OLEH
Wildayati Musfira
Kelompok G
Rosen Pembimbing
Ns. Yelly Herien, S.Kep, M.Kep
I. PENGKAJIAN
Hari/ Tanggal : Senin/ 19 Februari 2021
Oleh : Wildayati Musfira
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Umur : 41 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Kehamilan ke : 3 (Ketiga)
Alamat : Jln. Dr. Supomo Simpang haru
Penanggung Jawab :
Nama : Tn. Y
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Dr. Supomo Simpang haru
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan gatal-gatal di ari-ari dan sering buang air kecil
3. Riwayat Haid
HPHT : 26 Juli 2020
Siklus : Klien mengatakan menstruasi teratur
Lama : 30 hari
Banyaknya : Klien mengatakan mengganti pembalut pada hari 1-3
sebanyak 3 kali, kemudian pada hari berikutnya cuma 2
kali
Sifat Darah : Merah segar
Menarche : 15 tahun
HPL : 03 Mei 2021
Usia Kehamilan : 39 - 40
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Lalu ( G3P2A0H2)
No Jenis Kelamin BBL Cara Lahir Asi Komplain
1. Perempuan 3,2 Kg Operasi Sesar Pintu ke lima sudah terbuka dan
plasenta dibawah sehingga dilakukan
operasi sesar. Ibu mengatakan bahwa
dibulan pertama dan kedua setelah
melahirkan dikehamilan sebelumnya
ia merasakan nyeri namun dibulan
selanjutnya Nyeri berkurang dan
hilang.
2. Perempuan 3,1 Kg Operasi Sesar 3 bulan pertama bedrest dan 1 bulan
sebelum melahirkan maag kambuh
dan perut tegang karna lemah, dan
jarak kehamilan dari pertama dan
kedua kurang dari 2 tahun, Ibu
mengatakan bahwa dibulan pertama
dan kedua setelah melahirkan
dikehamilan sebelumnya ia merasakan
nyeri namun dibulan selanjutnya nyeri
berkurang dan hilang.
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Gangguan yang dialami
Klien mengatakan perut sering tegang karna, selama kehamilan sempai
sekarang klien melakukan aktifitas seperti mencuci piring mengangkat
barang-barang yang lumanyan berat dan juga berjualan makanan. Klien
ketika dikaji tampak lemah dan lesu. Klien mengatakan memeriksa
kehamilannya mulai dari minggu ke 18-19 karna klien merasakan
perutnya tegang selama 5 hari, klien mengatakan pada bulan ke-7 bagian
vagian dan axila gatal-gatal. Klien mengatakan akhir-akhir ini kurang
tidur karma perut tegang dan pinggul mulai agak pegal. Selama
kehamilan klien pernah tersandung dan jempol jari kaki bengkak dan
lecet. Klien mengatakan lambat tidur dan tidur hanya 4-5 jam sehari.
b. Tempat memeriksa dan beberapa kali
Klien memeriksa kehamilan ke pelayanan kesehatan seperti puskesmas
sebanyak 6 kali
c. Pergerakan Anak
Klien mengatakan pergerakan anak aktif
d. Nafsu makan selama hamil
Klien mengatakan nafsu makannya baik, klien merasakan mual tapi tidak
sempai muntah, klien makan 3 kali sehari tapi ketika memasuki bulan ke
7 klien makan 2 kali sehari dengan sering mengemil seperti gorengan,
roti, kerupuk. Klien mengkonsumsi nasi, lauk pauk, sayuran setiap kali
makan dan sesekali diselangi dengan buah. Pada bulan ke dua dan ketiga
mengkonsumsi susu untuk ibu hamil. Klien mengatakan sering minum 7-
8 gelas sehari. Klien mengatakan sering kembung karna kebanyakan
minum air.
e. Pemenuhan BAB dan BAK
Klien mengatakan untuk BAB frekuensinya 1 kali sehari serial pagi,
tekturnya kadang lembek kadang keras, ibu mengatakan tidak ada upaya
mengejan saat BAB. Klien juga mengatakan bahwa tidak terjadi msalah
saat BAB terkait kehamilannya Klien mengatakan ia BAK kurang lebih 7
kali sehari. Urin berwarna kuning. Klien mengatakan tidak ada keluhan
terkait BAK selama kehamilan, tetapi BAK yang keluar lebih sedikit dari
pada sebelum hamil.
f. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan keluarga memiliki riwayat penyakit DM dan
Hipertensi
B. DATA SUBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Compos Mentis/Baik
2. Tinggi badan : 155 cm
Berat badan sebelum hamil : - kg
Berat badan setelah hami : 78 kg
LILA : 36 cm
Tanda-Tanda Vital : TD : 116/77 mmHg, Nadi : 88x/i, Nafas : 19x/i,
Suhu : 36,5oC
3. Reflek lutut : +/+
4. Pemeriksaan Head to Toe :
1) Kepala : Simetris ki/ka, tidak ada luka, tidak ada nyeri
2) Rambut : Warna hitam, rambut panjang, lurus, dan tidak beruban,
rambut tidak rontok, kulit kepala bersih
3) Mata : Simetrsi ki/ka, reflek cahaya +/+, pupil isokor, tidak ada edema
palpebra, sklera tidak ikterik, konjungtiva subanemis, mata terlihat lelah,
kantong mata menghitam
4) Hidung : Simetrsi ki/ka, sekret (-), polip (-), nyeri tekan (-)
5) Telinga : Daun telinga simetris, membran tymphani utuh, pendengaran
baik
6) Mulut dan tenggorokan : Bibir (mukosa lembab, warna merah gelap,
kondisi baik), mukosa mulut (luka tidak ada, keadaan gusi tidak
berdarah), lidah (warna pucat, tidak ada luka), gigi (jumlah lengkap,
rapi, gigi palsu tidak ada)
7) Leher : Gangguan menelan (-), tidak ada pembengkakan kelenjer tiroid
dan limfe, terdapat pembengkakan amandel, kaku kuduk (-)
8) Wajah : Tidak pucat, edema (-), nyeri (-), chloasma gravidarum (-)
9) Dada dan thorax : Inspeksi (bentuk simetris, pergerakan dada normal,
tidak ada alat bantu nafas, tidak ada luka)
a. Paru-paru :
i. Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki/ka, nafas teratur,
RR : 19x/i
ii. Palpasi : Vocal fremitus kiri = kanan
iii. Perkusi : Sonor
iv. Auskultasi : Suara nafas vesikuler
b. Jantung
i. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
ii. Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V
iii. Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung
iv. Auskultasi : Bunyi jantung normal, irama reguler
c. Payudara
i. Inspeksi : Simetris ki/ka, tidak ada luka atau memar
ii. Palpasi : Teraba masa (-), bengkak (-), pengeluaran sekret (-),
areola hiperpigmentasi, bentuk papila menonjol ki/ka
10) Abdomen
a. Inspeksi : Bentuk simetris, ascites (-), linea nigra (+), striae (-)
b. Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak ada benjolan, teraba masa (-)
Leopold 1 : TFU berada diantara Proxesus Xipoedeus dan
umbilicus (31 cm), teraba bagian lunak, kurang bundar, dan kurang
melenting (bagian bokong)
Leopold 2 : Kanan teraba keras dan memanjang
Leopold 3 : Teraba bulat, keras, dan melenting
c. DDJ : Sudah Memasuki Pintu tahim, Kerala tidak bisa digerakkan
11) Ekstremitas atas/ bawah
a. Inspeksi kuku : Kuku merah muda pucat, CRT <2 detik
b. Palpasi : CRT <2 detik, edema (-), nyeri (-), Ada luka di jari bagian
jempol, varises (-)
c. Kemampuan otot : Baik
12) Genitalia (alat kelamin, anus) : tidak dilakukan
Klien mengatakan mengatakan tidak ada masalah pada area
genitalnya pada saat sekarang ini, tetapi Ari-Ari klien gatal dan sering
BAK
Dirujuk Dirujuk
6-10 Krt Bidan Dokter Bidan Polindes Bidan
Sakit Sakit
Jumlah Skornya 16 yaitu Kehamilan Risiko sangat tinggi sehingga disarankan untuk
melahirkan di Rumah sakit dengan penolongnya bersalin dokter
C. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 DS : Gangguan adaptasi Gangguan rasa nyaman
Klien mengatakan pinggul mulai kehamilan
terasa pegal-pegal, perut terasa
meregang, dan mulai agak susah
pada saat tidur malam
Klien mengatakan kurang nyaman
dengan kondisinya saat ini karma
perut yang tegang dan terkadang
kembung
DO :
Klien terlihat kurang nyaman
Klien sering mengelus bagian
pinggangnya dan perut
2 DS : Kehamilan Gangguan Pola Tidur
Klien mengatakan tidurnya kurang (ketidaknyamanan
nyenyak pada malam hari karena fisik)
nyeri dan pegal- pegal yang
dirasakan di pinggang serta
punggungnya
Klien hanya tidur 4-5 jam sehari
DO :
Klien tampak lemah dan lesu
Kantong mata menghitam
D. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kehamilan (adaptasi
kehamilan)
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kehamilan (ketidaknyamanan
fisik)
E. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan