FORMAT PENGKAJIAN

RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : HARIANTI Ruangan : IRNA 3A

NIM : 020.02.1112 No. Register : 208795

Tanggal Pengkajian : 16 Februari 2021 Jam : 10.15

IDENTITAS KLIEN

Nama By. Ny N
Jenis Kelamin Laki – laki
Tempat Tgl. Lahir Mataram, 9 Mei 2011
Umur 10 Tahun
Anak Ke Tiga
Nama Ayah Tn. N
Nama Ibu Ny. N
Pendidikan Ayah SMP
Pendidikan Ibu SD
Agama Hindu
Suku/Bangsa Bali /Indonesia
Alamat Karang jasi mataram
Tgl MRS 13 februari 2021
Diagnosa Medis DHF
Sumber Informasi RM dan Orang tua anak

No PENGKAJIAN DATA PASIEN

1 Keluhan Utama Demam

2 Riwayat Kesehatan Sekarang Keluarga dan pasien mengatakan sudah tidak ada
keluhan tetapi masih lemas

3 Riwayat Prenatal Kehamilan P3A0H3, ibu pasien rutin

memeriksakan kandungannya pada saat hamil

4 Riwayat Natal Pasien lahir dengan spontan dengan usia

kehamilan 36 minggu
5 Riwayat Postnatal Pasien lahir normal dengan usia kehamilan 9
bulan

6 Riwayat Penyakit dahulu

kesehatan keluarga -
7 Riwayat imunisasi Imunisasi lengkap
Usia 0-7 hari : HBO
1 bulan : BCG ,Polio 1
2 bulan : DPT – HB –HIB 1,Polio 2
3 bulan : DPT- HB –Hib 2 , Polio 3
4 bulan : DPT – HB – Hib 3 ,Polio 4, IPV
9 bulan : campak
18 bulan : DPT-HB-HIB lanjutan dan
campak lanjutan

8 Hasil pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : sedang

b. Tanda Vital : N 89x/m
RR : 20 x/m S: 36,8oC
c. Kepala
Simetris tidak ada benjolan pada kepala
tidak ada nyeri tekan
d. Mata
Warna conjunctiva tidak anemis, warna
sklera agak kuning, pupil menunjukkan
refleksi terhadap cahaya.
e. Telinga
Simetris tidak ada nyeri tekan , tidak
terdapat secret pada lubang telinga
f. Hidung
simetris, tidak ada lesi , tidak ada
penumpukan scret
g. Mulut
Mukosa bibir kering
h. Thorax
Bentuk simetris, tidak ada suara nafas
tambahan
i. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan
tidak terdapat suara bising usus tambahan
j. Genitalia
 Tidak terkaji
k. Anus
Tidak terkaji
l. Ekstremitas
Tidak ada edema pada kedua ekstremitas,
terpasang infus di tangan kanan, akral
hangat
8 Hasil pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan hematologi
 Cek lab
 Rapid antigen ( negatip )

10 STATUS NUTRISI Napsu makan kurang , makanan dari rumah

sakit 1 porsi tidak habis , pasien hanya makan 3-
4 sendok sehari
BB : 26,5 Kg

11 STATUS CAIRAN Input :

 Infus RL 175 cc selama 1 jam
selanjutnya 125 cc dalam 2 jam
 Selanjutnya RL maintenance 24 tpm
makro

12 TERAPI
 Infus RL 175 cc selama 1 jam
selanjutnya 125 cc dalam 2 jam
 Selanjutnya RL maintenance 24 tpm
makro
 Cek DL ulang setelah RL 5 cc
 Injeksi paracetamol 3 x 300 mg
 Injeksi ranitidin 2 x 50 mg
13 DATA TAMBAHAN -

NURSING PATHWAY (SESUAI KASUS)

DHF

Kurangnya
Muntah - Hambatan
kemampuan
muntah lingkungan
untuk mencerna
makanan

Asupan nutrisi Pencahayaan

Tekanan nadi
tidak cukup menurun

Berat badan
Mukosa bibir Jadwal tindakan
menurun
kering

Gangguan
Defisit nutrisi pola tidur

Resiko
hipovolemia
ANALISIS DATA

Hari/ DATA PENYEBAB MASALAH

tanggal
Selasa, Ds: Defisit nutrisi
16/02/2 Kurangnya
Keluarga dan pasien mengatakan
1 kemampuan untuk
masih lemas karena pasien kurang
mencerna makanan
makan

Do:
Pasien tampak lemah
Asupan nutrisi tidak
N : 89x/m
cukup
RR : 20 x/m S: 36,8oC

Berat badan
menurun

Defisit nutrisi

Selasa, Ds: Muntah – muntah Resiko hipovolemia

16/02/2
Ibu pasien mengatakan anaknya
1
mutah 1 kali dalam sehari
Tekanan nadi
Do:
menurun
Pasien tampak lemah
Berat badan menurun
BB : 26,5 Mukosa bibir kering
N : 89x/m
RR : 20 x/m S: 36,8oC
Resiko hipovolemia
Selasa, Ds: Hambatan Gangguan pola tidur
16/02/2 lingkungan
Ibu pasien mengatakan sering
1
bagun di malam hari karena kondisi
lingkungan
Pencahayaan
Do: pasien tampak lemah
N : 89x/m
RR : 20 x/m S: 36,8oC Jadwal tindakan

Gangguan pola tidur

PRIORITAS MASALAH
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
(ditulis dengan lengkap)

