SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat Asal :

Alamat di Malang :

No. Telp / Telp Rumah :

No Kontrak Kerja lama :

Unit Kerja di RS UMM :

Dengan ini menyatakan bersedia / tidak bersedia *) diperpanjang masa kontrak kerja

sebagai karyawan Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah Malang untuk 1 (satu)

tahun mendatang periode 20 September 2017 sampai dengan 20 September 2018.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari

pihak manapun.

Malang, .................................................
Mengetahui,
Plt. Kepala Sub Bidang Kepegawaian Yang Menyatakan,

Materai 6000

Jamilatus Syamsiah A, S.Kep.Ns ..

*) Coret salah satu