KUESIONER PENGUMPULAN DATA KELUARGA PRODI KEPERAWATAN

SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES

SEMARANG

STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. KEPALA KELUARGA

1. Nama KK: Mulyomo

2.JenisKelamin: Laki-laki
3.Umur /tgl lahir : 57 tahun 30 Mei 1963
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Pensiunan
7. Alamat : JL. Baja 16 Pongangan

B. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

No Nama umur Sex Hub dg pendidikan Pekerjaan* Ket.

keluarga
1 Sunarti 53 P Istri S1 1 Perawat
2 Alifia Y 23 P Anak 1 7 Tutor
3 Rifna 18 P Anak SMA 7 Mahasiswi

Keterangan:
* 1. PNS / TNI / Polri
2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta
4. Petani
5. Buruh tani / buruh pabrik
6. Nelayan
7. Lain-lain (sebutkan)
 C. GENOGRAM
Keterangan Legenda Genogram:
Ditanyakan dua generasi diatasnya
laki-laki

Perempuan

Meninggal

b. Tahun lahir (birth date)

d. Tahun meninggal (death date)
i. Tahun imigrasi / pindah disertai tujuan pindah =
hubungan perkawinan dan tahun perkawinan

Perceraian dan tahun perceraian (Tahun perkawinan hingga perceraian)

Konflik antar anggota keluarga

EGO Klien (identified client)

D. PENGAMBILAN KEPUTUSAN (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Pola pengambilan keputusan
otoriter [ ] suara terbanyak [ ✔] musyawarah
[ ] penawaran [ ] sendiri – sendiri [ ]lain-lain ……..
2. Siapakah pengambil keputusan dalam keluarga
✔ayah [ ] ibu [ ] anak-anak
[ ] mertua [ ] anak laki2 tertua [ ]lain-lain ……..
3. apakah perlu bantuan orang lain untuk memecahkan masalah dalam keluarga
[
✔ ] ya [ ] tidak [ ] bila ya, siapa
4. Pengambilan keputusan keluarga mengarah pada tipe musyawarah

E. HUBUNGAN DALAM KELUARGA (Khusus untuk keluarga binaan) 1.

Hubungan antar anggota keluarga
[✔ ] Harmonis
[ ] Tidak harmonis, alasannya ...................
2. Siapa anggota keluarga yang paling dipercaya kepala keluarga untuk membantu
memecahkan masalah keluarga yang ada dalam keluarga?
[ ] anak tertua [✔] istri [ ] anak laki-laki tertua
[ ] lain-lain ……..
3. Bagaimana keluarga mengasuh anak?
[ ] bebas [] sangat dilindungi [✔] bebas terbatas
4. Harapan keluarga terhadap anak...

Berbakti kepada orang tua dan berguna bagi agama dan negara
 KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEHARI-HARI

A. KEBUTUHAN GIZI
1. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari:
[ ] membeli
[ ] memasak sendiri
[ ✔] lain-lain, sebutkan beli dan masak
2. Komposisi jenis makanan (berikan tanda √ pada kolom yang sesuai)
Jenis makanan Tidak pernah Kadang-kadang Selalu ada
Makanan pokok ✔
Protein hewani ✔
Protein nabati ✔
Sayur mayur ✔
Buah-buahan ✔
Susu ✔

3. Cara penyajian makanan dalam keluarga:

[ ] terbuka [ ✔] tertutup [ ] kadang-kadang saja tertutup
4. Pantangan terhadap makanan dalam keluarga:
✔ tidak ada
[ ] ada, sebutkan
5. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum:
[ ✔ tidak dimasak [ ] kadang dimasak [ ] selalu dimasak
6. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan / sayuran:
[ ] tidak dicuci [ ] dipotong baru dicuci [ ✔] dicuci baru dipotong

B. KEBUTUHAN ELIMINASI (Khusus untuk keluarga binaan)*)

Ayah
Pola BAB (buang Air Besar) 1 x / hari.

Pola BAK (buang Air Kecil) 8 x / hari.

Ibu
Pola BAB (buang Air Besar) 1 x / 8hari.

