ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A G1P0A0 DENGAN
INTRAPARTUM SPONTAN
DI RUANG BERSALIN BASUKARNA
RSJ PROF. DR SOEROJO MAGELANG

Disusun oleh:
DIAN FITRI UTAMI
P1337420920082

PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

TAHUN 2021
WOC INTRANATAL
Berdasarkan usia kehamilan Berdasarkan proses persalinan

1. Persalinan aterm : yaitu persalinan antara umur
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup hamil 37-42 minggu, berat janin di atas 2.500
bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir, dengan bantuan atau tanpa gr.
2. Persalinan prematurus : persalinan sebelum
bantuan (kekuatan sendiri) (Rahmawati, AF., 2018)
umur hamil 28-36 minggu, berat janin kurang
Intranatal/persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsiyang dapat hidup
dari 2.499 gr.
kedunia luar dari rahim melalui jalan lahir / dengan jalan lain (Mochtar, 2011)
3.  Persalinan serotinus : persalinan yang
melampaui umur hamil 42 minggu, pada janin
terdapat tanda postmaturitas
4. Peralinan presipitatus : persalinan yang
berlangsung cepat kurang dari 3 jam. (Tyastuti,
2016)
1. Persalinan spontan : bila persalinan ini
berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan
melalui jalan lahir.
2. Persalinan buatan : bila persalinan dibantu dengan
tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan
forceps/vakum, atau dilakukan operasi section
caecarea.
3. Persalinan anjuran : pada umumnya persalinan
terjadi bila bayi sudah cukup besar untuk hidup di
luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga
menimbulkan kesulitan dalam persalinan.

Intranatal care Jenis persalinan

Nyeri akut

Fase laten : pembukaan sampai

Proses persalinan mencapai 3 cm, berlangsung
sekitar 8 jam Intoleransi aktivitas

Kontrol dam
perlindungan infeksi
 Sumber :

PPNI, 2018, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia; Jakarta: Persatuan Perawatan Nasional Indonesia.
Rahmawati, AF., 2018, Pengalaman pertama Ibu melahirkan Secara Normal didampingi Suami, Skripsi, Program Studi Keperawatan FIK Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Persalinan
Tyastuti, sejati
S. (2016). Asuhan Kebidanan Kehamilan. Jakarta: PPSDM
Pengertian
Kesehatan RI.

a. Terjadinya his persalinan

b. Pengeluaran lender darah
c. Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi
ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran
cairan. Sebagian ketuban baru peca
h menjelang pembukaan lengkap
Persalinan palsu
a. Terjadi lightening
Menjelang minggu ke – 36 pada
primigravida terjadi penurunan
fundus uteri karena kepala bayi
sudah masuk pintu atas panggul.
b. Masuknya kepala bayi kepintu atas
panggul dirasakan ibu hamil.
Kala III (Pengeluaran Placenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim
istirahat sebentar, uterus teraba
kerasdengan fundus uteri sehingga pucat,
plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya.
Beberapa saat kemudian timbul his,
dalam waktu 5-10 menit, seluruh
plasentaterlepas, terdorong kedalam
vagina dan akan lahir secara spontan
Resiko kekurangan
Pencegahan
volume cairan syok
Kala I
Tanda- tanda persalinan
disebut juga dengan kala pembukaan,
terjadi pematangan dan pembukaan
serviks sampai lengkap, dimulai pada
waktu serviks membuka karena his : Menejemen
kontraksi uterus yang teratur nyeri
Kala II (Pengeluaran Janin).
His terkoordinir cepat dan lebih lama,
kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin
telah turun dan masuk ruang panggul,
sehingga terjadilah tekanan pada otot-
otot dasar panggul yang secara reflek
Kala IV (Pengawasan) menimbulkan rasa ngedan karena
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan tekanan pada rectum sehingga merasa Manajemen energi
plasenta lahir, mengamati keadaan ibuterutama seperti BAB dengan tanda anus Fase aktif : pembukaan dari 3
terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan membuka. cm sampai lengkap (+ 10 cm),
menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus berlangsung sekitar 6 jam.
yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini terbagi atas
dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.
Fase akselerasi (sekitar 2 jam),
pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
Fase dilatasi maksimal (sekitar
Resiko infeksi 2 jam), pembukaan 4 cm sampai
9 cm.
Fase deselerasi (sekitar 2 jam),
pembukaan 9 cm sampai
lengkap (+ 10 cm).
A. PENGKAJIAN
Hari, tanggal : Rabu, 17 Maret 2021
Pukul : 09.00 WIB
Ruang : VK Basukarna

1. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku : Jawa
Alamat : Salam, Magelang
Tanggal Masuk : 17 Maret 2021
Diagnosa Medis : G1P0A0 UK 39 mg dengan Skizophrenia
b. Penanggung jawab
Nama : Ny. R
Umur : 55 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Salam, Magelang
Hubungan dengan pasien : Ibu

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Alasan masuk RS
 Pasien mengeluhkan kencang-keancng sejak semalam dan pecah
ketuban pukul 04.30. Pasien kemudian dibawa ke BKIA
Muntilan. Pasien kemudian dirujuk ke RSJ Prof. dr. Soerojo
dengan keterangan G1P0A0 UK 39 mg dengan skizophrenia untuk
dilakukan penanganan lebih lanjut.
b) Keluhan utama
Pasien mengeluhkan mules dan kencang-kencang seperti mau
melahirkan tetapi belum teratur. Kontraksi sudah dirasakan sejak
semalam dan sekitar jam 04.30 WIB keluar ketuban.
c) Riwayat kehamilan
Ini adalah kehamilan pasien yang pertama. Keluarga pasien
mengatakan pasien rutin memeriksakan kandungannya. Keluarga
pasien mengatakan pasien belum bersuami, dihamili oleh tetangga
dan tidak bertanggung jawab. Usia kehamilan sekarang 39
minggu.
2) Riwayat Kesehatan dulu
a) Riwayat Penyakit
Pasien memiliki riwayat gangguan jiwa skizophrenia f20.3 sejak
2013 dan pernah dirawat di RSJ. Pasien dirumah minum obat
(haloperidol 5, thp 2mg dan chlorpomazine 100) secara teratur.
b) Riwayat Reproduksi
(1) Riwayat menstruasi
Tidak ada keluhan selama haid.
HPHT : tidak terkaji
HPL : tidak terkaji
(2) Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah, keluarga mengatakan pasien dihamili
oleh tetangganya.
(3) Riwayat Persalinan sebelumnya
Pasien belum pernah melahirkan sebelumnya.
(4) Riwayat KB
 Pasien belum pernah menggunakan KB
(5) Riwayat gangguan reproduksi
Pasien dan keluarga menyatakan tidak memiliki riwayat
gangguan reproduksi.
b. Kesehatan keluarga
1) Genogram

Pasien

Keterangan:

= perempuan

= laki-laki

= garis pernikahan

= garis keturunan

2) Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat gangguan jiwa,
penyakit tekanan darah tinggi, DM, penyakit menular, menurun dan
keganasan lainnya.
3. Pola Kebiasaan
a. Aspek fisik biologis
1) Pola nutrisi
Pasien mengatakan nafsu makan banyak, ± 4 kali sehari dengan nasi,
sayur dan lauk. Pasien mengatakan minum ± 8-10 gelas per hari.
2) Pola eliminasi
Pasien mengatakan frekuensi b.a.k di rumah meningkat pada akhir
kehamilan dan pasien mengalami susah BAB, pasien BAB 2 hari sekali.
3) Pola aktivitas-istirahat
Pasien mengatakan ketika di rumah aktivitas pasien seperti biasa,
memasak, membantu berjualan. Pasien mengatakan sulit tidur jika tidak
minum obat.
4) Kebersihan diri
Pasien menyatakan mandi dua kali sehari. Keramas dengan
menggunakan shampo 2 hari sekali, dan bisa menyikat gigi.
b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual
1) Konsep diri
a) Gambaran diri : Pasien menerima kehamilan dan kehadiran bayinya
sebagai anggota keluarga baru.
b) Identitas diri : Pasien menyadari dirinya sebagai calon ibu.
c) Harga diri : Pasien menerima kehamilannya
d) Peran diri : peran pasien bertambah yaitu menjadi calon ibu bagi
bayinya.
e) Ideal diri : Pasien mengatakan berharap anaknya menjadi anak yang
sehat, tidak nakal, berbakti kepada orang tua.
2) Intelektual
Pasien selalu bertanya-tanya kapan bayinya akan lahir. Pasien kurang
mengetahui tentang bagaimana proses melahirkan. Pasien juga tidak
tahu bagaimana proses mengejan yang efektif dan efisien.
3) Hubungan interpersonal
Hubungan pasien dengan keluarga, teman dan lingkungannya tidak ada
masalah.
 4) Mekanisme koping
Pasien mengatakan jika ia memiliki masalah atau mendengar suara
(halusinasi), ia tidak akan mendengarkannya dan digunakan untuk
beribadah (sholat).
5) Support system
Selama proses persalinan, ibu dan adik mendukung pasien. Ibu pasien
menunggui selama proses persalinan.
6) Pola kepercayaan-nilai
Pasien mengatakan melaksanakan selalu shalat. Saat menahan sakit
juga beristighfar. Pasien ingin segera melahirkan dan bayinya sehat.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Status gizi
Berat badan saat ini : 77 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 29,97 kg/m2 (pra obese)
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5º C
Respirasi : 20 x/menit
d. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam dan lurus. Rambut bersih.
e. Mata
Mata bersih, konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterik..
f. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
g. Hidung
Hidung tidak ada luka, tidak ada cairan keluar dari hidung.
h. Leher
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
i. Kulit dan kuku
Kuku bersih, pendek, tidak memakai cat kuku. Turgor kulit elastis,
capillary refill time <2 detik.
j. Dada
Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, warna kulit sama dengan
sekitarnya, tidak ada lesi, tidak ada oedem.
k. Payudara
Puting menonjol, areola warna kehitaman, ASI keluar.
l. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada luka
Palpasi : Janin tunggal memanjang.
Leopold I : TFU= 31 cm
Leopold II : punggung di sebelah kanan
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk panggul
His 2-3x10 menit
Auskultasi: DJJ 143-167x/menit
m. Genetalia
Bersih, tidak ada varises, tidak ada luka parut perineum.
Pemeriksaan dalam :
Vagina uretra tenang, pembukaan 6 cm, selaput ketuban sudah pecah, air
ketuban masih ada, terdapat lendir darah pada sarung tangan.
n. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah pasien dapat digerakkan secara normal. Tidak
dapat kelainan maupun udema pada ekstremitas pasien.
5. Pertolongan Persalinan
a. Pengkajian Kala I
Tanggal : Rabu, 17 Maret 2021
Jam : 09.05 WIB
1) Keluhan utama
 Pasien datang pukul 09.00 dengan keluhan kenceng-kenceng dan
mules. Pasien mengatakan perutnya sakit dan kencang, keluar keringat
di sekitar wajah pasien. Pasien mengatakan sudah tidak kuat lagi
dengan sakit perut yang dirasakan, ingin cepat-cepat segera
melahirkan. Pasien tampak tidak bisa tenang, terkadang marah dan
berkali-kali melakukan nafas dalam dan beristighfar untuk
mengurangi rasa sakit yang dialaminya. Pasien menangis dan
memeluk ibunya.
2) Nyeri :
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 10
T : nyeri hilang timbul
3) Keadaan Psikologis Ibu
Pasien mengatakan ingin segera melahirkan karena tidak tahan dengan
sakitnya. Sepanjang kala 1 berlangsung pasien selalu ditemani oleh
ibunya. Pasien tampak cemas dan tidak bisa tenang.
PENGKAJIAN HASIL
TD 110/60 mmHg
Nadi 80 x/menit
Suhu 37o C
Aktivitas Rahim Adanya gerakan janin, ibu merasakan kontraksi
pada perutnya.
Masukan dan haluaran Pasien minum air mineral ± 200 cc saat akan
melahirkan dan pasien belum b.a.k
Distensi kandung kemih Terdapat distensi kandung kemih
Show Adanya lendir bercampur darah dengan jumlah
sedikit.
Pemeriksaan Leopold a. TFU 31 cm, presentasi kepala
b. Punggung sebelah kanan ibu
c. Presentasi kepala
d. Kepala janin sudah masuk pintu atas panggul
DJJ 143-167 x/menit
HIS 2-3x/10 menit
Genetalia eksternal tidak ada luka parut, tidak ada varises
Pemeriksaan dalam Vaginal uretra tenang, pembukaan 6 cm, presentasi
kepala, selaput ketuban sudah pecah, air ketuban
masih ada, terdapat lendir darah pada sarung tangan
setelah pemeriksaan dalam.

b. Analisa Data Kala I

Hari, tanggal : Rabu, 17 Maret 2021
Jam : 09.05 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan: Nyeri akut Agen
1. Kenceng-kenceng (D.0077) pencedera
2. Perutnya sakit dan kencang, fisiologis
3. Sudah tidak kuat lagi dengan sakit perut yang (kontraksi
dirasakan, ingin cepat-cepat segera melahirkan uterus)
4. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke
pinggang
S : Skala nyeri 10
T : nyeri hilang timbul
DO:
1. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
2. DJJ : 143-167 x/menit
3. HIS : 2-3x/10 menit
4. Pembukaan 6 cm
5. TTV
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37o C
DS : Pasien mengatakan: Defisit Kurang
1. Ingin segera melahirkan karena tidak tahan pengetahuan terpapar
dengan sakitnya. tentang informasi
2. Kapan bayinya akan lahir persalinan
3. Kurang mengetahui tentang bagaimana proses (D. 0111)
melahirkan.
4. Tidak tahu bagaimana proses mengejan yang
efektif dan efisien
DO:
Pasien tampak cemas dan tidak bisa tenang
c. Diagnosa Keperawatan dan Perencanaan kala I
No DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1. Rabu, 17 Maret 2021 Setelah dilakukan asuhan Observasi
09.05 WIB keperawatan selama kala 1 nyeri 1. Monitor tanda-tanda vital tiap 4 jam
Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus pasien dapat berkurang dengan 2. Monitor DJJ dan HIS tiap 1 jam
kriteria hasil: 3. Observasi nyeri secara komprehensif
1. Pasien mampu menerapkan termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
teknik penurunan nyeri non frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
farmakologis (nafas dalam) 4. Lakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam
2. Nyeri berkurang menjadi skala Terapeutik
5 5. Anjurkan pasien melakukan tindakan yang
3. TTV Normal membantu meredakan nyeri : tingkatkan
penggunaan teknik nafas dalam dan miring
kiri
Edukasi
6. Beri tahu pada pasien tentang kemajuan
persalinannya.

2. Rabu, 17 Maret 2021 Setelah dilakukan asuhan Observasi

 09.05 WIB keperawatan selama kala 1 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
Defisit pengetahuan tentang persalinan pengetahuan pasien meningkat keluarga
berhubungan dengan kurang terpapar informasi dengan kriteria hasil: Terapeutik
1. Pasien mengetahui proses 2. Tunjukkan sikap menerima rasa takut dan
persalinan dan kemajuan kecemasan pasien
persalinan Edukasi
2. Pasien mengetahui kapan 3. Beri tahu pasien tentang proses persalinan
harus mengejan dan nyeri adalah normal
3. Kecemasan pasien berkurang 4. Ajarkan cara mengejan yang benar dengan
posisi yang benar
5. Ajarkan pasien kapan harus mengejan

d. Catatan perkembangan kala I

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut Rabu, 17 Maret 2021 S: Pasien mengatakan nyerinya semakin bertambah, semakin lama kenceng-
berhubungan 09.05 WIB kencengnya semakin sering,
dengan kontraksi 1. Mengobservasi tanda-tanda vital O : TD : 100/70 mmHg, N : 88x/menit, RR : 22x/menit, S : 37,2oC, wajah
uterus 2. Mengobservasi nyeri secara komprehensif pasien meringis menahan nyeri, DJJ: 143-167 x/menit, HIS 2-3x/10 menit,
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, pasien bisa melakukan nafas dalam.
 frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. A : Masalah nyeri akut belum teratasi
3. Melakukan pemeriksaan dalam dan observasi P : Lanjutkan intervensi : Lakukan pemeriksaan dalam dan observasi DJJ dan
DJJ dan HIS HIS per jam
4. Menganjurkan pasien melakukan tindakan
yang membantu meredakan nyeri : Tingkatkan
penggunaan teknik nafas dalam dan miring
kiri
5. Memberi tahu pada pasien tentang kemajuan
persalinannya.

Defisit Rabu, 17 Maret 2021 S: Pasien lebih merasa lega karena didampingi, pasien mengatakan akan
pengetahuan 09.05 WIB mematuhi perintah agar lancar dan selamat.
tentang persalinan 1. Membina hubungan saling terbuka dan saling O: Pasien terlihat lebih tenang, ibu pasien menemani disampingnya.
berhubungan percaya dengan pasien A : Masalah defisit pengetahuan teratasi
dengan kurang 2. Mendampingi pasien P : Lanjutkan intervensi : Dampingi pasien
terpapar informasi 3. Menunjukkan sikap menerima rasa takut dan
kecemasan pasien
4. Memberi tahu pasien tentang proses persalinan
dan nyeri yang normal
5. Mengajarkan pasien kapan harus mengejan
 e. Pengkajian kala II
Hari, tanggal : Rabu, 17 Maret 2021
Jam : 10.38 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh kenceng-kenceng makin sering dan pasien
menyatakan ingin mengejan. Pasien mengatakan merasa sangat
kesakitan dan tidak tahan lagi untuk mengejan. Pasien berulang kali
melakukan nafas dalam untuk mengurangi rasa sakitnya.
2) Nyeri
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan distensi perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan perineum
S : Skala nyeri tak terhingga
T : nyeri terus menerus
PENGKAJIAN HASIL
Letak kepala janin Presentasi kepala
Kondisi ibu Ibu sudah ingin mengejan, adanya tekanan pada
rektum sehingga ibu merasa seperti ingin BAB, ibu
mengungkapkan rasa tidak nyaman dengan menangis,
muncul keringat di sekitar wajah pasien. Pasien belum
bisa mengejan dengan benar.
Presentasi jalan lahir Kepala janin sudah masuk PAP, pembukaan lengkap,
vulva dan anus membuka, perinium tampak kaku.
Show Adanya lendir bercampur darah
DJJ 142 x/menit
Dukungan psikologis Ibu pasien berdoa saat anaknya melahirkan.
3) Injeksi oksitosin 10 IU 5cc IV
4) Pertolongan pertama pada bayi baru lahir
Jam 10.38 WIB bayi Ny. A menangis spontan segera setelah lahir,
bayi dibersihkan, dibersihkan saluran nafas, memotong dan merawat
tali pusat, mempertahankan suhu tubuh bayi dengan cara diberi
selimut. Bayi di timbang BB 2800gr.
APGAR score
 NO KARAKTERISTIK 1 MENIT 5 MENIT
PENILAIAN
1. Denyut jantung 2 2
2. Pernapasan 2 2
3. Refleks 1 2
4. Tonus otot 1 1
5. Warna kulit 1 2
Total 7 9

f. Analisa Data kala II

Hari, tanggal : Rabu, 17 Maret 2021
Jam : 10.38 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan: Nyeri Pengeluaran
1. Merasa seperti ingin BAB melahirkan janin
2. Merasa tidak nyaman (D.0079) (Kontraksi
3. Kenceng-kenceng makin sering dan pasien uterus yang
menyatakan ingin mengejan kuat dan
4. Merasa sangat kesakitan distensi
5. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan perineum)
distensi perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang
dan perineum
S : Skala nyeri tak terhingga
T : nyeri terus menerus
DO:
1. Muncul keringat di sekitar wajah pasien
2. Kepala janin sudah masuk PAP, vulva dan anus
membuka, perinium tampak kaku
3. Adanya lendir bercampur darah
4. Pembukaan 10
DS : Defisit Keterbatasan
- pengetahuan kognitif
DO: tentang
1. Pasien terlihat menangis persalinan
2. Pasien belum bisa mengejan dengan benar (D. 0111)
3. Pasien terlihat cemas
g. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala II
No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
.
1. Rabu, 17 Maret 2021 Setelah dilakukan asuhan Observasi
Jam 10.38 WIB keperawatan selama kala 2 1. Observasi DJJ dan HIS
Nyeri melahirkan berhubungan dengan nyeri pasien dapat terkontrol Terapeutik
pengeluaran janin (Kontraksi uterus yang kuat dengan kriteria hasil: 2. Atur posisi pasien dengan posisi
dan distensi perineum). 1. Pasien dapat mengejan dorsal recumbent
maksimal 3. Siapkan pertolongan persalinan
2. Bayi dapat segera lahir 4. Siapkan pertolongan BBL
3. Kala 2 <1,5jam Edukasi
4. Skala nyeri : 8 5. Latih pasien untuk mengejan secara
benar
6. Latih pasien untuk pernapasan
7. Anjurkan pasien untuk mengejan saat
ada HIS atau kontraksi

