dari 3 mengindikasikan adanya nyeri
4.1.3. KRITERIA : Digunakan untuk bayi dibawah usia 28 hari yang

dirawat di kamar bayi
4.1.4. Populasi – pasien bayi sampai usia 2 bulan.
Rumah Sakit YARSI
Hal. 170 dari 179
PEDOMAN
4.1.5. Pengkajian Nyeri:

a. Dilakukan pada semua bayi yang mengalami
tindakan prosedur menyakitkan, seperti sirkumsisi
atau pembedahan lain yang mengakibatkan nyeri
berkepanjangan.
b. Observasi dilakukan setiap shift pada saat
pengukuran tanda-tanda vital.
c. Observasi setiap 1 jam setelah minor prosedur
dilakukan seperti tindakan sirkumsisi, kemudian
observasi dilakukan 4 kali setiap 4 jam.
d. Skor lebih besar dari 3 mengindikasikan adanya
nyeri.
4.2. Wong Baker Facer Ranting Scale

1.4.1. Deskripsi: Wong Baker Facer Ranting Scale merupakan skala
rating nya dianjurkan untuk anak usia 4 sampai 8 tahun. Point ke
setiap wajah menggunakan kata-kata untuk menggambarkan rasa
sakit
2.4.1. Kelompok pasien yang dapat menggunakan skala ini adalah:

Pada pasien usia 4 sampai 8 tahun yang tidak dapat
mengambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
3.4.1. Kelompok pasien yang tidak dapat menggunakan skala ini
adalah:
a. Neonatus dan Pediatrik dibawah usia 3 tahun
b. Pasien dengang gangguan visual
c. Pasien dengan gangguan kognitif
d. Pasien ICU yang terintubasi dan dalam pengaruh
sedasi
4.4.1. Instruksi penggunaan

a. Pasien diminta untuk menunjuk/ memilih gambar
Rumah Sakit YARSI
Hal. 171 dari 179
PEDOMAN
mana yang paling sesuai dengan yang dirasakan.

b. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri
5.4.1. Dokumentasi, Dianjurkan untuk:

a. Mencatat tipe dari alat ukur pengkajian subyektif
yang digunakan
b. Mencatat nilai nyeri pasien (0-10) pada saat istirahat
dan dengan aktivitas dan alat ukur nyeri yang
digunakan.
4.3. SKALA NYERI FLACC

4.3.1. Deskripsi
Di dalam banyak situasi, besarnya nyeri hanya dapat diestimasi
dengan cara observasi perilaku dan respon fisiologis pasien
terhadap nyeri. Respon fisiologis terhadap nyeri bervariasi, dan
direfleksikan di dalam banyak sistem pada tubuh manusia
termasuk pernapasan (takipnea), kardiovaskular (takikardia,
vasokonstriksi dan hipertensi), gastrointestinal (kekakuan
abdomen), perkemihan (frekuensi/ sering BAK), neuroendokrin
(berkeringat, dilatasi pupil, hiperglikemia) dan, tentu saja perilaku
non spesifik (postur, menangis, merintih dll)
Namun, ada beberapa gambaran ini yang belum spesifik untuk
nyeri akut dan pengkajian klinis harus mempertimbangkan
beberapa faktor lain sebelum menarik kesimpulan. Observasi
merupakan kunci dari pengkajian klinis dan digunakan pada area
kritikal seperti triage departemen emergency dan PACU untuk
membantu dengan penanganannya
NO KATEGORI SKOR
1. FACE ( WAJAH)
Otot wajah relax 0
Otot wajah tegang, sesekali meringis / mengerutkan dahi 1
Otot wajah terus menerus tegang, rahang mengunci 2
2. Leg (kaki)
Posisi normal, relax 0
Gelisah, tegang 1
Rumah Sakit YARSI
Hal. 172 dari 179
PEDOMAN
Menendang-nendang, kaki terangkat (lebih gelisah) 2

