Daftar Isi

Daftar Isi ........................................................................................................................... i

Kata pengantar ............................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang Masalah ...................................................................................................... 1
Rumusan Masalah ........................................................................................................ 2
Tujuan ......................................................................................................... 2
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Asuhan Keperawatan Lanjut Usia ..................................................................... 3
2.2 Pengertian Pengkajian Fisik ................................................................................. 4
2.3 Prinsip Pengkajian .......................................................................................................... 4
2.4 Keterampilan Pemeriksaan Fisik ................................................................................ 5
2.5 Aspek Pengkajian ............................................................................................ 11
2.6 Pengkajian Dasar ......................................................................................................... 13
2.7 Pengkajian Psikososial Dan Spiritual ..................................................................... 16
2.8 Sistematika Dan Pendekatan Pemeriksaan ................................................................... 23
BAB III PENUTUP
3.1
Kesimpulan .................................................................................................................. 26
3.2
Saran .................................................................................................................. 27
Daftar
Pustaka .................................................................................................................. 28
Lampiran Pertanyaaan Audience
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas limpahan rahmat dan
karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ” Pengkajian Fisik Pada
lansia”. Shalawat dan taslim senantiasa tercurah kepada junjugan kita Nabi besar Muhammad
SAW, keluarga, para sahabat dan pengikutnya yang senantiasa bertasbih sepanjang masa.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik dan
saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan demi kesempurnaan
makalah ini.

Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta
dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga Allah SWT senantiasa meridhai
segala usaha saya. Amin.

Bandung, Oktober 2014

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perawat sebagai tenaga kesehatan yang profesional mempunyai kesempatan paling besar
untuk memberikan pelayanan/asuhan keperawatan yang komprehensif dengan membantu klien
memenuhi kebutuhan dasar yang holistik, salah satunya dalam pemenuhan kebutuhan keselamatan
dan keamanan.
Keperawatan gerontik secara holistik menggabungkan aspek pengetahuan dan ketrampilan
dari berbagai macam disiplin ilmu dalam mempertahankan kondisi kesehatan fisik, mental, sosial,
dan spiritual lansia. Hal ini diupayakan untuk memfasilitasi lansia ke arah perkembangan
kesehatan yang lebih optimum, dengan pendekatan pada pemulihan kesehatan, memaksimalkan
kualitas hidup lansia baik dalam kondisi sehat, sakit maupun kelemahan serta memberikan rasa
aman, nyaman, terutama dalam menghadapi kematian.
Hal yang pertama perawat lakukan dalam memberikan asuhan keperawatan pada lansia
adalah pengkajian. Menurut Potter & Perry, (2005), pengkajian keperawatan adalah proses
sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data tentang klien. Proses keperawatan ini
mencakup dua langkah yaitu pengumpulan data dari sumber primer (kliaen) dan sumber skunder
(keluarga, tenaga kesehatan), dan analisis data sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan.
Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah
kesehatan, pengalaman yang berkaitan, praktik kesehatan, tujuan, nilai dan gaya hidup yang
dilakukan klien. Pengumpulan data harus berhubungan dengan masalah kesehatan terutama
dengan masalah kesehatan utama yang dimiliki pasien, sehingga data yang didapatkan relevan
dengan asuhan keperawatan yang akan dijalankan pada pasien tersebut. Penggunaan format
pengkajian standarisasi dianjurkan, karena dapat memberikan tanggung gugat minimal dari profesi
keperawatan. Penggunaan format pun memastikan pengkajian pada tingkat yang komprehensif
(Potter & Perry, 2005).

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan asuhan keperawatan pada lansia?
2. Apa yang dimaksud dengan pengkajian dalam asuhan keperawatan lansia?
3. Apa saja yang perlu dikaji dalam pengkajian asuhan keperawatan lansia?
4. Bagaimana teknik pengkajian pasien lansia?
1.3 Tujuan
Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada lansia, agar memahami pengkajian dalam asuhan
keperawatan lansia, untuk mengetahui apa saja yang perlu dikaji dalam asuhan keperawatan lansia,
dan mengaplikasikan teknik hasil pengkajian dalam asuhan keperawatan
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Asuhan Keperawatan Lanjut Usia

2.1.1 Pengertian Asuhan Keperawatan Lanjut Usia
Asuhan keperawatan (DPP PPNI, 1999):
Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang langsung
diberikan kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan, dalam upaya
pemenuhan KDM, dengan menggunakan metodologi proses keperawatan, berpedoman
pada standar keperawatan, dilandasi etik dan etika keperawatan, dalam
lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan.
2.1.2 Tujuan Asuhan Keperawatan Lanjut Usia
1. Mempertahankan kesehatan serta kemampuan.