2. Rabu, 17 Maret 2021 Setelah dilakukan asuhan Terapeutik

Jam 10.38 WIB keperawatan selama kala 2, 1. Beri reinforcement positif terhadap
Defisit pengetahuan tentang persalinan kurang pengetahuan teratasi perubahan perilaku ibu
 berhubungan dengan keterbatasan kognitif dengan kriteria : Edukasi
ditandai dengan pengarahan persalinan yang 1. Pasien dapat bersikap 2. Ajarkan cara mengejan yang benar
berlawanan dengan keinginan fisiologis kooperatif dengan posisi yang benar pula
wanita untuk mengejan 2. Pasien mengejan dengan 3. Anjurkan pasien mengejan saat perut
benar terasa kencang-kencang
3. Pasien mampu mengikuti
perintah petugas kesehatan

h. Catatan perkembangan kala II

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri melahirkan Rabu, 17 Maret 2021 S : Pasien mengatakan sakit sekali
berhubungan dengan Jam 10.38 WIB O : Posisi pasien dorsal recumbent, pasien bisa melaksanakan cara
pengeluaran janin 1. Memonitor DJJ dan HIS mengejan yang benar, pasien dilakukan episiotomi, perawat dari perina
(Kontraksi uterus 1. Mengatur posisi pasien dengan posisi dorsal sudah siap.
yang kuat dan recumbent A : Masalah nyeri melahirkan teratasi
distensi perineum). 2. Melatih pasien untuk mengejan secara benar saat ada P : Lanjutkan intervensi : Observasi TTV 15 menit, 15 menit, 15 menit,
HIS 15 menit, ½ jam, ½ jam kemudian
3. Melatih pasien untuk pernapasan
 4. Mempersiapkan pertolongan persalinan
5. Menyiapkan pertolongan BBL

Defisit pengetahuan Rabu, 17 Maret 2021 S : Pasien menyatakan mengerti

tentang persalinan Jam 10.38 WIB O : Pasien mengejan dengan baik, mengikuti instruksi dengan baik, pasien
berhubungan dengan 1. Memberikan pemahaman tentang proses persalinan mengejan dengan posisi yang benar, pasien mengejan hanya saat perut
keterbatasan kognitif 2. Mengajarkan cara mengejan dan posisi yang benar kencang sehingga bayi dapat lahir
ditandai dengan 3. Mengajarkan pasien untuk mengejan saat perut A : Masalah defisit pengetahuan teratasi
pengarahan kencang P : Pertahankan intervensi : Beri reinforcement positif
persalinan yang 4. Memberi reinforcement positif terhadap perubahan
berlawanan dengan perilaku ibu
keinginan fisiologis
wanita untuk
mengejan
 i. Pengkajian Kala III
Hari, tanggal : Rabu, 17 Maret 2021
Jam : 11.00 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan merasa sudah lega, dan masih kesakitan. Pasien
terlihat masih kesakitan setelah proses kelahiran bayi. Keluar banyak
keringat di sekitar wajah pasien. Pasien menyatakan perutnya masih
mules, tetapi tidak terasa kontraksi . Tetapi plasenta tidak dapat
dikeluarkan setelah injeksi oksitosin 2x10 IU IM. Sehingga
direncanakan dilakukan kuretase.
2) Nyeri
P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan luka
episiotomi
Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir
R : nyeri pada daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 7
T : nyeri hilang timbul
3) Pengkajian fokus
PENGKAJIAN HASIL
TTV TD : 110/70 mmHg
N: 88 x/menit
RR : 23 x/menit
S: 37oC
Uterus Uterus teraba keras, kontraksi kuat
Jalan lahir Terdapat luka episiotomi
Perdarahan Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran plasenta.
Perdarahan ±100cc
Intake cairan Intake cairan 100 cc.
 Analisa data kala III
Hari, tanggal : Rabu, 17 Maret 2021
Jam : 11.00 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan Nyeri akut Agen cedera
1. Merasa masih kesakitan (D.0077) fisik (luka
2. Perutnya masih kenceng-kenceng episiotomi)
3. P : nyeri karena adanya luka akibat proses
kelahiran bayi dan luka episiotomi
Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 9
T : nyeri terus menerus
DO:
1. Pasien terlihat masih kesakitan setelah proses
kelahiran bayi.
2. Terlihat keluar keringat di sekitar wajah pasien.
3. Uterus teraba keras, kontraksi kuat
4. Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II
DO : Risiko Perdarahan
1. Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran ketidakseimbanga
plasenta n cairan
2. Perdarahan ±100cc (D.0036)
3. Intake cairan 100 cc
4. TTV :
TD : 110/70 mmHg
N: 88 x/menit
RR : 23 x/menit
S: 37oC
DS : -
j. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala III
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
O
1. Rabu, 17 Maret 2021 Setelah dilakukan asuhan Observasi
10. Jam 11.00 WIB keperawatan selama kala 3, nyeri 1. Kaji tingkat nyeri pasien, intensitas
Nyeri akut berhubungan dengan luka pasien dapat terkontrol dengan dan frekuensi
episiotomi kriteria hasil: Terapeutik
1. Skala nyeri : 8 2. Lakukan tindakan yang membantu
2. Pasien mengatakan nyeri dapat meredakan nyeri: nafas dalam
terkontrol

2.11. Rabu, 17 Maret 2021 Setelah dilakukan asuhan Observasi

12. Jam 11.00 WIB keperawatan selama kala 3, 1. Monitor kehilangan cairan (darah,
Risiko ketidakseimbangan cairan keseimbangan cairan adekuat keringat)
berhubungan dengan perdarahan dengan kriteria hasil: 2. Monitor tanda-tanda vital,
1. Pola intake pasien adekuat inspeksi turgor kulit dan
2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi membrane mukosa terhadap
3. TTV Normal kekeringan
4. Turgor kulit elastis Edukasi
3. Anjurkan banyak minum selama
 proses persalinan
Kolaborasi
4. Pemberian terapi IV

k. Catatan perkembangan kala III

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATA
N
Nyeri akut 1. Mengkaji tingkat nyeri pasien, intensitas dan S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa, pasien mengatakan lebih lega
berhubungan frekuensi O : Pasien sudah bisa dan dapat menerapkan nafas dalam ketika sakit,
dengan luka 2. Melakukan tindakan yang membantu meredakan pasien terlihat bisa menahan nyeri.
episiotomi nyeri: nafas dalam A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Lanjutkan intervensi : Observasi keadaan umum

Risiko 1. Memonitor kehilangan cairan (darah, keringat) S : Pasien mengatakan tidak mual dan tidak muntah,
ketidakseimbangan 2. Memonitor tanda-tanda vital, inspeksi turgor O : TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/menit, RR : 23 x/menit, S: 37 oC, pasien
cairan berhubungan kulit dan membrane mukosa terhadap penuh keringat, turgor kulit elastis
dengan perdarahan kekeringan A : Masalah risiko defisit volume cairan teratasi
3. Menganjurkan banyak minum selama proses P : -
persalinan jika tidak ada mual dan muntah
l. Pengkajian Kala IV
Hari, Tanggal : Rabu, 17 Maret 2021
Jam : 12.00 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan masih merasa sakit di bagian jalan lahir. Wajah
terlihat keluar keringat di wajah pasien. Pasien mengatakan merasa
masih kesakitan di daerah luka jahitan.
2) Nyeri :
P : nyeri terjadi karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan
luka episiotomi
Q : nyeri terasa perih didaerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
PENGKAJIAN HASIL
Tanda-tanda vital TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 70 x/menit
Kontraksi uterus Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat
Sumber perdarahan Berasal dari jalan lahir
Distensi kandung kemih Pasien sudah BAK
Kondisi jalan lahir Terdapat luka episiotomi bagian dalam sehingga
dilakukan tindakan jahitan. Terdapat lokea rubra.
Kondisi psikologis ibu Pasien mengatakan senang dan lega anaknya lahir
dengan selamat. Pasien ingin selalu ditemani oleh
ibunya
1. Analisa Data Kala IV
Hari, tanggal : Rabu, 17 Maret 2021
Jam : 12.00 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Nyeri akut Agen
1. Pasien mengatakan merasa masih kesakitan di (D.0077) pencedera
daerah luka jahitan fisik (luka
2. Nyeri : jahitan
P : nyeri karena adanya luka jahitan jalan lahir episiotomi)
bagian dalam
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
DO :
1. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
2. TTV :
TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 70 x/menit
DS : Risiko infeksi Efek
Pasien mengeluh perih pada jalan lahir (D.0142) prosedur
DO : invasif (luka
1. Adanya luka jahitan jalan lahir jahitan
2. P1A0 hari ke-0 episiotomi)
3. Terdapat lokea rubra
2. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala IV
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1 Rabu, 17 Maret 2021 Setelah dilakukan tindakan Observasi
jam 12.00 WIB keperawatan selama kala IV, nyeri 1. Observasi tanda-tanda vital
Nyeri akut berhubungan dengan agen berkurang, dengan kriteria hasil: 2. Observasi nyeri secara komprehensif
pencedera fisik (luka jahitan 1. Pasien mampu menerapkan termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
episiotomi) teknik penurunan nyeri non frekuensi, kualitas dan faktor
farmakologis (nafas dalam) presipitasi.
2. Pasien melaporkan nyeri sudah Terapeutik
terkontrol 3. Implementasikan tindakan untuk
3. nyeri berkurang menjadi skala kenyamanan fisik seperti menciptakan
3-4 suasana yang nyaman.
4. TTV normal Edukasi
4. Ajarkan pereda nyeri non
farmakologis nafas dalam, relaksasi.
5. Ajarkan cara perubahan posisi dan
posisi yang nyaman untuk mengurangi
nyeri.
Kolaborasi
 6. Pemberian obat analgetik (bila perlu)

2 Rabu, 17 Maret 2021 Setelah diberikan tindakan Observasi

jam 12.00 WIB keperawatan selama kala IV 1. Observasi tanda-tanda vital dan tanda
Risiko infeksi berhubungan dengan pasien tidak infeksi dengan infeksi pada luka jahitan
efek prosedur invasif (luka jahitan kriteria hasil: Terapeutik
episiotomi) 1. Meningkatnya penyembuhan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
luka kontak dengan pasien
2. Bebas tanda-tanda infeksi Edukasi
(rubor, kalor, dolor, tumor) luka 3. Ajarkan ibu untuk merawat perinium
bekas jahitan episiotomi dan perawatan luka jahitan secara
3. TTV normal mandiri.
4. Anjurkan ibu untuk merawat luka
setiap selesai mandi
5. Anjurkan ibu menjaga kebersihan
genetalia dan mengganti pembalut
sesering mungkin
6. Anjurkan pasien untuk makan
makanan tinggi protein.
 Kolaborasi
7. Pemberian antibiotik bila perlu

3. Catatan perkembangan kala IV

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATA
N
Nyeri akut 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan nyeri berkurang.
berhubungan 2. Mengobservasi nyeri secara O : TD : 110/80 mmHg, N: 90 x/menit, RR : 20x/menit, pasien nafas dalam, posisi
dengan agen komprehensif termasuk lokasi, pasien supinasi
pencedera fisik karakteristik, durasi, frekuensi, A : Masalah nyeri akut belum teratasi
kualitas dan faktor presipitasi. P : Lanjutkan intervensi : monitor TTV dan nyeri
3. Menciptakan suasana yang nyaman.
4. Mengatur posisi nyaman dan aman
5. Menganjurkan nafas dalam
Risiko infeksi 1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan S: Pasien menyatakan mengerti untuk rajin mengganti pembalut setiap selesai mandi,
berhubungan tanda infeksi pada luka jahitan dan tentang menjaga kebersihan dibantu oleh ibunya.
dengan efek 2. Menganjurkan ibu untuk merawat O : TD : 110/80 mmHg, N: 90x/menit, RR : 20x/menit, S: 37 OC, tidak ada tanda dan
prosedur invasif luka setiap selesai mandi gejala infeksi, pasien mengonsumsi diet yang diberikan RS
(luka jahitan 3. Menganjurkan ibu menjaga A : Masalah risiko infeksi belum teratasi
episiotomi) kebersihan genetalia dan mengganti P : Kolaborasi pemberian antibiotik
pembalut sesering mungkin
4. Menganjurkan ibu mengkonsumsi
makanan tinggi protein
Kala IV

Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kont Kdg Darah

ke uterus kemih yg
keluar
1. 12.00 110/80 90x/me 37OC 2 jari Keras Kosong, ±20cc
mmHg nit bawah Tidak
pusat ada
distensi
12.15 120/80 80x/me 2 jari Keras Kosong, ±15cc
mmHg nit bawah Tidak
pusat ada
distensi
12.30 110/70 82x/me 2 jari Keras Kosong, ±10cc
mmHg nit bawah Tidak
pusat ada
distensi
12.45 110/70 78x/me 2 jari Keras Kosong, ±10cc
mmHg nit bawah Tidak
pusat ada
distensi
2 13.15 120/80 80x/me 36OC 2 jari Keras Kosong, ±10cc
mmHg nit bawah Tidak
pusat ada
distensi
13.45 110/80 88x/me 2 jari Keras Kosong, ±10cc
mmHg nit bawah Tidak
pusat ada
distensi