3. Activity (aktifitas)
Tonus otot normal, bergerak dengan mudah 0
Tonus otot meningkat, pinggang menggeliat kedepan dan 1
belakang
Tonus otot kaku, badan melengkung kaku atau 2
menyentak-nyentak
4. Crt (tangisan)
Tidak menangis (saat bangun atau tidur) 0
Mengerang atau merengek, sesekali mengeluh 1
Terus menerus menangis, menjerit atau terisak-isak, 2
sering mengeluh
5. Consolability (membuat tenang/nyaman)
Mudah ditenangkan 0
Dapat ditenagkan dengan sesekali sentuhan, pelukan 1
atau diajak bicara untuk mengalihkan perhatian (distraksi)
Sulit untuk ditenangkan atau dibuat nyaman dengan 2
sentuhan maupun pelukan
NILAI TOTAL SKOR 1-10 ..../10
4.3.2. INSTRUKSI :
a. Observasi tingkah laku pasien dan berikan skor dari
masing-masing lima kategori pengukuran (dari 0, 1
atau 2) sesuai dengan penjelasan yang diberikan
b. Jumlahkan masing-masing kategori yang telah
didapat
c. Dokumentasikan skor ...../10
0 = relaks dan nyaman
1-3 = kurang nyaman
4-6 = nyeri sedang
7-10 = sangat tidak nyaman/nyeri berat
4.3.3. KRITERIA :
Neonatus dan bayi usia < 3 tahun, pasien dengan keterbatasan
perkembangan mental gangguan jiwa, bisu, tuli dan gangguan
lain, lanjut usia yang tidak dapat menggunakan skor subjektif.
a. Bayi usia 2 bulan dibawah usia empat tahun.
b. Pasien dengan keterbatasan perkembangan mental
c. Pasien lanjut usia yang tidak dapat menggunakan skor
Rumah Sakit YARSI
Hal. 173 dari 179
PEDOMAN
subyektif
adalah:
a. Pasien yang dapat menggunakan alat ukur subyektif
b. Pasien yang terintubasi dan dalam pengaruh sedasi
Observasi perilaku dan nilailah dari lima kategori pengukuran (0,1
atau 2) berdasarkan keterangan yang telah diberikan. Jumlahkan
semua nilai tersebut. Catat skor total dari nyeri tersebut dari total
skor 10.
a. Mencatat tipe dari alat ukur pengkajian yang digunakan
b. Mencatat nilai nyeri pasien (0-10) pada saat pengukuran
4.4. Numerical Ranting Scale (NRS)

6.4.1. Deskripsi :
Numerical rating scale (NRS) merupakan metoda lain dari
penilaian skor nyeri subyektif. NRS merupakan garis horizontal
dengan skala 0-10. Pasien diminta untuk memilih nomor yang
berhubungan dengan intensitas nyeri mereka, dimana 0 mewakili
tidak nyeri dan 10 adalah nyeri yang paling hebat. NRS dapat
dilakukan secara verbal atau visual.

4. Pediatrik di atas usia 7 tahun, remaja dan dewasa
5. Gangguan visual – dilakukan dengan verbal
adalah:
a. Populasi lanjut usia
b. Neonatus dan Pediatrik uisa kurang dari 7 tahun
c. Pasien ICU/ yang tidak mampu untuk berkomunkasi
Rumah Sakit YARSI
Hal. 174 dari 179
PEDOMAN
a. Menjelaskan kepada pasien bahwa tujuan dari

pemeriksaan ini adalah untuk:
a) Mengerti tingkat nyeri yang pasien rasakan.
b) Memantau apakah pengobatan nyeri yang
telah diberikan kepada pasien sudah cukup
untuk menangani keluhan nyeri pasien.
c) Memutuskan jika ada sesuatu yang lebih yang
harus dilakukan.
b. Pastikan pasien tersebut beristirahat.
c. Minta pasien untuk menilai nyeri yang dirasakannya
d. Dapatkah anda menilai nyeri yang anda rasakan saat
ini dari nilai 10, dengan nilai 0 berarti tidak nyeri dan
10 berarti nyeri yang sangat hebat yang dapat anda
bayangkan?’
e. Pasien dapat menjawab secara verbal atau dengan
menujuk di mana mereka akan menilai nyeri yang
dirasakan.
f. Kemudian minta pasien untuk menilai apa yang
terjadi pada nyeri pasien pada saat pasien batuk atau
bergerak.
10.4.1. Dokumentasi, Di anjurkan untuk:
a. Mencatat tipe dari alat ukur pengkajian subyektif
yang digunakan.
b. Mencatat nilai nyeri pasien (0-10) pada saat istirahat
dan dengan aktivitas.
4.5. COMFORT PAIN SCALE

4.5.1. Deskripsi:
Comfort pain scale digunakan pada pasien bayi sampai dewasa
di ruang rawat intensif/kamar operasi/ ruang rawat inap yang
tidak dapat dinilai menggunakan skjala yang lain.
Pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang kamar operasi atau
Rumah Sakit YARSI

Hal. 175 dari 179
PEDOMAN
ruang rawat inap yang tidak dapat menggunakan Numerik

Ranting Scale atau Wong-Beker FACES Scale
a. Terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki
1-5 dengan skor total antara 9-45 .
b. Setelah mengisi formulir Pengkajian Nyeri Numeric
Scale lanjutkan mengisi formulir Pengkajian Nyeri
Komprehensif.
Parameter Kriteria Nilai Skor
Kewaspadaan Tidur pulas/nyenyak 1
Tidur kurang nyenyak 2
Gelisah 3
Sadar sepenuhnya dan waspada 4
Hiper alert 5
Ketenangan Tenang 1
Agak cemas 2
Cemas 3
Sangat cemas 4
Panik 5
Distress Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk 1
Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respons terhadap 2
pernapasan
ventilasi
Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap 3
ventilasi
Sering batuk atau terdapat tahanan/perlawanan terhadap 4
ventilator
Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus 5
menerus/tersedak
Menangis Bernapas dengan tenang, tidak menangis 1
Terisak-isak 2
Meraung 3
Menangis 4
Berteriak 5
\Pergerakan Tidak ada pergerakan 1