Pola BAK (buang Air Kecil) 8 x / hari.

Anak 1
Pola BAB (buang Air Besar) 1 x / hari.

Pola BAK (buang Air Kecil) 7 x / hari.

Anak 2
Pola BAB (buang Air Besar) 1 x /hari.
 Pola BAK (buang Air Kecil) 8 x / hari.

C. ISTIRAHAT TIDUR (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kebiasaan tidur siang hari?
[] ya, mengapa
[✔] tidak, mengapa bekerja
2. Apakah tiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-masing?
[✔] ya [] tidak
Bila tidak, bagaimana pembagian kamarnya
3. Bila ada anggota keluarga yang sulit tidur, bagaimana mengatasinya?

D. AKTIVITAS OLAH RAGA

1. Apakah keluarga senang olah raga?
 [ ] tidak [✔] ya, sebutkan jenisnya sepeda + senam
2. Kapan olah raga biasa dilakukan?
[ ] setiap hari
[ ✔] setiap minggu
[ ] tidak tentu
[ ] lain-lain, sebutkan ...................
3. Apakah semua anggota keluarga mengikuti kegiatan olah raga?
[✔ ] ya [ ] tidak [ ] alasannya, sebutkan

E. KEBERSIHAN DIRI (Khusus untuk keluarga binaan)

Ayah Mandi 3 x / hari.
Sikat gigi 3 x / hari.
Cuci Rambut 1 x/ hari
Ibu Mandi 3 x / hari.
Sikat gigi 3 x / hari.
Cuci rambut 1 x / hari.
Anak 1 Mandi 2 x / hari.
Sikat gigi 3 x / hari.
Cuci rambut 1 x / 2hari.
Anak 2 Mandi 2
Sikat gigi 2
Cuci rambut 1 x /2hari.

*) untuk tiap anggota keluarga

F. REKREASI / WAKTU SENGGANG

1. Apakah keluarga memiliki kebiasaan rekreasi yang teratur?
✔ya, mengapa
] tidak, mengapa
2. Lokasi yang sering dikunjungi keluarga untuk rekreasi?
[ ✔] luar kota [ ] dalam kota [ ] lain-lain, sebutkan malang,
3. Apakah setiap anggota keluarga menggunakan waktu senggangnya dengan
bermanfaat?
[ ✔] ya
[ ] tidak, mengapa ...................
4. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik untuk dirinya sendiri?
[ ] ya, apa bentuknya........
✔ ] tidak
5. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik terhadap kehidupan keluarganya?
[ ] ya, terhadap aspek apa.........................
[ ✔] tidak

G. POLA ASUH ANAK (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Bagaimana keluarga mengasuh anak?
[ ] bebas
[ ] sangat dilindungi
[ ✔] bebas terbatas
2. Harapan keluarga terhadap anak Tumbuh sehat dan menajadi anak yg berbakti
pada orang tua, agama, dan negara
 FAKTOR SOSIO BUDAYA EKONOMI

A. PENGHASILAN DAN PENGELUARAN

1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri?

[ ✔] ya, siapa saja anak pertama, ibu
[ ] tidak

2. Apakah penghasilan tersebut digunakan untuk kepentingan keluarga?

[ ✔] ya [ ✔] tidak anak 1

3. Bila digabungkan, berapa pendapatan keluarga? 6 – 7 Jt

4. Berapa pengeluaran rata-rata keluarga per bulan? 5 jt

5. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari?

[ ✔] ya
[ ] tidak, mengapa.........................................
6. Apakah ayah bekerja?
] ya, berapa jam , dimana
[ ] tidak
7. Apakah ibu bekerja?
[ ✔] ya, berapa jam sehari 12 jam , dimana di rsud
[ ] tidak
8. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan?
[✔ ] ya, siapa ibu, ayah
[ ] tidak, mengapa..........................
9. Siapa pengelola keuangan dalam keluarga?
[✔] ayah [ ] ibu [ ] lain-lain, sebutkan..........................

