A.

INDIKATOR AREA KLINIS

1.ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP LENGKAP DALAM 24 JAM

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

95% 95% 95%
90%
84%
80% 80%

60%

40%

20%

0%
JULI
JULI
AGUSTUS SEPTEMBER
AGUSTUS
OKTOBER OKTOBER
SEPTEMBER
NOVEMBER DESEMBER
NOVEMBER DESEMBER
84 % 90 % 95 % 95 % 80 % 95 %
Capaian 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Series 3

Interprestasi :

Indikator mutu Kelengkapan asessment keperawatan dalam 24 jam memberikan gambaran

kualitas layanan asuhan keperawatan pasien. Berdasarkan grafik diatas capaian indikator mutu
kelengkapan asessment keperawatan dalam 24 jam belum sesuai sesuai standar

PLAN DO STUDY ACTION

Kelengkapan Memantau pelaksanaan 1. Struktur Tetap dilakukan
Assessment keperawatan kelengkapan asessment a. SPO : ada pemantauan / supervisi
dalam 24 jam keperawatan dalam 24 b. SDM : ada oleh Ka Ru dan Ka Inst
100% jam. c. Fasilitas : ada Ranap mengenai pengisian
2. Proses kelengkapan asessment
a. Semua keperawatan dalam 24 jam
pasien yang masuk
rawat inap dalam 24
jam pertama sudah
dilakukan pengisian
asessment keperawata an.
b. Proses ini
disupervisi oleh kepala
ruangan
3. Outcome
Kelengkapan assessment
msh belum mencapai
standart yg diinginkan
2. Assesmen awal medis ugd lengkap dalam 24 jam

ASESMEN AWAL MEDIS UGD LENGKAP DALAM 24 JAM

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

80%

60%

40%

20%

0% JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

JULI100 % AGUSTUS100SEPTEMBER
% OKTOBER
100 % NOVEMBER
100 % DESEMBER
100 % 100 %
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

Interpretasi

Indikator mutu Asesmen awal medis UGD lengkap dalam 24 jam memberikan gambaran kualitas layanan
asuhan keperawatan pasien. Berdasarkan grafik diatas pencapaian Asesmen awal medis UGD lengkap
dalam 24 jam sudah sesuai standar dengan kecendrungan stabil

PLAN DO STUDY ACTION

Asesmen awal medis UGD Memantau Asesmen 1. Struktur : Tetap dilakukan
lengkap dalam 24 jam awal medis UGD lengkap a. SPO : ada pemantauan
100% dalam 24 jam b. SDM : ada supervisi oleh Ka IGD
100% c. Fasilitas : ada mengenai Asesmen awal
2. Proses medis UGD lengkap
a.Kelengkapan Asesmen dalam 24 jam
awal medis UGD lengkap
dalam 24 jam
b.Proses ini disupervisi
oleh kepala ruangan
3. Outcome
Kelengkapan assessment
keperawatan
Sudah mencapai
standart
3.Waktu tunggu hasil pelayanan laboratirium pemeriksaan darah rutin dan kimia darah

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBE

R
77% 79 % 79% 80% 79% 90%
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

90%
80% 77% 79% 79% 80% 79%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
Interprestasi
Capaian
Indikator waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pemeriksaan darah rutin dan kimia darah
menggambarkan
Series 3kecepatan pelayanan laboratorium dan belum mencapai standar namun
kecenderungan semakin meningkat.

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
pencapaian target pelaksanaan a. SPO : ada
pemeriksaan pelaporan dan b. SDM : ada pemantauan /
laboratorium patologi pencatatan waktu c. Fasilitas :ada supervisi oleh Ka
klinik untuk darah rutin tunggu hasil pelayanan Ru dan Ka Inst
dan kimia darah laboratorium 2. Proses Radiologi
dengan waktu tunggu pemeriksaan darah Setiap keluar hasil
hasil < 140 rutin dan kimia darah laboratorium, petugas
melakukan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan SPO.

3. Outcome
Pelaporan waktu hasil/ nilai
kritis belum mencapai standar
namun terjadi peningkatan

4.Waktu pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium pasien rawat inap

 WAKTU PELAPORAN HASIL KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM PASIEN RAWAT
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBE
120% R
80% 56% 91% 80% 80% 91%

100% 100%
100 % 100%%
100 100%
100 % 100% 100 %100% 100100%
% 100 %
91% 91%
80% 80% 80% 80%

60% 56%
40%

20%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Capaian
Series 3

Interpretasi :

Indikator mutu waktu lapor hasil kritis laboratorium bertujuan untuk mendukung keselamatan pasien.
Berdasarkan grafik diatas belum mencapai target namun menunjukkan kecendrungan peningkatan.

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan Memantau 1. Struktur : 1. Dilakukan
capaian target pelaksanaan a. SPO : ada peningkatan
waktu lapor hasil kritis pelaporan dan b. SDM : ada sosialisasi terhadap
laboratorium pencatatan hasil kritis c. Fasilitas :ada seluruh petugas
100% laboratorium 2. Proses laboratorium tentang nilai
c. Setiap keluar hasil / kritis
nilai kritis di laboratorium, 2. Dilakukan peningkatan
petugas melakukan supervisi oleh kepala
pencatatan dan ruangan
pelaporan sesuai dengan / kepala Instalasi
SPO. laboratorium terhadap
d. Masih ada petugas petugas tentang
laboratorium pelaporan nilai kritis
yang belum paham
tentang
hasil/ nilai kritis dan sistem
pelaporan serta
pencatatannya
3. Outcome
Pelaporan waktu hasil/ nilai
kritis belum mencapai
standarnamun terjadi
peningkatan

5.Waktu Tunggu Pelayanan Thorax Foto Pasien Rawat Inap

WAKTU TUNGGU PELAYANAN THORAX POTO PASIEN RAWAT INAP

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

 80%
75% 75%
70% 70% 70%
60%
48%
40%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBE
20% R
75% 70% 48% 70% 70% 75%
0% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Capaian
Series 3

Interpretasi

Indikator waktu tunggu pelayanan foto thorax pasien rawat inap bertujuan untuk meningkatkan
percepatan laporan hasil foto Thorax. Berdasarkan grafik diatas belum tercapai standar yang
diharapkan

PLAN DO STUDY ACTION

Waktu tunggu Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
pelayanan foto Pelaporan hasil foto a. SPO : ada pemantauan /
thorax pasien Thorax Rawat Inap b. SDM : ada supervisi oleh Ka Ru
rawat inap c. Fasilitas : ada dan Ka Inst
100% 2. Proses Radiologi
a. Semua pasien
yang akan
dilakukan

6.Waktu pelaporan hasil kritis pelayanan radiologi pasien rawat inap

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBE
R
 84% 86% 71% 86% 71% 90%
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

WAKTU PELAPORAN HASIL KRITIS PELAYANAN RADIOLOGI PASIEN RAWAT INAP

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

90%
84% 86% 86%
80%
71% 71%
60%

40%

20%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Interpretasi
Capaian
IndikatorSeries
mutu3waktu pelaporan hasil kritis Radiologi bertujuan untuk mendukung keselamatan pasien.
Berdasarkan grafik diatas belum mencapai target namun menunjukkan kecendrungan peningkatan.

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan Memantau 1. Struktur : 1. Dilakukan
capaian target pelaksanaan a. SPO : ada peningkatan
waktu lapor hasil kritis pelaporan dan b. SDM : ada sosialisasi terhadap
pelayanan Radiologi pencatatan hasil kritis c. Fasilitas :ada seluruh petugas
100% pelayanan Radiologi 2. Proses pelayanan Radiologi
c. Setiap keluar hasil / tentang nilai kritis
nilai kritis di Radiologi, 2. Dilakukan
petugas melakukan peningkatan supervisi
pencatatan dan oleh kepala ruangan
pelaporan sesuai dengan / kepala Instalasi
SPO. Radiologi terhadap
d. Masih ada petugas petugas tentang
Radiologi pelaporan nilai kritis
yang belum paham
tentang
nilai kritis dan sistem
pelaporan serta
pencatatannya
3. Outcome
Pelaporan waktu nilai kritis
belum mencapai standar.