Kadang-kadang bergerak perlahan 2
Sering bergerak perlahan 3
Pergerakan aktif/gelisah 4
Pergerakan aktif termasuk badan dan kepala 5
Tonus otot Otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot 1
Penurunan tonus otot 2
Tonus otot normal 3
Peningkatan tonus otot dengan fleksi jari tangan dan kaki 4
Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki 5
Otot wajah relaks sepenuhnya 1
Rumah Sakit YARSI

Hal. 176 dari 179
PEDOMAN
Tegangan Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah
2
wajah yang nyata
Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 3
Tegangan hampir di seluruh otot wajah 4
Seluruh otot wajah tegang, meringis 5
Parameter Kriteria Nilai Skor
Tekanan darah Tekanan darah di bawah batas normal 1
Tekanan darah berada di batas normal secara konsisten 2
basal
Peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di atas batas 3
normal (1 – 3 kali dalam observasi selama 2 menit)
Seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% di atas batas 4
normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
Peningkatan tekanan darah terus menerus ≥15% 5
Denyut Denyut jantung di bawah batas normal 1
Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten 2
jantung basal
Peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas 3
normal (1 – 3 kali dalam observasi selama 2 menit)
Seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas 4
normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
Peningkatan denyut jantung terus menerus ≥15% 5
TOTAL SKOR
INTERPRETASI : 9 – 13 : Tidak Nyeri
14 – 22 : Nyeri ringan
23 – 31 : Nyeri sedang
32 – 40 : Nyeri berat terkontrol
41 – 45 : Nyeri berat tidak terkontrol

a. Mencatat tipe dari alat ukur pengkajian yang
digunakan
b. Mencatat nilai nyeri pasien dan kategori nyeri.
4.6. CPOT (Critical Care Pain Observation Tool)

4.6.1. Deskripsi
CPOT (Critical Care Pain Observation Tool) adalah instrumen
pengkajian nyeri yang terdiri dari 4 irtm penilaian, setiap item
memilki kategori berbeda, yaitu ekspresi wajah, gerakan tubuh,
tegangan otot, keteraturan dengan ventilator untuk pasien yang
terintubasi atau vokalisasi untuk pasien yang tidak terintubasi.
Jumlah skor yang diperoleh 0-8.
Rumah Sakit YARSI

Hal. 177 dari 179
PEDOMAN
4.6.2. Kelompok yang menggunakan skala ini

Pasien dewasa di ruang intensive atau unit gawat darurat yang
terpasang ventilator dan atau tidak yang tidak dapat
menggunakan Numerik Ranting Scale atau Wong-Beker FACES
Scale
4.6.3. Instruksi pengunaan
Terdapat 4 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 0-2
dengan skor total antara 0-8. Pada kategori ke 3 dibedakan
untuk pasiennyang terintubasi atau tidak terintubasi.
Sk
No Indikator Kriteria Deskripsi
or
Ekpresi Wajah Santai, Netral 0 Tidak ada ketegangan otot yang terlihat
Tegang Merenggut, alis menurun, orbit menegang dan
terdpat kerutan levator atau perubahan lainnya
1
1. (misalnya membuka mata atau menangis selama
prosedur invasif)
Meringis Semua gerakan wajah pada skor 1 ditambah kelopak
2 mata tertutup rapat (pasien dapat mengalami mulut
terbuka atau mengigit endotrakeal tube)
Gerakan Tubuh Tidak adanya Tidak bergerak sama sekali (tidak berarti tidak
gerakan atau posisi adanya rasa sakit) atau posisi normal (gerakan tidak
0
normal dilakukan terhadap bagian yang terasa nyeri atau
tidak dilakukan untuk tujuan perlindungan)
Ada gerakan Gerakan lambat, gerakan hati-hati, menyentuh atau
2.
perlindungan 1 menggosok bagian yang nyeri, (mencari perhatian melalui
gerakan)
Kegelisahan/ Menarik-narik tube, mencoba untuk duduk, menggerakkan
Agitasi 2 tungkai/meronta-ronta, tidak mengikuti perintah,menyerang
staf, mencoba turun dari tempat tidur
3. Kepatuhan Toleransi terhadap Alarm tidak aktif/tidak bunyi, ventilasi mudah
terhadap ventilator atau 0
pemasangan gerakan
Batuk tapi Batuk, alarm aktif/bunyi tapi berhenti secara spontan
ventilator (atau 1
masihtoleransi
pasien terpasang
Melawan ventilator 2 Menangis, terisak-isak
intubasi Atau
Berbicara Berbicara dalam suara normal atau tidak ada suara
dalamnada normal 0 sama sekali
atautidak ada suara
Atau Menghela 1 Menghela nafas, merintih
nafas,merintih
Rumah Sakit YARSI
Hal. 178 dari 179
PEDOMAN
Menangis terisak-isak Menangis terisak-isak
Vokalisasi
2
(untuk Pasien tidak
terpasang intubasi)
Ketegangan Otot Santai 0 Tidak ada perlawanan pada gerakan pasien
Tegang kaku 1 Ada perlawanan pada gerakan pasif
4. Sangat tegang atau Perlawanan kuat pada gerakan pasif atau tidak bisa
2
sangat kaku dilakukan gerakan pasif
JUMLAH .../8
4.6.4. Dokumetasi:
Di anjurkan untuk: Mencatat tipe dari alat ukur pengkajian yang
digunakan.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 1 Maret 2019
Direktur Utama RS. YARSI
Rumah Sakit YARSI

