MAKALAH

SISTEM INFORMASI KESEHATAN

REKAM MEDIK DI PUSKESMAS SUKASARI

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Sistem Informasi Kesehatan

Dosen pengampu Hidayani, SKM,MKM

Di susun oleh :

Sri Yulianti Rahayu 08170200081

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN
TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Puji Dan Syukur Kepada Tuhan Yang Maha Kuasa Atas Berkat-Nya
Sehingga Makalah Ini Dapat Dibuat. Adapun Judul Makalah Ini Adalah Mengenai
“Sistem Informasi Kesehatan Puskesmas”. Pada Zaman Sekarang Puskesmas
Berfungsi Sebagai Usaha Preventif (Pencegahan) Dan Operatif (Penanggulangan)
Terhadap Upaya-Upaya Kesehatan Masyarakat. Semakin Banyak Puskesmas
Yang Dibangun Maka Sangatlah Penting Jika Pihak Puskesmas Berfikiran Untuk
Meningkatkan Mutu dari Puskesmas Tersebut. Dalam Makalah Ini Terdapat
Beberapa Indikator-Indikator Yang Menjadi Bahan Acuan Dalam Meningkatkan
Mutu Pelayanan Puskesmas. Sebagai Sampel Pelaksanaan Sistem Informasi
Kesehatan Kelompok Kami Menganalisis Indikator-Indikator Apa Saja Yang
Dipakai Oleh Puskesmas Paniki. 
Kritik Dan Saran Merupakan Suatu Cara Yang Tepat Dan Benar Dalam
Membantu Peningkatan Kualitas Suatu Karya, Penyusun Mengharapkan Kritik
Dan Saran Dari Pembaca. Kiranya Makalah Ini Dapat Bermanfaat Dan Memberi
Wawasan Baru Kepada Pembaca. Selamat Membaca !

Jakarta, 01 Agustus 2019

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................................................i
DAFTAR ISI.....................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................1
1.1 Latar Belakang...................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah............................................................................................2
1.3 Tujuan Masalah................................................................................................2
BAB II...............................................................................................................................3
PEMBAHASAN................................................................................................................3
2.1 Pengertian Sistem Informasi Kesehatan Di Puskesmas............................................3
2.1.1 Sistem Informasi Kesehatan di puskesmas Sukasari..........................................3
2.1.2 Definsi Puskesmas.............................................................................................4
2.1.3 Fungsi Puskesmas.............................................................................................5
2.2 Tujuan pengembangan Sistem Informasi Kesehatan (SIK) Puskesmas....................6
2.3 Manfaat Pengembangan Sistem Informasi Puskesmas (SIK) Puskesmas.................7
2.4 Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Sistem Informasi Puskesmas...........................7
2.5 Sumber Data Sistem Informasi Rekam Medik Puskesmas.......................................7
2.5.1 Pengertian Rekam Medik..................................................................................7
2.5.2 Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis.................................................................8
2.5.3 TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS.............................15
BAB III............................................................................................................................19
PENUTUP.......................................................................................................................19
3.1 Kesimpulan............................................................................................................19
3.2 Saran......................................................................................................................19
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................iii
LAMPIRAN.........................................................................................................................iv

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Puskesmas merupakan institusi dimana fungsi utamaya adalah

memberikan pelayanan kepada pasien sebaik-baiknya itu secara promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitasi.Maka dengan itu Puskesmas merupakan
peran yang paling strategis dalam upaya mempercepat peningkatan derajat
kesehatan masyarakat Indonesia.Pusat Kesehatan Masyarakat yang lebih
dikenal dengan sebutan Puskesmas merupakan Unit Pelaksana Teknis
Dinas, yakni unit organisasidi lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
yang melaksanakan tugas teknisoperasional dan bertanggungjawab
menyelenggarakan pembangunan kesehatan disatu atau sebagian wilayah
kecamatan.
Berkembangnya teknologi sistem informasi, maka penyajian
informasi yang cepat dan efisien sangat dibutuhkan oleh setiap orang.
Perkembangan teknologi yang semakin pesat saat ini menuntut diubahnya
pencatatan manual menjadi sistem yang terkomputerisasi. Sistem informasi
kesehatan merupakan suatu pengelolaan informasi diseluruh seluruh tingkat
pemerintah secara sistematis dalam rangka penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat. SIK yang selama ini telah dikembangkan, (meskipun
masih terfragmentasi) secara Nasional tidak berfungsi, alur laporan dari
pelayanan kesehatan ke jenjang administrasi kabupaten/kota hingga ke pusat
banyak yang terhambat. SIK membantu dalam proses pengambilan
keputusan untuk (a) pelaksanaan pelayanan kesehatan sehari-hari, (b)
intervensi cepat dalam penanggulangan masalah kesehatan, dan (c) untuk
mendukung manajemen kesehatan di tingkat kabupaten/kota, provinsi dan
pusat terutama dalam penyusunan rencana jangka pendek, jangka menengah
dan jangka panjang. SIK yang baik adalah sistem informasi yang mampu
menghasilkan data/informasi yang akurat dan tepat waktuSIK telah
digunakan untuk mendukung kegiatan pelayanan kesehatan sehari-hari yang
dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan seperti puskesmas dan rumah

1
 2

sakit, terutama dalam penanganan pasien dan intervensi penanggulangan

masalah kesehatan.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa Pengertian Sistem Informasi Kesehatan Di Puskesmas dan
bagaiamana sistem informasi kesehatan di Puskesmas Sukasari ?
2. Apa Tujuan Pengembangan Sistem Infomasi Kesehatan Di Puskesmas ?
3. Apa Manfaat Sistem Informasi Kesehatan Di Puskesmas ?
4.  Bagaimana Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Sistem Informasi
Puskesmas?
5.  Bagaimana Sumber Data rekam medik Sistem Informasi Puskesmas?

1.3 Tujuan Masalah

1. Untuk Mengetahui Sistem Informasi Kesehatan Di Puskesmas Sukasari ?
2. Untuk Mengetahui Apa Tujuan Sistem Informasi Kesehatan Di Puskesmas
3. Untuk Mengetahui Apa Manfaat Sistem Informasi Di Puskesmas
4. Untuk Mengetahui  Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Sistem Informasi
Puskesmas
5. Untuk Mengetahui  Bagaimana Sumber Data rekam medik Sistem
Informasi Di Puskesmas
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Sistem Informasi Kesehatan Di Puskesmas

Proses pengolahan data kesehatan menjadi informasi yang nantinya akan
digunakan untuk penyusunan program dan kegiatan.  Dalam upaya
mengembangkan Sistem Informasi Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Provinsi
mengembangkan Sistem Informasi Kesehatan (SIK) Puskesmas yang berbasis
Teknologi Informasi. Prototipe SIK yang dikembangkan mengacu kepada
kebutuhan informasi untuk pengelolaan klien dan unit pelayanan di tingkat
puskesmas, SP2TP, Indikator SPM dan Indikator Indonesia Sehat 2010. Dengan
dikembangkannya Sistem Informasi Kesehatan Puskesmas yang dapat menyajikan
informasi secara cepat, tepat dan dapat dipercaya sehingga informasi yang
disajikan puskesmas dapat dipakai untuk pengambilan keputusan di berbagai
tingkat sistem kesehatan dan berbagai jenis manajemen kesehatan baik untuk
manajemen pasien, unit dan sistem kesehatan sehingga dapat meningkatkan mutu
pelayanan Dinas Kesehatan kepada masyarakat. Dengan demikian maka
pelayanan kesehatan yang diberikan dapat lebih fokus dan spesifik untuk suatu
daerah. Hal ini akan meningkatkan efektifitas dan efisiensi dari kerja puskesmas.
Untuk itu perlu ditingkatkan kevalidan data yang terdapat pada masukan input
dimana hasil yang diinginkan nantinya dapat terjamin kevalidannya sehingga
keputusan yang diambil oleh para pengambil keputusan dapat tepat pada sasaran.

2.1.1 Sistem Informasi Kesehatan di puskesmas Sukasari

Program-program unggulan yang dijalankan oleh Puskes Sukasari adalah :
1.      Kesehatan ibu dan anak
2.      Keluarga berencana
3.      Peningkatan gizi
4.      Kesehatan lingkungan
5.      Pencegahan dan pemberantasan penyakit menular
6.      Penyuluhan kesehatan

3
 4

7.      pencatatan dan pelaporan dalam rangka sistem informasi kesehatan

(Rekam Medik)

Sistem Informasi Kesehatan yang dilaksanakan Puskesmas Paniki mengacu

padastrategi pengembangan atau indikator-indikator pelaksanaan pelayaan
Puskesmas yang secara luas memberikan wadah untuk mengembangkan diri
sesuai potensi masing-masing yang tujuannya adalah peningkatan mutu layanan
secara komprehensif di bidangpromotif, preventif, kuratif. Alur pelayanan
kesehatan yang di terapkan Puskesmas Paniki yaitu mulai dari pelayanan utama di
loket pendaftaran, kemudian pasien diarahakan sesuai dengan keluhan mereka
masing-masing terhadap penyakit kemudian menuju ke bagian-bagian pelayanan
kesehatan yang telah disediakan Puskesmas. Baik itu pelayanan kesehatan ibu dan
anak, pelayanan masalah kesehatan gizi, pelayanan keluarga berencana dan
sebagainya. Dengan pembagian pelayanan kesehatan ini, akan mempermudah
para pelaksana layanan kesehatan untuk melakukan pelayanan kesehatan terhadap
pasien. Kasus penyakit-penyakit yang sering di dapati oleh puskesmas Paniki
ialah sebagai berikut:
1. Influenza
2. Batuk
3. Hypertension atau tekanan darah tinggi.
Sstem pelaporan Puskesmas Paniki masih menggunakan system manual yaitu
masih menggunakan pencatatan di buku terhadap berbagai kegiatan puskesmas
dan penyakit-penyakit yang di dapati kemudian melaporkan hasil Informasi
Kesehatan ke Dinas Kesehatan setiap bulan.

2.1.2 Definsi Puskesmas

Pusat Kesehatan Masyarakat, disingkat Puskesmas, adalah Organisasi
fungsional yang menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat menyeluruh,
terpadu, merata, dapat diterima dan terjangkau oleh masyarakat, dengan peran
serta aktif masyarakat dan menggunakan hasil pengembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi tepat guna, dengan biaya yang dapat dipikul oleh pemerintah dan
masyarakat. Upaya kesehatan tersebut diselenggarakan dengan menitikberatkan
 5

kepada pelayanan untuk masyarakat luas guna mencapai derajad kesehatan yang
optimal, tanpa mengabaikan mutu pelayanan kepada perorangan.

2.1.3 Fungsi Puskesmas

Sesuai dengan Sistem Kesehatan Nasional, Puskesmas sebagai fasilits
pelayanan kesehatan tingkat pertama mempunyai 3 (tiga) fungsi sebagai berikut :
1. Pusat Penggerak Pembangunan Berwawasan Kesehatan.
Memiliki makna bahwa Puskesmas harus mampu membantu menggerakkan
(motivator, fasilitator) dan turut serta memantau pembangunan yang
diselenggarakan di tingkat kecamatn agar dalam pelaksanaannya mengacu,
berorientasi serta dilandasi oleh kesehatan sebagai faktor pertimbangan utama.
Diharapkan setiap pembangunan yang dilaksanakan seyogyanya yang
mendatangkan dampak positif terhadap kesehatan.
2. Pusat Pemberdayaan Masyarakat dan Keluarga.
Pemberdayaan masyarakat adalah segala upaya fasilitas yang bersifat non
instruktif guna meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat agar
mampu mengidentifikasi masalah, merencanakan dan melakukan pemecahannya
dengan memanfaatkan potensi setempat dan fasilitas yang ada, baik dari instansi
lintas sektoral maupun LSM dan tokoh mayarakat.Pemberdayaan keluarga adalah
segala upaya fasilitas yang bersifat non instruktif guna meningkatkan pengetahuan
dan kemampuyan keluarga agar mampu mengidentifikasi masalah, merencanakan
dan mengambil keputusan untuk melakukan pemecahannya dengan benar, tanpa
atau dengan bantuan pihak.
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Upaya pelayanan kesehatan tingkat pertama yang diselenggarakan puskesmas
bersifat holistic, komprehensif/menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan.
Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan yang bersifat
pokok (basic health service), yang sangat dibutuhkan oleh sebagian besar
masyarakat serta mempunyai nilai strategis untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat.Pelayanan kesehatan tingkat pertama meliputi pelayanan kesehatan
masyarakat dan pelayanan medik.Pada umumnya pelayanan kesehatan tingkat
pertama ini bersifat pelayanan rawat jalan (ambulatory/out patient service).
 6

Sebagai pusat pelayanan tingkat pertama di wilayah kerjanya, puskesmas

merupakan sarana pelayanan kesehatan pemerintah yang wajib menyelenggarakan
pelayanan kesehatan secara bermutu,terjangkau, adil dan merata.Upaya pelayanan
yang diselenggarakan meliputi :
 Pelayanan kesehatan masyarakat yang lebih mengutamakan pelayanan promotif
dan preventif, dengan pendekatan kelompok masyarakat, serta sebagian besar
diselenggarakan bersama masyarakat melalui upaya pelayanan dalam dan luar
gedung di wilayah kerja puskesmas.
 Pelayanan medik dasar yang lebih mengutamakan pelayanan, kuratif dan
rehabilitatif dengan pendekatan individu dan keluarga pada umumnya, melalui
upaya rawat jalan dan rujukan. Pada kondisi tertentu dan bila memungkinkan
dapat dipertimbangkan puskesmas dapat memberikan pelayanan rawat inap
sebagai rujukan antara sebelum dirujuk ke Rumah Sakit.

2.2 Tujuan pengembangan Sistem Informasi Kesehatan (SIK) Puskesmas

Tujuan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan (SIK) Puskesmas
adalah memberikan pelayanan kepada masyarakat melalui sistem informasi yang
terintegrasi di semua unit pelayanan Puskesmas sehingga dapat meningkatkan
kecepatan proses pada pelayanan, mempermudah akses data, pelaporan dan
akurasi data sehingga menjadi lebih baik.Tujuan umum proyek Pengembangan
Sistem Informasi Kesehatan Puskesmas adalahmeningkatkan status kesehatan
khususnya bagi masyarakat kurang mampu, dengan carameningkatkan cakupan
pelayanan kesehatan, kualitas pelayanan dan penggunaan fasilitaspelayanan.
Tujuan Khusus :
1) Membantu pemerintah dalam penyelenggaraan proses desentralisasi
2) Membantu pemerintah dalam pengelolaan dana tambahan bagi kesehatan
3) Membantu pemerintah dalam advocacy sector Kesehatan
4) Membantu provinsi dan kabupaten/kota untuk menyempurnakan sistem
informasikesehatan yang ada untuk mendukung desentralisasi. Sistem yang baru
akan terdiridari informasi yang diperoleh dari fasilitas pelayanan kesehatan,
masyarakat dandata survailans epidemologi.
 7

2.3 Manfaat Pengembangan Sistem Informasi Puskesmas (SIK) Puskesmas

Manfaatnya adalah dapat meningkatkan Pelayanan Kesehatan kepada
Masyarakat melalui penerapan Sistem informasi Kesehatan Puskesmas yang
terintegrasi dari semua unit pelayanan. Demikian pula dapat menyajikan informasi
secara cepat, tepat dan dapat dipercaya sehingga informasi yang disajikan
puskesmas dapat dipakai untuk pengambilan keputusan di berbagai tingkat sistem
kesehatan dan berbagai jenis manajemen kesehatan baik untuk manajemen pasien,
unit dan sistem kesehatan sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan Dinas
Kesehatan kepada masyarakat.( Prayekti : 2008)

2.4 Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Sistem Informasi Puskesmas

            Kegiatan-kegiatan pokok Puskesmas yang diselenggarakan oleh
puskesmas sejak berdirinya semakin berkembang. Usaha pokok kesehatan yang
dapat dilaksanakan oleh puskesmas sesuai dengan kemampuan yang ada dari tiap-
tiap puskesmas baik dari segi tenaga, fasilitas biaya/ anggaran yang tersedia. Oleh
karena itu pemerintah dewasa ini menetapkan pokok-pokok usaha kesehatan
puskesmas yang terdiri dari : Upaya kesehatan ibu dan anak, upaya keluarga
berencana, upaya peningkatan gizi, upaya kesehatan lingkungaan, upaya
pencegahan dan pemberantasan penyakit menular, upaya penyuluhan kesehatan,
upaya kesehatan sekolah, upaya kesehatan olah raga, upaya kesehatan masyarakat,
upaya kesehatan kerja, upaya kesehatan gigi dan mulut, upaya kesehatan jiwa,
upaya kesehatan mata, upaya laboratorium kesehatan, upaya pencatatan dan
pelaporan dalam rangka sistem informasi kesehatan.

2.5 Sumber Data Sistem Informasi Rekam Medik Puskesmas

2.5.1 Pengertian Rekam Medik
Pengertian REKAM MEDIK Rekam medis adalah keterangan baik yang
tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa,penentuan fisik,
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat 1. Rekam medis mempunyai pengertian
yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai
 8

pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai

pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya :
Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian
pertama adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan
dan penyakit pasien yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD,
bagian kedua adalah tentang MANAJEMEN: suatu informasi tentang
pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen maupun keuangan dari kondisi
kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan.

Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan

dan penyakit seorang pasien yang meliputi
- data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau
- pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional
secara tertulis.
Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang
pasien harus meliputi
- Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanan
kesehatan/medis
Apa (What), Kapan (When), Kenapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanan
kesehatan/medis diberikan
- Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan.

2.5.2 Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib
administrasi tidak akan berhasil Kegunaan Rekam Medis antara lain:

1. Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,

karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
 9

jawab sebagai tenaga mdis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan
2. Aspek Medis Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien
Contoh : Identitas pasien name, age, sex, address, marriage status, etc.
Anamnesis fever how long, every time, continuously, periodic??? Physical
diagnosis head, neck, chest, etc. Laboratory examination, another supporting
examination. Etc
3. Aspek Hukum Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
4. Aspek Keuangan Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk
menetapkan biaya pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan
tindakan /pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan
5. Aspek Penelitian Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena
isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek
penelitian.
6. Aspek Pendidikan Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik
yang diberikan pada pasien
7. Aspek Dokumentasi Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan
laporan sarana kesehatan

Berdasarkan aspek-aspek tersebut, maka rekam medis mempunyai kegunaan yang

sangat luas yaitu :

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang
ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan

2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan

kepada seorang pasien
 10

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit

dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
program pelayanan serta kualitas pelayanan Contoh : Bagi seorang manajer : -
Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita? baru dan lama? -
Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita - Cakupan
program yang nantinya di bandingkan dengan target program
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga
kesehatan yang terlibat
6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan
pengembangan program, pendidikan dan penelitian
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan
pertanggungjawaban dan laporan.

Dimana memulai pengisian rekam medis? Rekam medis mulai diisi saat
seorang pasien atau klien datang ke fasilitas kesehatan meminta bantuan untuk
memecahkan masalah kesehatannya. Pengisian rekam medis dimulai dengan
pengisian format informasi identitas pasien atau klien, dan format ini biasanya
diletakkan pada halaman terdepan dari dokumen rekam medis dan merupakan
bagian dari PATIENT RECORD. Format informasi tentang identitas pasien atau
klien, biasanya berisi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, alamat dan
lain-lain.

Selanjutnya dilakukan pengisian format PATIENT RECORD lainnya seperti :

Anamnesis misalnya pasien dating dengan keluhan panas, maka pada anamnesis
ditanyakan sejak kapan, apakah panasnya sepanjang hari atau periodic dan lain
lain. Physical diagnosis Pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai dengan kaki
sesuai kebutuhan. Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti
radiologi dan lain lain. Seluruh format dalam rekam medis harus diisi sesuai
kebutuhannya dan setiap tenaga kesehatan yang melakukan pemeriksaan,
pelayanan medis, konsultasi dan sebagainya harus mencantumkan nama jelas dan
tanda tangannya. Dari PATIENT RECORD tersebut, setiap sarana kesehatan
 11

harus melakukan rekapitulasi dari semua variable yang dibutuhkan. Kegiatan ini
merupakan bagian dari kegiatan rekam medis di bidang MANAJEMEN.

Variabel-variabel yang direkapitulasi antara lain:

- Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut setiap

hari, setiap bulan dan setiap tahun?

- Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatan

tersebut ( Penyakit infeksi dan tidak infeksi )

- Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatan

tersebut?

- Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah response time nya?

- Siapakah yang membayar pelayanan kesehatan yang diberikan?

berapakah proporsinya? misalnya oleh sendiri, asuransi, pemerintah,
pihak ketiga dsb

- Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, setiap bulan dan
setiap tahun?

Dari gambar di lampiran terlihat bahwa pasien yang datang ke Puskesmas

dapat datang sendiri atau membawa surat rujukan. Di Unit Pendaftaran, identitas
pasien dicatat di kartu atau status rekam medis dan selanjutnya pasien beserta
kartu atau status rekam medisnya dibawa ke Ruang Pemeriksaan. Oleh tenaga
kesehatan, pasien tersebut dianamnesia dan diperiksa serta kalau dibutuhkan
dilakukan pemeriksaan penunjang. Akhirnya dilakukan penegakkan diagnosa dan
sesuai kebutuhan,pasien tersebut diberi obat atau tindakan medis lainnya. Ke
semua pelayanan kesehatan ini dicatat dalam kartu atau status rekam medis.
Setiap tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan dan atau tindakan
medis harus menuliskan nama dan membubuhi tandatangannya kartu atau status
rekam medis tersebut. Semua kegiatan ini merupakan kegiatan bagian pertama
rekam medis (PATIENT RECORD). Setelah melalui ini semua, pasien dapat
pulang atau dirujuk.
 12

Namun demikian kegiatan pengelolaan rekam medis tidak berhenti. Kartu

atau status rekam medis dikumpulkan, biasanya kembali ke Ruang Pendaftaran
untuk dilakukan koding penyakit dan juga pendataan di buku-buku register harian
yang telah disediakan. Setelah diolah, kartu atau status rekam medis dikembalikan
ke tempatnya di Ruang Pendaftaran agar lain kali pasien yang sama datang, maka
kartu atau status rekam medisnya dapat dipergunakan kembali. Kegiatan
selanjutnya adalah kegiatan bagian kedua rekam medis yaitu MANAJEMEN
berupa rekapitulasi harian, bulanan, triwulanan, semester dan tahunan dari
informasi yang ada di kartu atau status rekam medis pasien.

Ruang lingkup kegiatan pengolahan dan analisa pada tingkat puskesmas adalah :

1. Mengkompilasi data dari Puskesmas baik dalam gedung maupun luar gedung

2. Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan kepada masyarakat yang

dibedakan atas dalam Wilayah dan luar wilayah

3. Menyusun kartu index Penyakit

4. Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan

5. Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan menggunakan data

denominator dll.

-  Suatu Rekam Medis biasanya berisikan hal-hal sebagai berikut :

     
  1.     Data Pribadi
         Nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status
perkawinan, alamat sekarang, keluarga terdekat, pekerjaan, nama dokter dan
keterangan yang diperlukan untuk identifikasi lainnya
     
  2.     Data Finansial
          Nama / alamat majikan / perusahaan, perusahaan asuransi yang
menanggung, tipe asuransi, nomor polis, dsb.
  
 13

3.     Data Sosial
Kewarganegaraan / kebangsaan, hubungan keluarga, agama, penghidupan,
kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien.

4.     Data Medis
Merupakan rekam klinis dari pasien, rekaman pengobatan yang
berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. Data
data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, pengobatan yang
diberikan, laporan kemajuan pengobatan, instruksi dokter, laporan lab klinik,
laporan laporan konsultasi, anestesi, operasi, formulir Informed Consent, catatan
perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/ tentang rekam media, isi rekam medis di bedakan
menurut pasiennya, yaitu :
·        Isi rekam medís untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
1)    identitas pasien;
2)    tanggal dan waktu;
3)    hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayaî penyakjt;
4)    hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5)    diagnosis;
6)    rencana penatalaksanaan;
7)    pengobatan dan/atau tindakan;
8)    pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9)    untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
10)   persetujuan tindakan bila diperlukan.

·        Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu nari sekurang-
kurangnya memuat :
1)    identitas pasien;
2)    tanggal dan waktu;
3)    hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
 14

4)    hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

5)    diagnosis;
6)    rencana penatalaksanaan,
7)    pengobatan dan/atau tindakan
8)    persetujuan tindakan bila diperlukan;
9)    catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10)   ringkasan pulang (discharge summary),
11)    ñama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
12)   pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
13)    untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

·        Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

1)    identitas pasien;
2)    kondísi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3)    identitas pengantar pasien;
4)    tanggal dan waktu;
5)    hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
6)    hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
7)    diagnosis;
8)    pengobatan dan/atau tindakan;
9)    ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut;
10)  ñama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
11)  sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain; dan
12)  pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

·        Isi rekam medís pasien dalam keadaan bencana sama dengan isi rekam medis
pada no 3, namun terdapat tambahan, yakni :
 15

1)    jenis bencana dan lokasi dimana pasien dítemukan;

2)    kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; da
3)    identitas yang menemukan pasien;
4)    Isi rekam medís untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
5)    Menurut Pasal 4
6)    Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan
perawatan pasien.
7)    Isi ríngkasan pulang Sekurang-kurangnya memuat :
8)    identitas pasien;
9)    diagnosis masuk dan ¡ndikasi pasien dirawat;
10)                       ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir.
pengobatan dan tindak lanjut; dan
11)                       ñama dan tanda tangán dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan.

2.5.3 TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

a.     PEMBUATAN
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
rnembuat rekam medis.
Rekam medis sebagaimana  harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan.
Pembuatan rekam medis  dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian
hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah díberikan
kepada pasien.
Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi ñama, waktu dan tanda
tangán dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung,
Dalam hai terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan.
 16

Pembetulan  hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan

catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang bersangkutan. 
b.     PENYIMPANAN DAN PEMUSNAHAN
Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat atau dipulangkan.
Setelah batas waktu 5 (lima) tahun  dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan,
kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka
waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
Penyimpanan rekam medis dan ringkasan  dilaksanakan oleh petugas yang
ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat.
Setelah batas waktu, rekam medis dapat dimusnahkan.
c.      KERAHASIAAN
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan
 Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hai :
untuk kepentingan kesehatan pasien;
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan;
permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien. Dengan syarat harus dilakukan secara tertulis
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
 17

Penjelasan tentang ¡si rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara
tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
d.     KEPEMILIKAN
Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
Isi rekam medis merupakan milik pasien
Isi rekam medis  dalam bentuk ringkasan rekam medis.
Ringkasan rekam medis  dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau
orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien
yang berhak untuk itu.
pertanggung jawaban
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak,
pemalsuan,
dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam
medis.
Jadi di Puskesmas Sukasari data-data rekam medik pasien sudah tersimpan
dalam bentuk data komputer sehingga tidak akan hilang dan terjaga privasinya,
kapan pun dapat melihat data-data pasien di komputer tersebut tentunya dengan
orang tertentu yang sudah di latih di bagian rekam medik tersebut Sehingga
mempermudah petugas untuk mengetahui penyakit yang terbanyak apa saja yang
di alami oleh masyarakat. Petugas yang terlatih sudah sangat menguasai komputer
untuk mengisi rekam medik tersebut, di analisa di pendaftaran di serahkan ke
bagian rekam medik dan di entry data melalui komputer setelah itu di masukan ke
map sesuai no rekam medik di pendaftaran sehingga memudahkan petugas rekam
medik untuk mengambil status dan mempercepat pasien untuk menuju ke meja
pemeriksaan oleh petugas kesehatan seperti dokter dan perawat.

Tata cara penyelenggaraan rekam medis adalah pembuatan, penyimpanan,

kerahasiaan, pemusnahan, dan kepemilikan.
Hak-hak pasien terhadap informasi kesehatan mereka adalah
 18

Hak privasi – pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi

kesehatan mereka.
Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi
Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim)
Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru
Kontrol terhadap rekam medis dibagi menjadi tiga, yaitu  Transfer, kehilangan,
dan  Perlindungan dan penyimpanan.
Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman
informasi medis merupakan upaya yang dapat mempercepat dan mempertajam
bergeraknya informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan medis.
Namun di sisi lain dapat menimbulkan masalah baru di bidang kerahasiaan dan
privacy pasien. Bila data medis pasien jatuh ke tangan orang yang tidak berhak,
maka dapat terjadi masalah hukum dan tanggung-jawab harus ditanggung oleh
dokternya atau oleh rumahsakitnya. Untuk itu maka standar pelaksanaan
pembuatan dan penyimpanan rekam medis yang selama ini berlaku bagi berkas
kertas harus pula diberlakukan pada berkas elektronik. Umumnya komputerisasi
tidak mengakibatkan rekam medis menjadi paperless, tetapi hanya menjadi less
paper. Beberapa data seperti data identitas, informed consent, hasil konsultasi,
hasil radiologi dan imaging harus tetap dalam bentuk kertas (print out).
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Sistem informasi kesehatan rekam medik yang digunakan di puskesmas

sukasari sudah menggunakan komputerisasi. Sehingga kelebihannyadata-data

pasien masih tersimpan dan bisa di lihat kapan saja oleh petugas yang terlatih.

Tidak hanyak itu petugas pun sudah banyak yang di latih dan bisa menggunakan

komputer kapan saja, komputer tersebut terjaga kerahasiannya di karena kan

menggunakan password dan user name.

Rekam medis merupakan  berkas yang berisi catatan dan dokumen

mengenai identitas pasien dan catatan riwayat penangan kesehatan pasien selama

pasien mendapatkan tindakan medis.Rekam medis secara umum berisikan data

pribadi pasien, data financial, data sosial, dan data medis.Tata cara

penyelenggaraan rekam medis adalah pembuatan, penyimpanan, kerahasiaan,

pemusnahan, dan kepemilikan.

3.2 Saran
Untuk puskesmas sukasari lebih di perluas lagi ruangan rekam medisnya

agar mempermudah petugas untuk mengambil berkas dan lebih di tata lagi tempat

berkas-berkas nya.

19
 DAFTAR PUSTAKA

Ana Nur Cahyanti, Bambang Eka Purnama. Pembangunan Sistem Informasi

Manajemen Puskesmas Sukasari.

Arief, M. Rudiyanto. Pemrograman Web Dinamis Menggunakan PHP dan

MySQL. Yogyakarta : Andi. 2011

Daihan, Umar Dadan. Komputerisasi Pengambilan Keputusan (system pendukung

keputusan berbasis komputer). Jakarta: PT Elex Media Komputindo.2001.

Endah Setyorahayu, Berliana Kusuma Riasti. Pembangunan Sistem Informasi

Pengolahan Data Pasien Rawat jalan Puskesmas

Kusrini. Strategi Perancangan dan Pengolahan Basis Data. Yogyakarta: Andi

Offset.2006.

Purwono, Edi. Apa yang harus diketahui oleh system analis. Yogyakarta: Andi

Offset.2002.

Sahertian, dkk. Prinsip dan teknik supervisi pendidikan. Surabaya : Usana Offset

Printing.1981.

Sutabri, Tata. Analisa Sistem Informasi.Yogyakarta: Andi Offset.2004.

Sutabri,Tata. Sistem Informasi MANAJEMEN. Yogyakarta: Andi OffSet.2005.

Suyanto. M. Pengantar Teknologi Informasi untuk Bisnis. Yogyakarta: Andi

Offset.2005

iii
LAMPIRAN
LEMAR REKAM MEDIK POLI GIGI BERWARNA PUTIH UNTUK BPJS

Lembar rekam medik putih untuk pasien rawat jalan BPJS, Lembar warna kuning untuk
pasien umum

iv
 entry data komputerisasi

Tempat penyimpanan berkas medrek pasien sesuai dengan no register di pendaftaran