Rumah Sakit BaliMed Buleleng

Jl. Gunung Lempuyang, Banjar Tegal Singaraja - Bali

Telp. (0362) 3307788 / Fax. - https://balimedbuleleng.com

No Pembayaran : K-231228-216 Kelas Pelayanan : Kelas I

Cara Bayar : BPJS Kelas Tanggungan : Kelas I
Penjamin : Bpjs Kesehatan Banyaknya : 4.088.063,36
Terbilang : EMPAT JUTA DELAPAN PULUH DELAPAN RIBU ENAM PULUH TIGA KOMA TIGA PULUH ENAM RUPIAH

No. Rekam Medik : 008458 Tgl. Pendaftaran : 26 Des 2023 17:56:55

Nama Pasien : Tn. IDA BAGUS PUTU ARNYANA No. Pendaftaran : RD2312260043
Tanggal Lahir : 31 / December /1958 Ruangan : Kelas I
Alamat : JL P MENJANGAN
Dokter : dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. Tgl Masuk : 26 Des 2023
Tgl Keluar : 28 Des 2023
Uraian Dokter Tgl Transaksi Jml Harga Diskon (%) Diskon (Rp) Sub Total
UGD
*. Pemeriksaan Dokter Umum dr. AGUSTIN J. NANDA DE NIRO 26/12/2023 1 45.000,00 0,00 0,00 45.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. AGUSTIN J. NANDA DE NIRO 26/12/2023 1 5.000,00 0,00 0,00 5.000,00
*. Observasi 1 - 3 Jam dr. AGUSTIN J. NANDA DE NIRO 26/12/2023 1 12.000,00 0,00 0,00 12.000,00
*. Konsul Dr. Spesialis Via Telepon dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 26/12/2023 1 20.000,00 0,00 0,00 20.000,00
*. Pasang Infus Dewasa dr. AGUSTIN J. NANDA DE NIRO 26/12/2023 1 7.000,00 0,00 0,00 7.000,00
TOPAZ
*. Administrasi Rawat Inap dr. AGUSTIN J. NANDA DE NIRO 26/12/2023 1 50.000,00 0,00 0,00 50.000,00
*. Pelayanan Kamar dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 26/12/2023 1 125.000,00 0,00 0,00 125.000,00
*. Nursing dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 26/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 26/12/2023 1 5.000,00 0,00 0,00 5.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 1 5.000,00 0,00 0,00 5.000,00
*. Pelayanan Kamar dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 1 125.000,00 0,00 0,00 125.000,00
*. Nursing dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Visite Dokter Spesialis dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 28/12/2023 1 60.000,00 0,00 0,00 60.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 28/12/2023 1 5.000,00 0,00 0,00 5.000,00
*. Nursing dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 28/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
LABORATORIUM
*. Gula Darah Acak dr. I KOMANG ADI WIDANA , Sp.PK. 26/12/2023 1 22.960,00 0,00 0,00 22.960,00
*. Darah Lengkap dr. I KOMANG ADI WIDANA , Sp.PK. 26/12/2023 1 80.683,00 0,00 0,00 80.683,00
*. Masa Pendarahan dr. I KOMANG ADI WIDANA , Sp.PK. 26/12/2023 1 29.705,00 0,00 0,00 29.705,00
*. Masa Pembekuan dr. I KOMANG ADI WIDANA , Sp.PK. 26/12/2023 1 29.705,00 0,00 0,00 29.705,00
RADIOLOGI
*. Pedis Ap dr. ANDRE TJIE WIJAYA, Sp. Rad 26/12/2023 1 105.000,00 0,00 0,00 105.000,00
*. Pedis Oblique dr. ANDRE TJIE WIJAYA, Sp. Rad 26/12/2023 1 105.000,00 0,00 0,00 105.000,00
*. Pedis Oblique dr. PUTU AYU WINDA WIRASTUTI GIRI, Sp. Rad 27/12/2023 1 105.000,00 0,00 0,00 105.000,00
*. Pedis Ap dr. PUTU AYU WINDA WIRASTUTI GIRI, Sp. Rad 27/12/2023 1 105.000,00 0,00 0,00 105.000,00
Bedah Sentral
*. KASA RUANGAN dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 20 617,00 0,00 0,00 12.340,00
*. Reposisi Gips Orthopedi Kelas 1 Dengan Dokter Anastesi dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 1 1.947.330,00 0,00 0,00 1.947.330,00
APOTEK
*. KETOROLAC 30MG/ML INJ dr. AGUSTIN J. NANDA DE NIRO 26/12/2023 1 3.596,40 0,00 0,00 3.596,40
*. RANITIDIN 50MG/2ML INJ dr. AGUSTIN J. NANDA DE NIRO 26/12/2023 1 2.697,30 0,00 0,00 2.697,30
*. SPUIT 3CC ONEMED dr. AGUSTIN J. NANDA DE NIRO 26/12/2023 2 866,13 0,00 0,00 1.732,26
*. BLOODSET ONEMED dr. AGUSTIN J. NANDA DE NIRO 26/12/2023 1 6.743,25 0,00 0,00 6.743,25
*. INFUSAN RL 500ML SP dr. AGUSTIN J. NANDA DE NIRO 26/12/2023 1 11.238,75 0,00 0,00 11.238,75
