Resume Poli Kandungan

RESUME KASUS
DI RUANG POLI KANDUNGAN RSUD dr ABDOER RAHEM

SITUBONDO
Oleh:
Asma Yudhi Efendi, S.Kep

NIM 222311101074
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2022
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa : Asma Yudhi Efendi

Amalia Dwi Wardani
NIM : 222311101074
222311101028
Tempat : Poli Kandungan
RESUME KASUS HARIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. UF
Umur/TL : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Situbondo
No RM : 2235XXXXX
Pekerjaan : -
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 14 November 2022
Tanggal kunjungan : 14 November 2022
Sumber informasi : Pasien dan RM
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Diagnose medis
Ovarial Cyst Dextra
b. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh nyeri di perut bagian bawah
c. Riwayat Kesehatan Sekarang:

Pasien datang ke Poli Kandungan bersama dengan keluarganya pada tanggal 14
November 2022 dan mengatakan ingin kontrol setelah rawat inap di RSUD dr.
Abdoer Rahem 6 hari yang lalu dengan keluhan MRS saat itu yaitu nyeri perut
bagian bawah dan perdarahan sejak tanggal 11 September. Saat ini pasien
mengatakan masih sedikit merasakan nyeri di perut bagian bawah hingga ke
punggunggnya dan masih keluar darah dari vagina tetapi sedikit seperti keluar
flek saja. Setelah berkonsultasi dengan Dokter, pasien dianjurkan untuk
melakukan operasi karena berdasarkan dengan hasil USG ditemukan adanya
kista dengan ukuran kurang lebih 12 cm. Pasien mengatakan khawatir terhadap
kondisinya yang tidak kunjung sehat dan pasien juga takut terhadap prosedur
operasi yang akan ia jalani. Pasien selalu bertanya apakah dirinya bisa sembuh
dari penyakit kista yang dideritanya.
Skala nyeri PQRST
P : Nyeri karena adanya kista ovarium
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan pada perut bagian bawah
S : Nyeri berada pada skala NRS 4
T : Nyeri muncul saat pasien sedang beraktifitas
d. Riwayat Kesehatan Klien Terdahulu:

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular, menurun, dan menahun
e. Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit berat/menular
f. Riwayat pemakaian kontrasepsi

Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan kontrasepsi jenis apapun
g. Riwayat Menstuasi
Menarche : 10 tahun
Lamanya : 5-7 hari
HPHT : pasien mengatakan tidak tahu pasti mengenai kapan terakhir kali
ia menstruasi karena pasien mengalami perdarahan sejak tanggal 11 September
2022 dan hingga saat ini pasien masih keluar darah pervaginaan tetapi hanya
sedikit seperti keluar flek saja
h. Riwayat Persalinan:
Pasien tidak pernah memiliki riwayat persalinan
3. Pemeriksaan Fisik
A. Status kesehatan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis, skor GCS E(4), V(5), M(6)
B. Tanda-tanda vital
- TD : 100/50mmHg
- N : 94 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 99%
- RR : 18 x/menit
- BB : 36 kg
Data Fokus
Subjektif:
1. Pasien mengatakan masih sedikit merasakan nyeri di perut bagian bawah
Skala nyeri PQRST
P : Nyeri karena adanya kista ovarium
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan pada perut bagian bawah
S : Nyeri berada pada skala NRS 4
T : Nyeri muncul saat pasien sedang beraktifitas
2. Pasien mengatakan khawatir mengenai kondisi sakitnya dan takut akan
menjalani prosedur operasi
Objektif
1. Pasien tampak meringis menahan nyeri
2. Pasien tampak cemas dan tegang
3. Pengkajian pada abdomen
Inspeksi : simetris, permukaan abdomen rata, tidak terdapat lesi atau jejas
Palpasi : terdapat adanya nyeri tekan pada abdomen right lower
quadrant, teraba benjolan pada bagian abdomen right lower
quadrant
Perkusi : terdapat suara timpani
Auskultasi : bising usus 7x/menit
C. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan
Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hematologi Lengkap
HGB 12.80 g/dL 11.4 – 15.1 g/dL
HCT 38.9 % 38.0 – 42.0 %
WBC 9.04 10˄3/uL 4.7 – 11.3 10˄3/uL
Trombosit 500 10˄3/uL 142-424 10˄3/uL
Eritrosit 4.51 10˄6/uL 4.00-5.00 10˄6/uL
Indeks Eritrosit
MCV 86.3 fL 80.0-93.0 fL
MCH 28.4 pg 27.0-31.0 pg
MCHC 32.9 g/L 32.0-36.0 g/L
RDW-CV 12.4% 11.5-14.5 %
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0.2 % 0-1 %
Eosinofil 0.8% 0-4%
Neutrofil 83.5% 51.0-67.0 %
Limfosit 8.6% 25.0-33.0%
Monosit 6.9% 2.0-5.0%
Immature Granulocyte 0.2%

Koagulasi
PT
PT (Waktu Protrombin) 13.10 detik 9.3-11.4 detik
INR 0.92 0.8-1.1
APTT
APTT 31.10 detik 24.5-32.8 detik
D. Pemeriksaan diagnostic
USG: Tampak massa kistik unilocular dengan internal echo dan berdinding tebal
di intra abdomen bawah-cavum pelvis sisi dextra kesan origin ovarium
±12 x 7 x 12 cm.
E. Terapi
- Kolaborasi pemberian terapi farmakologi:
Omeprazole
Granisetron
Nelandoz
- KIE
- Kontrol ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan Dokter Anestesi tanggal 15
November 2022
Analisis Data
Nama
No. Data focus Etiologi Masalah
dan ttd
1. S: Kista ovarium Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri pada (D. 0077) Ã
perut bagian bawah Asma
- Skala nyeri PQRST: Massa kista > 5 cm
P : Nyeri karena adanya
kista ovarium
Q : Nyeri seperti Merotasi ligamentum
ditusuk-tusuk infundibulo pelvikum
R : Nyeri dirasakan pada dan ligamentum utero
perut bagian bawah ovarian
S : Nyeri berada pada
skala NRS 4
T : Nyeri muncul saat Penurunan aliran balik
pasien sedang vena
beraktifitas
O:
- Pasien tampak meringis Nyeri akut
kesakitan menahan rasa nyeri
- Palpasi Abdomen : terdapat
adanya nyeri tekan pada
abdomen right lower
quadrant, teraba benjolan pada
bagian abdomen right lower
quadrant
- USG: Tampak massa kistik
unilocular dengan internal
echo dan berdinding tebal di
intra abdomen bawah-cavum
pelvis sisi dextra kesan origin
ovarium ±12 x 7 x 12 cm
2. S: Kista ovarium Ansietas
- Pasien mengatakan khawatir (D.0080)
dengan penyakit yang ia miliki
- Pasien mengatakan khawatir Pre operasi
terhadap kondisinya yang
tidak kunjung sehat
- Pasien takut akan menjalani Defisit pengetahuan
prosedur operasi
O: Pasien cemas
- Pasien tampak cemas
Ansietas
3. S: Informasi yang minimal Defisit
- Pasien mengatakan ingin tahu Pengetahuan
(D.0111) Ã
kondisi ukuran, letak kista
Kurangnya
- Pasien selalu bertanya apakah pengetahuan Amalia
dirinya bisa sembuh dari
penyakit kista yang diderita
Defisit Pengetahuan
O:
- Pasien tampak menunjukan
perilaku agitasi
Diagnosa
No Diagnosa Tanggal
1 Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis d.d pasien mengeluh nyeri 14/11/2022
pada perut bagian bawah, P : Nyeri karena adanya kista ovarium, Q :
Nyeri seperti ditusuk-tusuk, R : Nyeri dirasakan pada perut bagian
bawah, S : Nyeri berada pada skala NRS 4, T : Nyeri muncul saat pasien
sedang beraktifitas
2. Ansietas b.d krisis situasional d.d pasien mengatakan khawatir terhadap 14/11/2022
kondisinya yang tak kunjung sehat dan takut akan dilakukan operasi
3. Defisit Pengetahuan tentang manajemen proses penyakit b.d kurangnya 14/11/2022
informasi d.d pasien mengeluh ingin tahu tehadap kondisinya
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Kriteria hasil INTERVENSI
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 x 2 jam
Manajemen Nyeri (1.08238)
(D.0077)) diharapkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil:
Observasi
Tingkat Nyeri (L.08066)
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
No. Indikator Awal Tujuan kualitas, dan intensitas nyeri
1 2 3 4 5 2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi respon nyeri non verbal
1 Keluhan 4 √
nyeri 4. Identifikasi faktor yang dapat memperberat dan
meringankan nyeri
2 Meringis 4 √
Terapeutik
3 Gelisah 4 √
5. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
Keterangan: pemilihan strategi meredakan nyeri
1. Menurun 6. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Cukup menurun Edukasi
3. Sedang
7. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
4. Cukup meningkat nyeri: relaksasi napas dalam
5. Meningkat Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian Analgesik
2 Ansietas Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 x 2 jam
Reduksi Ansietas
diharapkan tingkat ansietas menurun dengan kriteria
hasil:
Observasi
Tingkat Ansietas (L.09093)
1. Monitor tanda-tanda ansietas
No. Indikator Awal Tujuan Terapeutik
1 2 3 4 5 2. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan

√ kepercayaan
1 Verbalisasi 2
kebingungan 3. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
√
2 Verbalisasi 2 4. Pahami situasi yang membuat ansietas
khawatir
5. Dengarkan dengan penuh perhatian
akibat
kondisi yang 6. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
dihadapi
√ 7. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
3 Perilaku 2 kecemasan
tegang
Keterangan: 8. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa
yang akan datang
1. Meningkat
Edukasi
2. Cukup meningkat Sedang
9. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
3. Cukup menurun dialami
4. Menurun
10. Informasikan secara factual mengenai diagnosis
pengobatan dan prognosis
11. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
12. Anjurkan pengungkapan perasaan dan persepsi
13. Latih teknik relaksasi
3 Defisit Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 x 3 0 m e n i t Edukasi Kesehatan (I.12383)
Pengetahuan diharapkan tingkat pengetahuan pasien meningkat, Observasi
Defisit dengan kriteria hasil: - Identifikasi kesiapan menerima informasi
Pengetahuan Tingkat Pengetahuan (L.12111) Terapeutik
tentang - Berikan kesempatan untuk bertanya
No. Indikator Awal Tujuan
manajemen Edukasi
1 2 3 4 5
proses - Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
√
penyakit 1 Pertanyaan 2 tejadinya suatu penyakit
tentang
masalah - Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
yang
dihadapi
Keterangan
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Implementasi Keperawatan
Paraf
No Tangg
IMPLEMENTASI HASIL DAN RESPON dan
Dx al/Jam
Nama
1. 10.00 Nyeri pada abdomen bawah sinistra, seperti Ã
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
. ditusuk-tusuk, hilang timbul, skala nyeri NRS 4 Asma
kualitas, intensitas nyeri
10.05 Pasien tampak meringis dan menghindar saat Ã

Mengidentifikasi respon nyeri
dilakukan penekanan pada lokasi nyeri Asma
10.10 Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa Pasien terlihat tenang saat melakukan nafas Ã
nyeri (teknik nafas dalam) dalam Asma
10.10 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang Ã
kualitas, intensitas nyeri dan merasa lebih rileks Asma
2 10.15 Adanya verbalisasi khawatir yang keluar dari a
Memonitor tanda-tanda ansietas
mulut pasien Amalia
10.15 Pasien terlihat dapat mengikuti proses diskusi a

1. Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
dengan baik Amalia
kepercayaan
2. Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan
3. Memahami situasi yang membuat ansietas
4. Mendengarkan dengan penuh perhatian
5. Menggunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
10.20 Pasien merasa cemas karena akan melakukan a
Memotivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
Amalia
operasi
10.25 Pasien mengungkapkan perasaan takut dan a
Menganjurkan pengungkapan perasaan dan persepsi
Amalia
khawatir bahwa penyakitnya tidak bisa
disembuhkan
10.30 Pasien dapat mengerti dan menerima a
Menginformasikan secara factual mengenai diagnosis
Amalia
pengobatan dan prognosis kondisinya
10.32 Pasien mengatakan merasa lebih tenang setelah a
Mendiskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang
Amalia
akan datang mengetahui bahwa ia memiliki peluang sembuh
dari penyakitnya setelah mengikuti prosedur
pengobatan dengan benar dan tepat
10.35 Pasien dapat mengerti dan menerima a
Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
kondisinya Amalia
3 10.38 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya Pasien bertanya lebih lanjut mengenai penyakit Ã
Asma
apa yang sebenarnya ia miliki
10.42 Mengedukasi mengenai penyakit kista Pasien mengatakan memahami mengenai Ã
Asma
penyakit kista
10.45 Menjelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi Pasien mengatakan memahami mengenai Ã
Asma
munculnya rasa nyeri dan perdarahan pervaginaan penyakit kista
10.48 Mengidentifikasi pemahaman terkait penyakit kista dan Pasien mengatakan dapat memahami proses Ã
Asma
pengobatannya terjadinya penyakit kista dan beberapa
kemungkinan yang dapat menimbulkan
penyakit kista serta memahami terapi apa saja
yang sesuai dengan kondisinya saat ini
10.50 Menyediakan informasi tertulis terkait jadwal pengobatan Pasien dijadwalkan untuk berkonsultasi dengan Ã
Asma
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan Dokter
Anestesi yang bertujuan untuk menentukan
jadwal operasi
10.55 Menjelaskan pentingnya mengikuti pengobatan Pasien mengatakan bersedia menjalani operasi Ã
Asma
Catatan Perkembangan
Paraf &
No Tanggal/Jam No. Dx Kep EVALUASI
Nama
1. 14-11-2022/ 1 S Ã
Jam 10.35 - Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah sedikit berkurang Asma
- Pasien mengatakan dapat memahami edukasi yang disampaikan
O:
- Pasien tampak lebih rileks
- Pasien tampak tidak meringis
- Pasien tampak dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi nafas dalam dengan baik
dan benar
- P: Nyeri karena adanya kista ovarium
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk berkurang
R: Nyeri dirasakan pada perut bagian bawah
S: Nyeri berada pada skala 2
T: Nyeri hilang timbul saat beraktifitas
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Kolaborasi pemberian terapi farmakologi Nelandoz (28 hari) 1 siklus (6 kali / 6
bulan)
- KIE manfaat teknik relaksasi nafas dalam
- KIE penatalaksanaan laparotomy
- Persiapan pro laparotomy
2. 14-11-2022/ 2 S a
Jam 10.40 - Pasien mengatakan sudah tidak khawatir dengan keadaannya Amalia
O:
- Pasien tampak lebih tenang
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
3. 14-11-2022/ 3 S: Ã
Jam 10.50 Asma
- Pasien mengatakan mengerti tentang kemungkinan kondisinya
O:
- Pasien tampak mengerti tentang kondisinya
- Pasien mengkonfirmasi informasi yang didapatkan
- Pasien tampak berperilaku kooperatif
A:
- Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
PROGRAM PENDIDIKAN POFESI NERS
UNIVERSITAS JEMBER
RESUME
NIM : 222311101074
Tempat Pengkajian : Poli Kandungan
I. Identitas Klien
Nama : Ny. PR No. RM : 3347xxxx
Umur : 26 tahun Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam Gol. Darah :-
Pendidikan : SMP Tanggal kunjungan : 14-11-2022
Alamat : Kp Krajan 03/04 Tanggal pengkajian: 14-11-2022
Sumber Informasi : Pasien dan RM
II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosis Medis:
G1P0000 Ab000 uk 37-38 minggu
2. Keluhan Utama:
Kontrol kehamilan uk 37-38 minggu
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke poli kandungan pada tanggal 14 November 2022 mengatakan
ingin control kehamilan uk 37-38 minggu. Pasien juga mengeluhkan kaki
mengalami bengkak.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit dalam seperti Hipertensi dan Diabetes
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakait menular atau kronis
6. Riwayat pemakaian kontrasepsi
Pil KB
7. Riwayat menstruasi:
HPHT : 26-02-2022
HPL : 2-12-2022
8. Riwayat kehamilan:
Tidak memiliki riwayat kehamilan sebelumnya
1. Keadaan umum: Baik GCS E: 4 V: 5 M: 6

