FORMAT PENGKAJIAN

RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Kartini Ulfianti Ruangan : NICU

NIM : 020.02.1115 No. Register : 398507

Tanggal Pengkajian: 16 Februari 2021 Jam : 10.15

IDENTITAS KLIEN

Nama By. Ny M
Jenis Kelamin Perempuan
Tempat Tgl. Lahir Monjok, 31 Januari 2021
Umur 15 hari
Anak Ke Tiga
Nama Ayah Tn. S
Nama Ibu Ny. M
Pendidikan Ayah SD
Pendidikan Ibu SD
Agama Islam
Suku/Bangsa Sasak/Indonesia
Alamat Monjok
Tgl MRS 31 Januri 2021
Diagnosa Medis Asfiksia Berat
Sumber Informasi Orang tua Bayi dan RM

No PENGKAJIAN DATA PASIEN

1 Keluhan Utama Sesak

2 Riwayat Kesehatan Sekarang Keluarga pasien mengatakan pasien dibawa ke Rumah
Sakit Kota Mataram setelah lahir dengan keluhan bayi
lahir tidak bernafas secara spontan dan sesak

3 Riwayat Prenatal Kehamilan P3A0H3, ibu pasien rutin memeriksakan

4 Riwayat Natal
5 Riwayat Postnatal
kandungannya pada saat hamil, selama kehamilan ibu
pasien hanya mengeluh mual dan pusing
Pasien lahir dengan spontan dengan usia kehamilan 32
minggu
Pasien lahir pukul 17.15 wita pada tanggal 31 januari
2021 dengan berat badan 1700 gram, panjang badan
42 cm. APGAR score 1-1. Dengan lingkar kepala 29 cm,
lingkar dada 25 cm. Pasien dibawa ke ruang nicu
karena BBLR dan Asfiksia
6 Riwayat Penyakit dahulu Pada saat pengkajian ibu bayi mengatakan tidak
kesehatan keluarga memiliki riwayat penyakit yang sama seperti bayinya

7 Riwayat imunisasi Vaksin HB diberikan 12 jam setelah kelahiran.

8 Hasil pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : sedang

b. Tanda Vital : N :132 x/m
RR : 25 x/m S: 36,8oC, SPO2 : 98%
c. Status Gizi.
BBL : 1700 gram
BBS : 1700 gram
PB : 42 Cm.
LD : 25 cm
LK : 29 cm
d. Reflek
 Refleks mencari (root reflex) tidak ada
 Refleks mengisap (suck reflex) tidak ada
 Refleks moro tidak ada
e. Kulit
Tampak pucat
f. Kepala
Wajah simetris, rambut warna hitam, kepala
lonjong, ubun-ubun datar, LK 29cm
g. Mata
Warna conjunctiva tidak anemis, warna sclera
agak kuning, pupil menunjukkan tidak ada
refleksi terhadap cahaya.
h. Hidung
Adanya cuping hidung
i. Mulut
Mukosa bibir kering
 j. Telinga
Tidak ada kelainan dan terlihat bersih
k. Thorax
Ada distraksi dinding dada, pernafasan lemah

l. Abdomen
Bentuk simetris,tali pusat sudah kering
m. Genitalia
Genetalia lengkap, jenis kelamin perempuan,
tidak ada kelainan
n. Anus
Tidak ada kelainan bentuk pada anus
o. Ekstremitas
Bayi terpasang infuse pada tangan sebelah
kanan

8 Hasil pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan hematologi

 Hemoglobin 16,5 g/dl, nilai rujukan (19,2-
23,6)
 Eritrosit 4,41 10^6/ul, nilai rujukan (4,30-
6,30)
 Trombosit 130 10^3/uL, nilai rujukan (150-
450)
 leukosit 13,83 10^3/uL, nilai rujukan (150-
450).