*. ABBOCATH INFLO 20 dr. AGUSTIN J. NANDA DE NIRO 26/12/2023 1 6.470,52 0,00 0,00 6.470,52
*. 3WAY BEREKOR dr. AGUSTIN J. NANDA DE NIRO 26/12/2023 1 20.103,88 0,00 0,00 20.103,88
*. GELANG BIRU DWS dr. AGUSTIN J. NANDA DE NIRO 26/12/2023 1 1.270,73 0,00 0,00 1.270,73
*. GELANG KUNING DWS dr. AGUSTIN J. NANDA DE NIRO 26/12/2023 1 1.270,73 0,00 0,00 1.270,73
*. INFUSAN RL 500ML SP dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 26/12/2023 3 11.238,75 0,00 0,00 33.716,25
*. KETOROLAC 30MG/ML INJ dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 26/12/2023 3 3.596,40 0,00 0,00 10.789,20
*. SPUIT 3CC ONEMED dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 26/12/2023 5 866,13 0,00 0,00 4.330,65
*. OTSU WATER 25ML dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 26/12/2023 1 3.989,01 0,00 0,00 3.989,01
*. MASKER SURGICAL dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 1 335,66 0,00 0,00 335,66
*. UNDERPAD dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 1 4.571,40 0,00 0,00 4.571,40
*. NURSE CAP dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 1 434,56 0,00 0,00 434,56
*. RANITIDIN 50MG/2ML INJ dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 2 2.697,30 0,00 0,00 5.394,60
*. KETOROLAC 30MG/ML INJ dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 1 3.596,40 0,00 0,00 3.596,40
*. SPUIT 3CC ONEMED dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 3 866,13 0,00 0,00 2.598,39
*. LIDOCAIN 20MG/ML INJ dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 2 1.798,20 0,00 0,00 3.596,40
*. FENTANYL INJ dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 2 36.352,11 0,00 0,00 72.704,22
*. NEOSTIGMIN 0,5MG/ML INJ dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 2 15.734,25 0,00 0,00 31.468,50
*. ROCULAX (ROCURONIUM) 50MG/5ML INJ dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 1 51.299,65 0,00 0,00 51.299,65
*. CEFTRIAXON 1G INJ dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 1 7.762,23 0,00 0,00 7.762,23
*. SALTICIN 80MG/2ML INJ dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 1 19.413,45 0,00 0,00 19.413,45
*. ANTRAIN 1000MG/2ML INJ dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 2 6.866,01 0,00 0,00 13.732,02
*. OTSU WATER 25ML dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 1 3.989,01 0,00 0,00 3.989,01
*. SOFBAN 10CM dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 1 52.939,01 0,00 0,00 52.939,01
*. ONDANSENTRON 4MG/2ML INJ dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 1 4.083,41 0,00 0,00 4.083,41
*. GYPSONA 15CM dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 2 90.773,14 0,00 0,00 181.546,28
*. T-SCRUB BRUSH dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 1 18.206,78 0,00 0,00 18.206,78
*. SEVOFLURANE 250ML dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 27/12/2023 20 7.948,04 0,00 0,00 158.960,80
*. ETORICOXIB 90 MG TAB dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 28/12/2023 7 5.604,39 0,00 0,00 39.230,73
*. OSSOVIT TAB dr. I KETUT SUMADI, Sp.OT. 28/12/2023 7 8.503,99 0,00 0,00 59.527,93
Gizi Sentral
*. Menu Pasien Menu 7 - 27/12/2023 1 74.000,00 0,00 0,00 74.000,00
*. Menu Pasien Menu 8 - 28/12/2023 1 74.000,00 0,00 0,00 74.000,00
Jumlah 0,00 4.088.063,36
Total 4.088.063,36
Dibayar Oleh Pasien 0,00
Buleleng, 05 Februari 2024
Yang membayar Kasir

__________________ I Gede Ariwiarsa

 Rumah Sakit BaliMed Buleleng
Jl. Gunung Lempuyang, Banjar Tegal Singaraja - Bali
Telp./Fax. (0362) 3307788 / - https://balimedbuleleng.com

Hasil Pemeriksaan Radiologi

NAMA : IDA BAGUS PUTU ARNYANA No. Rekam : 008458

Medik
UMUR : 65 Thn 01 Bln 04 Hr
Tanggal lahir : 31 Des 1958
JENIS : LAKI-LAKI
KELAMIN Tgl. : 26 Des 2023 18:13:45
Pemeriksaan
ALAMAT : JL P MENJANGAN

Hasil Pemeriksaan PEDIS OBLIQUE :

Klinis : nyeri pada kaki kiri

Tulang-tulang: tampak fraktur intraarticular pada base os metatarsal V pedis sinistra, tak tampak displacement
Sendi: tak tampak dislokasi, celah sendi tampak normal
Soft tissue: swellign regio pedis sinistra

Kesan :

Fraktur intraarticular non-displaced pada base os metatarsal V pedis sinistra

Soft tissue swellign regio pedis sinistra

Terima Kasih

Salam Sejawat

dr. ANDRE TJIE WIJAYA, Sp. Rad

NIP. 01190822
 Rumah Sakit BaliMed Buleleng
Jl. Gunung Lempuyang, Banjar Tegal Singaraja - Bali
Telp./Fax. (0362) 3307788 / - https://balimedbuleleng.com

Hasil Pemeriksaan Radiologi

NAMA : IDA BAGUS PUTU ARNYANA No. Rekam : 008458

Medik
UMUR : 65 Thn 01 Bln 04 Hr
Tanggal lahir : 31 Des 1958
JENIS : LAKI-LAKI
KELAMIN Tgl. : 26 Des 2023 18:13:45
Pemeriksaan
ALAMAT : JL P MENJANGAN

Hasil Pemeriksaan PEDIS AP :

Klinis : nyeri pada kaki kiri

Tulang-tulang: tampak fraktur intraarticular pada base os metatarsal V pedis sinistra, tak tampak displacement
Sendi: tak tampak dislokasi, celah sendi tampak normal
Soft tissue: swellign regio pedis sinistra

Kesan :

Fraktur intraarticular non-displaced pada base os metatarsal V pedis sinistra

Soft tissue swellign regio pedis sinistra

Terima Kasih

Salam Sejawat

dr. ANDRE TJIE WIJAYA, Sp. Rad

NIP. 01190822
 Rumah Sakit BaliMed Buleleng
Jl. Gunung Lempuyang, Banjar Tegal Singaraja - Bali
Telp./Fax. (0362) 3307788 / - https://balimedbuleleng.com

Hasil Pemeriksaan Radiologi

NAMA : IDA BAGUS PUTU ARNYANA No. Rekam : 008458

Medik
UMUR : 65 Thn 01 Bln 04 Hr
Tanggal lahir : 31 Des 1958
JENIS : LAKI-LAKI
KELAMIN Tgl. : 27 Des 2023 11:20:44
Pemeriksaan
ALAMAT : JL P MENJANGAN

Hasil Pemeriksaan PEDIS OBLIQUE :

Klinis : POST OP REPOSISI GIPS

Alignment tampak baik

Tampak fraktur pada base os metatarsal V pedis sinistra yang sidah terpasang cast fiksasi dengan kedudukan dan aposisi baik
Trabekulasi tulang menurun
Celah dan permukaan sendi tidak tampak kelainan
Tidak tampak dislokasi sendi
Tampak soft tissue swelling regio pedis sinistra

Kesan :

Fraktur pada base os metatarsal V pedis sinistra yang sidah terpasang cast fiksasi dengan kedudukan dan aposisi baik
Disuse osteopenia
Soft tissue swelling regio pedis sinistra

Terima Kasih

Salam Sejawat

dr. PUTU AYU WINDA WIRASTUTI GIRI, Sp.

Rad

NIP. 01290321
 Rumah Sakit BaliMed Buleleng
Jl. Gunung Lempuyang, Banjar Tegal Singaraja - Bali
Telp./Fax. (0362) 3307788 / - https://balimedbuleleng.com

Hasil Pemeriksaan Radiologi

NAMA : IDA BAGUS PUTU ARNYANA No. Rekam : 008458

Medik
UMUR : 65 Thn 01 Bln 04 Hr
Tanggal lahir : 31 Des 1958
JENIS : LAKI-LAKI
KELAMIN Tgl. : 27 Des 2023 11:20:44
Pemeriksaan
ALAMAT : JL P MENJANGAN

Hasil Pemeriksaan PEDIS AP :

Klinis : POST OP REPOSISI GIPS

Alignment tampak baik

Tampak fraktur pada base os metatarsal V pedis sinistra yang sidah terpasang cast fiksasi dengan kedudukan dan aposisi baik
Trabekulasi tulang menurun
Celah dan permukaan sendi tidak tampak kelainan
Tidak tampak dislokasi sendi
Tampak soft tissue swelling regio pedis sinistra

Kesan :

Fraktur pada base os metatarsal V pedis sinistra yang sidah terpasang cast fiksasi dengan kedudukan dan aposisi baik
Disuse osteopenia
Soft tissue swelling regio pedis sinistra

Terima Kasih

Salam Sejawat

dr. PUTU AYU WINDA WIRASTUTI GIRI, Sp.

Rad

NIP. 01290321