2. Tanda-tanda vital:
- Tekanan Darah : 120/ 90 mmHg
- Nadi : 82 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,5OC
- SPO2 : 98 %
- TB/BB : -/79 kg
Data Fokus
Subjektif:
Pasien mengatakan ingin kontrol kehamilannya uk 37-38
Objektif;
1. Usia kehamilan 37-38 Minggu
2. Tidak ditemukan tanda tanda partus
3. Kondisi pasien baik
Inspeksi: Simetris, tidak terdapat striae, permukaan abdomen bulat, tidak
terdapat lesi
Palpasi:
L1 : TFU 27 cm
L2 : Punggung berada di sebalah kanan
L3 : Letak kepala berada di bawah
Auskultasi : DJJ 147 detak/menit
III. Pemeriksaan Laboratorium
Belum ada pemeriksaan Lab.
IV. Pemeriksaan diagnostic
Pemeriksaan USG
BPD: 9,2 cm
AC:32,7 cm
EFW: 2,85
V. Terapi
-
ANALISA DATA
Tanggal, 14 November 2022
No. Data fokus Etiologi Masalah Nama dan
TTD
- Pasien mengatakan Pengetahuan
(D.0111)
ingin tahu kondisi
Kurangnya pengetahuan Ns. Asma
kandungannya
O:
- Pasien tampak Defisit Pengetahuan
antusias
DIAGNOSA
Defisit Pengetahuan b.d kurangnya informasi d.d pasien mengeluh ingin tahu tehadap
kondisinya.
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa SLKI SIKI

1 Defisit Setelah dilakukan asuhan Edukasi Kesehatan (I.12383)
Pengetahuan keperawatan 1x 3 0 m e n i t Observasi
diharapkan tingkat nyeri - Identifikasi kesiapan
pasienmenurun, dengan menerima informasi
kriteria hasil: Terapeutik
Tingkat Pengetahuan - Berikan kesempatan untuk
(L.12111) bertanya
1. Kemampuan Edukasi
menjelaskan - Jelaskan faktor risiko yang
pengetahuan tentang dapat mempengaruhi
suatu topik tejadinya suatu penyakit
dipertahankan pada skala - Ajarkan perilaku hidup
4 (cukup meningkat) dan bersih dan sehat
dipertahankan pada skala
5 (meningkat)
2. Pertanyaan tentang
masalah yang dihadapi
4 (cukup menurun) dan
ditingkatkan pada skala
5 (menurun)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/jam No. Implemetasi Evaluasi formatif Paraf dan

Dx nama
14-11-2022 1 1. Mengidentifikasi kesiapan menerima 1. Pasien mengatakn siap
09.00 informasi menerima informasi
2. Memberikan kesempatan untuk 2. Pasien bertanya penyebab
Ns. Asma
bertanya perdarahan abnormal yang
3. Menjelaskan faktor risiko yang dapat dialami
mempengaruhi tejadinya perdarahan 3. Risiko perdarahan pada usia
pada usia kehamilan muda muda dapat tejadi karena
4. Mengajarkan cara yang perlu berhubungan, kurang istirahat,
dilakukan apabila perdarahan saat bukaan lahir, plasenta previa,
hamil muda solusio plasenta
CATATAN PERKEMBANGAN
No. Tanggal/jam No Dx EVALUASI SUMATIF Paraf &

Kep nama
1 14/11/2022 1 S:
09.10 - Pasien mengatakan mengerti
tentang kemungkinan
kondisinya Ns.Asma
O:
- Pasien tampak mengerti
tentang kondisinya
- Pasien mengkonfirmasi
informasi yang didapatkan
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Hentikan intervensi

NIM : 222311101074
RESUME KASUS HARIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur/TL : 30 th
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Situbondo
No RM : 2235XXXXX
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
a. Diagnose medis
Post SC Hr-7 +KPD Follow Up
b. Keluhan Utama:
Kontrol Post SC, mengeluh nyeri luka jahitan

Pasien mengetakan ingin Kontrol Post SC hari ke- 7 yaitu pada tanggal
15/11/2022. Pasien datang ke Poli Kandungan RSAR dr Abdoer Rachem
dengan keadaan baik dan mengeluh nyeri luka jahitan.