7. Kelengkapan Laporan Operasi

KELENGKAPAN LAPORAN OPERASI

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

 80%

60%

40% JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBE

R
20% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Capaian
Series 3

Interpretasi
Indikator kelengkapan laporan operasi menunjukkan kecepatan dan ketepatan
penanganan pasien yang akan dioperasi dalam pelayanan bedah.Berdasarkan grafik
diatas Kelengkapan Laporan Operasi sudah mencapai standar

PLAN DO STUDY ACTION

Kelengkapan Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
laporan operasi pelaksanaan Kelengkapan a. SPO : ada pemantauan / supervisi
100% laporan anestesi b. SDM : ada oleh Ka Ru dan Ka Inst
c. Fasilitas : ada IBS
2. Proses
a. Semua pasien
yang akan dilakukan

8.Ketepatan waktu mulai operasi

 KETEPATAN WAKTU MEMULAI OPERASI

105%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

97% 97%
95% 95%

90%
87% 87%
85%

80%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBE

R
Capaian
95% 97% 87% 87% 97% 100%
Series 3
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Interpretasi :

Ketepatan Waktu Mulai Operasi merupakan keefektifan dan efesiensi waktu sehingga pelayanan dapat
berjalan dengan baik dan maksima dan indicator ini menunjukkan peningkatan dan sudah mencapai
standar

PLAN DO STUDY ACTION

Ketepatan waktu Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
mulai Operasi pemantauan a. SPO : ada pemantauan /
kepatuhan jadwal b. SDM : ada supervisi oleh DPJP,Ka Ru dan
ketepatan waktu c. Fasilitas : ada Ka Inst IBS
pelaksanaan 2. Proses
operasi . a. Semua pasien yang
telah terdaftar sebagai calon
operasi mendapat jadwal
operasi sesuai kesepakatan
b. Kepatuhan DPJP terhadap
jadwal operasi elektif cukup
baik
c. Outcome
Ketepatan waktu dokter
memulai operasi cenderung
meningkat dan mencapai
standar
9. Kejadian Reaksi Transfusi

KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBE
R
0% 0% 0% 0% 0-% 0%
Capaian
0% 0% 0% 0% 0% 0%
Series 3

Interprestasi

Kejadian reaksi transfusi tidak ditemukan dan sesuai dengan standar

PLAN DO STUDY ACTION

Kejadian reaksi Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
transfusi tidak Kejadian reaksi a. SPO : ada pemantauan /
ditemukan transfusi yg b. SDM : ada supervisi oleh Ka Instalasi
0% dilakukan di c. Fasilitas : ada Rawat Inap
Rumah Sakit 2. Proses
a. Semua pasien yang akan
dilakukan tindakan transfusi
c. Outcome
Tidak ditemukan reaksi
100%

10. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan

 KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN

105%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

95% 94% 94% 94%

90% 89%
85% 86% 86%

80%

75%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBE

Capaian R
86% 89% 94% 86% 94% 94%
Series 3
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas pengembalian rekam medis lengkap dalam waktu 24 jam tidak sesuai standar,
namun dengan kecendrungan meningkat.

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan Memantau jadwal 1. Struktur : 1. Tim review
capaian target pengembalian rekam a. SPO : ada rekam medis perlu
pengembalian rekam medis lengkap dalam b. SDM : ada melakukan rapat rutin
medis lengkap dalam waktu 24 jam c. Fasilitas : ada pertemuan dengan
waktu 24 jam 2. Proses KSM dan DPJP untuk
a. Setiap pasien yang sosialisasi
dinyatakan sudah pengembalian status
bisa pulang oleh DPJP, status rekam medis lengkap
pasien harus kembali ke rekam waktu 24 jam
medis dengan lengkap paling 2. Meningkatkan
lambat dalam waktu 24 jam supervisi oleh Ka
b. Status rekam medis Instalasi dan Ka
yang diantar sering tidak Ruangan untuk
lengkap karena DPJP sering mengingatkan
belum tanda tangan. DPJP, PPA dan PPA
c. Status rekam medis lainnya untuk
masih ada yang kosong saat melengkapi rekam
dikembalikan ke rekam medis medis sbelum pasien
d. Outcome pulang.
Tidak tercapainya
target pengembalian rekam
medis lengkap dalam 24 jam

11.Angka Kejadian Plebitis Akibat Perawatan di Rumah Sakit

 ANGKA KEJADIAN PLEBITIS AKIBAT PERAWATAN DI RUMAH SAKIT

5%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBE
4% 4% R
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
4% 0% 0% 0% 0% 0%
3%

2%

1%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Capaian
Series 3

iNTERPRESTASI

PLAN DO STUDY ACTION

Angka Kejadian Plebitis Melakukan pemantauan 1. Struktur Tetap melakukan
Akibat Perawatan di a. SPO : ada. pemantauan
Rumah Sakit b. SDM : ada Angka kejadian
c. Fasilitas : Ada Phlebitis
2. Proses :
a.

12.Waktu Tunggu Pasien Radiasi Onkologi Radioterapi

 WAKTU TUNGGU PASIEN RADIASI ONKOLOGI RADIOTERAPI

120% JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBE

R
0% 0% 0% 0% 0% 100 %
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

80%

60%

40%

20%

0% 0% 0% 0% 0% 0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Capaian
Series 3

Interpretasi :

Berdasarkan grafik diatas waktu tunggu radiasi pasien onkologi radioterapi sesuai dengan
standar

PLAN DO STUDY ACTION

Tercapainya waktu Melakukan pemantauan 1. Struktur Tetap melakukan
tunggu radiasi pasien kelancaran a. SPO : ada. pemantauan
onkologi radioterapi pelayanan radioterapi b. SDM : ada waktu tunggu radiasi
sejak dilakukan CT c. Fasilitas : Ada pasien onkologi
Simulasi sampai 2. Proses : radioterapi
dilakukan radiasi a. Setiap pasien
pertama radioterapi yang akan
dilakukan CT simulasi dan
radiasi pertama dilakukan
pencatatan tgl pelaksanaan
dan jam pelaksanaan
3 Outcome Tercapainya
target waktu tunggu radiasi
pasien onkologi
radioterapi

13.Waktu tunggu Rawat Jalan Pasien Onkologi Radioterapi

 JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBE
WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN PASIEN ONKOLOGI RADIOTERAPI
R
0% 0% 0% 0% 0% 100 %
120% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

80%

60%

40%

20%

0% 0% 0% 0% 0% 0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Capaian
Series 3

Berdasarkan grafik diatas waktu tunggu rawat jalan pasien baru onkologi radioterapi
sesuai dengan standar
PLAN DO STUDY ACTION
Tercapainya waktu Melakukan pemantauan 1. Struktur Tetap melakukan
tunggu rawat jalan waktu tunggu rawat pemantauan waktu
pasien baru pasien jalan pasien baru pasien a. SPO : ada. tunggu rawat jalan
onkologi onkologi radioterapi b. SDM : ada
pasien baru onkologi
radioterapi <2jam c. Fasilitas : ada
radioterapi
2. Proses :
Setiap pasien onkologi
radioterapi yang berobat
rawat jalan
dilakukan pencatatan sejak
pasien mendaftar (sesuai
dengan mulai jadwal praktek
Dr SpOnk Rad) sampai pasien
diperiksa oleh Dr SpOnkRad
Jadwal praktek Dr SpOnk
Rad adalah setiap hari

3. Outcome
Tercapainya target waktu
tunggu rawat jalan pasien baru
onkologi radioterapi

14. Kesesuaian Penulisan Resep dengan Formularium Rawat jalan

 JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

KESESUAIAN PENULISAN RESEP DENGAN FORMULARIUM RAWAT

JALAN
120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

InterpretasiCapaian
Series 3
Indikator Kesesuaian penulisan resep dengan formularium rawat jalan untuk menghindarkan kesalahan
dalam pemberian obat sudah mencapai standar

PLAN DO STUDY ACTION

Kesesuaian Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
Penulisan Resep kepatuhan penulisan a. SPO : ada pemantauan /
dengan resep dengan b. SDM : ada supervisi oleh Kepala
Formularium formularium rawat c. Fasilitas : ada Unit Farmasi
Rawat jalan jalan 3. Proses
100% b. Semua pasien yang akan
rawat jalan apakah sesuai
dengan formularium

15.Kepatuhan Perawat Dalam Melakukan Identifikasi Pasien secara Benar

 JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
81% 85% 88% 90% 100% 100 %
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

KEPATUHAN PERAWAT DALAM MELAKUKAN IDENTIFIKASI

PASIEN SECARA BENAR
120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

88% 90%
85%
80% 81%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Capaian
Interprestasi
Indikator Kepatuhan
Series 3 Perawat dalam melakukan identifikasi Pasien secara benar tergambarnya
kepatuhan perawat dan meningkatkan keselamatan pasien sudah mencapai standar

PLAN DO STUDY ACTION

Kepatuhan perawat Memantau dan 1. Struktur : Tetap dilakukan
dalam melakukan mengawasi kepatuhan a. SPO : ada pemantauan /
identifikasi pasien perawat dalam melakukan b. SDM : ada supervisi oleh Ka
secara benar identifikasi pasien secara c. Fasilitas : ada Ru Rawat Inap dan Tim
100% benar 3. Proses keselamatan Pasien
Setiap pasien masuk perawat
melakukan identifikasi pasien dengan
menggunakan nama pasien dan nomor
rekam medis atau tanggal lahir / umur
secara verbal atau visual sebelum
memberikan obat, darah / produk
darah, mengambil darah / specimen
lainnya untuk pemeriksaan klinis dan
sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan / prosedur.
4.Outcome
Belum tercapainya target kepatuhan
perawat dalam melakukan Identifikasi
Pasien

16. Kepatuhan Dokter dalam Memverikasi Pada Kedatangan Pertama 24 jam

 KEPATUHAN DOKTER DALAM MEMVERIFIKASI
PADA KEDATANGAN PERTAMA 24 JAM
120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

95%
88% 87% 90%
80% 82%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
82% 88% 87% 90% 95% 100 %
Capaian
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Series 3

Interpretasi

Indikator Kepatuhan dokter memverikasi perintah pada kedatangan pertama dalam 24 jam
sudah mencapai target

PLAN DO STUDY ACTION

Kepatuhan Memantau dan 1. Struktur : Tetap dilakukan
dokter mengawasi Kepatuhan a. SPO : ada pemantauan /
memverikasi dokter memverikasi b. SDM : ada supervisi oleh Ka
perintah pada perintah pada c. Fasilitas : ada Ruangan
kedatangan kedatangan pertama 3. Proses
pertama dalam dalam 24 jam b. Semua pasien yang
24 jam dirawat Inap
100%

17. Kelengkapan formulir catatan lengkap perintah lisan/melalui telepon /pelaporan hasil
kristis
 KELENGKAPAN FORMULIR CATATAN LENGKAP
PERINTAH LISAN/MELALUI
JULI TELEPON/PELAPORAN
AGUSTUS SEPTEMBER HASIL NOVEMBER
OKTOBER PEMERIKSAAN KRITIS
DESEMBER
120% 72% 84% 84% 90% 84% 95%
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
95%
90%
80% 84% 84% 84%
72%
60%

40%

20%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Capaian
Series 3

PLAN DO STUDY ACTION

Kelengkapan Memantau dan 1. Struktur : Tetap dilakukan
formulir catatan mengawasi Kelengkapan a. SPO : ada pemantauan /
lengkap perintah formulir catatan lengkap b. SDM : ada supervisi oleh Ka
lisan/melalui perintah lisan/melalui c. Fasilitas : ada Ru Rawat Inap dan Tim
telepon /pelaporan telepon /pelaporan hasil 3. Proses keselamatan Pasien
hasil kristis kristis Setiap pasien masuk perawat
100% melakukan identifikasi pasien dengan
menggunakan nama pasien dan nomor
rekam medis atau tanggal lahir / umur
secara verbal atau visual sebelum
memberikan obat, darah / produk
darah, mengambil darah / specimen
lainnya untuk pemeriksaan klinis dan
sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan / prosedur.
4.Outcome
Belum tercapainya target kepatuhan
perawat dalam melakukan Identifikasi
Pasien

18. Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert

KEPATUHAN PELABELAN OBAT HIGH ALERT

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

 80%
70%
60%

40% 44%
38%

20%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
0% 44% 38 % 70 % 0% 0 %0% 0%
0% 0%
JULI100 % AGUSTUS SEPTEMBER 100
100 %
OKTOBER
%
NOVEMBER
100 %
DESEMBER
100 % 100 %

Capaian
Series 3

Interprestasi
Indikator mutu Kepatuhan Labelisasi Obat High allert merupakan Indikator Area Keselamatan Pasien
dengan standar 100%. Berdasarkan grafik diatas indicator kepatuhan labelisasi obat high allert di
RS Universitas Andalas sesuai standar
PLAN DO STUDY ACTION
Kepatuhan Melakukan 1. Struktur : Tetap dilakukan
labelisasi pemantauan a. SPO : ada pemantauan
Obat High pelaksanaan b. SDM : ada terhadap
Allert 100% kepatuhan c. Fasilitas: ada kepatuhan labelisasi
labelisasi obat 2. Proses Obat High Allert.
High allert a. Semua obat
yang masuk
High Allert
dilakukan
pelebelan sejak
dari gudang
sampai apotik.
b. Ka Ru Farmasi
melakukan
supervisi
terhadap
kepatuhan
labelisasi obat
hugh allert.
3. Outcome
Tercapainya
kepatuhan
labelisasi obat
high allert 100%