2. Mempertahankan, membesarkan daya hidup atau semangat hidup (life support)

3. Petugas kesehatan dapat mengenal dan menegakkan diagnosa yang tepat

4. Mempertahankan/memelihara kemandirian secara maksimal

2.1.3 Fokus Keperawatan Lanjut Usia

1. Peningkatankesehatan(healthpromotion)

2. Pencegahanpenyakit(preventif)

3. Mengoptimalkanfungsimental

4. Mengatasigangguankesehatanyang umum

2.1.4 Pendekatan Perawatan Lanjut Usia

1. Komponen pendekatan fisik
Pernafasan, nutrisi,eliminasi, tidur, menjaga sikap tubuh waktu berjalan , tidur, menjaga sikap,
duduk, merubah posisi tiduran , beristirahat, personal hygiene, memakai dan menukar pakaian,
mempertahankan suhu badan, melindungi kulit dan kecelakaan
2. Pendekatan psikis memegang prinsip " Triple S", yaitu sabar, simpatik dan service.
3. Pendekatan social diskusi, tukarpikiran,danbercerita
4. Pendekatan spiritual ketenagan dan kepuasan batin dalam hubungannya denganTuhan atau
agama yang dianutnya dalam keadaan sakit atau mendeteksi kematian.

2.2 Pengertian Pengkajian Fisik

Pengkajian
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawatan profesionalharus menggunakan proses
keperawatan. Proses keperawatan ini adalah proses pemecahan masalah yang mengarahkan
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan. Pengkajian adalah langkah pertama pada proses
keperawatan, meliputi pengumpilan data, analisis data, dan menghasilkan diagnosis kperawatan.
Tujuan pengkajian yaitu
1. Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri

2. Melengkapin dasar rencana perawatan individu

3. Membantu menghindarkan bentuk dan penandaan klien

4. Memberi waktu kepada klien untuk menjawab

2.3 Prinsip Pengkajian

1. Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri

2. Melengkapi dasar-dasar rencana perawatan individu

3. Membantu menghindarkan bentuk dan pandanganklien

4. Memberi waktu kepada klien untuk menj

awab.

2.4 Keterampilan Pemeriksaan Fisik

Inspeksi
Saat klien memasuki ruangan, perhatian penampilan umum, postur, dan cara berjalan. Saat
menjabat tangan perhatikan genggaman, mobilitas, kontak mata, bicara, pola pernapasan, warna
kulit, dan pakaian. Observasi cepat dan hati-hati menunjukan integritas sistem neurologis dan
muskuloskeletal, sistem mental dan emosional, serta minat dan kemampuan untuk perawatan
mandiri.
Inspeksi berlanjut melalui wawancara dan pengkajian fisik dengan berpedoman pada hal-
hal berikut ini.
1. Penerangan dan pemajanan adekuat untuk ispeksi warna, ukuran, tekstur, dan mobilitas.
2. Penerangan tangensial untuk kontur dan variasi pada permukaan tubuh.
3. Bagian tubuh yang diperiksa, perhatikan simetri pada tubuh sebaliknya.
4. Observasi secara cermat, perhatian yang detail, dan catat hasil temuan.
5. Perhatikan klien dalam mengikuti instruksi dan melakukan maneuver untuk memperoleh data
kemampuan fungsional.

Deteksi terhadap bau adalah bagian dari inspeksi. Bau badan tidak sedap dapat terjadi akibat
higiene yang buruk dan penyakit.
Bau parfum yang kuat menandakan terbatasnya indera penciuman. Perawat waspada
terhadap bahaya keamanan jika klien tidak dapat mendeteksi gas/rokok.
Tabel 3.1 Pengkajian umum pada inspeksi.
Langkah Temuan Norma/Variasi Individu/Penyimpangan
Inspeksi klien dan cara Manuver dengan aman dan bertujuan dalam lingkungan.
klien menyesuaikan Penyimapngan :
lingkungan saat masuk Berjalan tanpa tujuan, ragu, mundur, postur, dan gerakan
ruangan. agresif.
Perkenalan diri dan Klien membuat kontak mata, ekspresi wajah sesuai dengan
jabat tangan. percakapan, memperkenalkan diri, dan menjulurkan tangan.
Penyimpangan :
Tidak membuat kontak mata, menarik diri dari berjabat tangan,
tidak menyambut pemeriksaan dengan ekspresi wajah bicara,
atau menjabat tangan.
Posisi diri pada setinggi Klien mendengarkan dengan perhatian dan menerima
mata dengan klien dan komunikasi dengan anggukan, komentar pendek, anjukan
jelaskan tujuan pernyataan klarifikasi.
pertemuan. Penyimpangan :
Ekspresi wajah ansietas, nyeri, apatis, bermusuhan, takut,
mudah terlihat perhatiannya.
Observasi kulit Keriput, berkerut, dan garis kerut dahi, rambut keabu-abuan,
(terutama wajah), kering, rambut rapuh,. Penurunan kecepatan dan koordinasi,
rambut, kecepatan dan penggunaan alat bantu ambulasi, langkah kaku dan kecil
kebebasan gerakan dengan postur terhenti.
 tubuh untuk Penyimpangan :
mendapatkan petunjuk Garis nyala keriput, tidak ada rambut kulit kepala atau tubuh,
terhadap perkiraan penipisan rambut berlebihan, hirsutisme, kaki diseret timpang,
penampilan usia. tremor, kontraktur, gerakan asimetris, postur kaku.
Inspeksi perkembangan Berat badan dan tinggi badan normal untuk usia, ukuran dan
tubuh. bentuk tubuh simetris. Sedikit deformitas sudut siku,
pergelangan tangan, jari tangan, leher, otot dan tendon lebih
menonjol. Redistribusi lemak dari ekstermitas ke tubuh.
Penyimpangan :
Tinggi atau pendek berlebihan, ukuran atau bentuk tubuh
asimetris, penggunaan otot berlebihan, penurunan otot,
kegemukan atau penampilan kaheksia.

Perhatikan cara Rambut bersih, tersisir, kuku bersih, pendek, mungkin dangkal,
berdandan atau hygiene. dan rapuh. Pakaian bersih dan tepat, tidak bau.
Penyimpangan :
Rambut tidak disisir dan kotor, kuku kotor dan kasar, pakaian
kotor, tidak rapid an tidak tepat, kacau dalam kombinasi, bau
badan tidak sedap, napas bau busuk, bau seperti ammonia.
Observasi ekspresi Ada kontak mata, tersenyum, menunjukan penuh pikiran.
wajah. Ekspresi relatif tepat terhadap percakapan.
Gambar wajah simetris.
Penyimpangan :
Tidak ada kontak mata, wajah kurang gerak, kaku, lingkaran
gelap di sekitar mata, menyembunyikan mulut di belakang
tangan bila bicara dan tersenyum (tegang, takut) merintih
(nyeri), pucat, berkeringat, atau menangis, gambaran asimetris
sebagai bukti paralisis, kontraktur, atrofi, otot, dan lurus.
Perhatikan bicara :
a. Pemahaman Engikuti instruksi sederhana, menjawab pertanyaan.
Penyimpangan :
 Kesulitan berespon terhadap pertanyaan dan instruksi,
pemakaian kata terlalu banyak dan kecendrungan terhadap ide,
mengelak berulang kali.
b. Artikulasi Mengucapkan dengan jelas. Langkah sedang menyeluruh
dengan variasi topic yang tepat.
Penyimpangan :
Kesulita artikulasi bunyi bicara khusus, pengiriman cetusan
cepat, ragu, gagap, pengulangan, atau lambat, bicara monoton.
Perhatian status mental :
a. Orientasi Berorientasi terhadap orang tempat, dan waktu.
Penyimpangan :
Tidak mampu memberikan data biografi akurat (nama, alamat,
tanggal lahir), tidak mampu mengidentifikasi tahun musi,
tanggal.
(catatan : bila tidak mampu mengingat tanggal, tentukan
petunjuk yang secara normal ada apa pada lingkungan klien
untuk orientasi).
b. Perhatian dan Menyebutkan riwayat dengan jelas, logis dan menjawab
Konsentrasi pertanyaan dengan langsung tanpa penyimpangan dari subjek.
(catatan : peningkatan normal).
Penyimpangan :
Penurunan/perlambatan berpikir (depresi), menyimpang dari
subjek, respon tidak relevan, terfragmentasi, inkoheren, proses
pikir tidak logis (delirium) penurunan perhatian (kelelahan,
ansietas, berhubungan dengan obat),
c. Penilaian Respon menunjukan kemampuan mengatur diri, interpersonal,
dan aspek social dari hidup selama wawancara.
Penyimpangan :
Tidak mampu mengevaluasi situasi dan menentukan reaksi
yang tepat.
d. Memori Jauh : pengingatan akurat tentang riwayat medis lalu.
(catatan : pewawancara harus mempunyai akses untuk
jawaban yang benar dari sumber lain).
Penyimpangan :

Terbaru : pengingatan akurat dari peringatan setelah beberapa

menit sampai beberapa jam, ragu-ragu.
Penyimpangan :
Tidak mampu mengingat data dan kejadiaan.
e. Isi dan proses piker Rasional, logis, pikiran realistis, menyebutkan riwayat dengan
jelas, berurutan, dan logis.
Penyimpangan :
Isi delusi, kehilangan asosiasi, inkoheren, tidak logis, ide yang
meloncat-loncat (flight of ideas).
f. Alam perasaan dan Stabil dan alam perasaan terus-menerus selama wawancara,
afek ansietas ringan. Fluktuasi tepat dari afek sesuai dengan subjek
yang didiskusikan.
Penyimpangan :
Alam perasaan labil, gelisah, takut, tumpul, datar, atau afek
tidak tepat.

Palpasi
Melalui sentuhan karakteristik tekstur tubuh, suhu, ukuran ketajaman, dan gerakan
dibedakan dengan bagian tangan dan jari yang berbeda. Ujung jari paling sensitive untuk
menyentuh, dengan sensitivitas yang ditingkatkan menggunakan gerakan sedikit memutar.
Telapak tangan dan permukaan dorsal digunakan untuk membedakan vibrasi dan memperkirakan
suhu.
Tangan yang hangat dan kuku jari yang pendek penting untuk kenyamanaan klien. Posisi
klien relaks, palpasi yang lembut dan tenang. Area yang diketahui nyeri tekan sebaiknya dipalpasi
terakhir.
 Karena sensitivitas terhadap sentuhan dapat dangkal pada tekanan kontinu dan berat jari
tangan, perawat harus menggunakan sedikit palpasi pada awalnya. Palpasi dalam untuk memeriksa
isi abdomen, tekanan yang berlebilhan akan menurunkan sensitivitas. Tekanan diberikan dengan
ujung jari saat susunan jari pertama melakukan palpasi.
Teknik bimanual dengan kedua tangan untuk menekan organmasa antara ujung jari untuk
mengkaji ukuran dan ketajaman. Ballottement adalah teknik palpasi yang digunakan untuk
mengevalusi konsistensi organ atau tegangan cairan dengan gerakan ujung jari yang kuat
mengetuk. Tekanan digunakan dengan ujung jari, sementara ujung jari pendeteksi mengkaji
kekuatan.
1. Variasi palpasi yang sepesifik adalah sebagai tajam/tumpul, ringan/dalam, panas/dingin, dan
nyeri tekan
2. Penurunan penglihatan, pendengaran, dan sentuhan memerlukan instruksi yang jelas serta dekat
untuk pemahaman adekuat.
3. Penurunan massa otot, tonus, kekuatan, daya tahan, kegesitan, klarifikasi kartilago dan ligament.
Penurunan massa tulang dapat menimbulkan nyeri dan melelahkan saat palpasi.
4. Pengkajian turgor pda abdomen didapatkan penurunan elastisitas kulit dan peningkatan keriput.
5. Penebalan dinding arteri dan penurunan elastisitas mengakibatkan penurunan nadi pada palpasi.

Perkusi
Digunakan untuk mengkaji ukuran, posisi dan densitas struktur dasar. Perkusi terdiri atas
ketukan tajam yang menghasilkan vibrasi dan gelombang bunyi lanjut. Gelombang bunyi
terdengar seperti nada perkusi, perkusi mengkaji adanya udara, cairan serta materi padat dan
struktur dasar.
Metode perkusi langsung yaitu menyentuh permukaan tubuh secara langsung dengan
satu/dua jari secara terpisah. Metode perkusi langsung sering digunakan dan paling umum. Teknik
ini dilakukan dengan menempatkan falang distal dari jari tengah (pleksimeter) tangan nondominan
mendatar terhadap area yang deperkusi. Pukulan perkusi dengan ujung jari tangan dominan. Target
pukulan adalah persendian antara falangeal dari jari pleksimeter, atau area distal pada persendian
tersebut. Pikulan dihantarkan dengan gerakan dari pergelangan tangan. Pukulan harus tajam dan
cepat, tarik kembali pergelangan dengan cepat. Kuku jari harus pendek.
 Bunyi yang dihasilkan oleh perkusi diklarifikasikan menurut sipat akustik dan nada yang
dihasilkan, dari yang paling keras sampai yang paling lembut. Karena sensasi taktil tumpul pada
lansia, palpasi dalam penting untuk mendapatkan respon pada waktu mengkaji sensasi.

Table 3.2 Bunyi dan sipat perkusi

Variasi
Bunyi Intentitas atau Contoh
Tinggi nada Berhubungan
perkusi kualitas lokasi
Dengan usia
Timpani Keras, seperti Kualitas Gelembung Bunyi
darm. musik tinggi. udara gaster, Bervariasi
usus. tergantung isi
usus (pekak
sampai datar).
Hiperesonan Keras, booming Sangat rendah. Emfisiema paru. Hiperesonan
pada klien
yang sangat
kurus, lansia.

Resona Keras, gaung. Rendah. Paru normal.

Pekak Sedang, seperti Tinggi. Hepar.

gedebuk.

Datar Lembut pekak. Tinggi. Paha.

Auskultasi
Auskultasi merupakan proses mendengarkan suara yang dihasilkan oleh organ dan jaringan tubuh.
Teknik ini digunakan untuk mengkaji jantun,g paru, leher, dan abdomen.
 Bunyi dikarakteristikan menurut tinggi nada, intensitas, kualitas, dan durasi. Tinggi nada
adalah ukuran gelombang per detik, makin banyak gelombang maka akan menghasilkan frekuensi
dan tinggi nada lebih tinggi.intentitas adalah ukuran amplitudo gelombang bunyi yang dihasilkan
dan direntang dari bunyi (bunyi keras) sampai rendah (bunyi lembut). Kualitas adalah sifat bunyi
yang ditentukan oleh nadanya, yang membedakan bunyi tertentu dari bunyi lainnya yang memiliki
tinggi nada dan intentitas yang sama. Durasi adalah ukuran panjang waktu suatu bunyi berakhir.
Auskultasi membutuhkan lingkaran yang tenang dan konsentrasi untuk mengidentifikasi
bunyi akurat serta karakteristik.
2.5 Aspek Pengkajian Meliputi
1. Fisik

a. Wawancara:

· Pandangan lanjut usia tentang kesehatannya

· Kegiatan yang mampu dilakukan lanjut usia

· Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri

· Kekuatan fisik lanjut usia: otot, sendi, penglihatan, dan pendengaran

· Kebiasaan makan, minum, istirahat atau tidur, BAB, atau BAK

· Kebiasaan berat badan atau olahraga atau senam lanjut usia

· Perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan

· Kebiasaan lanjut usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam minum obat

· Masalah seksual yang dirasakan

b. Pemeriksaan Fisik

· Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi untuk mengetahui
perubahan fungsi sistem tubuh

· Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik adalah head to toe (dari ujung kepala
sampai ujung kaki) dan sistem tubuh
2. Psikologis

a. Apakah mengenal masalah utamanya

b. Bagaimana sikapnya terhadap proses penuaan

c. Apakah dirinya merasa di butuhkan atau tidak

d. Apakah memandang kehidupan dengan optimis

e. Bagai mana mengatasi stres yang di alami

f. Apakah mudah dalam menyesuaikan diri

g. Apakah lanjut usia sering mengalami kegagalan

h. Apakah harapan pada saat ini dan akan datang

i. Perlu di kaji juga mengenai fungsi kognitif, daya ingat, proses fikir, alam perasaan, orientasi
dan kemampuan dalam penyelesaian masalah

3. Sosial ekonomi

a. Sumber keuangan lanjut usia

b. Apa saja kesibukan lanjut usia dalam mengisi waktu luang

c. Dengan siapa ia tinggal

d. Kegiatan organisasi apa yang di ikuti lanjut usia

e. Bagaimana pandangan lanjut usia terhadap lingkungannya

f. Berapa sering lanjut usia berhubungan dengan orang lain di luar rumah

g. Siapa saja yang bisa mengunjungi

h. Seberapa besar ketergantungannya

i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginannya dengan fasilitas yang ada.

4. Spiritual

a. Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya

b. Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan

c. Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah apakah dengan berdoa

d. Apakah lanjut usia terlihat sabar atau tawakal

2.6 Pengkajian Dasar

Perawat harus ingat, akibat adanya perubahan fungsi yang sangat mendasar pada proses
menua yang meliputi seluruh organ tubuh, dalam melakukan pengkajian, perawat melakukan
pertimbangan khusus. pengkajian harus di lakukan terhadap fungsi semua sistem, status gizi, dan
aspek psikososialnya.
1. Temperatur/suhu tubuh

a. Mungkin (hipotermia) ± 35̊®C

b. Lebih teliti di periksa di sublingual

2. Denyut nadi

a. Kecepatan, irama, volume.

b. Apikal, radial, pedal

3. Respirasi ( pernapasan)

a. Kecepatan, irama, dan kedalaman

b. Pernafasan tidak teratur

4. Tekanan darah

a. Saat berbaring, duduk, berdiri

b. Hipotensi akibat posisi tubuh

5. Berat badan perlahan hilangpada beberapa tahun terakhir

6. Tingkat orientasi

7. Memori ( ingatan )

8. Pola tidur

9. Penyesuaian psikososial

Sistem persyarafan
1. Kesimetrisan raut wajah

2. Tingkat kesadaran, adanya perubahan dari otak

a. Tidak semua orang senil

b. Kebanyakan mempunyai daya ingatan menurun atau melemah

3. Mata : pergerakan, kejelasan melihat, adanya katarak

4. Pupil : kesamaan, dilatasi

5. Ketajaman penglihatan menurun karena menua:

a. Jangan di uji di depan jendela

b. Gunakan gambar atau tangan

c. Cek kondisi kacamata

6. Gangguan sensori

7. Ketajaman pendengaran

a. Apakah menggunakan alat bantu dengar

b. Tinitus

c. Serumen telinga bagian luar jangan di bersihkan

8. Adanya rasa sakit atau nyeri

Sistem kardiovaskular
1. Sirkulari perifer warna, dan kehangatan
2. Auskultasi denytut nadi apikal

3. Periksa adanya pembengkakan vena jugularis

4. Pusing

5. Sakit/nyeri

6. Edema

Sistem Gatrointestinal
1. Status Gizi

2. Asupan Diet

3. Anoreksia, tidak dapat mencerna,mual, muntah

4. Status Gizi

5. Asupan Diet

6. Anoreksia, Keadaan gigi, rahang, dan rongga mulut

7. Auskultasi bising usus

8. Palpasi, apakah perut kembung, ada pelebaran kolon

9. Apakah ada konstipasi (sembelit), diare, inkontinensia alvi

Sistem Genitourinaria
1. Urine (warna dan bau)

2. Distensi kandung kemih, inkontinensia (tidak dapat menahan untuk buang air kecil)

3. Frekuensi, tekanan, atau desakan

4. Pemasukan dan pengeluaran cairan

5. Disuria

Sistem Reproduksi
Seksualitas
a. Kurang minat melakukan seks
b. Adanya disfungsi seksual

c. Gangguan ereksi

d. Dorongan/daya seks menurun

e. Hilangnya kekuatan dai gairah seksualitas

f. Adanya kecacatan sosial yang mengarah ke aktivitas seksual

Sistem Integument
1. Kulit

a. Temperatur, tingkat kelembaban

b. Keutuhan kulit: luka, luka terbuka, robekan

c. Turgor (kekenyalan kulit)

d. Perubahan pigmen

2. Adanya jaringan parut

3. Keadaan kuku

4. Keadaan rambut

5. Adanya gangguan umum

Sistem Muskuloskeletal
1. Kontraktur

a. Atrofi otot

b. Tendon mengecil

c. Ketidakadekuatangerakan sendi

2. Tingkat mobilisasi

a. Aambulasi dengan atau tanpa bantuan peralatan

b. Keterbatasan gerak
c. Kekuatan otot

d. Kemampuan melangkah atau berjalan

3. Gerakan sendi

4. Paralisis

5. Kifosis

Psikososial
1. Menunjukkan tanda meningkatnya ketergantungan

2. Fokus pada diri bertambah

3. Memperlihatkan semakin sempitnya perhatian

4. Membutuhkan bukti nyata rasa kasih sayang yang berlebihan

2.8 Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

2.7.1 Psikososial
Klien mampu berkomunikasi dengan semua orang yang tinggal serumah dengan klien
Klien merasa puas dengan sosialisasi yang dilakukannya
Klien mempunyai sikap yang terbuka dan ramah terhadap orang lain, klien menerima
mahasiswa keperawatan dengan tersenyum dan sapaan hangat
2.7.2 Emosional
Pertanyaan Tahap 1
Apakah klien mengalami sukar tidur? tidak
Apakah klien sering merasa gelisah? tidak
Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri? tidak
Apakah klien sering was-was atau kuatir? tidak

lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari/sama dengan 1 jawaban “Ya“

 Pertanyaan Tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Tidak

Ada masalah atau banyak pikiran? Tidak

Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Tidak

Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak

Cenderung mengurung diri? Tidak

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ”Ya”: masalah emosional positif (+)
Interpretasi Hasil:
Klien tidak mengalami gangguan emosional.
2.7.3 Spiritual
Klien beragama Islam
Kegiatan keagamaan yang dilakukan klien yaitu solat dan mengaji
Klien mengatakan dahulu sebelum sakitnya bertambah parah, klien biasa melakukan ibadah di
mesjid ataupun mengikuti pengajian, namun semenjak sakit bertambah parah klien menjadi jarang
keluar rumah dan mengikuti kegiatan-kegiatan di lingkungan sekitar rumah.
2.7.4 Pengkajian Fungsional
Barthel Indeks
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan Frekuensi : 3 kali/hari
10 Jumlah: 1 porsi/1 kalimakan
Jenis : nasi, lauk pauk, sayur
2 Minum Frekuensi : 6-8gelas/hari
10 Jumlah : 1500 cc
Jenis : air putih, teh tawar
3 Berpindah dari kursi
roda ke tempat tidur, 10
sebaliknya
 4 Personal toilet (cuci Frekuensi : setiap hari
muka, menyisir 10
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet
(membuka pakaian,
10
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 10 Frekuensi : 1 – 2 kali/hari
7 Jalan di permukaan
5
datar
8 Naik turun tangga 10
9 Mengenakan pakaian 10
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi:1 kali/hari
10 Konsistensi: normal
(lembek)
11 Kontrol bladder Frekuensi: 8-10 kali/hari
10
(BAK) Warna: normal (kuning)
12 Olah raga/Latihan Frekuensi: -
5
Jenis: -
13 Rekreasi/pemanfaatan Kadang-kadang
10
waktu luang Jenis: jalan-jalan
Total 120

