RESUME ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Retna Maryuhayavia

NIM : 312020023
Kelompok : 6 (enam)

Resume Analisis Tindakan Keperawatan

Nama Prosedur : Pemeriksaan Fisik Sistem Kardiovaskuler
Tujuan Tindakan : 1. Mencari adanya kelainan kardiovaskuler primer.
2. Menemukan penyakit sistemik yang
mengakibatkan kelainan kardiovaskuler.
3. Menemukan penderita dengan gejala mirip gejala
kelainan kardiovaskuler.
4. Skrining kelainan kardiovaskuler.
Indikasi Pasien yang : Seseorang yang mengalami penyakit jantung, seperti
Membutuhkan Tindakan mudah terasa lelah, jantung berdebar , nyeri dada,
sesak napas, atau pembengkakan pada kedua tungkai
dan perut.

Rasionalisasi Prosedur
N
KEGIATAN RASIONAL
O
1. Tahap Pra Interaksi
1. Validasi nama klien 1. Agar tidak salah Pasien
2. Pastikan tindakan yang akan dalam pemeriksaan
dilakukan sesuai indikasi 2. Memastikan bahwa
3. Siapkan alat dan bahan habis pakai perawat melakukan
sesuai kebutuhan pemeriksaan kepada
 Stehoscope bilingual pasie yang benar
 Sphygmomanometer 3. Untuk menunjang

 marker/penanda pemeriksaan

 Termometer
 pengaris 2 buah
2. Tahap Orientasi
4. Lakukan 3 S (senyum, sapa dan 4. Bagian dari sikap
salam) kepada klien perawat dalam memulai
5. Identifikasi kembali nama klien percakapan
untuk memastikan tindakan 5. Tujuannya memvalidkan
dilakukan kesamaan pasien agar
6. Tanyakan keadaan klien tidak salah
7. Jelaskan prosedur dan tujuan 6. Untuk mengetahui
kegiatan pada klien kondisi pasien
8. Berikan kesempatan klien dan 7. Agar keluarga dan pasien
keluarga untuk bertanya mengetahui maksud dan
9. Pastikan lingkungan representatif, tujuannya dilakukan
cahaya cukup terang. pemeriksaan
10. Berikan privasi pasien dengan 8. Memastikan keluarga
menutup tirai dan klien sudah
pahamatau belum dengan
prosedurnya
9. Memudahkan dan
memfokuskan perawat
dalam pemeriksaan
10. Upaya perawat dalam
menjaga privasi pasien

3. Tahap Kerja
11. Cuci tangan 11. Supaya tangan seterik
12. Lafazkan bismillah dan menghidari penyekit
nosokomial

Anamnesa Fokus
13. Tanyakan keluhan nyeri dada, dada
berdebar (palpitasi), pingsan, edema,
fatigue, perubahan ekstremitas ,
sesak, batuk
14. Tanyakan keluhan ketidaknyamanan
di area dada, jika ya sejak kapan
15. Tanyakan aktivitas yang dilakukan
sebelum nyeri dirasakan? Apa yang
memperingan dan memperberat
keluhan nyeri
16. Tanyakan pengalaman nyeri dada
sebelumnya, apa yang dirasakan,
skala nyeri,
17. Tanyakan riwayat gangguan
kardiovaskuler sebelumnya dan
pengobatan yang telah dilakukan
18. Tanyakan ganggguan kesehatan yang
lain
19. Tanyakan keluhan kesulitan
bernapas
20. Tanyakan riwayat alergi dan reaksi
yang ditimbulkan
4. Pemeriksaan Fisik
21. Observasi penampilan umum jika
12. Agar pemeriksaan lebih
hikmat dan berjalan
lancar
13. untuk mengetahui apa
yang di rasakan klien
14. untuk mengetahui adanya
masalah dan lamanya
sakit yang dialami klien
15. untuk mengetahui
penyebab dan yaang
mempengaruhi rasa sakit
16. untuk mengetahui
riwanyat sebelumnya
serta rasa sakitnya dan
menilai klafikasi nyeri.
17. untuk mengetahui adanya
riwayat permasalah pada
jantung klien
18. utnuk mengetahui
penyakit apa saja yang di
miliki klien dan adanya
komplikasi
19. untuk mengetahui
adanya masalah
pernafasan klien
20. Untuk menghidari
pemberian obat yang
menimbulkan alerginya
kambuh.
21 untuk melihat adanya
 memungkinkan (posture, kondisi kelainan atau masalah
psikologis) pada klien
22. Ukur berat badan dan tinggi badan 22. untuk mengetahui ideal
jika memungkinkan diri klien
23. Ukur tanda-tanda vital : Tekanan 23 utuk mengetahui adanya
darah, Suhu, Nadi, Respirasi; kaji perubahan TTV pada
hipotensi orthostatik klien
24. Posisikan pasien terlentang 24 agar klien tenang saat
senyaman mungkin dilakukan pemeriksaan
5. Kepala Dan Leher 25. untuk mengetahui
25. Kaji ketebalan distribusi rambut penyebaran, bau,
rontok ,warna. Distribusi,
merata atau tidak, adakah
alopesia, daerah
penyebaran Quality,
Hirsutisme
( pertumbuhan rambut
melebihi normal ) pada
sindrom chasing,
polycistik ovari’i, dan
akromrgali, penurunan
jumlah dan pertumbuhan
rambut seperti pada
penderita hipotiroitisme (
alopesia ). Warna, putih
sebelum waktunya terjadi
pada penderita anemia
perniciosa, merah dan
mudah rontok pada
malnutris (Nur
Azizah,2017)
26. Kaji adanya periorbital edema, arcus 26 pemeriksaan mata yaitu
senilis, sklera ikterik, exopthalmus untuk melihat kondisi
kesehatan mata agar
 penyakit mata dan
gangguan fungsi
penglihatan dapat
dideteksi sedini
mungkin.seperti adanya
periorbital edema yang
disebabkan penuaan,
bawaan keturunan,
alergi, retensi cairan dari
asupan garam dalam
jumlah besar, trauma,
atau kurang tidur.arcus
senilis yang disebabkan
oleh kolestrol
tinggi,kelebihan lemak
darah,aterosklerosis,seda
ngkan skelera ikteri
disebabkan oleh
kenaikan konsentrasi
bilirubin dan
exopthalmus disebabkan
oleh gangguan pembulu
darah,tumor di belakang
rongga pendarahan di
belakang mata.(Putu
Budiastra, 2017)

27 Inspeksi pulsasi arteri karotis dan 27. memberikan gambaran

arteri jugularis tentang aktivitas pompa
jantung maupun keadaan
pembuluh itu sendiri.
Kadang-kadang nadi
lebih jelas jika diraba

28 Ukur peningkatan tekanan vena
jugularis
pada pembuluh yang
lebih besar, misalnya
arteri karotis (Dhani
Redhono,2019)
Pemeriksaan pada leher
untuk melihat vena
jugularis, dapat
memberikan gambaran
tentang aktifitas jantung,
penilaian tekanan vena
jugularis terjadi jika
terdapat peningkatan
tekanan intratoraks yang
menyebabkan penjalaran
tekanan vena dari jantung
terhambat, misalnya pada
saat tertawa, sesak,
batuk, menangis,
mengejan, Manuver
Valsava, pada penderita-
penderita dengan
emfisema, struma, atau
jika terdapat sklerosis
vena jugularis .( Alfa
Alfin,2019)
28. Pemeriksaan tekanan
vena jugularis (Jugular
Veinous Pressure “JVP”)
merupakan salah satu
tehnik untuk mendeteksi
adanya kerusakan pada
sirkulasi sistem
kardiovaskuler. JVP

29 Palpasi kekuatan nadi carotis dan
jugularis (frekuensi, irama,
amplitudo, pola,kesimetrisan, dan
elastisitas)
30 Palpasi adanya pembesaran kelenjar
limfe di area cervical
merupakan prediktor
penting dalam penyakit
gagal jantung,
memberikan informasi
yang sangat berguna
tentang status volume
cairan tubuh dan fungsi
jantung menurut Bickley
dalam (Ulin Ni’am,2020)
29. Dilakukan untuk
mengetahui adanya
abnormal di frekuensi,
irama, amplitudo,
pola,kesimetrisan, dan
elastisitas ( Alfa
Alfin,2019)
30. Untuk menilai adanya
pembesaran atau
tidak ,Pada keganasan
kelenjar getah bening,
terutama limfoma, dinilai
kelenjar mana saja yang
membesar, multipel atau
tunggal, permukaannya,
mobile atau terfiksasi,
konsistensi, nyeri tekan
atau tidak, adakah luka
pada kelenjar tersebut.
Limfadenopati yang
hanya berukuran kecil,
discrete dan mobile dapat
bersifat
fisiologis.Adanya nyeri

31 5 Palpasi pembengkakan kelenjar
tiroid
tekan menunjukkan
inflamasi.Limfadenopati
yang keras pada palpasi
dan terfiksasi
mengindikasikan
keganasan. (Yuliana
Heri,2019)
31. Pemeriksaan palpasi
kelenjar tiroid dimulai
dari depan, kemudian
juga dari belakang
pasien. Pemeriksaan dari
depan, tiroid dipalpasi
adakah pembesaran atau
tidak. Kemudian pasien
diminta menelan ludah
untuk menilai apakah
kelenjar tiroid teraba atau
tidak, bergerak atau
tidak. Bila terjadi
pembesaran tiroid, dinilai
ukurannya, konsistensi,
permukaan
(noduler/difus), nyeri
tekan, mobilitasnya.
Pemeriksaan kelenjar
tiroid dari belakang,
pasien diminta duduk,
pemeriksa berada di
belakang kemudian
diraba dengan jari-jari
kedua tangan. Penilaian
kelenjar tiroid sama

32 Test Abdominojugular
(hepatojugular )Reflux
33 Auskultasi suara bruits di nadi
karotis dengan bagian bells
stretoskop
34 Auskutasi suara vena hums di vena
jugularis dengan bagian bell
stetoskop
seperti pemeriksaan dari
depan. Dalam kondisi
normal: tidak terlihat
atau teraba (Yuliana
Heri,2019)
32. untuk mengukur tekanan
vena jugularis (JVP)
melalui distensi dari vena
jugularis interna . Tes
AJR positif berkorelasi
dengan tekanan arteri
pulmonalis dan dengan
demikian merupakan
penanda disfungsi
jantung kanan,khususnya
gagal ventrikel kanan .
Refluks dalam konteks
ini berarti aliran balik
dari sistem peredaran
darah dan jangan
disamakan dengan
refleks . (Yuliana
Heri,2019)
33. Untuk mengetahui tanda-
tandanya abnormal yang
terjadi akibat kelainan
pada sistem katup
jantung(Dhani
Redhono,2019)
34. Untuk memndengarkan
Bising atau murmur
mendeham, menyanyi
atau meniup kontinu
 dengan terdengar saat
sedang auskultasi diatas
vena jugularis dextra
pada posisi tegak /
duduk(Yuliana
Heri,2019)
35 Inspeksi penggunaan otot-otot napas 35. Penggunaan otot otot
tambahan nafas tambahan
menandakan adanya
sesak. Sesak nafas atau
dipsneu bisa merupakan
suatu gejala adanya gagal
ventrikel kiri atau
miokard infark
6. Precardum 36. untuk mencari adanya
36. Inspeksi area precordium : pulsasi asimetri bentuk dada.
dan pergerakannya Adanya asimetri bentuk
rongga dada dapat
menyebabkan timbulnya
hipertensi pulmonal
dalam jangka panjang.
Asimetri dada dapat
diakibatkan oleh
penyebab yang sama
dengan penyebab
kelainan jantung atau
menjadi akibat dari
adanya kelainan jantung
akibat aktifitas jantung
yang mencolok semasa
pertumbuhan. ( Alfa
Alfin,2019)
37. Palpasi pulsasi di bagian apex (mitral 37. Denyut apeks jantung
 ) di intercosta 5 midclavicula
38. Palpasi pulsasi di bagian tricuspid di
ruang intercosta 4 - 5 di garis
sternum kiri
39. Palpasi pulsasi di bagian area
pulmonal diruang intercosta 2 garis
sternum kiri
umumnya dapat ditemukan
pada intercostals space 5 pada
garis midklavikula. Tidak
ditemukannya denyut apeks
jantung dapat disebabkan oleh
keadaan fisiologis seperti apeks
jantung yang terletak pada
belakang tulang rusuk, ataupun
kondisi patologis seperti efusi
pleura, efusi perikardial, dan
emfisema
38. dinilai aspek vertikal
(biasanya pada sela iga 5 atau 4)
dan aspek horisontal (berapa cm
dari linea midsternalis atau
midklavikularis). Iktus bisa
bergeser ke atas atau ke kiri pada
kehamilan atau diafragma kiri
letak tinggi. Iktus bergeser ke
lateral pada gagal jantung
kongestif, kardiomiopati dan
penyakit jantung iskemi.
39. Pada keadaan normal iktus
kordis dapat teraba pada ruang
intercostal kiri V, agak ke
medial (2cm) dari linea
midklavikularis kiri. Apabila
denyut iktus tidak dapat
dipalpasi, bisa diakibatkan
karena dinding torakss yang
tebal misalnya
pada orang gemuk atau adanya
emfisema, tergantung pada hasil

40. Palpasi pulsasi di bagian aorta,
diruang intercosta 2 bagian sternum
kanan
41. Palpasi pulsasi di area epigastric di
bawah processus xyphoideus
42. Perkusi batas jantung
pemeriksaan
inspeksi dan perkusi.
40. Gerakan jantung kadang
teraba di bagian basis, yang
biasanya disebabkan oleh
gerakan aorta (pada aneurisma
aorta atau regurgitasi aorta),
gerakan arteri pulmonalis (pada
hipertensi pulmonal) atau karena
aliran tinggi dengan dilatasi
(pada ASD) yang disebut
tapping
41. Pulsasi aorta juga dapat
terlihat pada pasien yang sangat
kurus. Apabila terlihat pada area
epigastrium, maka dapat
dikatakan normal.
42.Perkusi berguna untuk
menetapkan batas jantung,
terutama pada pembesaran
jantung. Perkusi batas kiri redam
jantung (LBCD - left border of
cardiac dullness) dilakukan dari
lateral ke medial dimulai dari
sela iga 5, 4 dan 3. LBCD
terdapat kurang lebih 1-2 cm di
sebelah medial linea
midklavikularis kiri dan 16
bergeser 1 cm ke medial pada
sela iga 4 dan 3. Batas kanan
redam jantung (RBCD - right
border of cardiac dullness)
dilakukan dengan perkusi bagian

43. Auskultasi suara jantung di apex,
tricuspid, erbs point, pulmonal dan
aorta menggunakan bagian bell dan
diagfragma stetoskop secara
bergantian
44. Kaji frekuensi, irama, dan suara
jantung tambahan
7. Abdomen
45. inspeksi adanya asites
lateral kanan dari sternum. Pada
keadaan normal RBCD akan
berada di medial batas dalam
sternum. Kepekakan RBCD
diluar batas kanan sternum
mencerminkan adanya bagian
jantung yang membesar atau
bergeser ke kanan. Penentuan
adanya pembesaran jantung
harus ditentukan dari RBCD
maupun LBCD. Kepekakan di
daerah dibawah sternum
(retrosternal dullness) biasanya
mempunyai lebar kurang lebih 6
cm pada orang dewasa. Jika
lebih lebar, harus dipikirkan
kemungkinan adanya massa
retrosternal. ( Alfa Alfin,2019)
43.Untuk mendengarkan
perubahan-perubahan dinamis
akibat aktivitas jantung.
Auskultasi jantung berguna
untuk menemukan bunyi-bunyi
yang diakibatkan oleh adanya
kelainan struktur jantung dan
perubahan-perubahan aliran
darah yang ditimbulkan selama
siklus jantung. . ( Alfa
Alfin,2019)
44.Utuk mengetahui adanya
abnormalitas pada jantung
45.Untuk mengetahui adannya
penumpukan cairan di rongga

46. palpasi adanya hepatomegali
47. auskultasi suara bruits di area
epigastric
8. Ektermitas
48. Inspeksi tanda- tanda sianosis , kuku
kebiruan, pucat
49. Inspeksi bentuk kuku , terdapat
leukonychia, clubbing finger,
splinter hemorrages, kuku konkaf
50. kaji kedalaman edema dengan jari di
area tibia atau medial malleolus
51. kaji capillary refilling time
52. Palpasi pulsasi perifer : brachial,
radialis, ulnar, femoral, popliteal,
dorsalis pedis,posterior tibialis
53. Palpasi kehangatan kedua
ekstremitas
perut
46.mengecek adanya
pembesaran di hati
48. adanya bruit atau bising
pembuluh yang dapat
disebabkan oleh stenosis dan
biasanya menyangkut pemb
uluhpembuluh cabang aorta.
49.untuk mengetahui adanya
kekurangan oksigen dalam darah
50.untuk mengecek adanya
kelainan dan masalah kesehatan
yang di lihat dari kuku
50. untuk mengetahui fungsi
bilik kiri, karena jika tidak
berjalan secara optimal, maka
terjadilah peningkatan tekanan
pada serambi kiri dan pembuluh
darah di sekitarnya. Kondisi ini
menciptakan penumpukan cairan
di paru-paru (edema paru).
Selanjutnya, penumpukan
cairan juga dapat terbentuk di
rongga perut dan kaki.
51.Mengetahui suplai darah ke
perifer
Menentukan denyut nadi perifer
sama dengan denyut jantung dan
mengecek adanya kelainan
53 mengecek adanya masalah
perifer
 54. Palpasi kelembaban dan turgor kulit 54 mengecek adanya masalah
perifer
55. Lakukan Allen test : minta pasien 55.untuk memeriksa aliran darah
mengepal tangannya, lalu pemeriksa melalui arteri yang membawa
menekan ateri radialis dan ulnar, darah ke tangan.
minta pasien membuka kepalan dan
melebarkan telapak tangan.
Observasi pucat atau tidak, lalu
lepaskan tekanan di arteri ulnar ,
observasi perubahan warna pink
terjadi 3-5 detik
56. Lakukan tes tredelenburg : posisikan 56.untuk mengetahui kompetensi
pasien terlentang, minta pasien katup pada vena superfisial dan
mengangkat kaki. Kemudian pasang dalam pada kaki pasien dengan
torniquet di paha, lalu minta pasien varises
berdiri, lepaskan torniquet setelah 30
detik. Perhatikan apakah terjadi
aliran vena atau tidak. Jika terjadi
aliran maka katup vena mengalami
gangguan
57. Lakukan tes perubahan warna kulit 57.untuk mengecek sirkulasi
(color change test) : posisikan pasien dara pada bagian kaki
terlentang, naikan tugkai kaki selama
10 detik, kemudian turunkan lalu
lihat apakah kembali berwarna pink
atau tetap pucat
58. Kaji nodus limfe Epitrochlear 58.untuk mengetahui infeksi
opic atau distal atau
berhubungan dengan
limfadenopati generalisata
Tahap Terminasi
59. Kaji respon pasien setelah diberikan 59.untuk mengetahui keadaan
tindakan klien setealah dilakukan

60. Beri feedback positif kepada pasien
61. Lakukan kontrak untuk kegiatan
selanjutnya
62. Bereskan alat
pemeriksaan
60.supaya pasien semangat dan
memerhatikan kesehatannya
61.agar pemeriksaan terjadwal
62.agar terlihat rapih

63. Cuci tangan 63.menjaga kebersihan tangan

64. Catat hasil evaluasi dan pelaksanaan
tindakan dalam dokumentasi klien,
(catat..critical pointnya)
dan mengurangi resiko infeksi
64.untuk memerhatiakan
masalah dan menilai
perkebangan yang ada pada
klien

Referensi
1. Purwaningtyas N,Sulastomo H,2019. Buku Manual Keterampilan Klinis Topik
Breast And Advanced Cardiovascular Examination: Pemeriksaan
Kardiovaskuler Lanjut .Surakarta : Kemenkes Riset, Teknologi, dan
Pendidikan Tinggi Universitas Sebelas Maret Fakultas Kedokteran.
2. Patricia A, Potter, Anne G, Stockert P, Amy Hall .2016. Fundamentals Of Nursing
Edisi 9. Elsevier Health Sciences
3. Ni’am U,Sobirin M, 2020. Pemeriksaan Tekanan vena Jugularis Pada Pasien Gagal
Jantung Konsep Analis. Departemen Keperawatan: Universitas Dipenogoro
vol.5 no.1