1. Identitas Klien
Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Suku :
Alamat : Agama :
Pendidikan: Status Perkawinan :
Tanggal Pengkajian:
5. Tinjauan Sistem
a. Keadaaan Umum :
b. Integumen :
c. Sistem Hemopoietik :
d. Kepala :
e. Mata :
f. Telinga :
g. Mulut dan Tenggorokkan:
h. Leher :
i. Payudara :
j. Sistem Pernafasan :
k. Sistem Kardiovaskuler:
l. Sistem Gastrointestinal:
m. Sistem Perkemihan :
n. Sistem Genitoreproduksi:
o. Sistem Muskuloskeletal:
1
p. Sistem Endokrin :
2
tidur
Frekuensi :
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5
menyisir rambut, gosok gigi)
9. Mengenakan pakaian 5 10
Frekuensi :
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Konsistensi :
Frekuensi :
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Warna :
Frekuensi :
12. Olah Raga/ latihan 5 10 Jenis :
Frekuensi :
13. Rekreasi 5 10 Jenis :
Keterangan :
a. 130 = Mandiri
b. 65 – 129 = Ketergantungan sebagian
c. 60 = Ketergantungan total
3
Interpretasi Hasil
a. Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual Ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual Sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual Berat
9. Pengkajian Keseimbangan
0 : Jika klien tidak dapat menunjukkan kondisi dibawah ini
1 : Jika klien dapat menunjukkan kondisi di bawah ini
Perubahan Posisi atau Gerakan Keseimbangan
No. Uraian 0 1
1. Bangun dari tempat tidur
2. Duduk ke kursi
3. Menahan ke dorongan pada sternum (pemeriksa
mendorong sternum 3 kali dengan hati – hati)
4. Mata tertutup (lakukan pemeriksaan sama dengan no 3)
5. Perputaran leher
6. Gerakan menggapai sesuatu
7. Membungkuk
Komponen Gaya Berjalan atau Pergerakkan
8. Minta klien untuk berjalan di tempat yang di tentukan
9. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat
melangkah)
10. Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien)
11. Penyimpangan jalur pada saat berjalan
12. Kesimetrisan langkah
13. Berbalik
Interpretasi Hasil
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai
berikut :
a. 0 – 5 : Resiko jatuh rendah
b. 6 – 10 : Resiko jatuh sedang
c. > 10 : Resiko jatuh tinggi
No Pernyataan Skor
1 0
4
2. Apakah Anda Telah Meninggalkan Banyak Kegiatan Dan
Minat/KesenanganAnda ? *
5. ApakahAnadaMempunyaiSemangat Yang
BaikSetiapSaat? *
6. Apakah Anda MerasaTakutSesuatu Yang Buruk Akan
Terjadi Pada Anda? *
7. Apakah Anda Merasa Bahagia Untuk Sebagian BesarHidup
Anda? *
8. Apakah Anda MerasaSeringTidakBerdaya? *