MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DM

DI RUANG PENYAKIT DALAM 2 RSUD PEMANGKAT

DISUSUN OLEH:

ANGGRIYANI

ANITA ADITYA

DELLA TUJI ZULKA

KLAUDIUS IVAN

M. RIZKI FEBRIANSYAH

NURUL

NURPIDA SARI

NOBERTUS LIBERO

SIWI

TRI SITI KHADIJAH

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

D- III KEPERAWATAN SINGKAWANG

TAHUN AJARAN 2023

 KATA PENGANTAR
Selamat pagi, Shalom

Puji syukur selalu kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas anugerah
yang telah diberikannya.

Kami bersyukur atas nikmat sehat dan sempat yang diberikannya, sehingga kami
dapat menyelesaikan makalah ini. Makalah yang berjudul “Konsep Penyakit DM” kami
buat guna menyelesaikan mata kuliah “Praktik Klinik keperawatan medical bedah I”.
Makalah ini diharapkan dapat berguna untuk mahasiswa lainnya dalam menambah
wawasan pengetahuan tentang “Asuhan Keperawatan Pasien Dengan penyakit DM”.

Makalah ini kami sadari terdapat banyak kekurangan dan kesalahan. Kami
menerima saran dan kritik dari pembaca agar makalah ini lebih baik ke depan nya. Kami
memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kekurangan kami. Sekian dan terimakasih
semoga bermanfaat.

Singkawang, 20 februari 2023

Kelompok 1 RSUD
PEMANGKAT

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................................iii
BAB I...................................................................................................................................4
PENDAHULUAN..................................................................................................................4
I. Latar Belakang........................................................................................................4
II. Rumusan Masalah..................................................................................................5
III. Tujuan................................................................................................................5
IV. Metode Pengumpulan Data...............................................................................5
V. Sistematika Penulisan.............................................................................................5
BAB II..................................................................................................................................5
TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................................................5
A. KONSEP KEBUTUHAN DASAR TERKAIT DENGAN DM..............................................5
1. Pengertian..........................................................................................................5
2. Etiologi...............................................................................................................6
3. Patofisiologi/Mekanisme....................................................................................6
5. Komplikasi.............................................................................................................9
6. Pemeriksaan Diagnostik.........................................................................................9
7. Penatalaksanaan Medis.......................................................................................10
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN DM.................................................................11
1. Pengkajian........................................................................................................11
2. Diagnosis Keperawatan....................................................................................13
3. intervenasi dan rasional tindakan....................................................................14
BAB III...............................................................................................................................19
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DM.....................................................19
A. Format Pengkajian...............................................................................................19
Analisa Data.................................................................................................................31
Diagnosa Keperawatan................................................................................................32
Intervensi Keperawatan...............................................................................................33
Catatan Perkembangan................................................................................................36
Catatan Perkembangan................................................................................................38

3
 Catatan Perkembangan................................................................................................41
BAB IV..............................................................................................................................43
PENUTUP..........................................................................................................................43
A. Kesimpulan...........................................................................................................43
B. Saran....................................................................................................................44
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................44
LEMBAR PENGESAHAN....................................................................................................45

4
 BAB I

PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Diabetes Mellitus adalah salah satu bagian dari penyakit tidak menular.
Diabetes Mellitus merupakan penyakit yang disebabkan oleh tingginya kadar
gula darah akibat gangguan pada pankreas dan insulin. Empat jenis penyakit
tidak menular utama menurut WHO adalah penyakit kardiovaskulair (Penyakit
Jantung Koroner dan Stroke), Kanker, Penyakit Pernafasan Kronis (Asma Dan
Penyakit Paru Obstruksi Kronis), dan Diabetes Mellitus (Depkes, 2012).
Kasus kunjungan pasien Diabetes Mellitus di Puskesmas Wirobrajan
selama tahun 2017 adalah sebesar 3339 kasus ( Laporan Bulanan Penyakit
Puskesmas Wirobrajan, 2017). Penderita Diabetes Mellitus jika tidak dikelola
dengan tepat dapat mengakibatkan masalah kesehatan lebih lanjut, seperti
Gangguan Penglihatan Mata, Katarak, Penyakit Jantung, Sakit Ginjal , Impotensi
Seksual, Luka sulit sembuh dan membusuk/Gangren, Infeksi Paru-Paru,
Gangguan Pembuluh Darah, Stroke dan sebagainya ( PERKENI, 2015).
Peran keluarga sangatlah penting, apakah keluarga sudah tepat
menyajikan diit DM, mengontrolkan rutin gula darah, mengontrol minum obat
DM dengan lima benar : benar obat, benar dosis, benar orang, benar waktu, benar
cara minumnya, bagaimana dengan aktifitas sehari-hari atau olah raganya,
bagaimana cara mengatasi stressnya. Peran perawat adalah memberikan asuhan
keperawatan keluarga dengan salah satu anggota keluarga yang mengalami DM
untuk mencegah terjadinya masalah yang lebih lanjut. Berdasarkan hasil kasus
diatas, penulis tertarik untuk mengangkat kasus diabetes melitus pada keluarga
dalam judul “Asuhan Keperawatan Keluarga Tn.S dengan salah satu anggota
keluarga mengalami DM di Wilayah Kerja Puskesmas Wirobrajan Yogyakarta”

II. Rumusan Masalah

a. Bagaimana Konsep Dasar DIABETES MILITUS
b. Bagaimana Konsep Asuhan Keperawatan pada Pasien Dengan DM
c. Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Pasien Dengan DM

III. Tujuan

a. Untuk Mengetahui Konsep Dasar Penyakit DM

b. Untuk Mengetahui Konsep Asuhan Keperawatan pada Pasien Dengan DM
c. Untuk Mengetahui Asuhan Keperawatan pada Pasien Dengan Dm

IV. Metode Pengumpulan Data

Materi yang dipaparkan di makalah ini didapat dari berbagai situs web,
jurnal ilmiah, literature, buku SDKI, SIKI, dan SLKI.

V. Sistematika Penulisan
Makalah ini disusun terdiri dari IV Bab yaitu:
BAB I PENDAHULUAN
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
BAB IV PENUTUP

5
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN DM

A. KONSEP KEBUTUHAN DASAR TERKAIT DENGAN DM

1. Pengertian
Diabetes melitus merupakan sekumpulan gangguan metabolik
yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia)
akibat kerusakan pada sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya
(Smeltzer dan Bare, 2015)

Diabetes melitus adalah sindroma gangguan metabolisme

dengan hiperglikemi kronik akibat defisiensi sekresi insulin atau
berkurangnya efektifitas biologis dari insulin yang disertai berbagai
kelainan metabolik lain akibat gangguan hormonal yang menimbulkan
berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah
( Rendy dan Margareth, 2012).

Diabetes melitus merupakan gangguan metabolisme kronis yang

ditandai dengan tingginya kadar gula darah sebagai akibat insufisiensi
fungsi insulin. Hal tersebut dapat disebabkan oleh gangguan atau
defisiensi produksi insulin oleh sel beta langerhans kelenjar pankreas
atau disebabkan oleh kurang responsifnya sel tubuh terhadap insulin
(Sunaryati dalam Masriadi, 2016).

2. Etiologi
a. Penyebab Diabetes Melitus berdasarkan klasifikasi menurut WHO tahun
1995 adalah: DM Tipe I (IDDM: DM tergantung insulin).
1) Faktor genetik / herediter Faktor herediter menyebabkan
timbulnya DM melalui kerentanan sel-sel beta terhadap
penghancuran oleh virus atau mempermudah perkembangan
antibodi autoimun melawan sel-sel beta, jadi mengarah pada
penghancuran sel-sel beta.
2) Faktor infeksi virus berupa infeksi virus coxakie dan
Gondogen yang merupakan pemicu yang menentukan proses
autoimun pada individu yang peka secara genetik.
b. DM Tipe II (DM tidak tergantung insulin = NIDDM)
Terjadi paling sering pada orang dewasa, dimana terjadi obesitas
pada individu obesitas dapat menurunkan jumlah resoptor insulin dari
dalam sel target insulin diseluruh tubuh. Jadi membuat insulin yang
tersedia kurang efektif dalam meningkatkan efek metabolik yang biasa.
c. DM Malnutrisi
1) Fibro Calculous Pancreatic DM (FCPD)
2) Terjadi karena mengkonsumsi makanan rendah kalori dan
rendah protein sehingga klasifikasi pangkreas melalui proses
mekanik (Fibrosis) atau toksik (Cyanide) yang menyebabkan
sel-sel beta menjadi rusak.

6
 3) Protein Defisiensi Pancreatic Diabetes Melitus (PDPD) Karena
kekurangan protein yang kronik menyebabkan hipofungsi sel
Beta pankreas.
d. DM Tipe Lain
1) Penyakit pankreas seperti : pancreatitis, Ca Pancreas dll
2) Penyakit hormonal Seperti: Acromegali yang meningkat GH
(growth hormon) yang merangsang sel-sel beta pankeras yang
menyebabkan sel-sel ini hiperaktif dan rusak.
3) Obat-obatan
a. Bersifat sitotoksin terhadap sel-sel seperti aloxan dan
streptozerin.
b. Yang mengurangi produksi insulin seperti derifat thiazide,
phenothiazine dll.

3. Patofisiologi/Mekanisme
Menurut Putri dan Wijaya (2013), patofisiologi diabetes mellitus sebagai
berikut:
1. Diabetes tipe I
Pada diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan
insulinkarena sel-sel beta pancreas telah dihancurkan oleh proses
autoimun. Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang
tidak terukur oleh hati. Disampingitu, glukosa yang berasala dari
makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetapberada
dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah
makan). Jika konsentrasi glukosa dalam darah tinggi, ginjal tidak
dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar,
akibatnya glukosa muncul dalamurin(Glukosuria). Ketika glukosa
berlebih dieksresikan dalam urin, eksresi ini akandisertai
pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebih. Keadaan ini
dinamakandieresis osmotic. Sebagai akibat dari kehilangan cairan
dan elektrolit yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan
dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus(polidipsi).
Defisiensi insulin juga menggangu metabolism protein dan
lemak yangmenyebabkan penurunan berat badana. Pasien dapat
mengalami peningkatan seleramakan (polifagia) akibat menurunnya
simapanan kalori. Gejala lainnya mencakupkelelahan dan
kelemahan. Proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut
turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi
pemecahan lemak yangproduksi badan keton yang merupakan
produk samping pemecahan lemak. Badanketon merupakan asam
yang mengganggu keseimbangan asam dan basa tubuh
apabilajumlahnya berlebihan. Ketoasidosis diabetic yang akibanta
dapat menyebabkan tandadan gejala seperti nyeri abdominal, mual,
muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton, dan bila tidak ditangani
akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkankematian.
2. Diabetes tipe II Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah yang
berhubungan dengan insulin, yaituresistensi insulin dan gangguan
sekresi insulin. Normalnya insulin akan terlihat dengan respetor
khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan
reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam
metabolismglukosa didalamsel. Resistensi insulin pada diabetes tipe
II disertai dengan penurunan reaksi intasel ini. Dengan demikian

7
 insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi
pengambilanglukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang
berlangsung lambat danprogesif maka diabetes tipe II dapat berjalan
tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering
bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria,
polidipsi, luka yang lama sembuh, infeksi vagina atau
pandangankabur (jika kedar glukosa yang tinggi). Penyakit diabetes
membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh
darah diseluruh tubuh, disebut angiopati diabetic. Penyakit ini
berjalan kronis dan terbagi menajdi dua yaitugangguan pada
pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangipati,
danpada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut
mikroangiopati.
Ada 3 problem utama yang terjadi apabila kekurangan atau
tanpainsulin:
a. Penurunan penggunaan glukosa
b. Peningkatan mobilisasi lemak
c. Peningkatan penggunan protein
Pathway : Sumber patway Wulandari (2018)

Usia gaya hidup

Penurunan fungsi
pankreas

Selbeta pangkreas
terganggu

Selbeta pangkreas
terganggu
Defiensi insulin

hiperglikemia Glukosa tidak

Ketidak stabilan kadar
glukosa darah masuk ke Sel

Fleksibilitas darah Kerusakan vaskuler

merah
Hipoksia perifer

Gangguan mobilitas fisik Nyeri akut Neuropati perifer

Ulkus diabetik

Proses penyembuhan Gangguan integritas kulit

luka terhambat

Risiko infeksi

8
 Peningkatan leukosit
4. Tanda dan gejala

Gejala dan tanda-tanda DM dapat digolongkan menjadi 2 yaitu gejala

akut dan gejala kronik (PERKENI, 2015) :

a. Gejala akut penyakit DM Gejala penyakit DM bervariasi pada setiap

penderita, bahkan mungkin tidak menunjukkan gejala apa pun sampai
saat tertentu. Permulaangejala yang ditunjukkan meliputi serba banyak
(poli) yaitu banyak makan (poliphagi), banyak minum (polidipsi), dan
banyak kencing (poliuri). Keadaan tersebut, jika tidak segera diobati
maka akan timbul gejala banyak minum, banyak kencing, nafsu makan
mulai berkurang atau berat badan turun dengan cepat (turun 5-10 kg
dalam waktu 2-4 minggu), mudah lelah, dan bila tidak lekas diobati, akan
timbul rasa mual.
b. Gejala kronik penyakit DM Gejala kronik yang sering dialami oleh
penderita DM adalah kesemutan, kulit terasa panas atau seperti tertusuk-
tusuk jarum, rasa tebal di kulit, kram, mudah mengantuk, mata kabur,
biasanya sering ganti kacamata, gatal di sekitar kemaluan terutama pada
wanita, gigi mudah goyah dan mudah lepas, kemampuan seksual
menurun, dan para ibu hamil sering mengalami keguguran atau kematian
janin dalam kandungan, atau dengan bayi berat lahir lebih dari 4 kg .

5. Komplikasi
Kadar glukosa darah yang tidak terkontrol pada pasien DM tipe 2
akan menyebabkan berbagai komplikasi. Komplikasi DM tipe 2 terbagi
dua berdasarkan lama terjadinya yaitu: komplikasi akut dan komplikasi
kronik.( PERKENI, 2015).
c. Komplikasi akut
1) Ketoasidosis diabetik (KAD) KAD merupakan komplikasi
akut DM yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa
darah yang tinggi (300-600 mg/dL), disertai dengan adanya
tanda dan gejala asidosis dan plasma keton (+) kuat.
Osmolaritas plasmameningkat (300-320 mos/mL) dan terjadi
peningkatan anion gap.
2) Hiperosmolar non ketotik (HNK)
Pada keadaan ini terjadi peningkatan glukosa darah sangat
tinggi (600-1200 mg/dL), tanpa tanda dan gejala asidosis,
osmolaritas plasma sangat meningkat (330-380 mOs/mL),
plasma keton (+/-), anion gap normal atau sedikit meningkat
3) Hipoglikemia Hipoglikemia ditandai dengan menurunnya
kadar glukosa darah mg/dL. Pasien DM yang tidak sadarkan
diri harus dipikirkan mengalami keadaan hipoglikemia. Gejala
hipoglikemia terdiri dari berdebar-debar, banyak keringat,
gemetar, rasa lapar, pusing, gelisah, dan kesadaran menurun
sampai koma.
d. Komplikasi kronik
Komplikasi jangka panjang menjadi lebih umum terjadi
pada pasien DM saat ini sejalan dengan penderita DM yang
bertahan hidup lebih lama. Penyakit DM yang tidak terkontrol

9
 dalam waktu yang lama akan menyebabkan terjadinya
komplikasi kronik.

1) Neuropati

Diabetes neuropati adalah kerusakan saraf sebagai

komplikasi serius akibat DM. Komplikasi yang tersering dan
paling penting adalah neuropati perifer, berupa hilangnya sensasi
distal dan biasanya mengenai kaki terlebih dahulu, lalu ke bagian
tangan. Neuropati berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki dan
amputasi. Gejala yang sering dirasakan adalah kaki terasa
terbakar dan bergetar sendiri, dan lebih terasa sakit di malam
hari. Setelah diagnosis DM ditegakkan, pada setiap pasien perlu
dilakukan skrining untuk mendeteksi adanya polineuropatidistal.
Apabila ditemukan adanya polineuropati distal, perawatan kaki
yang memadai akan menurunkan risiko amputasi. Semua
penyandang DM yang disertai neuropati perifer harus diberikan
edukasi perawatan kaki untuk mengurangi risiko ulkus kaki.

6. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Wijaya (2013) pemeriksaan diagnostik pada pasien DM adalah:

a. Kadar gula glukosa

1) Gula darah sewaktu/random >200mg/dl
2) Gula darah puasa/nuchter >140 mg/dl
3) Gula darah 2 jam PP (post prandial) >200mg/dl
b. Aseton plasma → hasil (+) mencolok
c. As lemak bebas → peningkatan lipid dan kolesterol
d. Osmolaritas serum (>330 osm/l)
e. Urinalisis → proteinuria, ketonuria, glukosuria

7. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Penatalaksanaan DM jangka pendek
bertujuan untuk menghilangkan/mengurangi gejala yang dirasakan penderita,
sedangkan jangka panjangnya bertujuan untuk mencegah komplikasi
(Mansjoer dkk., 2001). Penatalaksanaan DM terdiri dari pertama terapi non
farmakologis yang meliputi terapi gizi medis, meningkatkan aktivitas jasmani,
dan edukasi terkait penyakit DM yang dilakukan secara kontinyu, kedua terapi
farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO) dan insulin jika terapi non
farmakologis yang dilakukan tidak mampu mengontrol kadar glukosa darah
(gambar 1) (Yunir & Soebardi, 2007).
a. Terapi gizi medis
Terapi gizi medis dilakukan dengan mengatur pola makan
penderita DM berdasarkan status gizi diabetisi dan memodifikasi diet
yang didasarkan pada kebutuhan individual (Yunir & Soebardi, 2007).
b. Latihan jasmani
Latihan jasmani merupakan kunci pengobatan DM, terutama
pada DM tipe 2 dikarenakan obesitas dan kurangnya aktivitas yang
berkontribusi terhadap pengembangan intoleransi glukosa. Latihan
jasmani meningkatkan penggunaan glukosa tubuh, mengurangi level
kolesterol, menurunkan tekanan darah, mengurangi kebutuhan dosis
insulin atau OHO, meningkatkan sensitivitas insulin, dan memperbaiki
psikologi melalui pengurangan stres (Kroon et al., 2009).

10
c. Obat hipoglikemik oral
1. Sulfonilurea Sulfonilurea merupakan OHO golongan sekretagok
insulin yang berarti mempunyai efek hipoglikemik dengan cara
menstimulasi sekresi insulin. Obat ini digunakan sebagai terapi
awal farmakologis pada DM tipe 2 (Soegondo, 2006).
Glibenklamid, gliklazid, glipizid, glikuidon, dan glimepirid
merupakan obat golongan sulfonilurea generasi kedua dengan
daya kerja 10 hingga 100 kali lebih kuat dibandingkan
tolbutamida, klorpropamida, dan tolazamida yang merupakan
generasi pertama (Tjay & Rahardja, 2002).
2. Glinid (Meglitinid) Repaglinid dan nateglinid yang termasuk
dalam golongan ini mempunyai aksi kerja sama dengan
sulfonilurea. Harus digunakan secara hati-hati pada penderita
dengan gangguan hepar atau ginjal (Suherman, 2007). Repaglinid
merupakan pilihan pertama dari obat golongan ini. Repaglinid
dimetabolisme di hepar dan diekskresikan melalui feses, sehingga
harus digunakan secara hati-hati pada penderita dengan gangguan
hepar. Pada pasien dengan gangguan renal, direkomendasikan
penggunaan dosis awal rendah dan interval pemberian yang lama.
Saat ini, repaglinid disetujui untuk digunakan sebagai monoterapi
atau dikombinasi bersama insulin atau metformin (Setter et al.,
2000).
3. Biguanid Obat golongan biguanid bekerja dengan meningkatkan
sensitivitas insulin, sehingga absorpsi glukosa meningkat di
jaringan perifer (Tjay & 7 Rahardja, 2002). Sebenarnya ada 3
macam obat dari golongan ini yaitu fenformin, buformin, dan
metformin, namun fenformin telah ditarik dari peredaran karena
menyebabkan asidosis laktat. Saat ini yang banyak digunakan
ialah metformin (Suherman, 2007).
4. Tiazolidindion (Glitazon) Obat golongan tiazolidindion
mempunyai efek farmakologis yang sama dengan biguanida
(Soegondo, 2006). Troglitazon, sebuah agen tiazolidindion,
merupakan penambah sensitivitas insulin yang dapat menurunkan
glukosa darah dengan cara meningkatkan aksi insulin dan
mengurangi resistensi insulin. Jenis tiazolidindion yang lain
adalah rosiglitazon dan pioglitazon. Rosiglitazon digunakan
sebagai monoterapi atau kombinasi dengan metformin.
Piaglitazon oleh Food and Drud Administration (FDA) disetujui
digunakan sebagai monoterapi atau kombinasi dengan
sulfonilurea, metformin, atau insulin (Setter et al., 2000).
5. Penghambat alfa-glukosidase Enzim alfa-glukosidase di usus
halus bersama alfa-amilase pankreas menghidrolisis komplek
polisakarida, oligosakarida, trisakarida, dan disakarida. Akarbose,
sebuah penghambat alfa-glukosidase dan alfaamilase, bekerja
dengan cara menurunkan kecepatan digesti karbohidrat yang
selanjutnya berpengaruh terhadap absorpsi glukosa. Akarbose
efektif untuk penderita dengan hiperglikemik postprandial.
Miglitol merupakan obat golongan penghambat alfa-glukosidase
yang lain (Setter et al., 2000).

11
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN DM
1. Pengkajian
a. Pengkajian
adalahPengkajian suatu kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan
terhadap situasi/kondisi yang dihadapi klien untuk perumusan masalah
keperawatan. Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses
keperawatan.hal yang berhubungan dengan kasus diabetes melitus antara
lain: Biodata, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat kesehatan
yang lalu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat psikososial, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang. (Rohma ,2018)
i. Identitas
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dan pendidikan. Umur
memberikan petunjuk tipe Diabetes Mellitus, Tipe 1 menyerang usia
kurang dari 30 tahun dan diabetes mellitus tipe 2 menyerang usia lebih
dari 40 tahun. Aktivitas yang kurang dapat mendasari terjadinya
diabetes mellitus tipe 2. (Menurut Rohma ,2018)
ii. Status kesehatan saat ini
1. Pengkajian umum
a. Keluhan Utama alasan yang menyebabkan klien mencari
pertolongan. Biasanya pasien mengeluh sering lapar (polifagi)
disertai banyak kencing (poliuri) dan banyak minum (polidipsi),
sudah makan tapi mengeluh lemas, nafsu makan menurun (mungkin
disertai mual atau muntah), berat badan yang terus menurun secara
signifikan dibawah BB ideal, keluhan pusing, tremor (jika GDA
turun dibawah batas normal) ataupun komplikasi diabetes mellitus
tipe 2 yang lalu seperti Hipertensi, KP, Nefropati, dan Neuropati.
(Rohma ,2018)
b. Riwayat Penyakit Sekarang riwayat yang menyebabkan klien MRS
saat ini. Biasanya penderita diabetes mellitus datang berobat karena
ada keluhan mual dan tiga gejala khas diabetes mellitus tipe 2
(polifagi, poliuri, polidipsi), kelemahan, mati rasa, kesemutan, sakit
kepala, pandangan mata kabur, perubahan mood/suasana hati, luka
atau bisul yang tidak sembuh-sembuh. (Rohma ,2018)
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya gambaran keadaan kesehatan klien di
masa lalu yang mendasari diabetes mellitus tipe 2. Pada klien
didapatkan riwayat terjadinya infeksi, virus, keganasan pada
penkreas, obesitas (terutama DM tipe 2), dan obat-obatan yang dapat
mengurangi produksi insulin, diabetes mellitus tipe 2 akibat
heredias, polifagi, poliuri, nokturia, polidipsi, luka yang tidak
sembuh-sembuh
d. Riwayat Penyakit Keluarga Diabetes mellitus merupakan penyakit
herediter sehingga perlu ditanyakan apakah ada anggota yang
menderita diabetes mellitus tipe 2 atau penyakit keturunan yang
dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin
e. Riwayat Pesikososial Klien yang dirinya terkena diabetes mellitus
tipe 2 biasanya mengalami denial dan akan takut mengkonsumsi
makanan dan minuman sembarangan atau malah enggan mengatur
makanannya karena sudah merasa bosan dengan penyakitnya yang
bersifat kronis. Klien juga bisa mengalami putus asa, serta cemas
karena kurangnya pengetahuan tentang penyakit diabetes mellitus
yang dideritanya.(Rohma ,2018)
f. Pemeriksaan Fisik

12
 i. Keadaan Umum keadaan umum klien secara sekilas. Biasanya klien
nampak lemas karena sel-sel tubuh tidak optimal menyerap glukosa,
pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 pada masa tua (> 30 tahun),
obesitas disertai komplikasi mikro/makro vaskuler. Namun status
obesitas tersebut bisa jadi berubah karena klien sering mengalami
polifagi atau merasa lapar dalam frekuensi yang sering sehingga
terjadi masalah pada perubahan nutrisi klien yang beresiko mengalami
penurunan.(Rohma ,2018 )
ii. Pemeriksaan Kepala dan Rambut Pemeriksaan Kepala dan Rambut
Meliputi bentuk kepala,keadaan kulit kepala, keadaan dari penyebaran
rambut, bau rambut, ekspresi muka, bentuk muka, kulit muka, dan
keadaan muka. Penderita diabetes mellitus yang sudah menahun dan
tidak terawat secara baik biasanya rambutnya lebih tipis, rambutnya
mudah rontok.(Rohma ,2018 )
iii. Pemeriksaan mata/penglihatan Diabetes mellitus tipe 2 menyebabkan
kebutaan pada orang berusia antara 20-65 tahun, penderita diabetes
mellitus juga dapat mengalami pembentukan katarak. Katarak
mungkin disebabkan oleh adanya hiperglikemi yang berkepanjangan
yang menyebabkan pembengkakan lensa. (Rohma ,2018 ).
iv. Pemeriksaan Integrumen dan Ekstermitas Perubahan-perubahan
makrovaskuler, perubahan mikrovaskuler dan neuropati semuanya
menyebabkan perubahan pada ekstermitas bahwa perubahan yang
penting yakni adanya anesthesia. Keadaan ini berperan dalam
terjadinya trauma minor dan tidak terdeteksinya infeksi yang
menyebabkan gangren. (Rohma ,2018 )
v. Pemeriksaan Saraf Diabetes mellitus dapat mempengaruhi syaraf-
syaraf perifer, jenis diabetes mellitus neuropati yang paling lazim
adalah polineuropati perifersimetris. Hal ini terlihat pertama kali
dengan hilangnya sensasi pada ujung-ujung ekstermitas bawah.
Kemudian hilangnya kemampuan motoric dan ekstermitas dan mati
rasa.(Rohma ,2018 )
vi. Pemeriksaan Pendengaran Karena urat syaraf bagian pendengaran
penderita diabetes mellitus mudah rusak, telinga sering mendenging.
Bila keadaan ini tidak segera diobati dan diabetes mellitus tidak
terawat dengan baik, pendengaran akan merosot bahkan dapat menjadi
tuli sebelah ataupun tuli keduanya.(Rohma ,2018)
vii. Sistem Pernapasan Klien diabetes mellitus rentan terhadap penyakit
infeksi termasuk infeksi saluran pernapasan disebabkan penurunan
kekebalan tubuh sampai terserang TBC paru.(Rohma ,2018 ).
viii. Sistem Kardiovaskuler Kadar glukosa darah yang tinggi dapat
menimbulkan aterosklerosis, yang akan menyebabkan deprivasi O2 di
jaringan yang akan berlanjut menjadi Hipertensi, infark miokard, dan
stroke juga klien bisa terserang penyakit jantung koroner karena
adanya daya pompa jantung menurun dan rendahnya kadar HDL.
(Rohma ,2018 )
ix. Sistem Pencernaan Adanya rasa lapar yang sering (polifagi)
disebabkan karena glukosa yang diperleh dari karbohidrat tidak dapat
dimetabolisme seluruhnya menjadi energi, sehingga menimbulkan
kelemahan. Penurunan kemampuan mengosongkan isi yang
dikarenakan adanya neuropati syaraf-syaraf otonom system
gastrointestinal. (Rohma ,2018 )
x. Sistem Perkemihan dan Reproduksi Kencing Sistem Perkemihan dan
Reproduksi Kencing yang sering (poliuri) dan dalam jumlah yang

13
 banyak terutama malam hari sangat mengganggu penderita sehingga
mendorong periksa. Kerusakan syaraf-syaraf pada ginjal tidak mampu
melakukan absorbsi zat-zat yang terlarut dalam air seni sehingga
terjadi proteinuria. Kondisi seperti ini akan mudah terjadi infeksi
salurah kemih. Didapatkan keluhan kesulitan ereksi, impoten yang
disebabkan neuropati. (Rohma ,2018 )
xi. Sistem Perkemihan dan Reproduksi Kencing Sistem Perkemihan dan
Reproduksi Kencing yang sering (poliuri) dan dalam jumlah yang
banyak terutama malam hari sangat mengganggu penderita sehingga
mendorong periksa. Kerusakan syaraf-syaraf pada ginjal tidak mampu
melakukan absorbsi zat-zat yang terlarut dalam air seni sehingga
terjadi proteinuria. Kondisi seperti ini akan mudah terjadi infeksi
salurah kemih. Didapatkan keluhan kesulitan ereksi, impoten yang
disebabkan neuropati. (Rohma ,2018 )

2. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawaatan yang muncul menurut (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2016).
a. Ketidak stabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
gangguan glukosa darah puasa dibuktikan dengan lelah dan
lesu, kadar glukosa dalam darah
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi
dibuktikan dengan mengeluh nyeri
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan efek agen
farmakologi
d. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan neuropati
perifer dibuktikan dengan kerusakan jaringan
e. Risiko infeksi dibuktikan dengan penyakit kronis

3. intervenasi dan rasional tindakan

No Diagnosis Tujuan dan keriteria Intervensi Rasional tindakan
hasil keperawatan
1 Ketidak stabilan Setelah dilakukan 1. Identifikasi
kadar glukosa tindakan kemungkinan
darah keperawatan 3x 24 penyebab Observasi
jam maka kestabilan hiperglikemia 1. untuk mengetahui
glukosa darah 2. Identifikasi situasi penyebab hipergilikemia
berada pada rentang yang menyebabkan 2. untuk mengetahui
normal meningkat kebutuhan insulin penyebab kebutuhan
Dengan kriteria hasil meningkat (mis. insulin
1. koordinasi penyakit 3. untuk mengetahui kadar
meningkat kambuhan) gula darah
2. kesadaran 3. Monitor kadar 4. untuk mngetahui adanya
meningkat glukosa darah, Jika tanda hipergilikemia
3. mengantuk perlu 5. untuk menghitung
menurun 4. Monitor tanda dan kebutuhan cairan dan
4. pusing menurun gejala haluaran
5. perilaku aneh hiperglikemia (mis. 6. untuk mengtahui fungsi
menurun poliuria, polidipsia, ginjal
6. kadar glukosa polifagia,

14
 dalam darah kelemahan, malaise, Terapeutik
membaik pandangan kabur, 1. untuk memenuhi
7. perilaku membaik sakit kepala) kebutuhan cairan
8. kadar glukosa 5. Monitor intake dan 2. agar kluarga klien
dalam urin output cairan tanggap
membaik 6. Monitor keton 3. untuk memudahkan
urine, kadar analisa dalam berpindah
gas darah, elektrolit, Edukasi
tekanan darah 1. untuk menghindari
ortostatik dan cederah dan tumbang
frekuensi nadi 2. untuk menjaga kadar
Terapeutik gula dalam darah

1. Berikan asupan Kolaborasi

cairan oral 1. untuk membatu
2. Konsultasi dengan pangekreas dalam
medis jika tanda menyerap kadar gula darah
dan gejala 2. untuk menetralisir kadar
hiperglikemia gula drah
tetap dan ada atau
memburuk
3. Fasilitasi
ambulans jika ada
hipotensi
ortostatik
Edukasi

1. Anjurkan
menghindari
olahraga saat kadar
glukosa darah lebih
dari 250 mg/dL
2. Anjurkan monitor
kadar glukosa darah
secara mandiri
3. Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga
4. Ajarkan indikasi
dan pentingnya
pengujian keton
urin, Jika perlu
Kolaborasi

1. Kolaborasi
pemberian insulin,
Jika perlu
2. Kolaborasi
pemberian cairan
IV, Jika perlu

15
No Diagnosis Tujuan dan keriteria Intervensi keperawatan Rasional tindakan
hasil
2. Nyeri akut Setelah dilakukan Pemberian analgetik (I.082443)
tindakan keperawatan Observasi
3x24 jam tingkat 1. Identifikasi karakteristik Observasi
nyeri menurun nyeri (mis. pencetus, pereda, 1. Untuk
1. Kemampuan kualitas, lokasi, intensitas, mengetahui
menuntaskan frekuensi, durasi) pqrst
aktivitas 2. Identifikasi riwayat alergi 2. Untuk
menikat obat mengetahui
2. Keluhan nyeri 3. Identifikasi kesesuaian jenis adanya alergi
menurun analgesik (mis. narkotika, 3. Untuk
3. Meringis non-narkotika, atau NSAID) memberikan
menurun dengan tingkat keparahan analgesic
4. Sikap protektif nyeri sesuai letak
menurun 4. Monitor tanda-tanda vital nyeri
5. Gelisah sebelum dan sesudah 4. Untuk
menurun pemberian analgesik mengetahui
6. Tekanan drah 5. Monitor efektivitas ada atau
membaik analgesik tidak
7. Pola napas Terapeutik perubahan
membaik tanda-tanda
1. Diskusikan jenis analgesik vital klien
yang disukai untuk 5. Untuk untuk
mencapai analgesia optimal, memastikan
jika perlu tidak ada
2. Pertimbangkan penggunaan alergi serta
infus kontinu, atau bolus dan efektif
opiold untuk nya analgesik
mempertahankan kadar Terupetik
dalam serum 1. Agar pasien
3. Tetapkan target efektifitas dapat
analgesik untuk menerima
mengoptimalkan respons tindakan yg
pasien aka
4. Dokumentasikan respons dilakukan
terhadap efek analgesik dan 2. Agar dapat
efek yang tidak diinginkan menggali
Edukasi informasi
keadaan
1. Jelaskan efek terapi dan efek pasien
samping obat Edukasi
1. Agar pasien
Kolaborasi mengetahui
efek dari
1. Kolaborasi pemberian dosis analgesic
dan jenis Kolaborasi
analgesik, sesuai indikasi Pemberian sesuai
kondisi pasien
No Diagnosis Tujuan dan keriteria Intervensi keperawatan Rasional tindakan
hasil

16
3. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan ambulasi (i.06171)
mobilitas fisik tindakan keperawatan Observasi Observasi
3x24 jam mobilitas 1. Identifikasi adanya nyeri 1. untyuk mengetahu
fisik meningkat atau keluhan fisik lainnya keluhan fisik
1. Pergerakan 2. Identifikasi toleransi fisik 2. untuk mengetahui
ektremitas melakukan ambulasi kemampuan klien
meningkat 3. Monitor frekuensi jantung dalam ambulasi
2. Kekuatan otot dan tekanan darah sebelum 3.untuk memantau
meningkat memulai ambulasi tidak terjdi hipotensi
3. Rentang gerak 4. Monitor kondisi umum 4. untuk memastikan
meningkat selama melakukan ambulasi tingkat
4. Gerakan tidak Terapeutik ketergantungan
terkoordinasi Teraupetik
menurun 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi 1. untuk
5. Kelemahan fisik dengan alat bantu meminimalisir cedera
menurun (mis.tongkat, kruk) 2. untuk
2. Fasilitasi melakukan memudahkan
mobilisasi fisik, jika perlu mobilisasi
3. Libatkan keluarga untuk 3. untuk membun
membantu pasien dalam klien saat perawat
meningkatkan ambulasi tidak di tempat
Edukasi Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur 1. untuk
ambulasi menginformasikan
2. Anjurkan melakukan agar tidak terjadi
ambulasi dini infeksi kulit
3. Ajarkan ambulasi sederhana 3. agar tidak terjadi
yang harus dilakukan (mis. kekakuan otot
berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan
sesuai toleransi)
No Diagnosis Tujuan dan keriteria Intervensi keperawatan Rasional tindakan
hasil

17
4 Gangguan Setelah dilakukan Perawatan integritas kulit
integritas kulit tindakan keperawatan (I.11353)
3x24 jam maka Observasi Observasi
integritas kulit dan 1. Identifikasi penyebab 1. untuk mengetahui
jaringan meningkat gangguan integritas kulit adanya penyebab
1. Hidrasi meningkat (mis. perubahan sirkulasi, kerusakan kulit
2. Kerusakan perubahan status nutrisi, terapeutik
jaringan menurun penurunan kelembaban, 2. untuk
3. Nyeri menurun suhu lingkungan ekstrem, mempertahan kan
4. Kemerahan penggunaan mobilitas) kulit agar tidak
menurun Terapiutik lembab
5. Tekstur membaik 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika 2. untuk meredakan
tirah baring nyeri
2. Lakukan pemijatan pada 3. untuk menjaga rasa
area penonjolan tulang, jika aman dan nyaman
perlu 4. untuk menjaga
3. Bersihkan perineal dengan kelembapan kulit
air hangat, terutama selama 5. untuk tidak
periode diare menyebabkan alergi
4. Gunakan produk berbahan 6. agarv kulit tidak
petrolium atau minyak pada lecet terkena alcohol
kulit kering Edukasi
5. Gunakan produk berbahan 1. untuk menjaga
ringan/alami dan hipoalergik kulit klien tetap
pada kulit sensitif lembab
6. Hindari produk berbahan 2. untuk menghindari
dasar alkohol pada kulit dehidrasi yang
kering menyebab kan
Edukasi kerusakan kulit
3. untuk menjaga
1. Anjurkan menggunakan kebutuhan nutrisi
pelembab (mis. lotion, klien
serum) 4. untuk menjaga
2. Anjurkan minum air yang status nutrisi koine
cukup 5. agar kulit tidak
3. Anjurkan meningkatkan rusak dan terbakar
asupan nutrisi untuk kulit sensitive
4. Anjurkan meningkatkan 6. agar kulit tidak
asupan buah dan sayur rusak dan terbakar
5. Anjurkan menghindari untuk kulit sensitive
terpapar suhu ekstrem 7. agar kebersiahan
6. Anjurkan menggunakan kulit terjaga
tabir surya SPF minimal 30
saat berada di luar rumah
7. Anjurkan mandi dan
menggunakan
sabun secukupnya

No Diagnosis Tujuan dan keriteria Intervensi keperawatan Rasional tindakan

hasil

18
5 Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi (I.14539)
tindakan keperawatan Observasi Observasi
3x24 jam maka 1. Monitor tanda dan gejala 1. untuk mengetahui
1. kebersihan tangan infeksi lokal dan sistematik adanya infeksi
meningkat Terapeutik Terapeutik
2. kebersihan badan 1. Batasi jumlah pengunjung 1. untuk menmjaga
meningkat 2. Berikan perawatan kulit infeksi nosocomial
3. nafsu makan pada area edema 2. untuk mengaja
meningkat 3. Cuci tangan sebelum dan kebersihan kulit
4. kemerahan sesudah kontak dengan 3. untuk menghindari
menurun pasien dan lingkungan infeksi nosocomial
5. bengkak menurun pasien 4. untuki menjaga
6. gangguan kognitif 4. Pertahankan teknik aseptik kebersihan luka atau
menurun pada pasien beresiko tinggi kulit klien
7. kultur darah Edukasi Edukasi
membaik 1. Jelaskan tanda dan gejala 1. untuk
8. kultur urin infeksi menginformasikan
membaik 2. Ajarkan cara mencuci kepada keluarga klien
tangan dengan benar jika terjadi oinfeksi
3. Ajarkan etika batuk 2. untuk tidak
4. Ajarkan cara memeriksa menularkan bakteri
kondisi luka dan luka dari udara
operasi 3. agar menjaga
5. Anjurkan meningkatkan tangan tetap bersih
asupan nutrisi 4. agar kluarga dan
6. Anjurkan meningkatkan klien dapat
asupan cairan melakukan secara
Kolaborasi mandiri
5. untuk menjaga
1. Kolaborasi pemberian kesehatan tubuh klien
imunisasi, jika perlu 6. untuk menghindari
dehidrasi
Kolaborasi
1. untuk menghindari
tertualr penyakit lain.

19
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DM

A. Format Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1

DI RUANG RAWAT INAP

1. IDENTITAS KLIEN
InisialKlien : TN.I No. Reg:

Umur :87 Tgl. MRS : 18-02-2023

JenisKelamin :Laki-laki Diagnosa: DM II

Suku/Bangsa :Melayu

Agama :Islam

Pekerjaan :petani

Pendidikan :SD

Alamat :Dusun Spaduuk Kec. semparuk

Penanggung : bpjs

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

20
Riwayat SebelumSakit :

Penyakit berat yang pernahdiderita : tidak ada

Obat-obat yang biasa dikonsumsi : bila demam pasien mengkomsumsi

obat-obat paracetamol.

Kebiasaan berobat : pergi klinik kesehatan terdekat

Alergi : tidak ada

Kebiasaan merokok / alcohol : tidak ada

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan Utama :keluarga klien mengatakan batuk berdahak,

Riwayat Keluhan Utama : keluarga klien mengatakan batuk berdahak selama 3

hari, lemah dirasakan saat masuk rumak sakit, sering tertidur sejak masuk rumah
sakit dan pernah jatuh 3 hari yang lalu pasien terpasang o₂ 3 lpm.

Upaya yang telah dilakukan : pergi kerumah sakit

RiwayatPenyakitDahulu:

Terapi/operasi yang pernahdilakukan : tidak ada

RiwayatKesehatanKeluargadanGenogram : tidak ada

Genogram

: klien

: meninggal

: perempuan

21
 : laki laki

: garis serumah

RiwayatKesehatanLingkungan : klien tinggal ditempat yang bersih dan bebas asap

rokok

RiwayatKesehatanlainnya : tidak ada

Alat Bantu yang dipakai :

- Gigi palsu : () ya ( ) tidak

- Kacamata : () ya ( ) tidak
- Pendengaran : () ya ( ) tidak
- Lainnya (sebutkan) : tongkat

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat Ketergantungan :( ) ringan ( ) sebagian (  ) total

Barthel Index

NO Aktivitas Mandiri Tidak skor

mandiri
1 Makan 10 5 5
2 Kebersihan diri 5 0 0
3 Berpindah dari kursi ke tempat tidur 15 5-10 5
4 Aktivitas toilet 10 5 5
5 Mandi 5 0 0
6 Jalan di permukaan datar 15 10 10
7 Naik turun tangga 10 5 5
8 Menggunakan pakaian 10 5 5
9 Kontrol BAB 10 5 5
10 Kontrol BAK 10 5 5
Total skor = 45

Penilaian:

- 0-20 ketergantungan penuh

22
- 21-61 ketergantungan berat/ sangat berat
- 62-90 ketergantungan moderat
- 91-99 ketergantungan ringan
- 100 mandiri

Tanda-tanda vital, TB dan BB :

S : 37,2C N : 85x/mnt TD :140/80mmHg RR: 26x/mnt spo2 : 92%

(  ) axila () teratur (  ) lengankiri (  ) normal

( ) rektal ( ) tidakteratur ( ) lengankanan ( ) cyanosis

( ) oral ( ) kuat (  ) berbaring ( )cheynestoke

(  ) lemah ( ) duduk ( )kusmaul

Lainnya (sebutkan) : -

TB: 160 Cm. BB :45 kg.

KekuatanOtot: ( ki ) 3333 5555 ( ka )

3333 5555

SISTEM TUBUH:

Pernapasan( B1 : Breathing )

Hidung : asimetris (-), deviasiseptum ( - ), epistaksis ( - ), lain-lain

tidak ada

Trakhea :Deviasi trachea ( - ), disfagia ( - )

( ) nyeri () dyspnea ( ) orthopnea ( ) cyanosis ( ) batukdarah

( ) napasdangkal () retraksi dada () sputum ( ) tracheostomy

() respirator

SuaraTambah :

(  ) wheezing : lokasi paru sebelah kiri

( ) ronchi : lokasi ………………………

23
( ) rales : lokasi ……………………..

( ) crackles : lokasi ………………………

( ) stridor : lokasi ………………………

Benduk dada :

(  ) simetris ( ) tidaksimetris ( ) lainnya (sebutkan) …………….

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

( - ) nyeri dada ( - ) pusing ( - ) sakitkepala ( - ) palpitasi ( - ) clubbing

finger

Suarajantung :

(  ) normal ( S1/S2 tunggal )

( ) kelainan: S3 ( ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop ( ),

Edema :

( ) palpebra ( ) anasarka ( ) extremitasatas ( ) extremitasbawah

( ) ascites () tidakada

( ) lainnya (sebutkan ) : …………………………………………..

Persyrafan( B3 : Brain )

( ) composmentis ( ) apatis () somnolent ( ) sopor

( ) koma ( ) gelisah

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E:3 V: 4 M: 3 Nilai total : 10

Kepala wajah

24
() t.a.k () t.a.k

( ) mesosepal ( ) asimetris

( ) asimetris ( ) bell palsy

( ) hematoma ( ) kel. Congenital

Mata :

Sklera : (  ) putih ( ) icterus ( ) merah ( ) perdarahan

Konjungtiva : ( ) pucat () merahmuda

Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis

Leher( sebutkan) : kesulitan menelan (),suaraparau ( ), pembesarantyroid ( ),

PVJ (  )

Refleks Tendon Normal:

Bisep( + ), Trisep ( + ), Brakhialis ( + ), Patella ( + ),

Achiles( + )

RefleksTidak Normal:

Kakukuduk ( - ), Babinski’s ( - ), Bruzinski’s I ( - ), Bruzinski’s II ( - ),

Kernig Sign ( - )

Persepsisensori :

Pendengaran :

- Kiri : ( ) baik, (  ) tidakbaik

- Kanan : ( ) baik, ( ) tidakbaik

Penciuman : (  ) baik, ( ) tidakbaik

Pengecapan : Manis : (  ) baik ( ) tidak,

Asin : (  ) baik ( ) tidak

Pahit : (  ) baik ( ) tidak

Penglihatan : ( ) baik (  ) tidak

25
- Kiri : ( ) baik (  ) tidak

- kanan : ( ) baik (  ) tidak

Alat Bantu : kaca mata

Perabaan : Panas : (  ) baik ( ) tidak

Dingin : (  ) baik ( ) tidak

Tekan : (  ) baik ( ) tidak

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

Produksi urine : ± 250ml. Frekuensi : 2x/hari

Warna :kuning pekat Bau : khas

(  ) oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( ) nocturi ( ) nyeri (

) dipasangkateter( ) menetes ( ) panas ( ) sering ( ) inkotinen

( ) retensi ( ) cictotomi ( ) tidakadamasalah

Lainnya( sebutkan) --

Pencernaan- EliminasiAlvi (B5 : Bowel )

Mulutdantenggorok : mukosalembab ( ) merahmuda (  ), kesulitan

menelan (  )

Abdomen : distensi ( - ), nyeritekan ( - ), H/L tidakteraba

Rectum : normal

BAB : 0 x/hari, konsistensi : tidak diketahui

( ) diare () konstipasi ( ) fesesberdarah ( ) tidakterasa

( ) kesulitan

( ) melena ( ) colostomi ( ) wasir ( ) pencahar ( ) lavament

( ) tidakadamasalah

Lainnya( sebutkan ) belum BAB 3 hari

26
Diet : tidak ada

Tulang-Otot-Integumen( B6 : Bone )

Kemampuanpergerakansendi () bebas ( ) terbatas

- Parese : ( ) ya (  ) tidak

- Paralise : ( ) ya (  ) tidak

- Hemiparese : ( ) ya (  ) tidak

- Lainnya( Sebutkan ) –

Extremitas :

- Atas : ( ) tidakadakelainan (  ) peradangan ( ) patahtulang

(  ) perlukaan

Lokasinya terdapat luka lengan kiri

- Bawah : ( ) tidakadakelainan (  ) peradangan ( ) patahtulang

( ) perlukaan

Lokasinya Kaki kanan

Tulangbelakang :kifosis ( - ), lordosis ( - ), skoliosis ( - ), nyeri ( - )

Kulit :

- Warnakulit : ( ) ikterik ( ) cyanotik ( ) pucat (  ) kemerahan

( ) pigmentasi

- Akral : ( ) hangat( ) panas (  ) dinginkering ( ) dinginbasah

- Turgor : elastis 3 . detik normal 2-3 detik

SistemEndokrin

Terapihormon : tidak ada

Karakteristik sex sekunder : (  ) normal ( ) tidak

Riwayatpertumbuhandanperkembanganfisik:

27
 ( ) Perubahanukurankepala, tanganatau kaki padawaktudewasa.

(  ) Kekeringankulitataurambut

( ) Exopthalmus

( ) Goiter

( ) Hipoglikemia

( ) Tidaktoleranterhadappanas

( ) Tidaktoleranterhadapdingin

( ) Polidipsi

( ) Poliphagi

( ) Poliuria

( ) Postural hipotensi

() Kelemahan

( ) lainnya( sebutkan ) :

System Reproduksi

Laki-laki :

- Kelamin :Bentuk (  ) normal( ) tidak normal (jelaskan) ………………

Kebersihan (  ) bersih ( ) kotor (jelaskan) …………..

4. POLA AKTIVITAS.
Makan : SMRS

Frekuensi :3 x/hari, waktumakan ( ) tidakteratur (  ) teratur

Jenis menu : Nasi, bubur sayur daging ikan namun yang tidak keras

Yang disukai : tidak ada

Yang tidakdisukai:tid ada

Pantangan :tidak ada

Alergi :tidak ada

MRS

Keluarga pasien mengatakan makan paling banyak 5 sendok nasi/hari

28
Minum : SMRS

Frekuensi : 6 x/hari 1500cc

Jenis menu : air putih,

Yang disukai :kopi

Yang tidakdisukai :tidak ada

Pantangan : tidak ada

Alergi : tidak ada

MRS : keluarga Pasien mengatakan pasien minum paling banyak 10 sendok

makan/4 jam

Kebersihandiri : SMRS

Mandi : 2 x/hari.

Keramas : 3 x/minggu.

Sikatgigi : 2 x/hari.

Memotong Kuku : 1 x/minggu.

GantiPakaian : 2 x/hari.

Masalah : ( ) ada, (  ) tidak

MRS :

Kebersihan diri : SMRS

Mandi : 1 x/hari.

Keramas : 0 x/minggu.

Sikatgigi : 0 x/hari.

Memotong Kuku : 1 x/minggu.

GantiPakaian : 2 x/hari.

Masalah : (  ) ada, ( ) tidak

Istirahat dan Aktivitas : SMRS

Tidursiang : lama 3 jam, jam 10:00 s/d jam 13:00

Tidurmalam : lama 7 jam, 20:00 s/d jam 03:00

Aktivitassehari-hari : menonton tv dan berkebun

29
 MRS : klien lebih banyak baring diatas tempat tidur dan lebih banyak
menghabiskan waktu dengan tidur

5. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi :

Dukungankeluarga :

(  ) aktif ( ) kurang ( ) tidakada

DukunganKelompok/teman/masyarakat :

(  ) aktif ( ) kurang ( ) tidakada

Reaksisaatinteraksi :

(-) tidakkooperatif( - ) bermusuhan ( - ) mudahtersinggung

( - ) defensif( ) curiga (-) kontakmata (-) lainnya (sebutkan) kurang

berrinteraksi

Konflik yang terjaditerhadap :

( - ) peran ( - ) nilai ( - ) lainnya (sebutkan) …………

Spiritual :

Konseptentangpenguasakehidupan :

( ) Tuhan (  ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan) ………………….

Sumberkekuatan/harapansaatsakit :

( ) Tuhan (  ) Allah ( ) Dewa ( )lainnya (sebutkan) …………

Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkansaatini

(  ) Sholat ( ) bacakitasuci ( ) lainnya (sebutkan) ……………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukanuntukmelaksanakan ritual agama yang

diharapkansaatini :

(  ) lewatibawah ( ) Rohaniawan ( )Lainnya (sebutkan) ……………

UpayaKesehatan yang bertentangandengankeyakinanagama :

( - ) makanan ( - ) Tindakan ( - ) obat-obatan (  ) lainnya (sebutkan)

tidak ada

Keyakinan/
kepercayaanbahwaTuhanakanmenolongdalammenghadapisituasisakitsaatini :

(  ) Ya ( ) Tidak

Keyakinan/kepercayaanbahwapenyakitdapatdisembuhkan :

(  ) Ya ( ) Tidak

30
 Persepsiterhadappenyebabpenyakit :

( ) Hukuman (  ) Cobaan/peringatan ( ) lainnya (sebutkan)

KebutuhanPembelajaran :

Pengetahuantentangpenyebabpenyakit :

(  ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru

Alasan :

Pengetahuantentang proses perjalananpenyakit/proses penularan :

( ) Ya (  ) Tidak ( ) keliru

( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuantentangupayapenyembuhanpenyakit :

(  ) pengobatan ( ) PembedahanPerawatan ( ) nutrisi

( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuantentangpemeriksaandiagnostik (jelaskan) :

Laboratorium : keluarga klien mengetahui sudah dilakukan

pemeriksaan darah

Radiologi :keluarga klien mengetahui sudah dilakukan rontgen

Lainnya :-

Gejala/tandakekambuhan :

( ) Ya (  ) sebagian ( ) Kelirulainnya(sebutkan) tidak tahu

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :

- Darah:
Hematologi Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemoglobin 13.7 g/dl 13,2-17,3
Hematokrirt 40,8 Vol% 40,0-52.0
Trombosit 273 10^3/ul 150-440
Leukosit 7.23 10^3/dl 3.80-10,60
Did count(5 diff) Hasil Satuan Nilai rujukan
Basophil 0 % 0-1
Eosinophil 0 % 2-4
Segmen 78 % 50-70

31
 Limfosit 12 % 25-40
Monosit 9 % 2-8
Kimia klinik
Ureum 33,6 Mg/dl 10,0-50
Creatinine 0,75 Mg/dl 0,90-1,30
Natrium 135,2 Mmol/L 135-145
Kalium 4,29 Mmol/L 3,50-5,50
Klorida 100,4 Mmol/L 96-106
Glukosa sewaktu 315.0 Mg/dl 70-140
sitk

- Urin :-

- Sputum : -
- X Ray :
a. X FOTO THORAK AP KARDIOMEGALI (LV) PULMO
PNEUMONIA DD/KONTUSIO PULMO (18-02-2023)
b. X FOTO ANTEBRACHI DEKSTRA AP LAT : FRAKTUR
INKOMPLIT DISTAL OS ULNA SINISTRA (18-02-2023)
- CD4 : -
- Ekg :
o 8110 sinus rhythm
o 722 right bundle branch block
o 26 indeterminate

Lain-lain (sebutkan)

7. TERAPI MEDIS
- RL IV 12 tpm
- Cefoperazone iv2x1grm
- Paracetamol iv 3x500mg
- Citicoline iv 2x500mg
- Neurobion iv 1 ampul/24jam
- Digoxine po 1x1/2 tblet
- Metformin po 3x500 tablet

Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 Ds : keluarga klien mengatakan batuk ketidak mampuan membersihkan Bersihan jalan napas tidak
berdahak dan susah mengeluarkan sekret efektif (D.0001)
dahak
Do : klien tampak sulit dalam batuk
terdapat seputum dimulut, klien Hipersekresijalan
terpasang oksigen 3lpm, terdapat nafas
retraksi dinding dada, terdapat
wheezing di paru sebelah kiri
X foto thorak ap kardiomegali (lv) Tidak mampu batuk
pulmo pneumonia dd/kontusio pulmo

32
 (18-02-2023)
Td 140/80 mmhg
N: 85x/mnt
S : 37,2’c Bersihan jalan nafas tidak efektif
Spo2 ; 92%
RR : 26 x/mnt

2 Ds: keluaraga klien mengatakan resistensi insulin Ketidak stabilan kadar

lemah glukosa darah
(D.0027
Do :klien tampak lemah, GCS : 10, Mengluh lelah
kesadaran samnolen
Td 140/80 mmhg
N: 85x/mnt
S : 37,2’c kadar glukosa dalam darah TINGGI
Spo2 ; 92%
RR : 26 x/mnt
Gds : 315
Creatinine : 0,75

3 Ds : kluarga klien mengatakan Gangguan mobilitas fisik

pernah jatuh Krusakan integritas tulang ( D.0054)
struktur tulang
Do : kekuata otot

3333 5555 Kekuatan otot menurun

Ka ki
3333 5555
Gangguan mobilitas fisik
X FOTO ANTEBRACHI DEKSTRA
AP LAT : FRAKTUR INKOMPLIT
DISTAL OS ULNA SINISTRA
Td 140/80 mmhg
N: 85x/mnt
S : 37,2’c
Spo2 ; 92%
RR : 26 x/mnt

Diagnosa Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Masalah Paraf
Muncul Teratasi
1. Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001) 18-02-2023

2. Ketidak stabilan kadar glukosa darah(D.0027) 18-02-2023

3. Gangguan mobiliotas fisik (D.0054) 18-02-2023

33
 Intervensi Keperawatan
No. Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi Keperawatan Rasional tindakan
Keperawata Kriteria Hasil
n
1. 18-02- Bersihan Setelah dilakukan
2023 jalan nafas tindakan Latihan batuk efektif
tidak efektif keperawatan 3x24 (I.01006)
(D.0001) jam maka bersihan Observasi
jalan nafas Observasi 1. untuk mengetahuhi
meningkat dengan kemampuan batu klien
keriteria hasil 1. Identifikasi 2. untuk melihat adanya
1. Batuk efektif kemampuan batuk keluaran seputum
meningkat 2. Monitor adanya retensi 3. untuk mengecek
2. Produk sputum sputum adanya infeksi paru
menurun 3. Monitor tanda dan
3. Wheezing gejala infeksi saluran Terapeuti
menurun napas 1. untuk mebantu
4. Dyspnea pengembangan paru
menurun Terapeutik
5. Sulit bicara
menurun 1. Atur posisi semi- Edukasi
6. Frekuensi nafas Fowler atau Fowler 1. untuk mengeluarkan
membaik sputum yg tertahan
7. Pola napas Edukasi 2. untuk mengumpulkan
membaik sputum di trakea
1. Jelaskan tujuan dan 3. utntuk mengumpulkan
prosedur batuk efektif sputum ditrakea
2. Anjurkan tarik napas 4. untuk mengeluarkan
dalam melalui hidung sputum
selama 4 detik, ditahan Kolaborasi
selama 2 detik, 1. untuk mengencerkan
kemudian keluarkan seputum
dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
3. Anjurkan mengulangi
tarik napas dalam
hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah
tarik napas dalam yang
ke-3

Kolaborasi

1. kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, Jika perlu

34
No. Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi Keperawatan Rasional tindakan
Keperawatan Kriteria Hasil
2 18-02- Ketidak stabilan Setelah Manajemen hiperglikemia Observasi
2023 kadar glukosa dilakukan (I.03115) 1. untuk mengetahui
darah(D.0027 tindakan Observasi penyebab hipergilikemia
keperawatan 1. Identifikasi 2. untuk mengetahui
3x24 jam maka kemungkinan penyebab kebutuhan
penyebab insulin
hiperglikemia 3. untuk mengetahui
2. Identifikasi situasi kadar gula darah
yang menyebabkan 4. untuk mngetahui
kebutuhan insulin adanya tanda
meningkat (mis. hipergilikemia
penyakit kambuhan) 5. untuk menghitung
3. Monitor kadar kebutuhan cairan
glukosa darah, Jika 6untuk mengtahui fungsi
perlu ginjal
4. Monitor tanda dan
gejala hiperglikemia Terapeutik
(mis. poliuria, 1. untuk memenuhi
polidipsia, polifagia, kebutuhan cairan
kelemahan, malaise, 2. agar kluarga klien
pandangan kabur, tanggap
sakit kepala) 3. untuk memudahkan
5. Monitor intake dan dalam berpindah
output cairan Edukasi
6. Monitor keton urine, 1. untuk menghindari
kadar analisa gas cederah dan tumbang
darah, elektrolit, 2. untuk menjaga kadar
tekanan darah gula dalam darah
ortostatik dan
frekuensi nadi Kolaborasi
Terapeutik 1. untuk membatu
1. Berikan asupan pangekreas dalam
cairan oral menyerap kadar gula
2. Konsultasi dengan darah
medis jika tanda dan 2. untuk menetralisir
gejala hiperglikemia kadar gula drah
tetap dan ada atau
memburuk
3. Fasilitasi ambulans
jika ada hipotensi
ortostatik
Edukasi

1. Anjurkan
menghindari
olahraga saat kadar
glukosa darah lebih
dari 250 mg/dL
2. Anjurkan kepatuhan

35
 terhadap diet dan
olahraga
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
insulin, Jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
cairan IV, Jika perlu
No. Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi Keperawatan Rasional tindakan
Keperawatan Kriteria Hasil
3 18-02- Gangguan Setelah lakukan dukungan ambulasi
2023 mobiltas fisik (D. tindakan ( I.06171)
0054) keperawatan Observasi Observasi
3x24 jam maka 1. Identifikasi adanya 1. untuk mengetahui
Mobilitas fisik nyeri atau keluhan adanya keluahan
meningakat fisik lainnya nyeri atau keluiahan
dengan kriteria 2. Identifikasi toleransi fisik
hasil fisik melakukan 2. untuk memgetahui
1.pergerakan ambulasi kemampuan dalam
ektremitas 3. Monitor kondisi begerak
meningkat umum selama 3. untuk mengeetahui
2. kekuatan otot melakukan ambulasi kondisi klien
meningkat Terapeutik terapeutik
3. rentang gerak 1. Fasilitasi aktivitas 1. unytuk memudahkan
meningkat ambulasi dengan alat dalam aktifitas
4. nyeri menurun bantu (mis.tongkat, 2. utuk memudahkan
5. kelemahan kruk) dalam berpindah
fisik menurun 2. Fasilitasi melakukan 3. untuk membatu klien
mobilisasi fisik, jika selama 24 jam
perlu
3. Libatkan keluarga Edukasi
untuk membantu 1. untuk meminimalisir
pasien dalam cedera
meningkatkan 2. agar tidak terjadi
ambulasi kekakuan otot
Edukasi 3. untuk mendajaga
kekuatan otot
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan
ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis.
berjalan dari tempat
tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan
sesuai toleransi)

Catatan Perkembangan

36
No.Dx Tanggal Tindakan dan Respon Hasil
dan Jam
1. 18-02-
2023 1. mengIdentifikasi kemampuan
11:00 batuk
R: pasein tampak masih
lemah untuk batuk masih
tidak mampu kesadaran
somnolen
2. meMonitor adanya retensi
sputum
R : terdapat sputum dimulut
psien
3. memonitor tanda dan gejala
infeksi saluran napas
R:terdapat septum di mulut
psien dan terdengan
wheezing di bagian paru kiri
4. membuang sekret pada
tempat sputum
R: pasien blm mampu
mengeluarkan seputum
5. memberikan posisi
semifowler
R : pasien somnolen
6. menjelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
R keluarga klien mengerti
7. menganjurkan tarik napas
dalam melalui hidung selama
4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama
8 detik
R: pasien somnolen
8. menganjurkan mengulangi
tarik napas dalam hingga 3
kali
R:pasien somnolen
9. menganjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah tarik
napas dalam yang ke-3
R:pasien somnolen
10. melakukan kolaborasi
pemberian mukolitik atau
ekspektoran, Jika perlu
R: pemberian injeksi
cefoperazone 2x1 gr
37
Paraf Evaluasi (SOAP Para
f
S: keluarga klien mengatakan sering
terbatuk,lemah, sesak
O: kesadaran pasien samnolen, tampak
lemah terdapat produk seputum di
rongga mulut, pasien sering terbatuk
namun belom mampu mngeluarkan
septum, terdapat suara wheezing pada
paru kiri
Td :150/80 mmhg
N: 94x/mnit
Rr : 25
Spo2: 93%
S: 36,7
Terpasang nasal kanul 3lpm
A : bersihan jalan napas tidak efektif tidak
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. monitor tanda dan gejala infeksi
saluran napas
4. buang sekret pada tempat sputum
5. anjurkan tarik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
6. anjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga 3 kali
7. anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
8. kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, Jika perlu
1 19-02-
2023 1. mengIdentifikasi S: keluarga klien mengatakan sesak pasien
11:00wib kemampuan batuk hanya bantuk dan berusaha mengeluarkan
R: pasein tampak masih sputum
lemah untuk batuk masih
tidak mampu O: kesadaran klien somnolen, , tampak
2. meMonitor adanya retensi menggukan otot bantu perut dan terdapt
sputum retaksi dinding dada, terdapat suara
R : terdapat sputum wheezing pada paru kiri
dimulut psien Td :120/80 mmhg
3. memonitor tanda dan N: 84x/mnit
gejala infeksi saluran Rr : 25
napas Spo2: 94%
R:terdapat seputum di S: 35,7
mulut psien dan terdengan klien menggunakan nasal kanul 3lpm
wheezing di bagian paru posisi semifowler
kiri
4. membuang sekret pada A: bersihan jalan napas tidak efektif tidak
tempat sputum teratasi
R: pasien blm mampu
mengeluarkan seputum
5. menganjurkan tarik napas
dalam melalui hidung P : intervensi dilanjutkan
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian 1. mengIdentifikasi kemampuan
keluarkan dari mulut batuk
dengan bibir mencucu 2. meMonitor adanya retensi sputum
(dibulatkan) selama 8 3. memonitor tanda dan gejala
detik infeksi saluran napas
R: pasien tidak kooperatif R:terdapat seputum di mulut psien
6. menganjurkan mengulangi dan terdengan wheezing di bagian
tarik napas dalam hingga 3 paru kiri
kali

R:pasien somsonlen

7. menganjurkan batuk
dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam
yang ke-3

R:pasien tsomnolen

8. melakukan kolaborasi
pemberian mukolitik atau
ekspektoran, Jika perlu

R: pemberian injeksi
cefoperazone 2x1 gr

38
1 20-01- S: klien mampu batuk ,
2023 1. mengIdentifikasi
11:00 kemampuan batuk
R: terdapat batuk O : pasien mampu mengluarkan sputum,
2. meMonitor adanya retensi suara wheezing hampir diparu sebelah kiri
sputum tidak terdengar
R: terdapat pengeluaran Td : 100/70
seputum N: 80x/mnit
3. memonitor tanda dan Rr : 22
gejala infeksi saluran Spo2: 99%
napas S: 36,7
R: suara wheezing masih Klien terpasang oksigen nasal kanul 2lpm
terdengar di paru kiri A: bersihan jalan napas tiddak efektif
teratasi

P: intervensi di hentikan

Catatan Perkembangan
No.Dx Tanggal Tindakan dan Respon Hasil Paraf Evaluasi (SOAP Paraf
dan Jam
2 18-02-2023 1. mengidentifikasi S : pasien mengatakan sering batuk
19:30wib kemungkinan penyebab dan masih lemah, sesak
hiperglikemia
r: penuan usia jumlah sel O : klien tampak lemah kesadaran
pangkreas menurun somnolen,
2. mengidentifikasi situasi Td :150/80 mmhg
yang menyebabkan N: 94x/mnit
kebutuhan insulin meningkat Rr : 25
(mis. penyakit kambuhan) Spo2: 93%
r: DM2 S: 36,7
3. memonitor kadar glukosa GDS 194 mg/dl
darah, Jika perlu Terpasang nasal kanul 3lpm
r: DGS 194 mg/dl Posisi semi fowler
4. memonitor tanda dan gejala
hiperglikemia (mis. poliuria, A : Ketidak stabilan kadar glukosa
polidipsia, polifagia, darah tidak teratasi
kelemahan, malaise,
pandangan kabur, sakit P : intervensi dilanjutkan
kepala) 1. memonitor kadar glukosa
r: kelemahan, malaise, darah, Jika perlu
pandangan kabur 2. memonitor tanda dan gejala
5. memonitor intake dan output hiperglikemia (mis. poliuria,
cairan polidipsia, polifagia,
r: intake cairan makan kelemahan, malaise,
6. memonitor keton urine, pandangan kabur, sakit kepala)
kadar analisa gas darah, 3. memberikan asupan cairan
elektrolit, tekanan darah oral
ortostatik dan frekuensi nadi 4. mefasilitasi ambulans jika ada
r:500gr hipotensi ortostatik
7. memberikan asupan cairan 5. melakukan kolaborasi

39
 oral pemberian cairan IV, Jika
R: memberikan cairan oral perlu
200cc
8. mengkonsultasi dengan
medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap dan ada
atau memburuk
r: pasein mengerti
9. mefasilitasi ambulans jika
ada hipotensi ortostatik
r: mengajurkan keluarga
untuk membantu dalam
aktifitas
10. menganjurkan menghindari
olahraga saat kadar glukosa
darah lebih dari 250 mg/dL
r: keluaraga pasien mengerti
11. menganjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
R: kluarga klien mengerti
12. melakukan kolaborasi
pemberian insulin, Jika perlu
R: pemberian Metformin
13. melakukan kolaborasi
pemberian cairan IV, Jika
perlu
R: pemberian cairan ringer
lactat 12 tpm
2 19-02-2023 1. memonitor kadar glukosa
11:00wib darah, Jika perlu
R: GDS 180 mg/dl S: keluarga klien mengatakan sesak
2. memonitor tanda dan gejala pasien hanya bantuk dan berusaha
hiperglikemia (mis. poliuria, mengeluarkan sputum
polidipsia, polifagia,
kelemahan, malaise, O: kesadaran klien somnolen, ,
pandangan kabur, sakit tampak menggukan otot bantu perut
kepala) dan terdapt retaksi dinding dada,
R: pasien tampak tertidur terdapat suara wheezing pada paru
kesadaran somnolen dan kiri
lemah Td :120/80 mmhg
3. memberikan asupan cairan N: 84x/mnit
oral Rr : 25
R: mengajurkan perbanyak Spo2: 94%
minum air putih 330 ml S: 35,7
4. mefasilitasi ambulans jika ada GDS 180 mg/dl
hipotensi ortostatik klien menggunakan nasal kanul
R: menganturkan keluar untuk 3lpm
membantu aktifitas klien posisi semifowler
5. melakukan kolaborasi
pemberian cairan IV, Jika A: bersihan jalan napas tidak efektif
perlu tidak teratasi
R: pemberian cairan ringer

40
 lactat 12 tpm 1. memonitor kadar glukosa
darah, Jika perlu
2. memonitor tanda dan gejala
hiperglikemia (mis. poliuria,
polidipsia, polifagia,
kelemahan, malaise,
pandangan kabur, sakit kepala)
3. memberikan asupan cairan oral
4. melakukan kolaborasi
pemberian cairan IV, Jika
perlu

P : intervensi dilanjutkan

2 20-01-2023 1. memonitor kadar glukosa

11:00 darah, Jika perlu S : tak ada keluhan.
R: GDS 201 mg/dl
2. memonitor tanda dan gejala O : klien tampak lemah, dan sering
hiperglikemia (mis. poliuria, tertidur
polidipsia, polifagia, Td : 100/70
R: klien tampak lemah, N: 80x/mnit
serimg tertidur kesadaran Rr : 22
somnolen Spo2: 99%
3. memberikan asupan cairan S: 36,7
oral GDS 201 mg/dl
R : pasien diberikan minum Klien terpasang oksigen nasal kanul
air putih 150cc 2lpm
4. melakukan kolaborasi
pemberian cairan IV, Jika A : ketidak stabilan gula darah tidak
perlu
R: : pemberian cairan ringer P : intervensi dilanjutkan.
lactat 12 tpm

Catatan Perkembangan
No.Dx Tanggal Tindakan dan Respon Hasil Paraf Evaluasi (SOAP Paraf
dan Jam
3 18-02-2023 R: keluarga klien S : keluarga klien mengatakan pasien
19:30 mengerti masih tidak mampu melakukan
8. mengaAnjurkan aktifitas
melakukan ambulasi dini
R: menganjur kan O : terdapat bengkak pada kaki
keluarga kanan dan tangan klien klien tampak
9. mengAjarkan ambulasi lemah kesadaran somnolen,
sederhana yang harus Td :150/80 mmhg
dilakukan (mis. berjalan N: 94x/mnit
dari tempat tidur ke kursi Rr : 25
roda, berjalan dari Spo2: 93%
tempat tidur ke kamar S: 36,7
mandi, berjalan Terpasang nasal kanul 3lpm
sesuai toleransi) Posisi semi fowler
R: klien sering diajak

41
 jlan dan berjemur dipagi A : gangguan mobilitas fisik tidak
hari teratasi

P : intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
3. Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
4. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
5. Anjurkan melakukan ambulasi
dini

3 19-02-2023
11-00 1. mengIdentifikasi adanya S : keluarga klieng mengatakan
nyeri atau keluhan fisik masih lemah dan sering tertidur
lainnya
R: terdapat bengkak pada O : terdapat bengkak pada kaki
tangan kanan dan kaki kanan dan tangan klien klien
kana kesadaran klien somnolen dan
2. mengIdentifikasi toleransi tampak lemah
fisik melakukan ambulasi Td :120/80 mmhg
R: pasien tampak lemah N: 84x/mnit
dan benyak tertidur Rr : 25
3. meMonitor kondisi umum Spo2: 94%
selama melakukan S: 35,7
ambulasi GDS 180mg/dl
R: pasien tampak lemah klien menggunakan nasal kanul
4. meLibatkan keluarga 3lpm
untuk membantu pasien posisi semifowler
dalam meningkatkan
ambulasi
R: mengajurkan kluarga A: gangguan mobilitas fisik tidak
untuk membawa klien teratasi
berjemur pagi hari
5. mengAnjurkan melakukan P : intervensi dilanjutkan
ambulasi dini 1. Identifikasi adanya nyeri atau
R: kluarga klien mengerti keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
3. Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi

42
3 20-02-2023 1. mengIdentifikasi adanya
18:00 nyeri atau keluhan fisik S : : kluarga klien mengtakan tangan
lainnya kanan sudah tidak sakit kaki kiri
R: tangan kanan sudah tidak masih tidak dapat digerakan
sakit kaki kiri masih tidak
dapat digerakan
2. mengIdentifikasi toleransi O : bengkak tangan sudah tidak ada
fisik melakukan ambulasi klien tampak lemah, dan sering
R: pasien masih tidak mampu tertidur
melakukan aktifitas Td : 100/70
3. meMonitor kondisi umum N: 80x/mnit
selama melakukan ambulasi Rr : 22
R: pasien tampak lemah dan Spo2: 99%
masih dibantu keluarga S: 36,7
dalam ambulasi Klien terpasang oksigen nasal kanul
2lpm

A; gangguan mobilitasi fisik tidak

teratasi

P intervensi dilanjutkan

BAB IV

PENUTUP
A. Kesimpulan
Diabetes Mellitus (DM) adalah gangguan metabolisme atau penyakit
jangka panjang yang dialami oleh seseorang dengan ditandai dengan
peningkatan kadar gula darah yang berhubungan dengan abnormalitas
metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh penurunan
sekresi insulin atau penurunan sensitivitas insulin atau keduannya

43
 B. Saran

Agar mahasiswa dapat menerapkan di kehidupan sehari-hari mengenai

pentingnya Asuhan keperawatan pada pasein Dm dan selalu menjaga
tubuh agar tidak kekurangan dan cairan elektrolit.

DAFTAR PUSTAKA
Smeltzer, S.C. dan B.G Bare. 2015. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Jakarta : EGC

Rendy, M. C. & Margareth, T. H (2012), Asuhan keperawatan medikal bedah penayakit

dalam. Yogyakarta : Nuha Medika.

PERKENI, 2015, Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia,

PERKENI, Jakarta:13

44
Sunarti dan Maryani , E. (2013). Rasio Lingkar Pinggang dan Pinggul dengan Penyakit
Jantung Koroner di RSUD Kabupaten Sukoharjo. Buletin Penelitian Sistem
Kesehatan

Wijaya. 2013. Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika.

Soegondo S (ed) (2006). Diagnosis dan klasifikasi diabetes melitus terpadu. Jakarta: Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta :
DPP PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PNNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta :
DPP PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PNNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta : DPP
PPNI

LEMBAR PENGESAHAN
PRAKTIK KEPERAWATAN KLINIK KMB 1

LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DM

Mata Kuliah : Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah 1

45
Semester : 4 (Ganjil)

Institusi : Poltekkes Kemenkes Pontianak

Prodi : D-III Keperawatan Singkawang

Mengetahui,

Dosen Pembimbing Pembimbing Klinik

46