Interpretasi Hasil : 120 = Ketergantungan sebagian

Keterangan :
130 : Mandiri
60-125 : Ketergantungan sebagian
55 : Ketergantungan total

2.7.5 Pengkajian Status Mental Gerontik

SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner )
 BENAR SALAH NO PERTANYAAN
Ö 01
Ö 02
Ö 03
Ö 04
Ö 05
Ö 06
Ö 07
Ö 08
Ö 09
Ö 10
9 1
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun

Interpretasi hasil : Salah 1 = fungsi intelektual utuh

MMSE (Mini Mental Status Exam)

ASPEK NILAI NILAI
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS. KLIEN
1 Menyebutkan dengan benar:
Tahun (Ö)
Musim (Ö)
Orientasi 5 5
Tanggal ( Ö )
Hari (Ö)
Bulan (Ö)
Dimana kita sekarang berada?
Negara Indonesia (Ö)
Orientasi 5 5 Propinsi Jawa Barat (Ö)
Kota Bandung (Ö)
Kel. Balonggede (Ö)
 RW 03 / RT 01 (Ö)
2 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek
Registrasi 3 3
tadi (untuk disebutkan)
Meja ( Ö )
Kursi (Ö )
Buku ( Ö )
3 Minta klien untuk memulai dari
angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
Perhatian dan 93 ( Ö )
5 5
kalkulasi 86 ( Ö )
79 ( Ö )
72 ( Ö )
65 ( Ö )
4 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no.2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 point untuk masing-masing
Mengingat 3 3 obyek.
· Meja ( Ö )
· Kursi ( Ö )
· Buku ( Ö )
5 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
Buku ( Ö )
Bahasa 9 9 Bolpen ( Ö )
Minta klien untuk mengulang kata
berikut: ”tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai 1 point.
 · tak ada, jika, atau, tetapi( Ö )
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah:
”ambil kertas di tangan anda, lipat
dua dan taruh di lantai”
Ambil kertas di tangan anda (Ö )
Lipat (Ö )
Taruh di lantai (Ö )
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
”tutup mata anda” ( Ö )
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat atau menyalin gambar
Tulis satu kalimat ( Ö )
Menyalin gambar ( Ö )
TOTAL NILAI 30 30

Interpretasi hasil: 30 = Aspek kognitif dari fungsi mental baik

Keterangan:
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

2.7.6 Pengkajian Keseimbangan

KRITERIA NILAI
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
0
bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka
Þ tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 0
Þ menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 1
Þ tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 1
Þ menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan
menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka 0
Þ menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya
menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup 0
Þ klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
perputaran leher (klien sambil berdiri) 0
Þ menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan
vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
gerakan mengapai sesuatu 0
Þ tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk
dukungan
Þ
Membungkuk 0
Þ tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan
usaha-usaha yang keras untuk bangun
 b. komponen gaya berjalan atau pergerakan
minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan 0
Þ ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
ketinggian langkah kaki 0
Þ kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
kontinuitas langkah kaki 0
Þ setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat
satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
kesimetrisan langkah 0
Þ langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
penyimpangan jalur pada saat berjalan 0
Þ tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
berbalik 0
Þ berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan

Interpretasi hasil: 2 = resiko jatuh rendah

Keterangan:
0 – 5 resiko jatuh rendah
6 – 10 resiko jatuh sedang
11 – 15 resiko jatuh tinggi

2.8 Sistematika Dan Pendekatan Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik dengan fokus masalah utama yang aktual dilakukan setelah riwayat
kesehatan. Pendekatan sistematis dan tidak Tergesa-gesa memungkinkan perawat untuk (1)
menentukan kekuatan, kemampuan, dan keterbatasan, (2) peningkatan dukungan objektif untuk
data objektif.
Urutan untuk melakukan pemeriksaan fisik pada pendekatan ini adalah individual. Perawat
harus mengembangkan metode dan menggunakan secara konsisten secara konsisten untuk
meningkatkan penugasaan.
 2.8.1 Pendoman Umum
Perinsip dalam melakukan pemeriksaan fisik adalah sebsgai berikut.
1. Waspadai tingkat energi kilien lanjut usia. Jika memungkinkan, lengkapi pemeriksaan pada
waktu lain
2. Hormati klien, juga privasi selama mengganti baju. Pertahankan klien mengenakan baju dengan
nyaman pada waktu lain.
3. Urutkan pemeriksaan untuk gerak dan kekuatan memerlukan bantuan.
4. Kembangkan urutan pemerikasaan yang efisien untuk meminimalkan gerak perawat dan klien.
Bekerja dari salah satu sisi klien (sisi kanan) untuk meningkatkan efisiensi.
5. Pertahankan kenyamanan klien. Berikan selimut untuk menambah kehangatan dan bantal untuk
membuat posisi yang nyaman.
6. Jelaskan setiap langkah dengan istilah sederhana. Bersikaplah hati-hati.
7. Beritahu hasil temuan pada klien untuk menenangkan hati jika mungkin. Dorong klien untuk
mengajukan pertanyaan.
8. Tunjukan kehangatan, ketulusan hati, dan perhatian pada klien.
9. Kembangkan format standar untuk mencatat temuan.

Berikut adalah peralatan untuk pemeriksaan fisik.

Spigmomanometer.
1. Stetoskop dengan diafragma dan bel.
2. Thermometer.
3. Garpu tala frekuensi 500-1000 cps.
4. Otoskop.
5. Spekulum telinga dan hidung.
6. Oftalmoskop.
7. Palu perkusi.
8. Pena lampu.
9. Meteran (180-200 cm).
10. Penggaris fleksibel, transparan 10 cm.
11. Peralatan penguji tajam dan tumpul.
12. Pulpen penanda.
13. Spetel lidah.
14. Sendok serum.
15. Zat penguji olfaktorius.
16. Zat penguji rasa.
17. Sarung tangan.
18. Aplikator berujung kapas.
19. Kapas.
20. Peta skrining ketajaman penglihatan.
21. Timbangan dengan pengukur tinggi badan.
22. Kertas tisu.

Alat yang digunakan dalam pengambilan specimen adalah sebagai berikut.

1. Media kultur.
2. Materi penguji samar darah.
3. Speculum vagina.
4. Spatula Pap smear.
5. Aplikator berujung kapas steril.
6. Kaca mikroskop.
7. Perekat/fiksasi.

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Pengertian Asuhan Keperawatan Lanjut Usia
Asuhan keperawatan (DPP PPNI, 1999):
 Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang langsung diberikan
kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan, dalam upaya pemenuhan KDM, dengan
menggunakan metodologi proses keperawatan, berpedoman pada standar
keperawatan, dilandasi etik dan etika keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung
jawab keperawatan.
Tujuan Asuhan Keperawatan Lanjut Usia
1. Mempertahankan kesehatan serta kemampuan.

2. Mempertahankan, membesarkan daya hidup atau semangat hidup (life support)

3. Petugas kesehatan dapat mengenal dan menegakkan diagnosa yang tepat

4. Mempertahankan/memelihara kemandirian secara maksimal

Pengkajian
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawatan profesionalharus menggunakan proses
keperawatan. Proses keperawatan ini adalah proses pemecahan masalah yang mengarahkan
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan. Pengkajian adalah langkah pertama pada proses
keperawatan, meliputi pengumpilan data, analisis data, dan menghasilkan diagnosis kperawatan.
Tujuan pengkajian yaitu
5. Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri

6. Melengkapin dasar rencana perawatan individu

7. Membantu menghindarkan bentuk dan penandaan klien

8. Memberi waktu kepada klien untuk menjawab

Keterampilan pengkajian Fisik ada 4 diantaranya adalah

· Inspeksi

· Palpasi

· Perkusi

· Auskultasi

Pengkajian yang perlu dilakukan pada pasien lansia yaitu

1. Pengkajian Fungsional

2. Pengkajian Status Mental Gerontik

3. Pengkajian Keseimbangan

3.2 Saran
Kita sebagai mahasiswa keperawatan sebaiknya mempelajari mengenai pengkajian gerontik
karena saat kita akan melakukan asuhan keperawatan gerontik maka kita harus mengetahui cara
pengkajian pada pasien lanjut usia.
 DAFTAR PUSTAKA

Asfuah, Siti. 2012. Buku Klinik untuk Keperawatan dan Kebidanan. Yogyakarta : Nuha Medika
Carpenito, L. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Edisi ke-6. Jakarta : EGC
Leeckenotte, Annete Glesler. 1997. Pengkajian Gerontologi, Edisi ke-2. Jakarta : EGC
Maryam Siti, dkk. (2008). Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta ; Salemba Medika.
Nugroho, Wahyudi. (2002). Keperawatan Gerontik,edisi ke 2. Jakarta ; EGC
Nugroho, Wahjudi. 2006. Keperawatan Gerontik, Edisi ke-3. Jakarta : EGC
Tarwoto, Wartonah. (2003). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba
Medika
Watson, Roger. (2003). Perawatan Pada Lansia. Jakarta ; EGC