Pasien tidak memiliki Hipertensi dan Diabetes

Pasien mengatakan keluarga ada yang memiliki penyakit berat/menular

Pasien mengatakan menggunakan kontrasepsi suntik
g. Riwayat Menstruasi
Menarche : usia 14 tahun SMP kelas 1
Lamanya : 7 hari
HPHT : 02-02-2022
TP : 09-11-2022
Pasien memiliki riwayat persalinan sebanyak 1 kali
Keadaan umum : Baik
- TD : 120/90mmHg
- N : 88 x/menit
- S : 36,1
- SpO2 : 99%
- RR : 19 x/menit
- BB : 62 kg
Data Fokus
Subjektif:
1. Pasien mengatakan ingin kontrol jahitan luka Post SC hari ke- 7
Objektif
Inspeksi : simetris, permukaan abdomen rata, terdapat balutan luka post
sc melintang pada abdomen pasien
Palpasi : terdapat adanya nyeri tekan pada jaitan luka post SC
-
-
E. Terapi
Analisis Data
Nama
dan ttd
1. S: Kehamilan anak ke-3 Kesiapan
- Mengekspresikan tidak adanya Penigakatan
hambatan dalam Manajemen
mengintegrasikan program Kurangnya pajanan Kesehatan
yang ditetapkan (Pasien informasi mengenai (D. 0112)
mengatakan ingin melalukan pemeliharaan saat Ns.Asma
kontrol post SC hari ke 7) kehamilan
O:
- Tidak ditemukan adanya Perilaku pemeriksaan
gejala masalah kesehatan atau ke pelayanan kesehatan
penyakit yang tidak terduga
Kesiapan Penigakatan
Manajemen Kesehatan
Diagnosa
No Diagnosa Tanggal
1 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b,d luka post SC d.d terdapat luka 15/11/2022
melintaang pada abdomen pasien
1 Gangguan Setelah dilakukan asuhan Perawatan Luka (I.14564)
integritas keperawatan 1 x
Observasi
kulit/jaringan 24 jam diharapkan
(D.0192) penyambuhan luka membaik, - Monitor karakteristik luka
dengan kriteria hasil: (drainase, warna,ukuran,
Penyambuhan luka (L.14130) bau)
Kriteria Skala Skala - Monitor tanda-tanda
Hasil Awal Akhir infeksi
Penyatuan 4 5 Terapeutik
kulit - Lepaskan balutan dan
Penyatuan 4 5 plester secara perlahan
tepi luka - Bersihkan dengan cairan
1 = menurun, NaCl sesuai kebutuhan
2 = cukup menurun, - Bersihkan jaringan
3 = sedang, nekrotik
4 =, cukup meningkat - Pasang balutan sesuai
5 = meningkat jenis luka
- Pertahankan teknik steril
saat perawatan luka
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
- Ajarkan perawatan luka
secara mandiri
Tangg Paraf dan
No IMPLEMENTASI HASIL DAN RESPON
al/Jam Nama
1. 10.50 luka tidak berbau, tidak ada pus,
Memoitor karakteristik
luka memanjang dari dekstra ke
luka (drainase,
sinistra
warna,ukuran, bau) Ns. Asma
2. 11.05 tidak tedapat tanda infeksi
Memonitor tanda-tanda
infeksi
Ns.Asma
3. 11.10 Melepaskan balutan dan balutan terlepas
plester secara perlahan
Ns. Asma
4. 11.15 Membersihkan dengan Luka dibersihkan untuk
cairan NaCl sesuai menghindari infeksi
kebutuhan
Ns. Asma
5. 11.20 Membersihkan jaringan Tidak terdapat jaringan nekrotik
nekrotik pada luka sc pasien
Ns. Asma
6. 11.25 Memasang balutan / Pasien sangat kooperatif saat

plester sesuai jenis luka tindakan dilakukan
Ns. Asma
7. 11.30 Mempertahankan teknik Pasien sangat kooperatif saat
steril saat perawatan luka tindakan dilakukan
Ns. Asma
8. 11.35 Menjelaskan tanda dan Pasien memhami tanda dan
gejala infeksi gejala infeksi
Ns. Asma
9. 11.40 Menganjurkan Pasien mengerti apa yang
mengkonsumsi makanan dianjurkan oleh perawat
tinggi kalori dan protein Ns. Asma
No. Dx Paraf &
No Tanggal/Jam EVALUASI
Kep Nama
1. 15/11/2022 1 S
Jam 11.50 Pasien mengatakan masih sedikit nyeri
pada luka jahitan
O: Ns.
1. Perawatan luka Asma
2. Pemasangan plester luka
3. Luka tampak bagus (tidak ada
kemerahan, rembes, keluar darah)
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
- Kembali kontrol perawatan luka
KIE (mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein, memperbanyak makan
per harinya)

NIM : 222311101074
RESUME KASUS HARIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. HS
Umur/TL : 27 th
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Situbondo
No RM : 2235XXXXX
a. Diagnose medis
Post SC H/T Gestasional
b. Keluhan Utama:


Pasien memiliki Hipertensi

Pasien mengatakan keluarga ada yang memiliki penyakit berat/menular

Pasien mengatakan menggunakan kontrasepsi suntik
g. Riwayat Menstruasi
Menarche : -
Lamanya : -
HPHT :-
TP :-
Pasien tidak memiliki riayat persalinan sebelumnya
Keadaan umum : Baik
- TD : 140/90mmHg
- N : 78 x/menit
- S : 36,1
- SpO2 : 99%
- RR : 22 x/menit
- BB : 47 kg
Data Fokus
Subjektif:
Objektif
Inspeksi : simetris, permukaan abdomen rata, terdapat balutan luka post sc
melintang pada abdomen pasien
Auskultasi : Bising usus 15x/menit
Echo: Measurements and Calculations
EDV(MM-Teich) 92.4 ml ESV (MM-Cubed) 21.7 ml
ESV (MM-Teich) 29.3 ml SV (MM-Cubed) 69.4 ml
SV (MM-Teich) 63.1 ml EF (MM-Cubed) 76.2 ml
FS (MM-Teich) 38.0% FS (MM-Cubed) 38.0%
EF (MM-Teich) 68.3 % SI (MM-Cubed) 49.6 ml/m2
SI (MM-Teich) 45.1 ml/m2 IVS % (MM) 44.2 %
EDV (MM- Cubed) 91.1 ml LPVW % (MM) 44.2 %
MVA (P½t) 4.78 cm2 MV E/A 0.7
Dec Slope 305 cm/s2 MV Peak E Vel
Vel :47.6 cm/s
PG :1 mmHg
USG:
E. Terapi
Analisis Data
Nama
dan ttd
1. S: Kesiapan
- Mengekspresikan tidak adanya Kurangnya pajanan Penigakatan
hambatan dalam informasi mengenai Manajemen
mengintegrasikan program pemeliharaan saat Kesehatan
yang ditetapkan (Pasien kehamilan (D. 0112)
mengatakan ingin melalukan
kontrol post SC hari ke 7)
Perilaku pemeriksaan
O: ke pelayanan kesehatan
- Tidak ditemukan adanya
gejala masalah kesehatan atau
penyakit yang tidak terduga Kesiapan Penigakatan
Manajemen Kesehatan
Diagnosa
No Diagnosa Tanggal
Observasi
saat perawatan luka
Edukasi
infeksi
protein
secara mandiri
Paraf
Tangg
No IMPLEMENTASI HASIL DAN RESPON dan
al/Jam
Nama
1. 10.00 luka tidak berbau, tidak ada pus,
luka memanjang dari dekstra ke
luka (drainase,
sinistra
warna,ukuran, bau)
2. 10.05 tidak tedapat tanda infeksi
infeksi
3. 10.10 Melepaskan balutan dan balutan terlepas
plester secara perlahan
4. 10.10 Membersihkan dengan Luka dibersihkan untuk
cairan NaCl sesuai menghindari infeksi
kebutuhan
5. 10.15 Membersihkan jaringan Tidak terdapat jaringan nekrotik
nekrotik pada luka sc pasien
6. 10.15 Memasang balutan / Pasien sangat kooperatif saat
plester sesuai jenis luka tindakan dilakukan
8. 10.20 Menjelaskan tanda dan Pasien memhami tanda dan gejala
gejala infeksi infeksi
9. 10.22 Menganjurkan Pasien mengerti apa yang
mengkonsumsi makanan dianjurkan oleh perawat
tinggi kalori dan protein
10. 10.25 Mengajarkan perawatan Pasien memahami untuk
luka secara mandiri membiarkan luka terkena air atau
sabun saat mandi
Paraf &
Nama
1. 15/11/2022 1 S
pada luka jahitan
O:
1. Perawatan luka
A:
P:
- Kembali kontrol perawatan luka
- KIE (mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein, memperbanyak
makan per harinya)
UNIVERSITAS JEMBER
RESUME
NIM : 222311101074
I. Identitas Klien
Nama : Ny. Sf No. RM : 2235xxxx
Alamat : Kerajan II 6/3 Ramban Tanggal pengkajian: 16-11-22

