KEMENTERIAN KESEHATAN R!

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

.,.@ffi BATAI PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (BPFK) MEOAN
JL. KH. Wahid Hasyim No. 15, Telp. (051) a533162, Fax. (061) 4564958, Emall: bpfk.medan@vahoo.com

BERITA ACARA PENGUKURAN

Sesuai dengan surat penawaran BPFK Medan,

Nomor: YK.02.03/1.1/1113s/2018
Tertan8gal: 31 Oktober 2018
Dan Surat Tu8as Kepala BPFK Medan,
Nomor: YK.O2.O3lL.us7s/2019
Tertan8gal : 17 Januari 2019
Maka pada,
Hari, Tanggal, Bulan, Tahun : Selasa, 22 Januari 2019
:Di RSU.Vina Estetica Medan
Alamat: lln. Sultan lskandar Muda No. 119 Medan
telah dilakukan pengukuran/pengu.iian/kalibrasi/pengukuran paparan radiasi untuk alat-alat kesehatan di bawah ini:

Alat Nama Alat sesuai PP No. 2l fahun 2013 Merk Alat Model/IiDe Alai Nomor serl Alat Ruansan Alat Kelaikan Keterangan
No. Nama
1 lnfuse Purno lnfusion Pumo Terumo TE-112 09060251 Bayi

2 lnfuse Purno lnfusion Pumo ferumo TE-112 070s0183 Bayi

3 nfuse Purno lnfusion Pumo Ierumo TE-112 09060254 Bavi

4 nfuse Pumo lnfusion Pumo Tetumo TE-112 08110022 lavi K

5 nfuse Pumo lnfusion Pumo Ierumo TE-112 r401000097 Anak K

lnfusion Pumo lerumo TE-112 1311000110 CU K

6 nfuse Pumo
Infuse Pumo nfusion PumD ferumo rE-712 1312000004 CU K

8 lnfuse PumD lnfusion Pumo Nikkiso PFA.O5 N3A04-05 CU K

9 ilectroca rdioeraoh Ilektrocardioeraoh (ECG) GE MAC 500 ;00012965 CU K

10 Electroca rdioeraoh !lektrocardioeraoh (ECG) 3E MAC 500 ;1000A416 GD K

11 Alat Hisao Medik ;uction Pumo/Alat Hisao Medik Ihomas 1132 159900013405 CU

12 Alat Hisao Medik iuction Pumo/Alat Hisao Medik imai DY-1A 11Y11{37 layi K

13 Alat Hisao Medik iuction Purno/Alat Hisao Medik thomas Medioumo 110200004490 GD

74 Alat Hisao Medik ;uction Pumo/Alat Hisao Medik ihaf YB-DX23B 12N6.054 lK1
15 Alat Hisao Medik ;uction Pumo/Alat Hisao Medlk imal DY.1A lK2
l6 \naesthesi VaDorizer faoorizer (tanpa gas anaesthesi) \eonmed /P300 i/P300i1YVZR465 fK1
t7 \naesthesi Vaoorizer traporizer (tanpa gas anaesthesi) \eonmed /P300 l/P30051W2R462 fK1
18 ;yringe Pump Svringe Pump ferumo rE-331 17120084 3ayi

19 ;vrinpe Pumo gvrince Pumo Terumo rE-331 1005000s9s CU

Nebulizer !ebulflaem :2000 11A67AO44z GD

20 !ebulizer
1r !ebullzer Nebuli zer Pulmo Aido )eni biss s6500-013 Nurse Station Lt.2

?2 :entrifL,Ee Centrifuse )ne Med )s12-1 110816 Laboratorium

ahoratorium Rotator frbital Shaker ,/RN-200 26903 -aboratorium ?
2.3 lotatot

Penanggung Jawab Pengukuran

ffiq
Pa da nE,5T
19730 13 1 1999032002
 ri#i{r
f,'l ii

r
I
{
d
-
-<.>o
->-
*-m
F<lx
#gFg
a<lS
->-m
84 e z
Y4z-l
fixss
HPfF
l'=-Z
Pa#x
xrm
6!1]>(
SHi <m
;*2*
3;Ii
Vz'>
:6 f, z
=I9?-
D * r,r _
s?D
-c,>
:.m-
)>2
Lz
f
(o

o
9
o
3
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
ffiiir,, DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (BPFK) MEDAN
. &ffii?, lL. KH. wahid Hasyim No. 15, Telp. (061) 4533762,Fax. (061) 4564958, Email:
bpfk medan@yahoo com

)4 IGD K

Meter l5 IGD K

Meter Dewi lV K

Flow Metel 339s Dawi lV K

low Medical Dpwi VlllVlP) K

Meter Medical VIP 2

towMeter l:: :lil-iil1..'-.^. lGeaMedical Dewi VltKls ll
Meter
Flow l:: ::-:;::;;^-.,'-*^" lGea Medical luoer VIP I
low Meter t:: :::;::;;:-..,.'^, lcea Medical )ewi lll
Meter l:: : :-::;;:::;:;:- lGea Medical )ewi ll(Kls l) K

FlowMeter l:: ::-::::;;:-..'.*^. lGeaMedical )Pwi I K

low Meter Poli Umum Tk ll (

Flow Medical Poli tlmum K

y'annv
low Meter l:: :::::;;:-..'-"^, lGea Medical I K
y'annv ll K
Medical
Meter
Flow l:; : ::::;::-..,^,^. lGea Medical
(annv lll

77 lFlow Meter i:;:::l:I"-,rp6s,,rrror IGea Medical Yanny V

.lannv lV
Medical ./annv Vll
Flow Medical l1 )oli umum Tk lV
6ea Medical t2 )oli umum Tk lV
Flow Medical 03 roli UmumTk lV
low Medical 04 Poli UmumTk lV K

Flow Medical )5 Poli Umum Tk lV K

Meter
Flow l:: ::;::;;:-...-.^. l6ea Medical )6 Poli UmumTk lV t(

rA lFlowMeter I:::: :::-----L.,r€ar lAnasonic C5 Pro vlA-15060 USG x

Tanita oK1 K

lab Force 30 789].22/3 oK1 K

ldctanz 400 240A14030094 oK2 K

90

,ienanggung' rwib
Pengukuran I
I
 I

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL

PUSAT TEKNOLOGI KESELAMATA}{ DAN METROLOGI RADIASI
{xmr
Komite Akredrtasr Nasional

Jalan Lebak Bulus Raya No. 49, Jakarta 12440 Laboratorium Kalibrasi
Kotak Pos 7043 JKSKL, Jakarta 12070 LK-t12.lDir
batan Telp : +62-21-75L3906 (Hunting), Fax: +62-21-7657950, E-mail : pt?,nr@batan.go.id lSO,lEC 17025:2005

SERTIFIKAT KALIBRASI
CA LI B RATI O N C E RT I F I C AT E
No. 2702, KN 04 021 KMR 5.1 ,06 I 2018

IDENTITAS PEMILIK I OWNER IDENTITY:

Nama I Name Rumah Sakit Umum Vina Estotica Medan

Alamat lAddress Jl, lskandar Muda No. 119 Medan, Sumatera Utara
No. Permohonan I Request No. 0994 / KN 04 021KMR 5.1 / 05 t2018
Diterima I Accepted 24 Mei 2018 I May 24, 2018
ALAT UKUR RADIASI YANG DIKALIBRASI / CALIBRATED:
'ilSTRUMENT
Nama / Jenis Alat
Name /Type of lnstrument '. Surveimeter Gamma
Gamma Surveymeter
Tipe & No.Seri Elektrometer
HectrometerType & Senb/ No.
: Ram lon Dig X Sn. 2210 - 095
Tipe & No. Seri Detektor
DetectorType & Seria/ No.
:-
Fabrikan I Manufacturer : Rotem lndustries

ALAT UKUR RADIASI STANDAR I STANDARD RADIATION TNSTRUMENT z

Tipe & No. Seri Elektrometer

ElectrometerType & Sena/ No,
Keithley 65178 # 1331921
Tipe & No. Seri Detektor
DetectorType & Sen'a/ No.
Exradin AO # XQ100534
Ketertelusu ran I Traceability Sl melalui LDSS I Sl through SSDI
No. Sertifikat I Certificate No. LDSS/KAL.I NT/I I I.1 7/02
METODE KALIBRASI I CALIBRATION METHOD z

Kalibrasi telah dilakukan pada tanggal 05 Juni 2018 dengan.metode substitusi (IAEA Safety Reports
Series No. 16, 2000). Detektor disinaridi medan radiasigamma 137Cs.
The calibration has been performed on June 5, 2018 by the. gbstitution method (IAEA Safety Reports Seres No. 16,
2000). Detector was exposed in a gamma radiation fieid of 137Cs.
Kondisi Kalibrasi I Calibration Condition : Terlampir I Aftached
Hasil Kalibrasi I Calibration Result : Terlampir I Attached
Tanggal Dikeluarkan I Date of /ssue . A7 Juni 2018 I June7,2018

Sub Bidang KalibrasiAlat Ukur Radiasi

Kepala ;

dJ
7-
Dra. Nur Rohmah
NlP. 19620421 198901 20A1

FM 001 SOP 016,003/KN 04 02 / KMR 5.1 (September2017) Hal.1 dari 2lPage 1 ol2
n BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL y'sgffe
'h-# PUSAT TEKNOLOGI KESELAMATAN DAN METROLOGI RADIASI
Jalan Lebak Bulus Raya No. 49,lakarta 12440
Kotak Pos 7043 JKSKL, Iakafia 12070
Komite Akredrhsr Nasional

Laborabrium Kalibrasi
LK.142.IDN
batan Telp : +62-ZL-7513906 (Hunting), Fax: +62-21-7657950, E-mail : ptkmr@batan.go.id lSOrlEC 17025:2005

LAMPIRAN I ATTACHMENT
No.2742, KN 04 02 / KMR 5.1 , 06 I 2418
Tanggal I Date: 07 Juni 2018 I June7,2018
KONDISI KALIBRASI
CALIBRATION CONDITION

Tekanan / Suhu / Kelembaban

P re ss u re/T e m pe rat u re/ll u m i d ity
: 1008 mbar / 19,8 oC / 57 %
Posisidetektor .' Tegak lurus pada sumbu berkas radiasi
Detector Positioning Perpendicular to the radiation beam axis
Medan Radiasi .' Terkolimasi
Radiation Field Collimated

Jarak sumber - detektor : 200 cm 225 cm

Source to detector distance (SDD)
Laj udosis ekiv. am bien/kerma udara/paparan standar
Standard amblenf dose equivalenUair kerma/exposurc rate
: 0,756 Rlh 6,6 mR/h

HASIL KALIBRASI
cEuEaertoffisu-r
Rentanq / Skala Ketidakpastian
Faktor Kalibrasi
Uncertainty
Range / Scale Calibration Factor
(o/r)
R/h 1,01 3,9
mR/h 1,00 4,3

. Faktor kalibrasi harus dikalikan dengan bacaan alat ukur radiasi.

The Calibration factor must be multiplied by the radiation measuring instrument readings
. Ketidakpastian bentangan pada faktor kalibrasi dalam sertifikat ini diperoleh dari ketidakpastian standar
gabungan dikalikan dengan faktor cakupan k=2, dengan tingkat kepercayaan 95 %.
The expanded unceftainty of calibration factor in this certificafe ls based on the combined standard uncertainty
muttiplied by a coverage fac'tor of lez, which provides a confidence level approximately 95%.
CATATAN I REMARKS :
Berdasarkan Pasal 11 Peraturan Kepala BAPETEN No.1/2006, Ralibrasiinidilakukan secara berkala
sekurang-kurangnya sekali dalam 1 (satu) tahun.
Eased on afticle of the BAPETEN Chairman Decree No.1/2006, this calibration shoutd be pertormed periodicatly at
least once in a year.

Sub Bidang KalibrasiAlat Ukur Radiasi

Keoala -

eil-l
T
Dra. Nur Rohmah
NtP. 19620421 198901 2001

016.003/KN A402IKMR 5.1 (September 2017)

 L

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL

PUSAT TEKNOLOGI KESELAMATAN DAN METROLOGI RADIASI
Mreru
KomiteAkedrta$ Nasional
12444
Jalan Lebak Bulus Raya No. 49, Jakarta Lsboratorium Kari$asi
KotakPosT043JKSKL,Jakarta L2A70 L K - 142 - l D N
batan Telp : +62-21-7513906 (Hunting), Fax : +62-21-765795A, E-mail : ptkmr@batan.go.id lso/lEc 17025:2005

CALI B RAT I O N C E RTI F I C ATE

No. 3609, KN 04 02 / KMR 5.1 ,08 12018

IDENTITAS PEITiILIK/ AWNER IDENTITYI

Nama I Name Rumah Sakit Umum Vina Estetica Medan

Alamat lAddress Jl. lskandar Muda No. 119 Medan, Sumatera Utara
No. Permohonan I Request No, 1288 tKN 04 02 / KMR 5.1 tA7 12018
Diterima lAccepted 19 Juli 2018lJuly 19,2A18

ALAT UKUR RADIASI YANG DIKALIBRASU'N'SIRU'I'E'UT CALI BRATEDI

Nama I JenisAlat Dosimeter Saku Gamma
Name /Type of Instrument Gamma Pocket Dasimeter
Tipe & No-Seri Elektrometer
PDM227C - SH Sn. 2O4A2AO7
Electrometer Type & Sera/ AIo.
Tipe & No. Seri Detektor
Detector TyW & Serlal No.
Fabrikan I Manufacturer Aloka

ALAT UKUR RADIASI STANDAR/ STAND ARD RADI ATI Q N ITS IRUffENT :

Tipe & No. Seri Elektrometer Keithley 65178 # 1331921

Electrometer Type & Sena/ No.
Tipe & No. Seri Detektor
Detector Type & Senb/ No.
Ketertelusu ran I Traceability
No. Sertifikat I Certifrcafe No.
Exradin AO # XQ100534
SI melalui LDSS I Sl through SSDL
LDSS/KAL-I NT/I I I-1 7/02

METODE KALIBRASI I CAUBNATrcN METHOD:

Kalibrasi telah dilakukan pada tanggal 24 Juli 2018 dengan metode substitusi (IAEA Safety Repods
Series No. 16, 2000). Detektor disinari di medan radiasi gamma 2a1Am.
The calibration has been pertormed on July 24,2018 by the substitution method AAEA Safety Reports Ser'es Alo.
16, 20Aq. Detector was exposed in a gamma radiation field of '"'Am.

KondisiKalibrasi / Calibratian Condition : Terlampir I Attached

HasilKalibra si I Calibntion Resuil r TerlampirlAtrached
TanggalDikeluarkan I Date of ls$re : 01 Agustus 2018 I Augustt,20lE

Alat Ukur Radiasi

198901 2 001

FM 001 SOP 01G.003/l{N 04 Oz t KMR 5.1 (September 201 7) Hal.1 dafi APage 1 ot2
m BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL
PUSAT TEKNOLOGI KESELAM TAN DAN METROTOGI RADIASI
M,#ffi
tu#
i(omits Akrs&tasi I'lasional

Jalan Lebak Bulus Raya No. 49,lakarta 12440 Laboratorium l(alibrasi

Kotak Pos 7043 JKSKL, Jakarta 12074 LK.112.IDN
batan Telp : +62-21-7513906 (Hunting), Fax : +62-2l-7657950, E-mail : ptkmr@batan.go.id ISO/IEC 17025 r 2005

LA[t PIRA]'I I ATTACHM ENT

No. 3609I KN 04 02, KhIR 5.1 / 08 12018
Tanggal lDate: 0{ Agustus 2018 I August1,2018
KONDISI KALIBRASI
CALIBRATION CANDffION

Tekanan / Suhu / Kelembaban

Pre ssu re/Tem pe ratu rertl u m i d ity
z 1003 mbar/ 19 oC 50 %
Posisidetektor .' Tegak lurus pada sumbu berkas radiasi
Detector Pasitioning Perpendicular to the radiation beam axis
Medan Radiasi .' Terkolimasi
Radiation Field Collimated

Jarak sumber - detektor

Source to detector distance (SDD)
: SAcm

Laj u dosis ekiv, am bien/kerma udara/paparan standar

Standard am bient dose equ iv alent/air ke rma/exposu re rate
t 28,281t5v

HASIL KALIBRASI
ffisutt
Rentano / Skala FaktorKalibrasi Ketidakpastian
Range / Scale Calibration Factar Uncertainty
(Y")

USV 1,00 4,6

rFaktor kalibrasi harus dikatikan dengan bacaan alat ukur radiasi.

The Calibration factor must be multiplied by the radiation measuring instrument readings
oKetidakpastian bentangan pada faktor kalibrasidalam sertifikat inidiperoleh dari ketidakpastian standar
gabungan dikalikan dengan faktor cakupan k=2, dengan tingkat kepercayaan 95 %.
The expanded uncertain$ af calibration factar in this certificafe is based on the combined standard uncertainty
multiplied by a coverage factar of k=2, which provides a confidence level approximately g5%.
CATATAN I REMARK :
Berdasarkan Pasal 11 Peraturan Kepala BAPETEN No.1/2006, kalibrasiinidilakukan aecara berkata
sekurang.kurangnya sekali dalam 1 (satu) tahun.
Based on article af the BAPETEN Chairman Decree No.12006, this calibration shoutd be pertormed periodicatty at
least once in a year.

Giinnasi Alat Ukur Radiasi

u Ke)€ta ,

w hrngh
NrP, 1962-0421 198901 20A1

FM 001 SOP 016,003/KN 04 02 / KMR 5.1 (September2017) Hal,Z dari?lPage2of 2

 a

# batan
BADAil TENAGA NI}I(LIR NASrcNAL

CENTER.
NAnONAL NITCL E?lR ENERA f AaEICA
PUSAT TEIG{OIOGI KESELAMATAN DAN IIIETROLOGI
FORTECII}IOI.&| OF MAANON MTE|T,dND MEIRAT.OGT
II\EOBATORII]M DOSIMETnI STANDAR SEKUNDER
SErAND/frT SIAND ARD N fiMENT UNOMTOPJ
Jalan Kuorryatr Barat,l',tafirya$g Plapdao - ,akrta 12?10, Hmesia
Telp,(021) 5251 109 8d.374 Faks (021) s25l I lQ F-aail pftmr@kmgo.id
MDIASI Y;caru
Komitr AlradihClHoml
Laboretorlum lftfibrrrl
LK.142.IDN
lS(UlEC {7025 :21t05

SERTITIKAT KATIBNASI DOSIMETER GAMMA TINGKAT TERAPI

OILIBRATION CERTIFICATE FOR TUEN,IPY LEVEL GAMMA D(NIMETER
No. LDSS/I(ALNII.1Affi

Keterangan Pemilik / Awner'.

Nxile / Name : RSU Vina Estetica
Nanat/ Addrcss : Jl. Iskandar Muda No 119 Medan, Sumatera Utara

Ketermgan ala6 / Equtpment:

Kanar pengionan / Ionlmtion clwmber Eldarometer I Elearoneter

Model / rW cc13 Dose I
Nornor sori / Serial rc. 10509

Pabrik / lulanufacnrer IBA, Germany IBA, Germnny

f,'aktor kalibrasi dalam besaran dosis serap fir I Calibrdufadorinrerfrotahobendasetow&ql

Kalibrasi telah dilakukan pada tanggal 02 Juli 2018 dengan metode substitusi (IAEA Technical Reports Series
No. 398,2000) menggunakan dosimeter standa kerja terdiri dri dete,ktor ionisasi volume 0,6 cc tipe TW 30013
nomor seri 6367 dan elektrometer PTW Unidos Webline tipe T10022 nomor seri 268. Dosimeter sturdar koja
ini telah dikalibrasi di Laboratorium Dosimetri Standar Sekunder PTKMR pada bulan Oktober 2017 untuk
radiasi gamma Co-60 dan tertelusur ke BIPII{ Perancis.

the mlibration was prforrud on 02 Jaly 2018 W the substitutlon methd QAEA Teclmical Reports Series No. 398, 20N)
ustng tlrc PTKMR working standard dasemercr conslsts of a 0.6 cc ionizalion chamber type of W
30013 serial run fur
6367 connected to a PTW Unidos Yebline electrometer type of TlN22 serial rutmber 268. Tlu workng standflid fusemeter
was ulibrated qt the PTKMR Secondary Stmdard Dosimetry Laboratory tn October 2017 for a Co-60 Bcrmma rdiatton
frdtra@abl€ n the BIPM, France.

Tanggal dikeluarkan lDate of issue: 02 Juli 2018

FM.00l / SOP 016.m3 / KN 04.02 / KMR 5.3 (JtIi 2016) Halwtm/Pw I dori!'ofz
 BADIN TENAGA NIIKLIN NASIONAL
IATTONAL NEIEAR ENEI,rIY AGENCT
FUSAT TEXI{OISGI KESELAMA AN I'AN IilETNOI.OGI RADIISI
&NTER FOR TSCENOLffiY OF RADTINAI{ &4FEN A},{D Mg'frOINGY
IdSONATOnIT'M IX}$IMETBI STANDAT SEKT'NDEN
SWI'IDAW SANDARD NXTMYIW I}BORATOFY

$ertifikat I CertiJimre: No. LDSS/KAIIVII-I 8166

?DNGATI]RAN ELEKTBOMETER SAAT KALIBRASI

EIECTNOMETER SE;TITNG AT CAI.ISMTTONI

MdelMade : Muatan t Chwqe

Polaritas I Polwity swnch : Positip / Positive
S*uan ckala"l Sffile Unit :ilc
Salurrr /Chamel
RBntang /affige
Tqargan polarisasi / PoloriztngYaltage : 300 V

KOIIDISI KALIBRASI I *LLIBRATION CoNDITIaNt

tqangen radiasi lfield stx : l0cmxl0crn
Ksdaltrran detektor I deprh : 5cm
Jrydc sumber ke pormukaan fantom /sso : 100 sn

EASIL KATIBRASI t CALIBRAIT0N REfULTI

, fuarpengionan/
Kamaroensionan
r.'ualfiasraolasl
/ WPenrgianan+
"'
eleKEometer / '
Radistionquwlity No,wchsnter
[mGylnC] chmber + electrameter
tmcv*eniu
ND,v/ [mGy/nC]

Siary Co-60 / co-oo r rtryi*') 27t,4*,4,5 90,88

Lryorrr ketidalryastian pengukurur dinyarakm sebagai kaidakpastian standarpengukuran dikalikan

dengan faktor cakupan k * 2, untuk dishibusi normal sesnrai de,ngan tingkd kepercayaan sekitar 95%. Faktor
kalibrasi telah dinormalisasikan ke kondisi suhu T = 20"C dan tekanar udara P = 101,325 kPa.
Wldsd wu*rainty ef &wsure$rent is stated as tlw stsft&rd un@rtaiw a{measurement multiplied fu tlv
the rspffied
cowrage factor k* 2, whi&far a nonrnl distributian corresponds to a level of eonfidence of apprwimately 95 %. Tl&
altbraianfaAar lupe been rcrmalized to the corditions temrycture T : 201;^ alrd air presxre P : 101.325 l*a.