B. PENDIDIKAN (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan
formal?
[ ] tidak
[ ✔] ya, siapa ayah ibu anak 1 dan dimana di seluruh Indonesia
2. Apakah ada anggota keluarga yang tidak bisa membaca?
[ ✔] tidak [ ] ya, menagapa
3. Adakah anggota keluarga yang memiliki ketrampilan khusus?
✔ ] ya, sebutkan Etic dining room, keperawatan, hidroponik
[ ] tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga?
Pendidikan paling utama

C. SISTEM NILAI (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Suku ayah Jawa
 Suku ibu jawa
Budaya yang dominan dalam keluarga jawa
2. Adakah nilai-nilai tertentu yang dianut yang bertentangan dengan kesehatan?
[ ✔] tidak [ ] ya, mengapa ....................
3. Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan?
[✔ ] ya, sebutkan penggajian yasinan
[ ] tidak
4. Adakah kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan dengan
kesehatan?
[ ] ya, sebutkan...................
[ ✔] tidak
5. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan? Hal yg penting setelah pendidikan

D. HUBUNGAN DENGAN MASYARAKAT (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan khsuusnya dalam
bidang kesehatan?
[ ] tidak, alasannya
[ ✔] ya, sebutkan perangkat RW
2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaannya dalam
kesehatan di masyarakat?
[ ✔] tidak ada [ ] ada, sebutkan ....................
3. Apakah keluarga cukup berpengaruh di masyarakat?
[ ✔] ya, contohnya ibu perawat
[ ] tidak
4. Adakah konflik keluarga dengan masyarakat?
[ ] ya, sebutkan...................
✔ tidak ada
5. Apakah keluarga menggunakan faktor-faktor yang ada di lingkungannya untuk
memecahkan masalah kesehatannya?
[ ] ya, sebutkan...................
[✔ ] tidak ada, alasannya

FAKTOR LINGKUNGAN

A. PERUMAHAN
1. Jenis rumah?
[ ✔] paviliun
[ ] petak
[ ] tersendiri
[ ] limasan
[ ] joglo
[ ] lain-lain

2. Jenis bangunan?
[✔ ] permanen

[ ] non permanen
 [ ] semi permanen
2
3. Luas pekarangan 6x25 m
2
4. Luas bangunan 6x25 m
5. Status rumah:
[✔] milik pribadi
[ ] sewa/kontrak
[ ] lain-lain, sebutkan........................
6. Adakah ventilasi di rumah?
[✔] ya
[ ] tidak
7. Bila ya, berapa luasnya?
[ ✔] ≥ 20% luas lantai
[ ] < 20% luas lantai
8. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari?
[ ✔] ya
[ ] tidak, mengapa.................
9. Penerangan:
[ ] lampu tempel
[ ✔] listrik (PLN)
[ ] disel sendiri (genset)
[ ] lain-lain, sebutkan........................
10. Lantai
[ ] tanah
[ ] plester (floor)
[ ] keramik
[✔] ubin
[ ] batu bata
[ ] lain-lain, sebutkan........................
11. Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan?
[ ] berdebu
[ ] sampah bertebaran
[ ] banyak sarang laba-laba
[ ] banyak lalatnya
[ ✔] lain-lain, sebutkan bersih

12. Kelengkapan bagian rumah (beri tanda √ pada kolom yang sesuai)
Bila ada
Bagian rumah Tidak ada
Kotor Bersih
Halaman ✔
Ruang tamu ✔
Rang keluarga ✔
Ruang tidur ✔
Ruang makan ✔
Dapur ✔
Kamar mandi ✔
WC ✔
 Catatan:
Adakah faktor-faktor risiko bahaya listrik? Sebutkan................

13. Denah rumah (gambar dengan jelas situasi rumah) tunjukkan arah utara
dan selatannya.

B. PENGELOLAAN LIMBAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah?
[✔] ya
[ ] tidak, mengapa.........................
2. Bila ya, bagaimana kondisi tempat sampah tersebut?
[ ] terbuka
[ ✔] tertutup
3. Bila tidak, bagaimana pengelolaan tempat sampah rumah tangga?
[ ] dibuang ke sungai / selokan
[ ] dibakar
[ ] diangkut petugas
[ ] ditimbun
[ ] lain-lain, sebutkan........................

C. SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air?
[ ✔] ya
[ ] tidak, mengapa.........................darimana sumbernya...............
2. Bila ya, darimana sumber penyediaan air bersih?
[ ✔] PAM
[ ] sungai
[ ] sumur gali
[ ] lain-lain, sebutkan................

3. Apakah air minum sehari-hari menggunakan sumber sebagaimana pada pertanyaan

C.2?
[] ya
[✔ ] tidak, bagaimana memperolehnya galom

4. Bagaimana keadaan fisik air minum (perlu diobservasi)? Boleh memilih lebih dari
satu
[ ] berasa
[ ] berbau
[ ] berwarna
[ ✔] tidak berasa
[ ✔] tidak berbau
[ ✔] tidak berwarna

D. KANDANG TERNAK
1. Apakah keluarga memiliki kandang ternak?

21
 [ ] ya
[ ✔] tidak, mengapa tinggal di perumahan
2. Bila ya, dimana letak kandang ternak?
[ ] terpisah dengan rumah
[ ] menempel dengan rumah
3. Bagaimana kondisi kandang ternak?
[ ] bersih
[ ] kotor

E. JAMBAN KELUARGA
1. Adakah keluarga memiliki jamban keluarga?
[✔ ] ya
[ ] tidak
2. Bila ya, apakah macam jamban keluarga yang dimiliki?
[ ✔] leher angsa dan ada septik tanknya
[ ] cemplung
[ ] lain-lain, sebutkan
3. Bila tidak, pembuangan kotoran (BAB) dimana?
[ ] WC umum
[ ] Jamban tetangga
[ ] sungai
[ ] pekarangan / kebun
[ ] lain-lain, sebutkan.......................
4. Bagaimana keadaan jamban?
[ ] bersih
[ ✔] kotor

F. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Adakah pembuangan air limbah di keluarga?
[ ] ya
[ ✔] tidak
2. Bila ya, apakah macam pembuangan air limbah?
[ ] SPAL
[ ] kolam
[ ] sungai
[ ] sembarang tempat

TEMPAT PELAYANAN KESEHATAN & SOSIAL

A. Apakah tersedia pelayanan kesehatan di wilayah ini?
[ ✔] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa....

B. Jika tersedia jenisnya apa? Boleh menjawab lebih dari satu

[ ✔] Rumah sakit
[ ✔] Puskesmas
[✔ ] Klinik

22
 [ ✔] Praktik mandiri Dokter
[ ] Praktik mandiri Perawat
[ ] Praktik mandiri Bidan
[ ] lain-lain, sebutkan

C. Siapa pengguna tempat pelayanan sebagaimana jawaban di butir B?

[ ] masyarakat setempat
[ ] masyarakat luar wilayah
[ ✔] masyarakat setempat dan luar wilayah

D. Bagaimana masyarakat memanfaatkan layanan kesehatan sebagaimana jawaban di

butir B?
[ ✔] gratis / ditanggung asuransi
[ ✔] membayar

EDUKASI
A. Apakah tersedia sarana pendidikan?
[ ✔] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa...

B. Apakah jenis sarana pendidikan yang ada?

[ ✔] TK
[ ✔] SD
[ ✔] SMP
[ ✔] SMA
[ ] Perguruan Tinggi

C. Bagaimana status kepemilikan sarana pendidikan sebagaimana jawaban pada butir B?

[ ✔] Pemerintah
[ ✔] Swasta / NGO

D. Siapa yang memanfaatkan saranan pendidikan sebagaimana jawaban pada butir B?

[ ] masyarakat setempat
[ ] masyarakat luar wilayah
[ ✔] masyarakat setempat dan luar wilayah

REKREASI
A. Apakah tersedia sarana rekreasi?
[ ✔] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa...