10 STATUS NUTRISI Asi 8×22cc dengan Berat Badan Rendah 1700 gram

11 STATUS CAIRAN Input

ASI 8×22cc dan cairan infus D10 % 208 cc/24 jam
 output :
Bayi menggunakan pampers
12 TERAPI
- Incubator
- Infus d 10% 208 cc/24 jam
- Injeksi meropenem 3x40mg/8 jam
- Injeksi aminofilin 2x5mg/12 jam
- Injeksi sibital 2x5mg/12 jam

13 DATA TAMBAHAN -

NURSING PATHWAY (SESUAI KASUS)

ASFIKSIA

Organ Pertumbuhan Sisem imun

pencernaan dinding dada yang belum
imatur belum matang
sempurna

Peristaltik
belum Vaskuler paru Penurunan daya
sempurna imatur tahan tubuh

Kurangnya
kemampuan untuk Tidak dapat Resiko Infeksi
mencerna makanan bernafas
Refleks menghisap dan secara
menelan belum spontan
berkembang dengan baik

Pola nafas
Resiko defisit tidak efektif
nutrisi
ANALISIS DATA

Hari/ DATA PENYEBAB MASALAH

tanggal
Selasa, Ds Organ pencernaan Resiko defisit
16/02/21 imatur nutrisi
Ibu bayi mengatakan, bayi tidak
pernah minum ASI secara
langsung

Do:
Peristaltik belum
sempurna

 Refleks menghisap (sucking)

Kurangnya
tidak ada
kemampuan untuk
 Berat badan lahir 1700 gram mencerna makanan
dengan berat badan saat
pegkajian 1700 gram
Refleks menghisap
dan menelan belum
berkembang
dengan baik
Selasa, Ds: Ibu bayi mengatakan bayi Pertumbuhan Pola nafas tidak
16/02/21 dinding dada belum efektif
sesak
sempurna
Do:
 Pernafasan bayi lemah
 Bayi terpasang alat bantu Vaskuler paru
imatur
pernapasan
 N: 132 x/m, RR: 25 x/m,
S: 36,8oC Tidak dapat
SPO2 : 92% bernafas secara
spontan
 Menggunakan alat bantu
pernapasan
 Adanya cuping hidung
Selasa, Ds: Faktoribu: kondisi Resiko Infeksi
16/02/21 ibu saat hamil
Ibu bayi mengatakan sudah 15
hari berada dalam inkubator
Do:
BBLR
 Bayi berada didalam
incubator
Sistem imun yang
 Terafi radiasi belum matang

Penurunan daya
tahan tubuh

PRIORITAS MASALAH
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Di tulis dengan lengkap)

1 Pola nafas tidak efektif

2 Risiko defisit nutrisi

3 Resiko Infeksi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

SUBJEK OBJEK TUJUAN & KRITERIA ANALISIS MASALAH PERENCANAAN TINDAKAN EVALUASI
HASIL
Ibu bayi  Bayi terpasang alat Setelah dilakukan Pertumbuhan dinding Mandiri: Mandiri: S: -
dada belum sempurna - Kaji - Mengkaji O:
mengatakan bantu pernapasan tindakan keperawatan
 Terlihat pernafasan
frekwensi, frekuensi,
bayi sesak  N: 132 x/m, RR: selama 1 x 24 jam
bayi teratur
kedalaman kedalaman
25x/m, kebutuhan O2 terpenuhi
Vaskuler paru imatur  Terlihat bayi
o pernafasan dan pernafasan dan
S: 36,8 C dengan kriteria hasil :
menggunakan alat
ekspansi dada. ekspansi dada.
SPO2 : 92%  Frekuensi
bantu pernafasan
- Catat upaya - Mencatat
 Menggunakan alat dan kedalaman Tidak dapat bernafas
 Tidak ada bunyi nafas
secara spontan pernafasan upaya pernafasan,
bantu pernapasan pernafasan dalam
tambahan
termasuk termasuk
 Adanya cuping rentang normal
N: 136 x/m
penggunaan otot penggunaan otot
hidung (30-60x/menit)
Pola nafas tidak efektif S : 36,8
bantu pernafasan bantu pernafasan
RR : 44 x/m
- Auskultasi - Mengausku
A : pola nafas teratasi
adanya buyi nafas ltasi adanya bunyi
sebagian
tambahan tambahan
P : Intervensi
Kolaborasi: Kolaborasi: dilanjutkan
Penggunaan alat bantu penggunaan alat bantu
pernafasan
pernafasan
Ibu bayi - Refleks menghisap Setelah dilakukan Organ pencernaan Mandiri: Mandiri: S: -
mengatakan, imatur - Identifikasi status nutrisi - Mengidentifikasi status O:
(sucking) tidak ada tindakan 1×24 jam
bayi tidak - Monitor asupan nutrisi Refleks menghisap
pernah minum - Berat badan lahir kebutuhan nutrisi makanan - Memonitor berat badan belum ada
ASI secara - Monitor berat badan Kolaborasi: BB: 1700 gram
1700 gram dengan terpenuhi dengan
langsung Kolaborasi: - Memberikan ASI A: risiko deficit nutrisi
berat badan saat criteria hasil: Peristaltik belum - Kolaborasi dengan ahli Edukasi: belum teratasi
sempurna gizi untuk menentukan Menganjurkan tetap P: intervensi
pegkajian 1700 - Refleks
jumlah kalori dan jenis memberikan ASI saat bayi dilanjutkan
gram menghisap baik nutrient yang sakit - Identifik
dibutuhkan asi status nutrisi
- Terpasang OGT - Berat
Kurangnya kemampuan Edukasi: - Monitor
badan bertambah untuk mencerna - Anjurkan tetap asupan
makanan memberikan ASI saat makanan
bayi sakit - Monitor
berat badan

