Oleh :
DWI MIFTA NUR JANAH
P1337420116024
A. PENGKAJIAN
Ruang : ICU Pengkaji : Dwi Mifta Nur Janah
Waktu pengkajian : Selasa, 4 Februari 2019 NIM : P1337420116024
Pukul : 09.00 WIB
I. IDENTITAS
1. Nama : Tn. B
2. Pekerjaan : Buruh
3. Umur : 49 tahun
4. Pendidikan : SLTA
5. Alamat : Rejosari RT 6 RW 2 Dawe
6. No. Tlp : 082xxxxxx
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Agama : Islam
9. Cara masuk : Datang ke IGD RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus diantar
keluarga pada tanggal 31 Januari 2019 pukul 21.45 WIB karena sudah sesak nafas saat
aktivitas sejak dua hari yang lalu.
d. Disability
Keadaan umum baik, kesadaran pasien composmentis, GCS = E4M6V5, pupil isokor
reaksi pupil terhadap cahaya positif.
e. Eksposure :
Suhu : 37,5 oC, tidak terdapat luka di tubuh pasien.
B. PENGKAJIAN FISIK
a. Sistem Pernafasan
1) Bentuk dada
Simetris Funnel Chest Asimetris
Pigeon Chest Barrel Chest
2) Batuk
Ya Tidak
Sputum
Ya Tidak
Nyeri saat batuk
Ya Tidak
3) Pola nafas
Frekuensi : 46 x/menit
Reguler Chyne Stroke Kussmaul
4) Suara nafas
- Normal
Vesikuler Bronchovasikuuler Bronchial
- Abnormal
Wheezing Stridor Ronchi
Jenis : Lokasi: kedua paru
- Vokal resonan
Pectoreloguy Bronchofoni Egofoni
5) Tactil fremitus
Meningkat Menurun Lain-lain
6) Pergerakan dada
Intercosta Supra clavical Tracheal tag
Substernal Supra sternal Flail chest
b. Sistem Kardiovaskuler
1) Nadi
Reguler Kuat Ireguler Lemah
Frekuensi: 111 x/menit
2) Tekanan darah : 179/87 mmHg
3) Bunyi jantung
- Murmur Ya Tidak
4) Posisi jantung
- Ictus cordis : Teraba pada intercosta ke 5 sinistra
5) CTR: tidak terkaji
- Syncope Ya Tidak
- Palpitasi Ya Tidak
6) Edema
Ya Tidak
7) Nyeri dada
Ya Tidak
c. Sistem Persarafan
1) Kesadaran :
GCS : E 4, M 6, V 5 GCS total: 15
2) Kejang
Ya Tidak
3) Reflek
a) Reflek tendon
- Bicep reflek : negatif
- Tricep reflek : negatif positif
- Reflek patella : negatif positif
- Reflekachilles : negatif positif
b) Reflek patologis
- Babinsky reflek negatif positif
- Brudsinsky reflek I negatif positif
- Brudsinsky reflek II negatif positif
- Chadock refleks negatif positif
c) Reflek superficial
- Refleks dinding perut negatif positif
d) Saraf cranial
SC I (Olfaktorikus) : penciuman klien baik, dapat membedakan bau
SC II (Optikus) : penglihatan klien baik, dapat melihat ke arah
perawat.
SC III (Okulomotorikus) : reflek pupil baik
SC IV (Trochlearis) : gerakan mata baik
SC V (Trigiminus) : reflek kornea, reflek kedip, dan sensasi wajah
baik.
SC VI (Abdusen) : gerakan deviasi mata ke lateral baik
SC VII (Fasialis) : klien dapat memngangkat alis.
SC VIII (Vestibulo) : pendengaran klien baik.
SC IX (Glosofaringeus) : klien dapat membedakan rasa dengan baik.
SC X (Vagus) : reflek menelan baik.
SC XI (Asesoris) : klien dapat menggerakan bahu dengan baik.
SC XII (Hipoglosus) : klien dapat menggerakan lidah dengan baik.
d. Sistem Pengindraan
1) Penglihatan
a) Bentuk normal eksoptalmus enoftalmus
b) Pupil isokor unisokor miosis
Midriasis
e. Sistem Perkemihan
Oliguria Hematuria Terpasang kateter
Poliuria Nokturia
Disuria Kencing menetes
Inkontinensia Panas saat kencing
Retensi Sering kencing
f. Sistem Pencernaan
1) Mulut
a) Bentuk
Simetris Tidak simetris
b) Selaput lendir
Lembab Merah Stomatitis
c) Bibir sianosis
Ya Tidak
d) Tenggorokan
Sakit telan Sulit menelan
e) Pembesaran kelenjar tiroid
Ya Tidak
Berbau Tidak berbau
Gigi bersih Gigi Kotor
f) Lidah kotor
Ya Tidak
g) Tremor
Ya Tidak
2) Abdominal
Supel Nyeri tekan Tegang
Ada massa Kembung
Bising usus Ya Tidak
Frekuensi: 10x/menit
3) Bowel
a) BAB: Konsistensi: Bau:
b) Konstipasi Ya Tidak
c) Inkontinensia Ya Tidak
d) Diare Ya Tidak
g. Sistem Muskuloskeletal
1) ROM Bebas Terbatas
Klien hanya bisa menggerakkan tangan sedikit / terbatas jika ada rangsangan
2) Kekuatan otot
1 4 - Tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm
4 4
3) Fraktur Ya Tidak
4) Dislokasi Ya Tidak
5) Haematom Ya Tidak
6) Lordosis Ya Tidak
7) Skoliosis Ya Tidak
8) Kifosis Ya Tidak
h. Sistem Integumen
1) Kulit Ikterik Sianotok
Pucat Kemerahan Pigmentasi
2) Akral Hangat Panas
Dingin kering Dingin basah
3) Turgor
Elastis Tidak elastis
4) Refile time < 3 detik
i. Sistem Reproduksi
LAKI-LAKI
a) Bentuk Normal Tidak normal
b) Bersih Ya Tidak
j. Sistem Endokrin
Alergi Ya Tidak
PEMERIKSAA NILAI
N HASIL SATUAN RUJUKAN
HEMATOLOGI
KIMIA KLINIK
V. PROGRAM TERAPI
Terapi oksigen melalui NC 5L
Obat oral :
C. DAFTAR MASALAH
D. RENCANA KEPERAWATAN
E. TINDAKAN KEPERAWATAN
DS : -
09.55 WIB Monitoring tanda penurunan DO :
curah jantung : jvp, suara - Jvp meningkat
jantung tambahan, sianosis Dwi
- Suara tambahan jantung S3
perifer Mifta
DS :-
10.40 WIB Auskultasi suara nafas, Dwi
DO :
kedalaman, pergerakan dada Mifta
- Suara nafas vesikuler
dan ritme. - Pergerakan dada simetris
- Irama reguler
DS :
14.10 WIB Mengelevasi kepala pasien Dwi
DO :
30º Mifta
- Klien tampak lebih nyaman
DS : -
14.30 WIB Kolaborsi pemberian Dwi
DO :
vasodilator cedocart 1,25 Mifta
- Tidak terdapat reaksi alergi
cc/jam melalui syring pump
2 Rabu, 5 Monitor TTV : RR & SPO2 DS : Dwi
Februari DO : Mifta
2019 - RR 30 x/menit
- SPO2 : 95 %
DS :
15.30 WIB Memberikan terapi oksigen
DO :
melalui nasal kanul 4
- Pasien tampak tenang
l/menit Dwi
Mifta
-
16.00 WIB Memberikan terapi DS : Dwi
nebulizer Pasien mengatakan sesak Mifta
- Flexotide 1amp DO :
- Combivent 1amp
- Pasien menunjukan refleks
- Bisolvon 20 tetes
batuk
- RR : 26x /menit
- SPO2 : 96 %
DS :
17.15 WIB Mengelevasi kepala pasien Dwi
DO :
30º Mifta
- Klien tampak lebih nyaman
DS :
17.30 WIB Monitoring tanda penurunan Dwi
DO :
curah jantung : jvp, suara Mifta
- Jvp meningkat
jantung tambahan, sianosis
perifer - Suara tambahan jantung S3
1 Kamis, 6 Monitor TTV : RR & SPO2 DS : pasien mengatakan nyeri dada Dwi
Februari DO : Mifta
2019 - TD : 156/79 mmHg
09.00 WIB - N : 91
- RR : 23 x/menit
- SPO2 : 98 %
Dwi
DS : pasien mengatakan sesak nafas Mifta
09.05 WIB Memposisikan pasien semi DO : Tampak ada otot bantu
fowler pernafasan retraksi dada
DS : -
09.55 WIB Monitoring tanda penurunan DO :
curah jantung : jvp, suara - Jvp meningkat Dwi
jantung tambahan, sianosis Mifta
- Suara tambahan jantung S3
perifer
- CRT < 3 detik
F. CATATAN PERKEMBANGAN