B. Apakah jenis sarana rekreasi yang ada?

[ ✔] taman
[ ✔] wahana bermain
[ ] kebun binatang
[ ] lain-lain, sebutkan
C. Bagaimana status kepemilikan sarana rekreasi sebagaimana jawaban pada butir B?
[ ] Pemerintah
[ ✔] Swasta / NGO

D. Siapa yang memanfaatkan saranan rekreasi sebagaimana jawaban pada butir B?

[ ] masyarakat setempat
[ ] masyarakat luar wilayah
[✔ ] masyarakat setempat dan luar wilayah

E. Bagaimana masyarakat memanfaatkan sarana rekreasi sebagaimana jawaban di butir B?

[ ✔] gratis / ditanggung asuransi
[ ✔] membayar

REKREASI
A. Apakah tersedia sarana komunikasi di masyarakat?
[ ✔] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa...

B. Apakah jenis sarana komunikasi yang sering digunakan masyarakat?

[ ] radio
[ ] televisi
[ ] koran
[ ✔] lain-lain, sebutkan WA grup

C. Mengapa masyarakat memanfaatkan media / jenis komunikasi sebagaimana jawaban

pada butir B?
[ ] memperoleh informasi kesehatan
[ ] untuk hiburan
[ ✔] lain-lain, sebutkan bertukar informasi sesama warga

SARANA TRANSPORTASI
A. Apakah tersedia sarana transportasi di masyarakat?
[ ✔] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa...

B. Apakah jenis sarana transportasi yang sering digunakan masyarakat?

[ ✔] ojek roda dua
[ ✔] ojek roda empat/lebih
[ ] sepeda
[ ✔] lain-lain, sebutkan angkutan umum

C. Mengapa masyarakat memanfaatkan sarana transportasi sebagaimana jawaban pada

butir B?
[ ✔] melakukan aktifitas sehari-hari
[ ✔] berdagang
[ ] lain-lain, sebutkan...

24
 DERAJAT KESEHATAN

A. KEJADIAN KESAKITAN
1. Adakah saat ini anggota keluarga yang sedang menderita sakit tertentu?
[] ada, sebutkan jenis penyakitnya
dan siapa yang menderita (nama, umur)
[✔] tidak ada
2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis?
[ ] ada, sebutkan jenis penyakitnya....................
dan siapa yang menderita............................. (nama, umur)
diderita sejak kapan............................... (lamanya menderita)
[ ✔] tidak ada

3. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit atau gangguan kesehatan dalam
satu tahun terakhir?
[] ada, sebutkan jenis penyakitnya
dan siapa yang menderita (nama, umur)
diderita sejak kapan (lamanya menderita)
[✔ tidak ada

B. PERILAKU KELUARGA DALAM PENANGGULANGAN SAKIT

1. Bagaimana kebiasaan berobat jika anggota keluarga ada yang sakit?
[ ] tidak berobat
[ ] beli obat di warung
[ ] ke dukun / orang pintar
[✔ ] medis / dokter
[ ] perawat/bidan
[ ] lain-lain, sebutkan..................
2. Bila beli obat sendiri, apakah yang menjadi alasannya?
[ ] diberitahu tetangga / teman
[ ] sudah biasa menggunakan obat yang bersangkutan
[✔] lain-lain, sebutkan ibu perawat
3. Jika berobat ke medis / dokter/perwat/bidan, dimana tempatnya?
[ ] puskesmas
[ ] posyandu
[ ✔] dokter praktik swasta
[ ✔] RS
[ ] lain-lain, sebutkan....................

25
C. KEJADIAN CACAT
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami kecacatan?
[ ] ada, sebutkan jenis cacatnya....................
dan siapa yang menderita............................. (nama, umur)
diderita sejak kapan............................... (lamanya menderita)
[ ✔] tidak ada

2. Jika ada, apa yang dilakukan keluarga untuk menangani anggota keluarganya yang
cacat?
[ ] dibiarkan saja
[ ] dibawa ke tempat pelayanan kesehatan
[ ] lain-lain, sebutkan..................

D. KEJADIAN KEMATIAN 1 TAHUN TERAKHIR

1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir?
[ ] ada
[ ✔] tidak ada
2. Jika ada,
a. Siapa yang meninggal........................
b. Umur ......................
c. Hubungan dengan Kepala keluarga.............
d. Kapan meninggalnya ......................
e. Penyebab kematian ..............................