Refleks menghisap dan

menelan belum
berkembang dengan baik

Risiko deficit nutrisi

Ibu bayi Do: Setelah dilakukan Sistem imun yang belum Mandiri: Mandiri: S: -
tindakan 1×24 jam matang - Monitor - Memonitor O:
mengatakan  Bayi berada
diharapkan tidak terjadi keadaan umum dan keadaan umum - Terpasan
sudah 15 hari didalam infeksi dengan kriteria tanda-tanda vital dan tanda-tanda g infuse
hasil: - Lakukan vital ditangan kanan
berada dalam incubator
- Tidak Penurunan daya tahan teknik aseptic dan - Mengobser bayi
inkubator  Terafi radiasi terjadi tanda- tubuh antiseptic bila vasi tanda-tanda - Suhu
tanda infeksi melakukan prosedur infeksi tubuh bayi
 invasive - Mengobser dalam batas
- Observasi vasilokasipemasan normal (36,8oC)
Risiko infeksi tanda-tanda infeksi gan infuse - TTV bayi
- Rawat tali - Mencuci dalam batas
pusat tangan sebelum normal.
- Observasi dan sesudah N: 136 x/m
lokasi pemasangan kontak dengan S : 36,8
infuse bayi RR : 37x/m
- Cuci tangan - Memastika SPO2 : 98%
sebelum dan n semua A: Risiko infeksi teratasi
sesudah kontak perawatan yang sebagian
dengan bayi kontak dengan P: intervensi
- Pastikan bayi dalam dilanjutkan
semua perawatan keadaan - Mengob
yang kontak dengan bersih/steril servasitanda-
bayi dalam keadaan Kolaborasi: tanda infeksi
bersih/steril - Menginjeks - Merawat
Kolaborasi: talipusat
i meropenem
- Injeksi - Mengob
meropenem 3x40mg/8 jam servasi lokasi
3x40mg/8 jam pemasangan
- Menginjeks
- Injeksi infuse
aminofilin 2x5mg/12 i aminofilin - Mencuci
jam tangan sebelum
2x5mg/12 jam
- Injeksi sibital dan sesudah
2x5mg/12 jam - Menginjeks kontak dengan
Edukasi: bayi
i sibital 2x5mg/12
- Anjurkan - Memasti
keluarga 6 langkah jam kan semua
cuci tangan sebelum perawatan yang
Edukasi:
ataupun setelah kontak dengan
- Menganjur
kontak dengan bayi bayi dalam
kan keluarga 6
- KIE ibu untuk keadaan
langkah cuci
memberikan ASI tangan sebelum bersih/steril
ataupun setelah - Menginj
kontak dengan
eksi
bayi
meropenem
3x40mg/8 jam
- Menginj
eksi aminofilin
2x5mg/12 jam
- Menginj
eksi sibital
2x5mg/12 jam