REKAP KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PESERTA ASURANSI ZAKI

RSI ARAFAH - JAMBI

NAMA PESERTA NO ID PESERTA TGL BEROBAT PERIKSA TINDAKAN LABOR Radiologi

1 M.Firman 022056100613 01-Nov-2011 80,000 180,000

70,000
2 A.Michael Al Fatih 022056100701 24-Nov-2011 70,000 200,000
3 A.Michael Al Fatih 022056100701 25-Nov-2011 70,000
4 M. Rita 022056100360 29-Nov-2011 60,000
TOTAL 350,000 200,000 - 180,000

Terbilang : Satu juta empat ratus enam belas ribu lima ratus rupiah,-

Tagihan 1,416,500
disc 5% 70,825
Jumlah Klaim 1,345,675
A ASURANSI ZAKIRA HEALTH CARE PERIODE NOVEMBER 2011
JAMBI

OBAT/SUNTIK IGD/USG/DLL JUMLAH KLAIM KETERANGAN

293,000 553,000 DR.Aywar Z,Sp.PD

Dr. Dian A,p.A
218,500 558,500 Dr. Yunaldi,Sp.THT
28,500 98,500 Dr. Yunaldi,Sp.THT
66,500 80,000 206,500 dr. Rosaria,Sp.OG
606,500 80,000 1,416,500
 REKAP KLAIM BIAYA PENGOBATAN RAJAL PESERTA PT.Z
DI RSI ARAFAH - JAMBI

NO TGL NAMA PESERTA NO ID PESERTA PERIKSA TINDAKAN LABOR Radiologi

1 16/01/2012 Nurhayati 22066100334 85,000

2 14/02/2012 Zahidan 22056100700 85,000
3 28/02/2012 Anton Wardoyo 22056100544 50,000

TOTAL KLAIM UNTUK RAJAL 220,000 - - -

Terbilang : Lima ratus empat puluh sembilan ribu tiga ratus rupiah

Tagihan 549,300
Disc 5% 27,465
Jumlah Klaim 521,835
RAJAL PESERTA PT.ZAKIRA
JAMBI

OBAT/SUNTIK IGD/USG/EKG JUMLAH KLAIM KET

111,300 196,300 dr.Fitriyanti Sp.KK

171,500 256,500 dr.Yunaldi
46,500 96,500 dr.Cyntami
-
-
329,300 - 549,300
 REKAP KLAIM BIAYA PENGOBATAN RAJAL PESERTA PT.ZAKIR
DI RSI ARAFAH - JAMBI

NO ID
NO TGL NAMA PESERTA PERIKSA TINDAKAN LABOR Radiologi
PESERTA
1 06/03/2012 Anisah E Putri 85,000
2 06/03/2012 Danish Fazila 85,000
3 06/03/2012 Rani 75,000
4 06/03/2012 Jun Patra 85,000
5 06/03/2012 Rani 85,000
6 13/03/2012 Akhmad Kozim 85,000
7 13/03/2012 Zhidan Ibrahi Mafiq 85,000
8 13/03/2012 Akhmad Michael 85,000
9 29/03/2012 Naufarel yufi islami 75,000 100,000
10 29/03/2012 Lilis suraidah 75,000 100,000
11
TOTAL KLAIM UNTUK RAJAL 820,000 200,000 - -

Tagihan 2,311,400
Disc 5% 115,570
Jumlah Klaim 2,195,830
 PESERTA PT.ZAKIRA
BI

JUMLAH
OBAT/SUNTIK IGD/USG/EKG KET
KLAIM
68,000 153,000 dr.Indra S Sp.A
144,500 229,500 dr.Indra S Sp.A
427,900 502,900 dr.Reza
79,000 164,000 dr.Suwandi Sp.M
82,000 167,000 dr.Suwandi Sp.M
23,500 108,500 dr.Vonna Sp.M
dr.Yunaldi
177,000 262,000
Sp.THT
dr.Yunaldi
143,500 228,500
Sp.THT
100,500 275,500 dr. Yunika
45,500 220,500 dr. Rosa Sp.OG
-
1,291,400 - 2,311,400
 REKAP KLAIM BIAYA PENGOBATAN RAJAL PESERTA PT.Z
DI RSI ARAFAH - JAMBI

NO TGL NAMA PESERTA NO ID PESERTA PERIKSA TINDAKAN LABOR

1 6/4/2012 Naufareel yufi islami 22056100592 75,000

2 23/4/2012 Irlin Afrianingsih 022268100507 75,000
3 28/4/2012 Wijidan 22268100795 75,000

TOTAL KLAIM UNTUK RAJAL 225,000 - -

Terbilang : Tujuh ratus lima puluh tiga ribu tujuh ratus dua puluh lima rupiah

Tagihan 753,725
Disc 5% 37,686
Jumlah Klaim 716,039
AN RAJAL PESERTA PT.ZAKIRA
AH - JAMBI

Radiologi OBAT/SUNTIK IGD/USG/EKG JUMLAH KLAIM KET

32,000 107,000 dr. Madona

241,725 100,000 416,725 dr. Rosaria Sp.OG
55,000 100,000 230,000 dr. Rosaria Sp.OG
-
-
- 328,725 200,000 753,725
 REKAP KLAIM BIAYA PENGOBATAN RAJAL PESERT
DI RSI ARAFAH - JAMBI

NO TANGGAL NAMA PESERTA NO ID PESERTA NAMA DOKTER

03 Mei 2012 Akhmad Khozin 022268100594 drg.Sylvia

03 Mei 2012 Irlin Afrianingsih 022268100507 dr.Rosaria Sp.OG
29 Mei 2012 Zahidan Ibrahimofiq Al Ghoni 022268100596 dr.Umi Rahayu Sp.THT
29 Mei 2012 A. Michael Al Fatih 022268100597 dr.Umi Rahayu Sp.THT

Terbilang : Satu juta tujuh ratus delapan puluh delapan ribu lima ratus rupiah

Tagihan 1,788,500
Disc 5% 89,425
Jumlah Klaim 1,699,075
NGOBATAN RAJAL PESERTA ASURANSI ZAKIRA
DI RSI ARAFAH - JAMBI

PERIKSA TINDAKAN OBAT/SUNTIK LABOR EKG RADIOLOGI CT SCAN USG JUMLAH KLAIM

50,000 600,000 650,000

75,000 242,500 100,000 417,500
85,000 275,500 360,500
85,000 275,500 360,500
-
295,000 600,000 793,500 - - - - 100,000 1,788,500

ma ratus rupiah
 REKAP KLAIM BIAYA PENGOBATAN RAJAL PESERTA ASU
DI RSI ARAFAH - JAMBI

NO TANGGAL NAMA PESERTA NO ID PESERTA NAMA DOKTER PERIKSA TINDAKAN

01 Juni 2012 Try Juliasniar 022268100551 dr. Fitriyanti Sp.KK 85,000

85,000 -

Terbilang : Enam ratus dua puluh tujuh ribu lima ratus rupiah

Tagihan Rp 627,500
Disc 5% Rp 31,375
Jumlah Klaim Rp 596,125
AJAL PESERTA ASURANSI ZAKIRA
H - JAMBI

OBAT/SUNTIK LABOR EKG RADIOLOGI CT SCAN USG JUMLAH KLAIM

542,500 627,500

-
542,500 - - - - - 627,500