E. SKRINING TB PARU (PERHATIAN KHUSUS)

1. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit tuberkulosis?
[ ] ada
[ ✔] tidak ada
2. Jika ada, apakah sudah mendapatkan pengobatan TBC paru dari tempat pelayanan
kesehatan (Puskesmas)?
[ ] sudah
[ ] belum, mengapa ..............................
3. Adakah anggota keluarga yang berhubungan atau kontak dengan penderita TBC
paru dalam 6 bulan terakhir?
[✔] ada, siapa ibu umur 53 jenis kelamin P
[ ] tidak ada
4. Adakah anggota keluarga yang menderita batuk lebih dari 3 minggu (tidak sembuh)
?
[ ] ada
[ ✔] tidak ada
5. Jika ada, (bisa lebih dari 1 orang)
f. Siapa yang menderita batuk................
g. Umur ......................
h. Jenis kelamin..............
i. Pekerjaan ..............
j. Hubungan dengan Kepala keluarga.............
k. Sejak kapan menderita batuk ......................
6. Apakah batuknya disertai darah ?

26
 [ ] ya
[ ] tidak
7. Apakah yang batuk mengalami demam akhir-akhir ini?
[ ] ya
[ ✔] tidak
8. Apakah yang batuk berkeringat di malam hari?
[ ] ya
[ ✔] tidak
9. Apakah yang batuk mengalami penurunan berat badan secara drastis?
[ ] ya
[ ✔] tidak

F. SURVEY JENTIK NYAMUK (PERHATIAN KHUSUS)

1. Adakah tempat atau bejana*) yang memungkinkan menjadi tempat
perkembangbiakan nyamuk Aedes? (MENGGUNAKAN METODA
OBSERVASI)
[ ] ada
[ ✔] tidak ada
2. Jika ada, apakah tempat atau bejana tersebut berisi air?
[ ] ya
[ ] tidak
3. Jika tempat atau bejana berisi air, bagaimana kondisinya?
[ ] dibiarkan terbuka
[ ] tertutup
4. Tempat atau bejana yang berisi air, apakah airnya diganti?
[ ] ya, seminggu sekali / kurang dari seminggu
[ ] ya, lebih dari seminggu
[ ] tidak, sebutkan alasannya.....................
5. Lakukan pengamatan pada tempat atau bejana penampung air:
a) Kondisi airnya......
b) Adakah larva / jentik nyamuk.....
c) Jika ada jentik nyamuk berapa jumlahnya .............

Catatan:
*) Tempat / bejana penampungan air berukuran besar seperti bak mandi, tempayan,
drum, bak penampungan air lainnya; yang berukuran kecil seperti vas bunga, pot
bunga, tempat minum burung, aquarium, penampung air di belakang lemari es,
penampung air buangan di galon air minum, dll.

Juml rmh yg ditemukan jentik (+)

House Indeks (HI) = --------------------------------------- X100%
Juml rumah yg diperiksa

Juml kontainer dengan jentik (+)

Container Indeks (CI) = ----------------------------------------- X100%
Juml Kontainer yg diperiksa

27
 Jumlah kontainer dengan jentik (+)
Breteau Indeks (BI) = ------------------------------------------ X 100
Juml rumah yg diperiksa

Jumlah rumah tanpa jentik

ABJ (Angka Bebas Jentik) = ------------------------------- X100%
Jumlah rumah diperiksa

MASALAH KESEHATAN SPESIFIK

ANAK REMAJA (12-18 TAHUN)

1. Apakah anak remaja sekolah ?
(✔) Ya ( ) Tidak
2. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah belajar dan main
3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah dipendam
4. Bagaimana kondisi remaja saat ini :
(✔) Sehat ( ) Sakit
5. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medisnya pusing
6. Apakah remaja mengidap Hipertensi…………………..
7. Jika iya,Bagaimana kebiasaan atau gaya hidup mereka….sehat/tidak
8. apakah suka minum kopi,suka makan asin,merokok,minum alkohol,obesitas?

BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN)

1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah bekerja
2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini :
(✔) Sehat ( ) Sakit
3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan usia dewasa/diagnosis medisnya?

C. LANSIA
1) Apakah ada anggota keluarga yang berusia > 55 tahun (usila)?
( ✔) ada
( ) tidak ada
2) Jika ada, apakah dalam kondisi sehat?
( ✔) ya
( ) tidak, mengapa.......................
3) Apakah bayi / balita memiliki KMS?
( ) ya
( ) tidak, mengapa...............
4) Jika ya, apakah ibu tahu cara mengisi KMS?
 ( ) ya
( ) tidak, mengapa............... keluhannya apa.................
5) Apakah usila dibantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari?
( ) ya
( ✔) tidak
6) Apakah usia memiliki KMS lansia?
( ) ya
( ✔) tidak
7) Pemeriksaan fisik:
a) TB 165 cm
b) BB67 kg
c) TD120/80 mmHg
d) Nadi 96 x / menit
e) Pernapasan 18 x / menit
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan mental/Psikososial :
( ) Ya ( ✔) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini ________________________________________________
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Alternatif
4.Apakah klien tinggal serumah atau dipasung?
( ) Ya ( ) Tidak

PENGKAJIAN MANAJEMEN CORONA VIRUS-19

Berikanlah tanda checklist pada pernyataan dibawah ini jika benar atau salah (√)

No Pernyataan Benar Salah

A. DEFINISI
1. Covid 19 adalah jenis penyakit menular ✔
2. Covid 19 dapat menyebabkan kematian apabila tidak
ditagani secara cepat ✔
3. Covid 19 merupakan penyakit infeksi yang menyerang
Pernafasan ✔
4. Covid 19 pada umumnya dapat disembuhkan ✔
B. PENYEBAB
5. Penyakit Covid 19 dapat juga disebabkan oleh kurang gizi
✔

6. Penyebab dari Covid-19 adalah virus ✔

7. Salah satu penyebab penularan dari penyakit Covid 19 ke ✔
orang lain dengan cara bersin .
8. Covid-19 dapat disebabkan oleh salah satu gaya hidup ✔

34
 yang tidak sehat
C. TANDA DAN GEJALA
9. Lemah,tidak enak badan,tenggorokan sakit merupakan
gejala Covid 19 ✔
10. Demam merupakan tanda gejala yang sering dikeluhkan ✔
oleh penderita Covid 19
11. Kurang nafsu makan pada penderita Covid 19 merupakan
tanda dan gejala Covid 19. ✔
12 Batuk ,demam,sesak adalah tanda-tanda Covid 19 ✔
D PENCEGAHAN
13. Tujuan dari pencegahan penyakit Covid 19 adalah
memutuskan rantai penularan yaitu dengan menemukan ✔
pasien Covid 19 dan mengobati sampai benar-benar
sembuh
14. Penyakit Covid 19 dapat dicegah dengan menghindari ✔
pertemuan dengan banyak orang
15. Pencegahan penyakit Covid 19 dapat diatasi jika melakukan
olahraga secara rutin,jaga jarak,jaga stamina ,berperilaku ✔
sehat
16. Salah satu pencegahan agar tidak terkontaminasi dengan ✔
orang terdiagnosa Covid 19 yaitu dengan memakai masker
dan cuci tangan rutin
F PENGOBATAN
17. Pengobatan penyakit Covid 19 yang baik dan berhasil ✔
dibarengi dengan kontrol ulang.
18. Pengobatan penyakit Covid 19 dilakukan di Rumah sakit ✔
G KOMPLIKASI
19. Salah satu komplikasi dari Covid 19 adalah penyakit paru
berat atau pneumonia ✔
20 Sesak nafas adalah salah satu komplikasi dari Covid 19 ✔
H FAKTOR PENUNJANG
21 Salah satu factor penunjang dari Covid-19 adalah tes
screening ✔
22 Pemeriksaan dahak,foto torak dan swab tenggorok adalah
salah satu pemeriksaan penunjang untuk Covid 19 ✔