FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Asma Yudhi Efendi

Amalia Dwi Wardani
NIM : 222311101074
222311101026
Tempat : Poli Kandungan

RESUME KASUS HARIAN

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. UF
Umur/TL : 33 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Situbondo
No RM : 2235XXXXX
Pekerjaan : -
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 14 November 2022
Tanggal kunjungan : 14 November 2022
Sumber informasi : Pasien dan RM

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Diagnose medis
Ovarial Cyst Dextra

b. Keluhan Utama:
Kontrol Post Opname

c. Riwayat Kesehatan Sekarang:

Pasien mengatakan ingin kontrol Post Opname sejak 6 hari yang lalu. Pasien
datang ke Poli Kandungan RSAR dr Abdoer Rachem dengan keluhan nyeri pada
abdomen right lower quadrant.

d. Riwayat Kesehatan Klien Terdahulu:

Pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi dan Obesitas

e. Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit berat/menular

f. Riwayat pemakaian kontrasepsi

Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan kontrasepsi jenis apapun
 g. Riwayat Menstuasi
Menarche :
Lamanya :
HPHT :
TP :
h. Riwayat Persalinan:
Pasien tidak pernah memiliki riwayat persalinan

3. Pemeriksaan Fisik
A. Status kesehatan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis, skor GCS E(4), V(5), M(6)
B. Tanda-tanda vital
- TD : 100/50mmHg
- N : 94 x/menit
- S : 34,9
- SpO2 : 99%
- RR : 18 x/menit
- BB : 36 kg
Data Fokus
Subjektif:
1. Pasien mengetakan ingin Kontrol Post Opname 6 hari yang lalu dengan keluhan
perdarahan dan nyeri. Pasien mengatakan kontrol ke Poli Kandungan pada
tanggal 14 November 2022 dengan keluhan yang sama nyeri dan perdarahan.
Objektif
1. Pengkajian pada abdomen
Inspeksi : simetris, permukaan abdomen rata
Palpasi : terdapat adanya nyeri tekan pada abdomen right lower
quadrant
Auskultasi :
C. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Nilai Rujukan
Parameter
16 – 11 – 2022

HGB 12.80 g/dL 11.4 – 15.1 g/dL

HCT 38.9 % 38.0 – 42.0 %

WBC 9.04 10˄3/Ul 4.7 – 11.3 10˄3/Ul

Trombosit 500 10˄3/Ul 142-424

NEUT% 61.0 % 51 – 67 %

LYMPH% 26.3 % 25 – 33 %

MONO% 10.4 % 2–5%

D. Pemeriksaan diagnostic
USG: Tampak massa kistik unilocular dengan internal echo dan berdinding tebal
di intra abdomen bawah-cavum pelvis sisi dextra kesan origin ovarium
±12 x 7 x 12 cm.

E. Terapi
-
 Analisis Data
Nama
No. Data fokus Etiologi Masalah
dan ttd
1. S: Nyeri abdomen bagian Kesiapan
- Mengekspresikan tidak adanya bawah Penigakatan
hambatan dalam Manajemen
mengintegrasikan program
yang ditetapkan. Kurangnya pajanan
Kesehatan
(D. 0112)
Ã
Asma &
informasi mengenai Amel
O: pemeliharaan kesehatan
- Ditemukan adanya gejala
masalah kesehatan atau
penyakit yang tidak terduga Perilaku pemeriksaan
ke pelayanan kesehatan

Kesiapan Penigakatan
Manajemen Kesehatan

2. S: Informasi yang minimal Defisit

- Pasien mengatakan ingin Pengetahuan
(D.0111)
tahu kondisi ukuran, letak
Kurangnya Ã
kista pengetahuan
O: Asma &
Amel
- Pasien tampak antusias
Defisit Pengetahuan

Diagnosa
No Diagnosa Tanggal
1 Nyeri Akut b,d luka post Opname d.d terdapat nyeri pada abdomen 14/11/2022
pasien
2. Defisit Pengetahuan b.d kurangnya informasi d.d pasien mengeluh ingin 14/11/2022
tahu tehadap kondisinya.
 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Kriteria hasil INTERVENSI
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan
Manajemen nyeri (1.08238)
(D.0077)) keperawatan 1 x Observasi
24 jam diharapkan nyeri akut
membaik, dengan kriteria hasil: - Monitor karakteristik luka
(drainase, warna,ukuran,
Kriteria Skala Skala bau)
Hasil Awal Akhir - Monitor tanda-tanda
Keluhan 4 2 infeksi
nyeri
berkurang - Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
1 = menurun,
frekuensi, kualitas,
2 = cukup menurun,
intensitas nyeri
3 = sedang,
4 =, cukup meningkat - Identifikasi respon nyeri
5 = meningkat non verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat - tidur
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
Analgesik
2 Defisit Setelah dilakukan asuhan Edukasi Kesehatan (I.12383)
Pengetahuan keperawatan 1x 3 0 m e n i t Observasi
diharapkan tingkat nyeri pasien - Identifikasi kesiapan
menurun, dengan kriteria hasil: menerima informasi
Tingkat Pengetahuan Terapeutik
(L.12111) - Berikan kesempatan untuk
1. Kemampuan menjelaskan bertanya
pengetahuan tentang suatu Edukasi
topik dipertahankan pada - Jelaskan faktor risiko yang
skala 4 (cukup meningkat) dapat mempengaruhi
 dan dipertahankan pada skala tejadinya suatu penyakit
5 (meningkat) - Ajarkan perilaku hidup
2. Pertanyaan tentang masalah bersih dan sehat
yang dihadapi dipertahankan
pada skala 4 (cukup
menurun) dan ditingkatkan
pada skala 5 (menurun)

Implementasi Keperawatan
Paraf
Tangg
No IMPLEMENTASI HASIL DAN RESPON dan
al/Jam
Nama
1. 10.00 Nyeri pada abdomen bawah
.
Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
sinistra Ã
Asma &
frekuensi, kualitas, Amel
intensitas nyeri

10.05 Meringis saat menunjukkan lokasi

Mngidentifikasi
nyeri
respon
nyeri Ã
Asma &
Amel
10.10 Ajarkan teknik Terlihat tenang saat melakukan
nonfarmakologis untuk nafas dalam Ã
mengurangi rasa nyeri Asma &
(teknik nafas dalam) Amel

10.10 Mengidentifikasi lokasi, Nyeri berkurang dari skala 4 ke

karakteristik, durasi, skala 2 Ã
frekuensi, kualitas, Asma &
intensitas nyeri Amel
2. 10.25 1. Mengidentifikasi 1. Pasien mengatakn siap
kesiapan menerima informasi
Ã
Asma &
menerima 2. Pasien bertanya penyebab Amel
informasi perdarahan abnormal yang
2. Memberikan dialami
kesempatan untuk
bertanya
 3. Menjelaskan
faktor risiko yang
dapat
mempengaruhi
tejadinya
perdarahan
4. Mengajarkan cara
yang perlu
dilakukan apabila
perdarahan

Catatan Perkembangan
Paraf &
No Tanggal/Jam No. Dx Kep EVALUASI
Nama
1. 14/11/2022 1 S
Jam 10.35 Pasien mengatakan nyeri sedikit Ã
berkurang Asma &
O: Amel
1. Tampak tidak meringis
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
- Hentikan intervensi
2. 14/11/2022 2 S:
Jam 10.50
- Pasien mengatakan mengerti
Ã
Asma &
tentang kemungkinan kondisinya Amel
O:
- Pasien tampak mengerti tentang
 kondisinya
- Pasien mengkonfirmasi informasi
yang didapatkan
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
Hentikan intervensi