FORM BIODATA

USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama Lengkap dr. Indriantoro Haditomo

Kab/Kota Tempat Lahir Surakarta

Tanggal Lahir 19 Pebruari 1988

Jenis Kelamin Pria

Status Perkawinan Kawin
Agama Islam
Status Kepegawaian CPNS
Ijazah / STTB Terakhir Pendidikan : 1. Program Sarjana
2. Program Profesi
Jurusan : 1. Kedokteran Umum
2. Pendidikan Dokter
No. Ijazah : 202/R/H27.6/S1/2010 Tgl. Ijazah : 28 Juli 2010
315/R/UN27.6/Dok/2012 18 Oktober 2012
Golongan Ruang ** III/b (Profesi)
Masa Kerja Golongan ** .......... Tahun ........ Bulan ( dikosongi)
Gaji Pokok ** 80% x Rp. ( dikosongi)
Kebutuhan jabatan Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja RSUD Kardinah Kota Tegal
Surat Keterangan Sehat Jasmani dan rohani Tanggal : 445 / 7339 / I / 2019 Dokter : dr. Said Baraba, Sp.PD

Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi NAPZA No. 445 / 7338 / I / 2019 Tgl. 03 Januari 2019

SKCK No. SKCK / YANMAS

MAS / 105 / I / YAN.2.3 / 2019 / INTELKAM Tgl. 03 Januari 2109
NIP ** . ( dikosongi)

Berlaku TMT ** ( dikosongi)

Kantor Bayar Badan Keuangan Daerah Kota Tegal

Jenis Kebutuhan Pegawai ** Tahun anngaran : **

PENGALAMAN MASA KERJA MULAI SAMPAI DENGAN JUMLAH

(tgl – bln – thn) (tgl – bln – thn) TH BL

Diisi oleh THK2

JUMLAH MASA KERJA

*) pilih salah satu

Ceks List Persyaratan Berkas Usul NIP CPNS Pemerintah Kota Tegal Tahun 2018
No Urut : 147
Nama : Indriantoro Haditomo
Tempat / Ttgl lahir : Surakarta / 19 Februari 1988
Formasi : Umum
 Status : L
Nama Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Ket. : Berkas kelengkapan lamaran dimasukkan dalam 2 (dua) buah odner untuk berkas ukuran F4, masing-
masing berisi 1 bendel persyaratan, dengan mencantumkan:
 nama pelamar
 nama jabatan yang dilamar
 jenis formasi
 lokasi penempatan

No. Jenis berkas Odner 1 Odner 2

Keterangan Cek Keterangan Cek
1. Surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani - 1 Asli - 1 asli tidak
sendiri oleh pelamar dengan mencantumkan nama jabatan, jenis bermeterai bermeterai
formasi dan lokasi penempatan ditujukan kepada Walikota Tegal
2. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm latar belakang warna merah - 1 lb - 1 lb
ditulis nama yang bersangkutan di balik pas foto tersebut; ( dari tempel di tempel di
sebelumnya ukuran 3 x 4 ) DRH DRH
- 6 lb
3. - Ijazah Asli (untuk ditunjukan), fotocopi ijazah sah dan transkrip - @1 - @1
nilai dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. lb fc lb fc
- Termasuk ijasah dan transkrip profesi bagi yang mensyaratkan dilegalisir dilegalisir
pendidikan profesi ( bagi formasi dokter dan apoteker )
4. Daftar Riwayat Hidup ( isian dengan tulisan tangan ) - 1 Asli - 1 asli
bermeterai tidak
bermeterai
5. Surat Pernyataan berisi tentang: - 1 Asli - 1 Asli
1). Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan bermeterai bermeterai
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2). Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon
PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3). Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
4). Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau
terlibat politik praktis;
5). Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh
Instansi Pemerintah.
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) berTANDA TANGAN - 1 Asli - 1 lb
BASAH dari POLRI, dengan perihal “Pengangkatan CPNS” dan fc dilegalisir
dibuat setelah tanggal pengumuman hasil integrasi nilai SKD-SKB
CPNS Pemerintah Kota Tegal Formasi Tahun 2018 (tertanggal antara
1 s.d 9 Januari 2019).
7. Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit - 1 Asli - 1 lb
Pemerintah dengan keperluan “Pengangkatan CPNS” dan dibuat fc dilegalisir
setelah tgl pengumuman hasil integrasi nilai SKD-SKB CPNS Pemkot
Tegal Formasi Th 2018 (tertanggal antara 1 s.d 9 Januari 2019)
8. Surat Keterangan Bebas narkotika, psikotropika, prekusor dan zat - 1 Asli - 1 lb
adiktif lainnya (NAPZA) dari Rumah Sakit Pemerintah dengan fc dilegalisir
keperluan “Pengangkatan CPNS” dan dibuat setelah tanggal
pengumuman hasil integrasi nilai SKD-SKB CPNS Pemerintah Kota
Tegal Formasi Tahun 2018 (tertanggal antara 1 s.d 9 Januari 2019).
9. Khusus untuk Tenaga Kesehatan melampirkan : - 1 lb fc - 1 lb
 melampirkan Fotocopi STR yang masih berlaku, dilegalisir dilegalisir fc dilegalisir
 oleh pejabat yang berwenang atau
 apabila STR sudah tidak berlaku, wajib dilampiri surat Khusus
keterangan perpanjangan dari instansi yang berwenang dan dokter : 1 lb
dilegalisir. fc