Akhir sortilikat I En il o{ c*tfredc

CATATA}T I F,EMARffi:

Berdasarkan Pasal 11 Perdurao Kepala BAPET$.I No. 1 Tahun 2006, kalibrasi ini dilalfllkm s@ata berkala
sekurangJcurangnyasekali dalam t (satu) tatrm oletr Labordorium Dosimetri Standr Sekunder (LDSS).
Based on article 11 of the BAPETEI,I Chairmm Decree No. I Yeo 2006, this calibratton slnll be performed peridimlly
d lest once ln & Wr by the Secodnry Standord Dosimeny laboraoy (SfiDL).

FM.00l / SOP 016.003 / KN 04.02 / KMR 5.3 (Juli 2016) flalonm/P age Z d.eri/a{ 2
 v
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL MtrAfrg
PUSAT TEKNOLOGI KESELAMATAN DAN METROLOGI RADI.A.SI KomilaAkred,tas,Nasronal

a Jalan Lebak Bulus Raya No. 49, Jakxta l2M0 Laboratorium Kalibrasi
,,-:SL*.' Kotak Pos 7043 JKSKL, Jakarta 12070 L K ' 142 ' I D N
batan Telp: +62-2l-75L3906 (Hunting), Fax: +62-21-7657950, E-mail : ptkmr@batan.go,id lsollEc 17025:2905

SERTIFIKATKALIBRASI
C ALI B RAT I O N C E RT I F I C AT E
No. 3608 / KN 04 02 / KMR 5.{ / 08 12018

IDENTITAS PEMILIK/ OWNER IDENTITY:

Nama lName Rumah Sakit Umum Vina Estetica Medan

Alamat / Address Jl. lskandar Muda No. 119 Medan, Sumatera Utara
No. Permohonan I Reguest No. 1288 IKN 04 02 / KMR 5.1 t 07 12018
Diterima lAccepted 19 Juli 2018lJuly 19, 2018

ALAT U KUR RADIASI YANG DIKALI BRASU,IVSTR UMENT CALIBR,ATED,.

Nama / JenisAlat Dosimeter Saku Gamma

Name / Type of lnstrument Gamma Packet Dosimeter
Tipe & No.Seri Elektrometer PDM227C - SH Sn. 204M5575
Electrameter Type & Sena/ No.
Tipe & No. Seri Detektor
DetectorType & Sera/ No.
Fabrikan I Manufacturer Aloka

ALAT UKUR RADIASI STANDAR STANDARD RADIATION INSTRUMENT t

Tipe & No. Seri Elektrometer
Electrameter Type & Senb/ No.
Tipe & No. Seri Detektor
Detector Type & Sena/ No,
Ketertelusu ran I Traceability
No. Sertifikal I Certificafe
'
Keithley 65178 # 1331921
Exradin AG # XQ100534
Sl melalui LDSS I Slthrough SSDL
Alo. LDSS/KAL-I NT/I 11-1 7/02

METODE KALIBRASI I CALIBRATION METIIOD:

Kalibrasi telah dilakukan pada tanggal 24 Juli 2018 dengan metode substitusi (IAEA Safety Repods
241Am.
Senes No. 16, 2O0O). Deteiktor disinari di medan radiasi gamma
The calibration has been pefformed on July 24,2018 by the substitution method (IAEA Satety Reporfs Serles No.
16, 2000). Detector was exposed in a gamma radiation field of '*'Am.

KondisiKalibrasi / Calibration Conditian : Terlampir I Attached

HasilKalibra si I
Calibration Resu/t : TerlampirlAttached
TanggalDikeluarkan I Date of /ssue : 01 Agustus 2018/, August1,2018

Sub $idangKalibrasi Alat Ukur Radiasi

. "'Kepala

Dra. Nur Rohmah

NlP. 19620421 196901 2 001

FM 00'l SOP 016.003/KN 04 02 / KMR 5.1 (Septembet 2ol7) Hal.1 tlari2/Page 1 of ?

 f, BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL MffidW
PUSAT TEKNOLOGI KESELAMATAN DA}[ METROLOGI RADIASI Komito Akredrtasr Nasional

Jalan Lebak Bulus Raya No. 49,lakarta 12440 Laboratorium Kalibrasi

Kotak Pos 7043 JKSKL, Jakarta t2074 LK.142.IDN
batan Telp: +62-21-7513906 (Hunting), Fax +62-21-7657950, E-mail : ptkmr@batan.go.id lSO,lEC 17025: 2005

LAMPIRAN IATTACHMENT
No. 3608 / KN 04 021 KMR 5.1 / 08 t2018
Tanggal lDate: 01 Agustus 2018 I August1,2018
KONDISI KALIBRASI
ffitott
Tekanan / Suhu / Kelembaban
P re ssu relT e m pe ratu re/H u m i d ity
: 1003 mbar/ 19 oC 50 %

Posisidetektor .' Tegak lurus pada sumbu berkas radiasi

Detector Positioning Perpendicular to the radiation beam axis
Medan Radiasi .' Terkolimasi
Radiation Field Collimated

Jarak sumber - detektor SAcm

Source to detector distance (SDD) =
Laju dosis ekiv. am bien/kerma udara/paparan standar : 28,28 pSv
Standard ambient dose equivalenVair kerma/exposure nte

HASIL KALIBRASI
CALIBRATION RESULT

Rentanq I Skala FaktorKalibrasi Ketidakpastian

Range I Scale Calibration Factor Uncertainty
(Yo)

usv 1,02 4,6

.Faktor kalibrasi harus dikalikan dengan bacaan alat ukur radiasi.

The Calibration factor must be multiplied by the radiation measuring instrument readings
oKetidakpastian bentangan pada faktor kalibrasi dalam sertifikat ini diperoleh dari ketidakpastian standar
gabungan dikalikan dengan faktor cakupan k=2, dengan tingkat kepercayaan 95 %.
The expanded uncertainty of calibration factor in this certificate r.s based on the combined standard uncertainty
multiplied by a average factor of k=2, which provides a confidence level approximately g5o/o.
CATATAN I REMARKS
=
Berdasarkan Pasal 11 Peraturan Kepala BAPETEN No.1/2006, kalibrasi ini dilakukan secara berkala
sekurang-Rurangnya sekali dalam I (satu) tahun.
Based on afticle of the BAPETEN Chairman Decree No.1/2006, this calibration should be peiormed periodically at
least once in a year.