1. Diagnosis Medis:
G2P0100 AB000 UK 40-41 minggu T/H+Pre eklampsia+ Bekas SC
2. Keluhan Utama:
Kontrol kehamilan anak ke-2 usia 40-41 minggu
ingin kontrol kehamilan anak ke 2 dengan UK 40-41 minggu.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun
Pil KB
HPHT : 18-02-2022
Tafsiran kelahiran : 25-11-2022
No. UK Penyulit/komplikasi Cara Penolong Usia anak
1 9 bulan - SC Dokter 4 tahun

- Nadi : 88 x/mnt
- RR : 19 x/mnt
- Suhu : 36,5OC
- SPO2 : 99 %
- TB/BB : -/65 kg
Data Fokus
Subjektif:
Pasien mengatakan ingin tahu mengenai kondisi kandungannya
Objektif;
2. Ditemukan tanda tanda partus
Inspeksi: Simetris, terdapat striae, permukaan abdomen membulat, tidak
terdapat lesi, bekas SC
Palpasi:
L1 : TFU 37 cm
L2 : Punggung berada di sebalah kanan,
Auskultasi: DJJ 138 kali
Tampak janin intra vterme T/H bujur V
96 (39w4d)
362 gr
77 (393d)
4352 gr
SDP:4,18 corpus lateral gr II
EDD:16/11/22
V. Terapi
-
ANALISA DATA
TTD
(D.0111) Ns. Asma
ingin tahu kondisi
Kurangnya pengetahuan
kandungannya
O:
antusias
DIAGNOSA
kondisinya.
Diagnosa SLKI SIKI

1 Ansietas Setelah dilakukan asuhan Edukasi Kesehatan (I.12383)
(D.0080) keperawatan 1x 3 0 m e n i t Observasi
(L.12111) bertanya
menjelaskan - Jelaskan kondisi pasien dan
pengetahuan tentang bayi
suatu topik - Ajarkan perilaku sehat (gizi
dipertahankan pada skala seimbang) dan beraktifitas
4 (cukup meningkat) dan
5 (meningkat)
5 (menurun)
Tgl/jam No. Implemetasi Evaluasi formatif Paraf

Dx dan
nama
16-11-2022 1 1. Mengidentifikasi kesiapan menerima 1. Pasien mengatakn siap menerima
09.00 informasi informasi
2. Memberikan kesempatan untuk 2. Pasien bertanya penyebab Ns.Asma
bertanya perdarahan abnormal yang dialami
3. Menjelaskan kondisi ibu dan bayi 3. Ibu mendengarkan saat diberikan
4. Mengajarkan perilaku sehat (gizi penjelasan
seimbang) dan beraktifitas 4. Ibu mengatakan akan menjaga
pola makan dan beraktifitas
No. Tanggal/jam No EVALUASI SUMATIF Paraf &

Dx nama
Kep
1 16 Nov 2022/ 1 S:
09.30 WIB - Pasien mengatakan mengerti
tentang kemungkinan kondisinya Ns.Asma
O:
- Pasien tampak mengerti tentang
kondisinya
- Pasien mengkonfirmasi informasi
yang didapatkan
A:
- Masalah teratasi
P:
UNIVERSITAS JEMBER
RESUME
NIM : 222311101074
I. Identitas Klien
Nama : Ny. IS No. RM : 2235xxxx
Alamat : Dsn. Pareyaan Selatan Tanggal pengkajian: 16-11-22

1. Diagnosis Medis:
G3P20002 AB000 UK 3 bulan
2. Keluhan Utama:
Kontrol kehamilan usia 3 bulan
ingin kontrol kehamilan anak ke 3 dengan UK 3 bulan. Pasien mengeluh
perdarahan dan nyeri perut sejak kemarin pada tanggal 15 November 2022.
KB implant sejak 3 tahun
7. Riayat menikah
I Suami pertama lama menikah selama 28 tahun
II Suami kedua lama menikah 6 bulan
HPHT : 07-09-2022
10. No. UK BBL Cara Penolong Usia/JK
anak
1 9 bulan 2.800 gram Spontan Bidan 27
tahun/Laki-
laki
2 9 bulan 2.800 gram Spontan Bidan 13 hari
/Laki-laki

- Nadi : 88 x/mnt
- RR : 19 x/mnt
- Suhu : 35,5 C
- SPO2 : 99 %
- TB/BB : -/50 kg
Data Fokus
Subjektif:
Objektif
1. Usia kehamilan 3 bulan

terdapat lesi
Palpasi:
L1 : TFU 7 cm
Auskultasi: DJJ:140 kali
Pemeriksaan USG
-
V. Terapi
-
ANALISA DATA
TTD
(D.0111)
ingin tahu kondisi
Kurangnya pengetahuan Ns.Asma
kandungannya
O:
antusias
DIAGNOSA
kondisinya.
Diagnosa SLKI SIKI

(L.12111) bertanya
5 (meningkat)
5 (menurun)

Dx dan
nama
Ns.Asma
No. Tanggal/jam No EVALUASI SUMATIF Paraf

Dx &
Kep nama
1 17 Nov 2022/ 1 S:
tentang kemungkinan kondisinya
Ns.
O:
Asma
kondisinya
yang didapatkan
A:
- Masalah teratasi
P:

NIM : 222311101074
RESUME KASUS HARIAN IV
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. IW
Umur/TL : 32 th
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Situbondo
No RM : 2235XXXXX
a. Diagnose medis
Post SC Hr-7 dengan Letsu + Kala II +HT Kronis
b. Keluhan Utama:


Pasien memiliki Hipertensi

Pasien mengatakan keluarga ada yang memiliki riwayat Hipertensi

Pasien mengatakan menggunakan kontrasepsi suntik selama 3 bulan
g. Riwayat Persalinan:
No. UK BBL Cara Penolong Usia/JK

anak
1 9 bulan 2.600 gram Spontan Bidan 10

tahun/Laki-
laki
2 9 bulan 3.000 gram SC Dokter 7 hari

/Perempuan
Keadaan umum : Baik
- TD : 170/100mmHg
- N : 95 x/menit
- S : 36,5
- SpO2 : 99%
- RR : 19 x/menit
Data Fokus
Subjektif:
Objektif
Inspeksi : simetris, permukaan abdomen rata, terdapat balutan luka post
sc melintang pada abdomen pasien
-
-
E. Terapi
Dopamet 250 mg 1x2
Mefinal 500 mg
Analisis Data
Nama
dan ttd
1. S: Kehamilan anak ke-2 Kesiapan
- Mengekspresikan tidak adanya Penigakatan
mengintegrasikan program Kurangnya pajanan Kesehatan
yang ditetapkan (Pasien informasi mengenai (D. 0112)
mengatakan ingin melalukan pemeliharaan saat Ns.Asma
kontrol post SC hari ke 7) kehamilan
O:
- Tidak ditemukan adanya Perilaku pemeriksaan
gejala masalah kesehatan atau ke pelayanan kesehatan
penyakit yang tidak terduga
Manajemen Kesehatan
Diagnosa
No Diagnosa Tanggal
Observasi
saat perawatan luka
Edukasi
infeksi
protein
secara mandiri
Tangg Paraf dan
No IMPLEMENTASI HASIL DAN RESPON
al/Jam Nama
1. 17/11/ luka tidak berbau, tidak ada pus,
2022 luka memanjang dari dekstra ke
10.50 luka (drainase,
sinistra
warna,ukuran, bau) Ns. Asma
2. 17/11/ tidak tedapat tanda infeksi
2022
11.05 infeksi
Ns.Asma
3. 17/11/ Melepaskan balutan dan balutan terlepas
2022 plester secara perlahan
11.10
Ns. Asma
4. 17/11/ Membersihkan dengan Luka dibersihkan untuk
2022 cairan NaCl sesuai menghindari infeksi
11.15 kebutuhan
Ns. Asma
5. 17/11/ Membersihkan jaringan Tidak terdapat jaringan nekrotik
2022 nekrotik pada luka sc pasien
11.20
Ns. Asma
6. 17/11/ Memasang balutan / Pasien sangat kooperatif saat

2022 plester sesuai jenis luka tindakan dilakukan
11.25
Ns. Asma
Ns. Asma
8. 17/11/ Menjelaskan tanda dan Pasien memhami tanda dan
2022 gejala infeksi gejala infeksi
11.35 Ns. Asma
9. 17/11/ Menganjurkan Pasien mengerti apa yang
2022 mengkonsumsi makanan dianjurkan oleh perawat
11.40 tinggi kalori dan protein Ns. Asma
No. Dx Paraf &
No Tanggal/Jam EVALUASI
Kep Nama
1. 17/11/2022 1 S
pada luka jahitan
O: Ns.
1. Perawatan luka Asma
A:
P:
-Kembali kontrol perawatan luka
- KIE (mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein, memperbanyak makan
per harinya)
UNIVERSITAS JEMBER
RESUME
NIM : 222311101074
I. Identitas Klien
Nama : Ny. LN No. RM : 2235xxxx
Alamat : Dsn. Pareyaan Selatan Tanggal pengkajian: 17-11-22

1. Diagnosis Medis:
G1P0000 AB000 UK 23-24 minggu
2. Keluhan Utama:
Kontrol kehamilan usia 23-24 minggu
ingin kontrol kehamilan anak ke 1 dengan UK 23-24 minggu. Pasien mengeluh
mimisan ± 1 minggu, batuk (+)
Pil KB
HPHT : 16-06-2022
Tafsiran kelahiran : 23-03-2023
Pasien tidak memiliki riwayat persalinan sebelumnnya
- Nadi : 110 x/mnt
- RR : 24 x/mnt
- Suhu : 37 C
- SPO2 : 99 %
- TB/BB : -/45 kg
Data Fokus
Subjektif:
Objektif

terdapat lesi
Palpasi:
L1 : TFU 24 cm
Auskultasi: DJJ:140 kali
Pemeriksaan USG
-
V. Terapi
-
ANALISA DATA
TTD
(D.0111)
ingin tahu kondisi
Kurangnya pengetahuan Ns.Asma
kandungannya
O:
antusias
DIAGNOSA
kondisinya.
Diagnosa SLKI SIKI

(L.12111) bertanya
5 (meningkat)
5 (menurun)

Dx dan
nama
Ns.Asma

Dx &
Kep nama
1 17 Nov 2022/ 1 S:
Ns.
O:
Asma
kondisinya
yang didapatkan
A:
- Masalah teratasi
P:
- MRS
- Obs: Febris, Epis 3x1, rawat
DBD (+)
UNIVERSITAS JEMBER
RESUME
NIM : 222311101074
I. Identitas Klien
Nama : Ny. MA No. RM : 2235xxxx
Alamat : Tanggal pengkajian: 18-11-2022

1. Diagnosis Medis:
Post SC hari ke-7 BSC
2. Keluhan Utama:
Kontrol luka post sc
ingin kontrol luka post sc hari ke 7.
Pil KB
Keadaan Umum
- Nadi : 100 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36,3OC
- SPO2 : 100 %
- TB/BB : -/65 kg
Data Fokus
Subjektif:
Pasien mengatakan ingin kontrol luka post SC hari ke 7
Objektif:
Inspeksi : terdapat striae, terdapat tanda infeksi, ada kemerahan, terdapat pus,
pada luka jahitan.
Palpasi : terdapat nyeri tekan
-
V. Terapi
-Asmet
ANALISA DATA
No Data fokus Etiologi Masalah Nama
. dan
TTD
2. S: Prosedur invasif SC Gangguan
- Pasien mengatakan integritas
tedapat luka bekas kulit/jaring
SC Luka sayatan pada an Ns.Asma
O: abdomen (D.0192)
- Terdapat
kerusakan jaringan
pada abdomen
region epigastric Gangguan integritas
kulit/jaringan
DIAGNOSA
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b,d luka post SC
Diagnosa SLKI SIKI

integritas keperawatan 1x 3 0 m e n i t
Observasi
kulit/jaringan diharapkan penyambuhan
(D.0192) luka membaik, dengan - Monitor karakteristik luka
kriteria hasil: (drainase, warna,ukuran,
Penyambuhan luka bau)
(L.14130) - Monitor tanda-tanda infeksi
Kriteria Skala Skala Terapeutik
Hasil Awal Akhir - Lepaskan balutan dan
kulit - Bersihkan dengan cairan
Penyatuan 4 5 NaCl sesuai kebutuhan
tepi luka - Bersihkan jaringan nekrotik
1 = menurun, - Pasang balutan sesuai jenis
2 = cukup menurun, luka
3 = sedang, - Pertahankan teknik steril
4 =, cukup meningkat saat perawatan luka
5 = meningkat Edukasi
infeksi
protein
secara mandiri
Kolaborasi
- Kolabborasi pemberian
antibiotic jika perlu

