LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018

Identitas Kejadian Risk Grading Matrik

Pasien
Tanggal Rekomenda
NO Ruangan (Nama Kronologis Tindakan Ket
Kejadian KPC KTC KNC KTD Sentinel Biru Hijau Kuning Merah si
&
No.RM)
1 UGD 15-7-2018 UGD tempat tidur 1       1       Mengadakan Mengajukan
pasien sudah rapat intern permohona
menggunaka bersama n kepada
n penghalang anggota bagian-
dan ada bagian yang
beberapa terkait untuk
yang ditindak
kuncinya lanjuti
sudah dol
sehingga
tempat tidur
bisa bergeser
sendiri saat
pasien akan
duduk atau
tidur

2 Ruang 10-9-2018 Ny.I Jam 16.30   1            - Konfirma

perawata pasien minta si
n lantai 2 selimut yg kepada
bersih sama kepala
perawat dan ruang
perawat lantai 2
mengatakan - Konfirma
 selimut lagi si
kosong dan kepada
pasien marah tim
marah. complain
pasien
- Konfirma
si
kepada
komite
keperaw
atan
3 R. 1GD 7-7-2018 Tn. A Pasien baru 1             Lapor ke Mensosialis
masuk icu KKPRS asikan
dengan kembali
kesadaran tentang
menurun, lembar
slim banyak, instruksi
saat serah verbal yang
terima harus diisi
pasien.lemba
r instruksi dr
via telepon
belum ditulis
4 R-IGD 2-8-2018 R-IGD Pasien baru 1      1       lapor kepala  Konfirmasi
laki-laki ruang IGD kepada
masuk ke icu petugas
jam 22.00wib IGD agar
dengan setiap
sesak pasien yang
bernafas masuk
tanpa ada keruang
konfirmasi rawat inap
 kepada harus
petugas icu, diinformasik
pasien sudah an dahulu
masuk icu
5 R. 19-8-2018 Tn, A Pasien baru     1  1       lapor ke  Konfirmasi
perawata laki-laki 57 PMKP kepada
n lantai 2 thn masuk icu petugas
dengan D/ ruangan
pneumonia, untuk
kesadaran dilakukan
menurun, investigasi
keluarga
pasien
marah-marah

6 R.perawa 12-7-2018 Ny, D Pasien     1        Lapor ke

tan lantai dirawat PMKP - konfirmasi
.4 diruang lantai kepada
4 pada saat petugas
mau kekamar yang jaga
mandi pasien agar
jatuh dari edukasi kan
tempat tidur tentang
tp tidak penggunaan
terjadi luka bel dan
robek pd hendrell
pasien wajib harus
dipakai.
7 R. 19/07/2018 Ruang Asbes di 1       1       Mengadakan Mengajukan
perawata perawat koridor rapat intern permohona
n lantai 3 an lantai ruangan bersama n kepada
3 lantai 3 rusak anggota bagian-
 dan bila bagian yang
hujan akan terkait untuk
bocor dan ditindak
diwaktu hujan lanjuti
lanai licin
sehingga bias
mengakibatk
an risiko jatuh
terhadap
keluarga
pasien
ataupun
petugas.

8 R.perawa 2/07/2018 Ruang Ada bebrepa 1       1       Mengadakan Mengajukan

tan lantai perawat bell di rungan rapat intern permohona
2 an lantai lantai 2 tidak bersama n kepada
2 berfungsi,dan anggota bagian-
bila pasien bagian yang
memanggil terkait untuk
perawat ditindak
berjalan lanjuti
sendiri dan
akan
mengakibatk
an resiko
jatuh pada
pasien

9 ICU 28/09/2018 ICU Troli     1  1        Konfirmasi  Petugas

emergenci kepada farmasi
diicu tidak petugas menyiapkan
 lengkap obat- farmasi obat-obat
obat emergensi
emergenci
seperti: SA

10 Ruangan 30/09/2018 R.bersal Keluarga     1           Konfirmasi  Edukasi

bersalin in pasien kepada staf ruang
marah-marah kepala bersalin
karena ruangan
perawat
menyampaik
an
informasinya
tidak jelas

11 R.Inap 13/08/2018 Tn, P Pasien      1          Konfirmasi  Konfirmasi

lantai 4 dengan D/ kedokter ke instalasi
thipoid fever Konfirmasi rawat inap
marah- kepada piket
marah, teriak
teriak dan
memukul
jendela kaca.

12 R.perawa 16/07/2018 Ny, R P/B kiriman   1    1       Konsul lebih

tan lantai 75th / dari UGD, kepada dr. meningkatk
4 no RM : permitaan Sppd. an komun
041036 injeksi ikasi dan
dexametason kerjasama
2 ampul tp yg dengan
ditulis di teman
transfer igd sejawat
 1amp
13 R.Inap 17/09/2016 An.c Kesalahan  1     1       Konfirmasi ke  
lantai 2 penulisan bagian
hasil laboratorium
laboratorium
di dalam
lembar
laboratorium

14 Rawat 19/09/2018 Ruang lemari arsip 1       1          

Jalan rawat rusak dan
jalan tidak ada
kunci
(terdapat
bolongan
bekas tikus,
sehingga
pengarsipan
tidak aman)

15 Apotik 25/09/2018 Ny, T Pasien     1    1     Konfirmasi  

marah-marah kepala apotik
karena
jumlah obat
yang
diberikan
tidak sesuai
resep dokter
16 radiologi 25-8-2018 radiologi Salah 1        Konfirmasi  Identitas
identitas petugas disesuaikan
memasukkan radiologi dengan
laporan hasil hasil thorax
 thorak foto foto
17 apotik 1-7-201 apotik Pasien     1         Lapor  Konfirmasi
marah-marah kainstal petugas
kepada farmasi farmasi ,
petugas kebutuhan
apotik obat
tentang disesuaikan
kebutuhan sesuai
oabt dengan
permintaan
resep.
Total Kejadian 5 3 2 7 0 9 1 0 0