Alat Ukur Radiasi

2 001

FM 001 SOP 016.003KN 04 02 / KMR 5.1 (September 2Q17) Hal.2 dariilPageZ of 2

 a

BN'AN TENAGA NI]KLIR NASIONAL

Yxsru
ffi
NAT'IONIL MTCL AR EN&.GT AAENC Y
PUSAI TEIO{OLOGI KESELAMA'TAN DAN METROLOGI RAI'IASI
CENTERFOR|ECHNOLOGI OF MDUTION sr4F0n AND IETROLOOT KomttrAkruffiXtlond
LABONATORIUM I'OSIMETRI STANI'AR SEKTINDER
SE@Nfu4RY ETANDA&.D DOSIMETRT UEOMT@| L.bontorluE K.ltbirl
batan Jalao Kuuiagan Baat" Mampang Prapdan - Iakda 12710, Itrdonesia LK-t/*2-lDN
Telp.(021) 5251109 E:<r374 Faks(@1) 5251110, E-msil: flhnr@batango.id lSOilEC 17025:2flli

SERTIFIKAT KALIBRASI DOSIMETER GAMMA TINGKAT TBRAPI

CALTBRATION CEXTIFICATE FOR TTIERAPY LEWL GAMMA DIOSIMETER
No. LDSS/KAL/YU-18i/65

Keterangan Pemilik I owner:

Narne/ Nanw : RSU Vina Estetica
Namat I Address : JL lslondar Muda No. 119 Medan, Sumatera Utara

Keterangan ald" I Equtpment:

Kamar pengionan I lontzation clnm,ber Elektromster I Elearometer

Modellryp cc13 Doee 1

Nomor seri / Serial no. 10549 16083

Pabnk I Manulctcturer IBA, Germany IBA' Germany

f,'aktor kalibrasi dalrm besaran dosis serap o;ir I Callbrdiottfocfo? it, tertn of obsofien dose ta rfrqt
Kalibrasi t$lah dilakukan pada unggal (xl Juli 201t dengan metode substitusi (HEA Technical Reports Series
No. 398, 2000) menggunakar dosimeten standar kerja terdiri dari detektor ionisasi volume 0,6 cc tipe TW 30013
nornor seri 6357 dan elektrometer PTW Unidos Webline tipe T10022 nolnor seri 268. Dosimeter standr kerja
ini telah dikalibrasi di Laboratorium Dosimetri Standar Sekunder PTKMR pada bulan Oktober 2017 untuk
radiasi gamma Co-60 dan tertelusur ke BIPIrd, Perancis.

Ihe calibrationwas performed on 02 July zLfi by the substitution methd @lEA Teelmical Reports Sertes No. 398, 20A0)
using tlw PTKMR working standard dosemeter consists of a 0.6 cc lonlmtion chamber type of 30A13 serial number W
6367 connected to a PTW Untdos Webline electrometer type of T10022 serial rwmber 268. Theworking standwd doserneter
was ulibrated at tlu PTKMR Secondary Stmdard Dosimetry Laboratory in Odober 2Ol7.for a Co-60 gqnilo radiation
ard traceable to the BIPM France.

Tanggal dikeluarkan lDate of issue; 02 Juli 2018 Drs. Nuffan Rajagukguk

KepalaKdlompok Merologi Dosis Radiasi /
Head of Radiation Dose Metrologt Group

FM.00l / SOP 016.003 / KN 04.02 / KMR 5.3 (Jttli 2016) Halaman/Page I darl/of 2
 BADAN TENAGA NI'KIJB NASIOI{*L
NATIONAL NUCLfu'R ENErcY AGEr.ICY
PUSAT I3KT{OI,(}GI XESEI,AMATAN OAN METBOLOSI RAI}IASI
ffiN'IER FORTECI{NAI.OGY OF RADUTNN SAFETY AI'ID MEMOI.OGT
LABORA:IOBIUM DOSIMETBI STANDAB SEKT'NDEA
SE&NDATT STANDARD DOSIMETW IABARATARY

S€rtifi kat I C*ttfi mre : No. LDSS/KALMI -18165

PEIICATURAN ELEIMROMETER SAAT KALIBRASI

&I&CTROMETER SETTING AT CALIBMTIONT

M;cdrel lulode : Muatm / Charge

Polaritas I Polarity switch : Positip lPositive

Sdue skala/ Sele Ufiit : nC

Salurar / Clwwel

Rentmg lnange

Tqanganpolarimsi lPolarizingVokage ; 300V

KONDISI KALIBRASI I CALIBRAfiON CONDITIAN..

Lryangan radiasi lfield size : l0crnx 10cm
Kodalamen d*aktrar I deptb : 5cm
Jrak srmrber ke permukam fantom /ssp : 100 crn

HASIL KALIBRASI I O4LIBRATION RESUL7I.

Kualitas radiasi / K*ar pensionan' "TffilT#. ,

tudiotian qwtity *r.fffi^": chamber + eleeffometer tmc#enitl
NDNry [mcy/nC1
Sinary Co-60 I Ca-60 y roys') 2725*.4,s 90,tE

laporrr ketidakpastian bemtangan pengukurm dinyatakm sebagai ketidakpastian stardar pengukuran dil<aliknn
dengan faktor cakupan k * 2, untuk distibusi normal sesrai dengan tingkat kepercayaan sekitar 95%. Faktor
katibrasi telah dinormalisasikan ke kondisi suhu T:20oC dm tekanan udaa P 101,325 liPa. :
The reported expanded wcerWinty of ?il€a{ure$rent is stateelas tI* stanfurdulrcertainty a{measarement muhfptbd bit tfu
:
coverage factor k 2, wWchfor a nornal di$ribution corresponds ta a level of confidence of aryroxifintety 95 %. TltE
mlibrationfactor hwe been norrwlized to the cordttions temryature T = 20T afld at pesswe P = 10].325 kP*

A.khir s$rtifikat / E rd ol cutifrcdc

CATATAI\T IREMARK.9:

Berdasukm Pasal t 1 Peraturan Kepala BAPETEN No. 1 Tahun 2006, kalibrasi ini dilatnrkan sesara berkala
seklrmg-kurargrrya sd<ali dalam I (satu) tahun oldr Laboratorium Dosimeti Stmdar Selnrndo (LDSS).
Based on artiele t t of the BAPETEI,f C?nirrnm De*ee No. I Year 2006, thts calibration slwll be performed pariodtcally
d least once in a year by tlu Secandary Standard Dostmety Laboratary (SSDL)-

FM.00l i SOP 016.003 / IO{ 04.02 / KhilR 5.3 (Juli 2016) Ilal*menlPege 2 dari/of 2
 BAI'AN TENAGA NUIOIR NASIONAL

ffi Mromnr
MIT@IAL NUS-D'R ENERCT AAEITC T
rUSAT TEI(NOLOGI KESELAMATAN IIAII METROLOGI RADIASI
CEI{IERFORTECTINOL&f OF MilANON 84FEN AND T'EINOLOGT l(oadbAlsrdill*i llrrbnrl
LABORATORIUM I'OSIMETru STANI'AR SEKUNI}ER
SSCANDART SIANDARD DOffMETRT LABOMT&Y Lrhorrtorlum Krllbnrl
batan Jalan Kuningan Barat Manrpang Prapafan - Jakrta l2?lQ Indonesia Lr-142-lDl{
TeS.(021) 525f 109 bd.3?4 Faks (021) 52511 10, E-mail: $larr@baarlgo.id lSo,lEC t7025:2fi!5

SERTIFIKAT KALIBRASI DOSIMETER GAMMA TINGKAT TERAPI

CALIBRATION CERTIFICATA FOR TIIERAPY LEVEL GAMMA DOSIMETER
No. LDSS/KAL/VII-I 8/6,f

Keterangm Pemilik I owwr:

Na,re/ Nanw : RSU Vina Estetica
Almrat lAMress : Jl. Iskandar Muda No. 119 Medan, Sumatera Utara

Keterangan alx / Equipment:

Karrar pengionan / Ionimtion chqmber Elektrometer I Elearorneter

Model I Type PPC4O Ilose I

Nomor sei. I Serial no. 1058 16083

Pabrik lL,knufactwer IBA, Gernany IBA, Germany

tr'alilor kalibrasi dalam besaran dosis serap fir I Cdibalonludorfnbrmof ahorbeddosetor&qt

Kalibrasi telah dilakukan pada tanggal 25 Juni 2018 dengan metode substitusi (IAEA Technical Rqorts Series
No, 398, 2000) menggunakan dosimeter standar kerja terdiri dari detektor ionisasi volume 0,6 cc tipe TW 30013
nomor seri 6367 dan elektrometer PTW Unidos Webline tipe T10022 nomor seri 268. Dosimetsr $andar kerja
ini telah dikalibrasi di Laboratorium Dosime,tri Stmdar Sekunder PTKMR pada bulan Oktober 2017 untuk
radiasi gamma Co-60 dan tertelusur ke BIPM, Perancis.

The calibrationwas performed on 25 lune 2O1E by tle substrtfiion metlwd (UEA Technial Reports Series No. 398, 20N)
astng the PTKMR wuhng standmd dosemeter @nsists of a 0.6 @ ioni%tion chamber type of 3001i serial number W
6367 connected to a PTW Unidos Webline electrometer type of T)0022 serial rutmber 268. Theworking statdsrd dosemeter
was mltbrated at tlu PTKMR Secondary Standord Dosimetry Laboratory in Oaober 2017 for a Co-60 gomma rodiation
and traceable to tlte BIPM, France.

Tanggal dikeluarkan lDate otissue; Oil Juli 2018

KepalaKelompok Marologi Dosis Radiasi /
Head of Radiation hse Metrologt Group

Flrd"00l i SOP 016.003 I KN 04.02 / KMR 5.3 (Iuli 2016) Halaman/Page I dart/of 2
 BADAN TENAGA NI'KLM NASIONAL
NAT'IONAL IIIJCI,F}R EI{ERfi Y AGENCY
PT}SAT IEre{OIOGI I(ESEI.AMATAN DAIT ITTETROIOGI RADHSI
ffB'Iffi FUR ?ECfiVOI,OGT OF RAD$T?A{ EAFETY AND MrTROI,OOY
I"ArcNAIONtrNil DOSIMETnI STAI{DAR SEKUNDER

S€rtifikat / Certilimte: No. LDSS/I(AL/V[-1 8/64

PENGATURAN ELEIffROMETER SAAT KALIBRASI

EIECTRAbIETER SE,rNNG AT CALTBMW ON..

Mode/ Mo& : Muatan / Charge

Polaritas I Polarit.v switch : Positip lPositive

Sausr skalal Sule Unit : nC

Saluran I Chsnnel

Rontang / Range

Tqangan polarimsi / PolarizingYohage : 300 V

KONDISI KALIBRASI I CAI;TBRATIAN CONDIIION:

Lapmgan radiasi {fieM sin : l0cmxl0cm

Ked*laman d*el<wr / depth : 5cm
Jamksurnberkepermukaan frrtom/sso : 100cm

EASIL KALIBRASI I CALIERATTON RESULTI

Kualiras radiasi t l Kamarpengionar

"Tffi#?. '
Radiatianquatity *r.Iffiff*"1 el€uran
Clwmber +
Dw
[mGY/menit]
Nr.* l*Gylnff"t
Sinary Co-60 / Ca-60 f /6!in\ 88175 * 1r5 91,08

taporrr ketidakpastian belrtangan pengukuran dinptakan sebagsi k*idakpastian standarpengdcuran dikalikan

deergan faktor cakupan k * 2, untuk dishibusi normal sezuai dengaa tinskd kepercayaan sdcitar 95%. Faktor
kalibrasi telah dinormalisasikan ke kondiai suhu T =20"C dan tekanan udara P = 101,325 kPa
Thereported rytded wcwutnty af ffi&swqnent is sldd as tl& slorfud.awertainty ofweasarement nwltiplid by tlw
coverige factor k : 2, which lor a normal d.istrihution correspolds to a lwel af co*fidence af approxinately 95 %. Tho
eltbrutietfaAor hsve been rnrmalind to the corditions temryrdwe T = 20T and air yeswre P : 101.325 lcPa.

Akhir sertifrknt /.8, d. of mifime

CATATAT-I IREM,ARXS:

Berdas#lfin Pasal 11 Puahran Kepala BAPETEN No. 1 Tahun 2006, kalibrasi ini dilakukan secara berkala
eekurang-kurangrrya mkali dalam I {satu) tahun oldr Labordorium Dosimeti Standr Sekunder {LDSS).
Based an article 11 of the BAPETEN Chainn*t Decree No. I Year 2M6, this calibration shall be performed periodically
ot ledst ance tft a yaar by tlw Secondary Stst dard Dostff eW lfrborarory (SSDL).

FM.00l / SOP 016.003 / KN M.02 / IC\,IR 5.3 (hli 2015) Nalunan/Page 2 d#t/af2
 +

PU*aTTEKNJ# GrRADrasr Y#6-ffif

ffi*
b*tsn
CBtlWRFoRTECIlNoLNvoFMDIefioNsAFery*tpUgmotpor
fuTBOXATONfiIM I'OSIMETBI STAI{I'AR SEKIINDER
ffcoNDARtstANDdRDgpiETME7pgI"4BoRATgE.'r Lakratotlum ltrffbrstl
JalmlftrairgaoBralMampongPrafdm-Ia*rtal2TlQladooe*ia LK
Telp.(021) 5251109 E)d.3?4,I'aks(021) 5251110,B&ail: $tmr@ftango.id
KomlhAftre&clihrhml

-'t 4? - lDil
tSO,lEC 170t8 :ffi5

SERTtr'IKAT KALIBRASI DOSIMETER GAMMA TINGKAT TERAPI

CTLIIBRAflAN CERTIFICATE FOR rn&Aaff LEWL GAMMA DIhSIMETER
No. LDSSIKAL/VII-I 8/63

Kderangan Pemilik i owner:

NantelNaru : RSU Vina Estotics
AJrunef.lAddress : Jl. Is}andar Muda No. 119 Medan, Sumafera Utarn

Ke{erangar a1*, / Equipment:

Kantar pengioaan / Ionimtion clwmber Elektromets I Electrometer

Model / TW 10474002 Dore I

Nomor seri I Serial no. AW 1078340$ 15083

Pabrik / Iulanufacturer Sun Nuclear' USA IBA, Germany

X'aISor kllibrasi dalam besannn dosis serap $r I Callbruiutfilstor ln lorm af absorbed fuse to fidq?
Kalibrasi telah ditakukan pada tanggal 25 Juni 2018 dengan metode substitusi $AEA Technieul Reporx Seriet
No. 39E, 2000) menggunakan dosimeter standr kerjaterdiri dai ddektor ionisasi volume 0,6 cc tipe TW 30013
nonror ffii 635? dsr elelrtrometer FTW Unidos Webline tipa T10022 nomor ssi 268. Dosimeter gmdar kerja
ini telah dikalibrasi di Laboratorium Dosimetri Standar Sekunder PTKMR pada bulan Oktober 2017 untrk
radiaei ganrma Co-60 dan terteluzur ke BIPlvf" Perancis.

prftrmed on 25 ta*e 2018 by tlu substitution rwtlrod {IAEA Techniml Reports Seriss No. 398, 20N)
Tlrc caltbrartorz was
asry tfu pfKMRioriAng stardard daseffieter consists of a 0.6 ce io$izetion cltamber tyry af Iry 3A0fi serial number
6367 cormected to a PTW Unidos Webtine eleetrometer type af Tfi022 serial namber 268. fhe worldng sandard dosemster
nas wlibruted et the PTKMR Secordary Standord Dosimsw Labordtory h Oaober 2Al7.for a Co'6Q gfirnna radiatiw,
ardtrscefible to the BIPM, France.

i3 e a.{:!