Dx nama
18 November 1 - luka tidak berbau, tidak ada pus,
- Memoitor karakteristik luka (drainase,
warna,ukuran, bau)
09.30 sinistra
- Memonitor tanda-tanda infeksi - tidak tedapat tanda infeksi Ns.Asma
- Melepaskan balutan dan plester secara - balutan terlepas
perlahan - Luka dibersihkan untuk
- Membersihkan dengan cairan NaCl menghindari infeksi
sesuai kebutuhan - Makanan tinggi kalori dan protein
- Membersihkan jaringan nekrotik mempercepat proses
- Memasang balutan sesuai jenis luka penyembuhan luka
- Mempertahankan teknik steril saat
perawatan luka
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- Menganjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein
- Mengajarkan perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
Kolabborasi pemberian antibiotic jika perlu

Dx nama
Kep
1 18 Nov 2022/ 1 S:
09.45 WIB Pasien mengatakan masih sedikit nyeri
pada luka jahitan
O:
1. Jahitan pada luka tertutup kasa dan Ns.Asma
hepavic
2. tedapat tanda infeksi
A:
P:
- Lanjutkan intervensi,
- Kontrol luka 1 minggu kembali,
- KIE mengkonsumsi makanan yang
ber protein dan sering makan
UNIVERSITAS JEMBER
RESUME
NIM : 222311101074
I. Identitas Klien
Nama : Ny. SU No. RM : 1828xxxx
Alamat : Dsn. Barat Ledeg Tanggal pengkajian: 18-11-22

1. Diagnosis Medis:
Post SC hari ke-14 +B20
2. Keluhan Utama:
Kontrol luka post sc
ingin kontrol luka post sc hari ke 14.
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit menular atau kronis
Pil KB
Keadaan Umum
- Nadi : 98 x/mnt
- RR : 19 x/mnt
- Suhu : 36,3OC
- SPO2 : 99 %
- TB/BB : -/51 kg
Data Fokus
Subjektif:
Pasien mengatakan ingin kontrol luka post SC hari ke-14
Objektif;
Inspeksi: Simetris, terdapat striae, tidak tedapat tanda kemerahan pada
luka bekas jaitan, tidak terdapat tanda infeksi
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak tedapat pus
-
-
V. Terapi
-
ANALISA DATA
No Data focus Etiologi Masalah Nama
. dan
TTD
1. S: Prosedur invasif SC Gangguan
- Pasien mengatakan integritas
tedapat luka bekas SC kulit/jaringan
O: Luka sayatan pada (D.0192) Ns.Asma
- Terdapat kerusakan abdomen
jaringan pada
abdomen region
epigastric
- TD: 100/ 70 mmHg Gangguan integritas
- Nadi : 98 x/mnt kulit/jaringan
- RR : 19 x/mnt
DIAGNOSA
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b,d luka post SC
Diagnosa SLKI SIKI

integritas keperawatan 1x 3 0 m e n i t
Observasi
kulit/jaringan diharapkan penyambuhan
(D.0192) luka membaik, dengan - Monitor karakteristik luka
kriteria hasil: (drainase, warna,ukuran,
Penyambuhan luka bau)
(L.14130) - Monitor tanda-tanda infeksi
Kriteria Skala Skala Terapeutik
Hasil Awal Akhir - Lepaskan balutan dan
kulit - Bersihkan dengan cairan
Penyatuan 4 5 NaCl sesuai kebutuhan
tepi luka - Bersihkan jaringan nekrotik
1 = menurun, - Pasang balutan sesuai jenis
2 = cukup menurun, luka
3 = sedang, - Pertahankan teknik steril
4 =, cukup meningkat saat perawatan luka
5 = meningkat Edukasi
infeksi
protein
secara mandiri
Kolaborasi
- Kolabborasi pemberian
antibiotic jika perlu

Dx nama
18 November 1 - luka tidak berbau, tidak ada pus,
- Memoitor karakteristik luka (drainase,
warna,ukuran, bau)
09.00 sinistra
- Memonitor tanda-tanda infeksi - tidak tedapat tanda infeksi Ns.Asma
- Melepaskan balutan dan plester secara - balutan terlepas
perlahan - Luka dibersihkan untuk
- Membersihkan dengan cairan NaCl menghindari infeksi
sesuai kebutuhan - Makanan tinggi kalori dan protein
- Membersihkan jaringan nekrotik mempercepat proses
- Memasang balutan sesuai jenis luka penyembuhan luka
- Mempertahankan teknik steril saat
perawatan luka
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- Menganjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein
- Mengajarkan perawatan luka secara
mandiri
- Berkolaborasi pemberian antibiotic
jika perlu

Dx &
Kep nama
1 18 November 1 S:
2022/ 09.30 Pasien mengatakan masih sedikit nyeri
pada luka jahitan Ns.
O: Asma
1. Jahitan pada luka belum telepas
2. Terdapat tanda infeksi
3. Luka basah dan keluar darah dari
jahitan operasi
A:
P:
Hentikan intervensi
KIE (mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein, memperbanyak makan per
harinya)
UNIVERSITAS JEMBER
RESUME
NIM : 222311101074
I. Identitas Klien
Nama : Ny. SL No. RM : 2235xxxx
Alamat : Tanjung Kamal Tanggal pengkajian: 19-11-22

1. Diagnosis Medis:
G2 P1001Ab000 uk 24-25 + T/H
2. Keluhan Utama:
Kontrol kehamilan usia 24-25 minggu
Pasien mengetakan ingin Kontrol Kista dan kehamilan usia 6 bulan anak ke 2 yaitu
pada tanggal 19/11/2022. Pasien datang ke Poli Kandungan RSAR dr Abdoer
Rachem dengan keadaan baik. Pasien mengeluh nyeri pinggang , mual (+), kaki
kram (+), pusing (+), telinga berdengung sejak 4 bulan lalu
Suntik KB selama 1 tahun
HPHT : 04-06-2022
HPL :11-03-2023
No. UK BBL Cara Penolong Usia anak
1 6 bulan 2.400 gram Spontan Bidan 7 tahun

- Nadi : 111 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,3OC
- SPO2 : 99 %
- TB/BB : -/59,5 kg
Data Fokus
Subjektif:
Pasien mengatakan ingin tahu mengenai kondisi kandungannya dan control
kista.
Objektif;
terdapat lesi
Palpasi:
Leopold 1 : TFU 24 cm
Leopold 2 : Punggung berada di bagian bawah perut
Leopold 3 :Letak kepala berada di sisi tubuh ibu dan kaki di sisi lain,
bukan kepala dekat dengan leher atau dekat jantung.
Auskultasi: DJJ 151x menit
Pemeriksaan USG
Tampak janin intra vterme T/H letak lintang:
5,3 (22 w3d)
191 (24w0d)
4,0 (23w2d)
599 gr
SDP:3,8 Corpus P017gr II
EDD: 11/3.23
Terapi
-RO6 1x1
ANALISA DATA
TTD
(D.0111)
ingin tahu kondisi
Kurangnya pengetahuan
kandungannya
O:
antusias
DIAGNOSA
kondisinya.
Diagnosa SLKI SIKI

(L.12111) bertanya
5 (meningkat)
5 (menurun)

Dx dan
nama
Ns.Asma

Dx nama
Kep
1 19 Nov 2022/ 1 S:
Ns.Asma
O:
kondisinya
yang didapatkan
A:
- Masalah teratasi
P:

NIM : 222311101074
RESUME KASUS HARIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. UN
Umur/TL : 27 th
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Situbondo
No RM : 1602XXXXX
Pekerjaan : -
Status perkawinan : Tidak Menikah
a. Diagnose medis
Haid tidak teratur
b. Keluhan Utama:
Nyei

Pasien mengatakan datang ke Poli Kandungan pada tanggal 19 November 2022
dengan keluhan mengalami nyeri perut kiri tembus punggung sejak 2 hari yang
lalu.
Pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi dan Obesitas

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit berat/menular

Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan kontrasepsi jenis apapun
g. Riwayat Menstuasi
Menarche : 16 tahun
Lamanya : 7 hari
Pasien mengatakan sakit saat menstruasi hingga kaki bengkak
Pasien tidak pernah memiliki riwayat persalinan
Keadaan umum : Baik
- TD : 130/80mmHg
- N : 105 x/menit
- S : 34,9
- SpO2 : 100%
- RR : 21 x/menit
- BB : 56 kg
Data Fokus
Subjektif:
1. Pasien mengatakan datang ke Poli Kandungan pada tanggal 19 November 2022
dengan keluhan mengalami nyeri perut kiri tembus punggung sejak 2 hari yang
lalu.
Objektif
Inspeksi : simetris, permukaan abdomen rata
Palpasi : terdapat adanya nyeri tekan pada abdomen sinistra
-
-
E. Terapi
Analisis Data
Nama
No. Data fokus Etiologi Masalah
dan ttd
1. S: Nyeri abdomen bagian Kesiapan
- Mengekspresikan tidak adanya bawah Penigakatan
mengintegrasikan program Kesehatan
yang ditetapkan. Kurangnya pajanan (D. 0112) Asma
informasi mengenai
O: pemeliharaan kesehatan
- Ditemukan adanya gejala
masalah kesehatan atau
penyakit yang tidak terduga Perilaku pemeriksaan
ke pelayanan kesehatan
Manajemen Kesehatan
Diagnosa
No Diagnosa Tanggal
1. Nyeri Akut b,d luka post Opname d.d terdapat nyeri pada abdomen 19/11/2022
pasien
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan
Manajemen nyeri (1.08238)
(D.0077)) keperawatan 1 x Observasi
24 jam diharapkan nyeri akut
membaik, dengan kriteria hasil: - Monitor karakteristik luka
(drainase, warna,ukuran,
Kriteria Skala Skala bau)
Hasil Awal Akhir - Monitor tanda-tanda
Keluhan 4 2 infeksi
nyeri
berkurang - Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
1 = menurun,
frekuensi, kualitas,
2 = cukup menurun,
intensitas nyeri
3 = sedang,
4 =, cukup meningkat - Identifikasi respon nyeri
5 = meningkat
non verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat - tidur
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
Analgesik
Paraf
Tangg
No IMPLEMENTASI HASIL DAN RESPON dan
al/Jam
Nama
1. 10.00 Nyeri pada abdomen sinistra
Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
Asma
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. 10.05 Meringis saat menunjukkan lokasi

Mngidentifikasi respon
nyeri
nyeri
Asma
3. 10.10 Ajarkan teknik Terlihat tenang saat melakukan
nonfarmakologis untuk nafas dalam
mengurangi rasa nyeri Asma
(teknik nafas dalam)
4. 10.10 Mengidentifikasi lokasi, Nyeri berkurang dari skala 4 ke

karakteristik, durasi, skala 2
frekuensi, kualitas, Asma
intensitas nyeri
Paraf &
Nama
1. 19/11/2022 1 S
Jam 10.25 Pasien mengatakan nyeri sedikit
berkurang Asma
O:
1. Tampak tidak meringis
A:
P:

Resume Poli Kandungan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Resume Poli Kandungan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RESUME KASUS

DI RUANG POLI KANDUNGAN RSUD dr ABDOER RAHEM

Asma Yudhi Efendi, S.Kep

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Asma Yudhi Efendi

RESUME KASUS HARIAN

c. Riwayat Kesehatan Sekarang:

d. Riwayat Kesehatan Klien Terdahulu:

e. Riwayat Penyakit Keluarga:

f. Riwayat pemakaian kontrasepsi

HCT 38.9 % 38.0 – 42.0 %

WBC 9.04 10˄3/uL 4.7 – 11.3 10˄3/uL

Trombosit 500 10˄3/uL 142-424 10˄3/uL

Eritrosit 4.51 10˄6/uL 4.00-5.00 10˄6/uL

MCV 86.3 fL 80.0-93.0 fL

MCH 28.4 pg 27.0-31.0 pg

MCHC 32.9 g/L 32.0-36.0 g/L

RDW-CV 12.4% 11.5-14.5 %

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0.2 % 0-1 %

Eosinofil 0.8% 0-4%

Neutrofil 83.5% 51.0-67.0 %

Limfosit 8.6% 25.0-33.0%

Monosit 6.9% 2.0-5.0%

Immature Granulocyte 0.2%

PT (Waktu Protrombin) 13.10 detik 9.3-11.4 detik

INR 0.92 0.8-1.1

APTT 31.10 detik 24.5-32.8 detik

1 2 3 4 5 2. Identifikasi skala nyeri

1 2 3 4 5 2. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan

10.05 Pasien tampak meringis dan menghindar saat Ã

10.15 Pasien terlihat dapat mengikuti proses diskusi a

II. Riwayat Kesehatan

1. Keadaan umum: Baik GCS E: 4 V: 5 M: 6

Diagnosa SLKI SIKI

Tgl/jam No. Implemetasi Evaluasi formatif Paraf dan

No. Tanggal/jam No Dx EVALUASI SUMATIF Paraf &

Nama Mahasiswa : Asma Yudhi Efendi

RESUME KASUS HARIAN

c. Riwayat Kesehatan Sekarang:

d. Riwayat Kesehatan Klien Terdahulu:

e. Riwayat Penyakit Keluarga:

f. Riwayat pemakaian kontrasepsi

6. 11.25 Memasang balutan / Pasien sangat kooperatif saat

Nama Mahasiswa : Asma Yudhi Efendi

RESUME KASUS HARIAN

c. Riwayat Kesehatan Sekarang:

d. Riwayat Kesehatan Klien Terdahulu:

e. Riwayat Penyakit Keluarga:

f. Riwayat pemakaian kontrasepsi

II. Riwayat Kesehatan

1. Keadaan umum: Baik GCS E: 4 V: 5 M: 6

Diagnosa SLKI SIKI

Tgl/jam No. Implemetasi Evaluasi formatif Paraf

No. Tanggal/jam No EVALUASI SUMATIF Paraf &

II. Riwayat Kesehatan

1. Keadaan umum: Baik GCS E: 4 V: 5 M: 6

Inspeksi: Simetris, terdapat striae, permukaan abdomen membulat, tidak

Diagnosa SLKI SIKI

Tgl/jam No. Implemetasi Evaluasi formatif Paraf

No. Tanggal/jam No EVALUASI SUMATIF Paraf

Nama Mahasiswa : Asma Yudhi Efendi

RESUME KASUS HARIAN IV

c. Riwayat Kesehatan Sekarang: