SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. FARADILA TADHFIRAH

Alamat sesuai KTP : DSN. BUNDER BARAT, DS. BUNDER, KEC. PADEMAWU,
KAB. PAMEKASAN
Tempat tanggal lahir : PAMEKASAN, 28 DESEMBER 1989
Asal Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
Unit Kerja : PUSKESMAS OMBEN SAMPANG
Jabatan : DOKTER UMUM

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak aktif sebagai anggota partai politik, baik
pada saat mendaftar maupun selama mengikuti pendidikan dokter spesialis
Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi di Universitas Airlangga
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun dan bersedia menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan
pernyataan diatas.

Pamekasan, 20 September 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

dr. FARADILA TADHFIRAH

SURAT PERNYATAAN