1 Defisit nutrisi

2 Resiko hipovolemia

3 Gangguan pola tidur

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

SUBJEK OBJEK TUJUAN & KRITERIA ANALISIS MASALAH PERENCANAAN TINDAKAN EVALUASI
HASIL
Keluarga dan Pasien tampak Setelah dilakukan Kurangnya kemampuan Mandiri: Mandiri: S: pasien mengatakan
pasien mengatakan keperawatan 1x24jam untuk mencerna makanan 1 Indentifikasi 1 Mengidentifikasi tidak mau makan
lemah
masih lemas karena diharapkan BB pasien kemungkinan kemungkinan penyebab karena takut muntah
pasien kurang N : 89x/m meningkat dengan criteria penyebab berat berat badan kurang O : pasien tanpak lemah
makan hasil: badan kurang 2 Memonitor adanya dan mukosa bibir
RR : 20 x/m S:
1. peningkatan status 2 Monitor adanya mual dan muntah kering
36,8oC nutrisi Asupan nutrisi tidak cukup mual dan muntah 3 Memonitor jumlah - Pasien tanpak
2. peningkatan BB sesuai 3 Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi pucat
batas waktu kalori yang setiap hari
3. tidak ada tanda nutrisi dikonsumsi setiap A : defisit belum
Berat badan menurun hari Kolaborasi : teratasi
1 Melakukan kolaborasi P : intervensi di
Kolaborasi : dengan ahli gizi dalam lanjutkan:
1. Berkolaborasi pemberian makanan Mandiri
Defisit nutrisi dengan ahli gizi - Mengidentifikas
dalam pemberian Edukasi : i kemungkinan
makanan 1. Menjelaskan makanan penyebab berat
yang bergizi tinggi badan kurang
Edukasi : - Memonitor
1. jelaskan makanan adanya mual
yang bergizi tinggi dan muntah
- Memonitor
jumlah kalori
yang
dikonsumsi
setiap hari

Kolaborasi :
1. Melakukan
kolaborasi dengan
ahli gizi dalam
pemberian makanan
 Edukasi :
1. Menjelaskan
makanan yang
bergizi tinggi

Ibu pasien Pasien tampak Setelah dilakukan Muntah – muntah Mandiri : Mandiri : S : ibu pasien
keperawatan 1x24jam 1. program diet 1. memantau program diet mengatakan pasien
mengatakan lemah
diharapkan peningkatan 2. kebutuhan 2. memenuhi kabutuhan muntah ketika makan
anaknya mutah 1 Berat badan volume cairan dengan dan.kemampuan dan.kemampuan
keriteria hasil : Tekanan nadi menurun pemenuhan kebutuhan pemenuhan kebutuhan gizi O : pasien tanpak lemah
kali dalam sehari menurun
- Ttv dalam batas gizi dan mukosa bibir
BB : 26,5 normal Kolaborasi kering
- Status cairan Kolaborasi - Pasien tanpak
N : 89x/m
membaik Mukosa bibir kering 1. Melakukan pucat
RR : 20 x/m S: 1. Berkolaborasi kolaborasi dengan A : resiko hipovolemia
dengan ahli gizi ahli gizi dalam belum teratasi
36,8oC
dalam pemberian pemberian P : intervensi
Resiko hipovolemia makanan makanan dilanjutkan :
Edukasi Edukasi Mandiri :
1. ajarkan cara 1. mengajarkan cara 1. memantau program
melaksanakan diet sesuai melaksanakan diet sesuai diet
program program 2. memenuhi
2. demontrasikan cara 2.mendemontrasikan cara kabutuhan
mengatur posisi saat mengatur posisi saat dan.kemampuan
makan makan pemenuhan kebutuhan
gizi

Kolaborasi

1. Melakukan
kolaborasi
dengan ahli gizi
dalam
pemberian
makanan
 Edukasi
1. mengajarkan cara
melaksanakan diet
sesuai program
2.mendemontrasikan
cara mengatur posisi
saat makan
Ibu pasien pasien tampak Setelah dilakukan tindakan Hambatan lingkungan Mandiri Mandiri S : keluarga pasien
keperawatan 1x24jam di - Identifikasi - mengidentifikasi mengatakan pasien
mengatakan sering lemah
harapkan kualitas tidur keamanan dan keamanan dan sering terbangun karena
bagun di malam N : 89x/m pasien membaik dengan kenyaman kenyaman kondisi lingkungan
kualitas tidur 6-8 jam Pencahayaan lingkungan lingkungan tidak memadai
hari karena kondisi RR : 20 x/m S:
dengan keriteria hasil - Atur posisi - mengatur posisi O : pasien tanpak lemah
o
lingkungan 36,8 C - Tidak ada tanda- dengan rapidan dengan rapidan dan mukosa bibir
tanda kurang tidur terjangkau terjangkau kering
- Pasien dapat tidur Jadwal tindakan - Sediakan tempat - menyediakan - Pasien tanpak
6-8 jam tidur dan tempat tidur dan pucat
- Ttv dalam batas lingkungan yang lingkungan yang A : gangguan pola tidur
normal bersih dan bersih dan nyaman belum teratasi
nyaman - menghindari P : intervensi di
Gangguan pola tidur - Hindari paparan paparan langsung lanjutkan
langsung dengan dengan cahaya Mandiri
cahaya Edukasi - mengidentifikasi
Edukasi menjelaskan cara keamanan dan
- Jelaskan cara memodifikasi lingkungan kenyaman
memodifikasi lingkungan
lingkungan - mengatur posisi
dengan rapidan
terjangkau
- menyediakan
tempat tidur dan
lingkungan yang
bersih dan
nyaman
- menghindari
paparan
 langsung
dengan cahaya
Edukasi
menjelaskan cara
memodifikasi
lingkungan