Tanggal dikelua*an lDate aftssue: 02 Juli 2018 Rajagulguk

Metrologi Dosis Radiasi /
Head of RadiattonDose Me*olog Group

FIvt001 / SOP 015.003 / KN t)4.02 / KMR s.3 (JUli 2016) Halamm/Page I dari/of 2
 BN)AI{ TENAGA NT]KLIR NASIONAL
NA fi ONAL MTC LE4R ENERGT AGENC Y
PUEAT TEXNOII)GI KESELAMATAI{ DAN II{BTNOII}GI BADIASI
CANTER rcRTECHNOLOGY OF RADWION &LEETY AND METRAI.OGY
I,ABORATORIT'M I'OSIMETNI STANDAR SEKUNDEN
ffiCONDARY 5.?ANDARD NSIMETRY UBOMIORT

Sertifikat I Certifiute: No. LDSSIKALA/II-18/63

PENGATURAN ELEKTROMETER SAAT KALIBRASI

EI,ECINOMETER SETTTNG AT CALIBRATIONZ

Mode/ ModE : Muatan lCharge

Polaritas / Polmtty switch : Positip /Positive
Satuut sl<ala I Seale Unit :NC
Salurm / Clwnel

Rentang I Range

TEgangan polarisasi / PolarizingVoltage : 300 V

KONDISI KALIBRASI I O4LIBRATION CoNDITIoNt

Lapang;an radiasi / field stze : 10 omx 10 cm
Kedalmran detektor / depth : 5cm
Jaak sumber ke permukaan fantom /ssa : 100 cm

HASIL KALIBRASI I CALIBRATION RESULT:

Kuatitas radiasi t Kanarpensionan / Tffi:rT7. '|

Dw
Radiaroncuatity *""f|#ff
": "ryr;"iiii:l
No, [*cv/rrcT"t [mGY/menit]

Sinary Co-60 I Co-60 T raysl 50,67 * 0,E4 91,08

Laporan ketidakpastiaa bentangan pengukurar dinyatakar sebagai ketidakpastian standar pengukuran dikalikan
dengan faktor cakupan k = 2, untuk disfibusi normal sesuai dengan tingkat kepercayaan sekitar 95%. Faktor
kalibrasi telah dinormalisasikan ke kondisi suhu T = 20oC dan tekanan udaa P = 101,325 kPa.
Ihe reported upmtded uncertainty of measwernent is stated as the stqdard utwertainty of measurement multiptied by the
mverage faaor b : 2, which for d narmal distribution corresponds to a level of confidence of apptoximately 95 %o. The
altbrattonfaaor have been nonnolized to the conditions temperotutre T: 20t:- and air yesswe P - 101.325 Wa

Akhir sertifikat I Endof cmtficae

CATATAI\T IREMARKS:

Berdasarkan Pasal I I Peraturan Kepala BAPETEN No. I Tahun 2006, kalibrasi ini dilakukan secara berkala
sekurang-kurangrrya sokali dalam I (satu) tahun oleh Laboratsrium Dosimshi Standar Sekunder (LDSS).
Based on article t I of the BAPETE?,| Clwirman Decree No. t Year 2006, this calibratian shall be performed periodically
atleast once tn a year by tlw Secondary Standard Dosimetry Laboratory 6SDL).

FM.001 i SOp 016.003 / KN 04.02 / KMR. s.3 (Juli 2016) Halaman/Page 2 dari/af 2
 ff

BAI'*,N TENAGA NI'KLIK. NASIONAL

TUTTANAL Mru,EIR 8$SAAY A@TI Cf
?IISAT TEXNOLOGI KESMLAMATAN DA!{ METROLOGI BAI'IASI
CEMER FORTECTI!'OLOGY OF R,4IXANAN S4FEIY AND METROT}}Ar
LABOBATOnIT}M DOSIMETTI STANDAR SEKUNI}ER
Mw
l{a$bAMlt*l}..Cqlel
SECANfu'x'Y f.TfiND"&D DOSTMSINT LAAAM?ORr Lilof,t$rlurll Kalihnsi
Jalar Krrriryan Ba[Bt trraglpang Prapda,r - Jakrte 1271Q hdonesia
Telp.(021) 52511S Fr*374 Fa&s{021} 5251110, Edait 6tuu@b*ar.go.id
LK-{42.lDil
lSOrlEC 17025:2805

KALIBRASI KELUARAN BERKAS ELEKTRON ENERGI TINGGI

AATPAT CALIBfrATION OF EIGH EXARGY ELECTRAN BMMS
No. LDS$IKAL/Y-18/50

Pdanggm I Cwtomer:
NxaalName : R5UVinrBstetica
Nafia.,l Addrass : JL Iskandar Muda No. 119 Medan, Sumatera Ut*m

Xrfcra€afi pesawat terapi / Ilurapy machlne:

Nanta/Name : Pesawat Aftselerator tinler (Linac)

Modre|lTlpe : Primus
Nomor wri/sertalrw. : MACE 5782
Pabr.ik / Iulqru{acturer Siemens Mdical $olntisr- USA Irlc.

Dosimeter standa yang digunakan I StandmddosimetEr used'.

Nerrnal Name : FTW Unidos lilebline

Jenis derektor / Wpe af deteoor : RoosW34001
Nomor sad I Serlalw. : 0125
Jenis olektrometq /TW of electromater : T 14022
Nomor wi / Serial w. : 268

Ketertelusrrm I Traceab ility : SI melalui/r&rang& BIPM

Kalibrasi keluaran berkas elelcuon energi tinggi telBh dilakukan padatanggal 08 Mei 201E dongan manggunakan
mrtode fang dibe{qg obh publikasilAfr,ATeehnical Reports SyriesNo, 39_8 (2000}.
The oaryt calibration of high energt electron beams was pertormed on 08 May 2018 fu using method given by the MM
publication af Teclmtcal Reprx Series Na. j98 (nhq.

;.. : :i,!:
:a
i! - I 5:

,.t;"-,ffirk
,**__.InG
Tanggfll dikelusrkan IDateafisrue: II Mei201S Rajagukguk
Kelompok Merologi fusis Radiasi /
Head olRadiation Dose Meaologt Graup

FM 006 SOP 016.003/KN 04 02/KMRs.3 (Juli 2016) HalamardPage I darilof 2

 BADAN TENAGA NTIKLIN NASIONAT
NAflANAL M,T,TEAA ENTRGY AGEI,TCY
NISAT TII$TOI.oGT KDSET.A}IATAN DAN METBOIEGI NADIASI
CrafWR FTR TEijNNAI,ffiY OF MDIAT{ON S,4FEIT AND MI-J]RAI,AGY
I"ABOXATORITIM DOSIMETM STAND.dR SEKI]NDER
MtANDAW trANDAF;D DOS*\'|EIRY IABAzuIORT

Sxtiftlral I Cenrfiwre : No. LDSSIKAL/V-I S/50

KONDISI KALIBBASI KELUARAN/ oaww CALIBRATIhN CONDITIO,NT

pressure
?eksran vdxa / Air : 100B liPa
$uhuudralAirtswerafite : 20,W "C
Kdenrbabafi ladr.el Airhaffiidity, : 45 Yo

HASIL KALIBRASI KELUARAN I.RE$U'TS OF OWPW CALIBRATYON2

dosis ser_rp_ air Laiu doci$ scrcp_arf Titik refcrensi dctektor
Snorsi
-----p- {Ikumn Lqir maksimum sesudoh pada kednl*man
berkas aplikator ''T;;##; sebelum
makrimum
penyeuaian referensi
Beam ,--,,^-1^-
Apptrcarot r-^
flze Muilwm absofied dose to Mmimam absorbed dow to Reference point otthe fueaor
;;; werer rates before @arstffie$ aius*nent * the'reference fupth
$ater lfrtes 6fttr

lMeVl lcmxcrn] [mcyi200 MUI [mGy/20OMtI lsrlcm'l

8 10 x 10 203Ii * 29 o/o 1998 * 2,9 % zr4": l,z9

t0 10 x 10 2V22*2,9 o/o 2OW+2$ o^ zyg'* 2114

Lryoran k*idakpasian bentangan pengukuran dinyatakan sebagai ketidakpastian stmdax pengukuran dikalikan
deagar lbktor cakupan k - 2, untuk distribu$i norrnal sesuai dengan tingkd kepercayaan sekitar 95%. Faktor
kalibrasi teleh dinormalisasikffi ke kondisi zuhu T:20oC = 101,325 kPa"
dan tekanan udara P
IIe rqarted rynded rffiteftsiry of meosurement is ststed as the ststdard ut*ertain| af measuremefi nultiplied fu tha
cawrage facnr k : 2, which lor a normal disffibution eonesponds to a level af eonfidenee of ryyucimatety 95 %. Trre
caltbrationfactor lmve bean nwmnlized to the conditions tsmryrafirre T : 20f a$d air pressure P : 101-325 lPa.

Akhir sertiliknt /.End af csrficats

CATATAFT IREMARK'Sz

Berdasrykan Pasal 13 Perafirran Kepala BAPETEN No. I Tahun 2006, penenfi.ran lqju dosis serap air ini dilakukan
smara berkala sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun sekali oleh Laboratorium Dosimetri Standar Sekunder (LDSS).
Based an article 13 of the BAPETffi,I Clnirmm Decree No. I Tear 2A05, tU$ determirutton of absorbed dase ta we$er rates
shall bo performed periodtcally at least onoe in 2 (two) years by the Seeondary Stat dard DosimeQ Labu'qtory (SSDL}

FM 006 SOP 016.0ffi/r$\i 04 OZ/KIIdR 5.3 (Juli ?016) HalffiwrlPacs ldwliof 2

 Yrare
BAI}AN TENAGA NUKLIR NASIONAL

ffi
MNONAL NTICTEIR ENERGI IAENC Y
PUSAT IEKNOLOGI KESELAMATAN DAN TIEINOLOGI NADIASI
CEN1ERFoRTECIINoLo@Y oFMDlAnoN SAEEI/ rNDMEIRotncy Konilta Ak ldltr.l il."lon.l
IABONATORIUM DOSIMETRI STANI}AX. SEKUITI}ER
SE&NDART cIANDARD DOSIMETNY LABC'BATffiY Lahoretorlum Kallbnd
batan Jalan Kuingnn Bara! Ivlampan8 Pr&p8tatr - Jskgta 12710, ttrdonesio L K . I il 2 - I D il
Telp.(021) 5251109 Ext374; Faks(02I) 52tI110, E oail: ptlcnr@bataogo.id tgOilEC iI02E : 2flH

KALTBRASI KELUARAN BERKAS FOTON ENERGI TINGGI

OATPUT CALIBRATTON OF HIGH ENERGY PHOTON BEAhIS
No. LDSS/KALN-18149

Pdanggan I Customer:
NarllelNanle : RSUVina Estetica
Naroat I Address : Jl. Iskandar Muda No. 119 Medan, Sumatera Utara

Ke*erangan pesawd terryi / Therapy machtne:

Ngfina/Name : Pesawat Akselerator Llnier (Linac)

Model / rlpe : Primus
Nomor seri I Serialno. : MACE5782
Pabrik /Iulmufacurer : Siemens Medicat Solution" USA Inc.

Dosimeter standar yang digunakan / Standafidosimeter used',

Narrl.elNaru : PTW Unidos Webline

Jenis detektor I Tlpe afdercaor : TW30013
Nomor seri / Serial no, : 6367

Jeiris elektrometer / Type of electometer : T l0O?2

Nomor serj I Serial no. : 268

Ketertelusuran I Traceability : SI melalui lthraugh BIPM

Kalibrasi keluaran berkas foton energi tinggi telah dilakukan pada tanggal 08 Mei 2018 dengan menggunakar
me*ode yang diberikar oleh publikasi IAEA Technical Reports Series No. 398 (2000).
The output callbration of hfsh energt photon beuns was pefformed on A8 Mry 20IE by wlng metlnd given by the AEA
publtcation ofTeclmical Reports Serles No. 398 (2000).

,E& r qE\
,,,",, *%,ij
-.'-'r l- -:c
a'. '! _*-
"i:-. 'l:-, I .--
-".;iri-
Tanggal dikeluarkan I D*te of issae: 11 Mei 2018 Rajagukguk
KepalaKelompok Metrologi Dosis Radiasi /
Head of Radiatton Dose Me*ologt Granp

FM 005 SOP 016.003/KN 04 02/KMR 5.3 (Juli 2016) Halaman/Page l dariU' 2

 BADAN TENAGA DTT'KLtrR NASIONA,L
NATIONAL NUCIER ENER{}Y AGfr,TCY
PUSAT ItsKNOII)GI KESELAMATAN DAN METROIJOGI EADIASI
&I{IER FOR TECHNOLAGY OF RAUATION SATST! AND ME{ROI,AAY
LABORATORIT'M DOSIMITRI STANDAR SBKT]NDER
SE/]ONDARY STAI'IDARD DOSIMETRy UBOR/4IORY

Sertifikat /Cerrificate : No. LDSSIKALA/ -18/49

KONDISI KALIBRASI KELUARAI\{ IOUTPW CALIBRATION CONDITIONI

pressure
Tekann adara I Air : 100,9 kPa
Suhuudara/ Air temperatwe : 21,0 oC
Kelembaban udua I Air humidiry. : 43 Yo

IIASIL KALIBRASI KELUARAN /RESULTS OF OWPWCALIBRATIONI

Energi Lapangan *,ilffi':#3'iil l:,**itr:rffi[ "*1":"i?sfi*'""r"

berkns radissi penyesuaian penyesuaian referensi
Beam Field Size Maximum absovbed dose to Muimum absorbed dose to Reference point of the detector
ergrpy uater rates before @iustment water rates afier a4iastn ent at the referenee fupth

IMU [cmxcm] [mCry/z0OMIIl [mGy/z0OMUl Lg/erfi

6 l0 x 10 1994*2,lVo Zr4,: I0

10 10 x 10 l97l *2,1o/o 2S0O*2rto/o zrq: 10

Laporan ketidakpastian bentangar pengukuran dinydakan s€bagai ketidakpastim standar pengukuran dikalikan
dengan firktor cakupan k = 2, untuk distibusi nonnal sesuai dengan tingka kepmcayaan sekitar 95%. Faktor
kalibrasi telah dinormalisasikan ke kondisi suhu T :20oC dan tekanm udara P = 101,325 kPa.
tlp snndard fficertainty of measurement miriplied by tlv
The reported ex;parded uncertaint! of measwement is stated as
nverage faaor k : 2, which conesponds to a level of conlidence of apprwtuatety 95 %. TIE
for a nornul distribution
:
ullbrationfaator hwe beennormaJized to the mnditians temperature T 20f and air presxne P = 101.325 kPa.

Akhir sertifikat / Eadof cafifuac

CATATAFI I REMARKSI
Berdasarkan Pasal 13 Peraturan Kepala BAPETEN No. 1 Tahun 2006, penenhran lqiu dosis serap air ini
dilakutan secara berkala sekurang-kuraflgnya 2 (dua) tahun sekali oleh Laboratorium Dosimetri Standar
Sekunder (LDSS).
Based on article 13 of tlu BAPETEN Clnirman Decree No. I Year nA6, thb deterrnination of absorbed dose to reater rotes
slall be pedormed periodically at leost once in 2 (twa) years fu the Secondary Stodard Dosimetry Inboratory (SSDL).

FM 005 SOP 016.003/KN 04 OZ/KMR 5.3 (Juli 2016) Halanan/Page 2dsrtW 2