19. Kepatuhan pelaksanaan tepat lokasi,tepat prosedur tepat pemberian tanda operasi dan
tepat pasien operasi
KEPATUHAN PELAKSANAAN TEPAT LOKASI,TEPAT PROSEDUR,TEPAT PEMBERIAN TANDA OPERASI
DAN TEPAT PASIEN OPERASI
120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Capaian
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Series 3

Interpretasi
Indikator Kepatuhan pelaksanaan tepat lokasi,tepat prosedur tepat pemberian tanda operasi dan tepat
pasien operasi

PLAN DO STUDY ACTION

Kepatuhan Memantau Struktur : Tetap dilakukan
pelaksanaan kelengkapan a. SPO : ada pemantauan oleh Ka.
tepat lokasi,tepat pelaksanaaan tepat b. SDM : ada Ru angan dan Ka.Inst
prosedur tepat lokasi tepat prosedur c. Fasilitas: ada Bedah
pemberian tanda tepat pemberian tanda 2. Proses
operasi dan tepat operasi dan tepat pasien Semua pasien yang akan
dilakukan
pasien operasi operasi operasi pada saat serah
100% terima pasien di kamar operasi
dilakukan pelaksanaaan
tepat lokasi tepat prosedur
tepat pemberian tanda operasi
dan tepat pasien operasi

3. Outcome
Tercapainya pelaksanaaan
time out pada pasien operasi

20. Insiden Pasien Jatuh selama Perawatan Rawat Inap di Rumah Sakit
 JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
0% 0% 0% 0% 0% 0%
0% 0% 0% 0% 0% 0%

INSIDEN PASIEN JATUH SELAMA PERAWATAN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
Interprestasi

Capaian
Series 3
PLAN DO STUDY ACTION
Insiden Pasien Memantau Insiden 1. Struktur : Tetap dilakukan
Jatuh selama Pasien Jatuh selama a. SPO : ada pemantauan /
Perawatan Perawatan Rawat Jalan b. SDM : ada supervisi oleh Ka
Rawat Jalan di di Rumah Sakit c. Fasilitas : ada Ruangan
Rumah Sakit 3. Proses
100% b. Semua pasien yang akan
dirawat diruangan Rawat
Inap

21.Insiden Pasien Jatuh di Radioterapi

INSIDEN PASIEN JATUH DI RADIOTERAPI

100%
90%
 70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Capaian
Series 3

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

0% 0% 0% 0% 0% 0%
0% 0% 0% 0% 0% 0%

Interpretasi :

Berdasarkan grafik diatas kejadian pasien jatuh di radioterapi sudah sesuai dengan standar.

PLAN DO STUDY ACTION

Kejadian Melakukan 1. Struktur : Tetap melakukan
pasien jatuh dipemantauan a. SPO : ada pemantauan terhadap
Radioterapi 0%terhadap kejadian b. SDM : ada kejadian jatuh di
pasien jatuh di Radioterapi
c. Fasilitas : ada
Radioterapi 2. Proses
Setiap ada kejadian
jatuh di radioterapi
dilakukan pelaporan
insiden dan dicatan
dalam indikator mutu

3. Outcome
Tercapainya target
kejadian pasien jatuh di
Radioterapi

22. Kejadian Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri

KEJADIAN PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

100%
90%
80%
 70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Capaian
Series 3

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBE

R
0,012% 0,069% 0,012% 0,007% 0,01% 0,007%
0% 0% 0% 0% 0% 0%

Interprestasi
Indikator kejadian pulang atas permintaan sendiri dapat melihat persentase kepuasan pasien
terhadap pelayanan di rumah sakit dan dalam hal ini belum mencapai standar

PLAN DO STUDY ACTION

Kejadian pasien pulang Memantau pelaporan 1. Struktur : Tetap melakukan
atas permintaan sendiri kejaian pasien pulang a. SPO : belum ada pemantauan terhadap
100% atas permintaan sendiri b. SDM : ada pasien pulang atas
c. Fasilitas : ada permintaan sendiri yg
diawasi oleh
2. Proses dilakukan
Ka.Ruanganb dan Kepala
terhadap kepuasan pasien
bidang Pelayanan Medik
rawat inap

23. Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu

PERALATAN UKUR MEDIS YANG TERKALIBRASI TEPAT WAKTU

120%

100% 100%
 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

60%

40%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBE
20% R
0% 0% 0% 0% 0% 100 %
80 % 80 % 80 % 80 % 80 % 80 %
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER Jan-19

Capaian
Series 3

Interprestasi
Indikator Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu dilakukan untuk meningkatkan
pelayanan Rumah sakit

PLAN DO STUDY ACTION

Peralatan ukur medis Memantau 1. Struktur : Tetap melakukan
yang terkalibrasi tepat pengukuran a. SPO : belum ada pemantauan terhadap
peralatan medis yang b. SDM : ada peralatan medis yg
waktu
c. Fasilitas : ada dilakukan oleh K3
terkalibrasi tepat
waktu 2. Proses dilakukan
terhadap peralatan medis

24. Angka Kepatuhan Hygiene Dalam Melakukan Kepatuhan Hand Hygiene

 ANGKA KEPATUHAN MEDIS DALAM MELAKUKAN KEPATUHAN HAND HYGIENE

120%

100% 97%
87% 87% 87% 87% 87% 87%
80% 79%
74%
60%

40%

20%

0% 0% 0% 0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBE
R
Capaian 0% 0% 0% 78.66 % 73.83 % 96.66 %
Series 3 87 % 87 % 87 % 87 % 87 % 87 %

Interprestasi
Indikator mutu kepatuhan cuci tangan di RS Universitas Andalas baru dapat dilaksana dengan target
capaian 85%. Berdasarkan grafik diatas kepatuhan cuci tangan belum mencapai target, namun
terdapat kecendrungan peningkatannya

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan Melakukan 1. Struktur : 1. Melakukan
kepatuhan capaian pemantauan a. SPO : ada sosialisasi cuci
target cuci tangan 87% kepatuhan cuci tangan b. SDM : ada tangan melalui
di semua unit
c. Fasilitas : ada kegiatan internal RS
pelayanan dan unit
kerja. 2. Proses 2. Melakukan
c. Masih ada petugas RS sosialisasi di setiap
yang belum paham unit secara berkala
mengenai cuci tangan 3. Budaya cuci tangan
d. Masih ada petugas RS pada setiap overan
yang belum paham dinas dan setiap
mengenai 5 moment pengantar rapat
cuci tangan
3. Outcome
Kepatuhan cuci tangan
belum mencapai standar

25. Survey Kepuasan Staff RS

SURVEY KEPUASAN STAFF RUMAH SAKIT

120%

100% 100%
 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

60%

40%

20%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER Jan-19

Capaian
Series 3

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBE

R
0% 0% 0% 78.66 % 73.83 % 96.66 %
87 % 87 % 87 % 87 % 87 % 87 %

Interpretasi
Indikator survey kepuasaan staff dilakukan untuk memberikan pelayan yang lebih baik kepada pasien
karena staff puas akan pekerjaanya belum mencapai standar

PLAN DO STUDY ACTION

Survey Kepuasan Staff Memantau pelaksanan 1. Struktur : Tetap melakukan
RS survey Kepuasan RS a. SPO : belum ada pemantauan survey staff
b. SDM : ada RS oleh kepala bidang
c. Fasilitas : ada Personalia
2. Proses dilakukan
terhadap kepuasan
seluruh staff RS

26. LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT RAWAT INAP( DEMOGRAFI PASIEN)

900
852

800

700 612
600
480
500
380
400 317
260 245 JUMLAH
300 216
200 117 105
100

0
F

C
DH

KE

NP
PD
IK S

SI

A
R
IS

NI
EN
RO

S
VE
C
RV

ITU
R IT

MO
a/i

RT
FE

ST
CE

TE

LL
PE

EU
SC

D
CA

ME
EN

OI

HY

PN
YP
RO

ES
TH
ST

ET
GA

AB
DI

No PENYAKIT JUMLAH
1 CA CERVIKS 852
2 SC a/i CPD 612
3 GASTROENTERITIS 480
4 DHF 380
5 THYPOID FEVER 317
6 STROKE 260
7 HYPERTENSI 245
8 NPC 216
9 PNEUMONIA 117
DIABETES
105
10 MELLITUS