SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................
Umur : ...................................................................................
Jenis kelamin :...................................................................................
NIM/No ID : ...................................................................................
Institusi Pendidikan : ...................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa,

1. Selama melaksanakan praktik di Rumah Sakit Islam Kendal, taat dan patuh pada tata tertib
yang berlaku,
2. Sanggup Menunjukkan hasil rapid tes yang dibutuhkan sebagai syarat dalam pelaksanaan
praktik,
3. Tidak akan menuntut apabila selama pelaksanaan praktik klinik di Rumah Sakit Islam Kendal
diketahui terdampak Virus Covid-19
4. Segala hal yang berkaitan dengan Covid–19 adalah tanggung jawab masing-masing pribadi.
5. Akan melaporkan kondisi kesehatan dengan sejujur jujurnya bila ada keluhan sakit / bila ada
keluarga yang terinfeksi Virus Covid-19.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan dapat dipergunakan
dengan sebaik-baiknya tanpa ada paksaan dari manapun.
Kendal, ...........................
Yang Membuat Pernyataan

Meterai

……………………………

Mengetahui :

Kasie Diklat RSI Kendal Dosen Pembimbing

……………………… ……………………………….