Hal. 179 dari 179

PEDOMAN PAP New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PAP New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PELAYANAN ASUHAN PASIEN

Bekasi, Mei 2016

Dr. Mulyadi Muchtiar, MARS

Rumah Sakit YARSI

Tujuan Dokumen ini mengatur tentang keseragaman

Ditinjau kembali pada September 2022

Dr. Mulyadi Muchtiar, MARS

Dokumen ini Tidak ada

PROSES KONSULTASI, PERSETUJUAN DAN PENGESAHAN

Rumah Sakit YARSI

Diedarkan kepada mereka yang namanya tercantum di bawah ini untuk

Diberikan kepada kelompok/komite untuk konsultasi & ratifikasi/pengesahan:

Ka. Komite Klinik

Komite Medik √ Salinan

1.2. TUJUAN ………………………………………………….…………………………………………… 8

2. BAB II RUANG LINGKUP

2.1.RUANG LINGKUP …..……………………………………………………………….………..…. 9

2.2. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ..……………………………………………………… 9

3. BAB III TATA LAKSANA ……………………………………………………………………………………. 10

4.3. MONITORING DAN KEPATUHAN ………………………………………………………. 47

Rumah Sakit YARSI

sendiri. Pasien tidak dapat dibangunkan meskipun menggunakan rangsangan

Rumah Sakit YARSI

Rumah Sakit YARSI

a. Semua staf baru dan lama sudah tersosialisasi mengenai mekanisme

b. SPO tertulis yang mendukung dan mengacu pada mekanisme identifikasi

3.1. PELAYANAN YANG SERAGAM BAGI SEMUA PASIEN

Rumah Sakit YARSI

c. Penentuan petugas yang menangani pasien berdasarkan kompetensi

3.1.4. Pasien dengan kebutuhan pelayanan keperawatan yang sama

Rumah Sakit YARSI

a. Pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ Case Manager

f) Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan merawat dari

maupun kebutuhan berjalan/ongoing, sehingga dapat menyusun

terduga atau kejadian tidak diharapkan. Dokter

Rumah Sakit YARSI

c) Proses review dilakukan oleh DPJP dengan membaca

Rumah Sakit YARSI

a) Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi

f) Mengevaluasi rekam medik untuk memastikan bahwa telah

4. Fungsi Sistem Manajer Pelayanan Pasien

Rumah Sakit YARSI

a) Dibentuk suatu sistim yang terdiri dari pemberi pelayanan

d) Pelatihan tentang Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

a. Intruksi hanya diberikan oleh PPA yang kompeten dan berwenang

yang di berikan tergantung dari komunikasi petugas kesehatan

Rumah Sakit YARSI

menggunakan beberapa metode. Metode yang di gunakan dapat

b) Penunjang sistem kardiovaskular (obat inotropik, pacu

penyakit. (Penanganan dan perawatan merujuk pada: Kebijakan

Rumah Sakit YARSI

2. Tindakan Hemodialisis dilakukan atas instruksi konsultan ginjal

Rumah Sakit YARSI

dilakukan pengkajian dan diinformasikan kepada pasien atau

Rumah Sakit YARSI

1. Pasien yang akan mendapat obat kemoterapi atau obat beresiko

d) Resusitasi yang diberikan tidak sama di seluruh rumah sakit

Rumah Sakit YARSI

a) Infeksi yang menular via darah (Hepatitis B, Hepatitis C, HIV,

ii. Pasien anak dengan TOF (Tetralogi of Fallot), sindrom

3. Modified Early Warning Score (MEOWS)

Rumah Sakit YARSI