STR :
a. Dokter / Dokter Gigi, STR dari KKI.
b. Apoteker, STR dari KFN.
c. Tenaga Kesehatan Lainnya, STR dari MTKI / MTKP.
10. Khusus untuk Pelamar Formasi Cumlaude melampirkan : - 1 lb fc - 1 lb
a). Fotocopy Surat Keterangan yang menyatakan lulus dilegalisir fc dilegalisir
cumlaude apabila keterangan cumlaude tidak
tercantum pada ijasah atau transkrip nilai bagi
pelamar formasi cumlaude;
b). Fotocopy Bukti akreditasi Perguruan Tinggi Negeri
atau Perguruan Tinggi Swasta dan fotocopy Bukti
akreditasi Program Studi saat kelulusan yang
dikeluarkan oleh Badan Akreditasi Nasional
Perguruan Tinggi (BAN PT) / Lembaga Akreditasi
Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan Indonesai
(LAM-PTKes) pada saat kelulusan.
11 Pelamar dengan jenis formasi disabilitas wajib melampirkan asli - 1 Asli - 1 lb
dan salinan surat keterangan dokter yang menerangkan fc dilegalisir
jenis/tingkat disabilitas
12. Eks tenaga honorer K-II wajib menyertakan :
a). Surat Keputusan pengangkatan pertama sampai a. 1 lb fc a. 1 lb
dengan terakhir sebagai tenaga honorer yang dilegalisir fc dilegalisir
dibuat oleh pejabat yang berwenang atau pejabat
lain dalam pemerintahan dan legalisasinya
disahkan paling rendah oleh Pejabat eselon II b. 1 lb
b.1 lb Asli
b). Bilamana terjadi kesalahan/kekeliruan (ejaan fc dilegalisir
nama, tempat/tanggal lahir, ijasah pendidikan dll)
dalam surat pengangkatan tenaga honorer, kepala
instansi/pejabat paling rendah eselon II wajib
membuat surat keterangan ralat surat keputusan c. 1 lb
c. 1 lb Asli
pengangkatan tersebut Asli
c). Surat Pernyataan yang dibuat oleh atasan
langsungnya serta disahkan kebenarannya oleh
Pejabat Pembina Kepegawaian atau pejabat lain
yang ditunjuk paling rendah pejabat eselon II,
yang menyatakan bahwa yang bersangkutan :
c.1 sampai dengan saat ini masih melaksanakan
tugas sebagai tenaga honorer secara terus
menerus ; dan d.@ 1 lb fc
d.@ 1 lb fc
c.2 selama menjadi tenaga honorer memiliki dilegalisir
dilegalisir
disiplin yang baik dan integritas yang tinggi. e. @1 lb fc
e. @ 1 lb fc
d). Ijazah S1 dan transkrip nilai yang dilegalisir yang dilegalisir
dilegalisir
diperoleh pada saat pendataan tahun 2012. f. 1 lb Asli
f. 1 lb fc
e). Ijazah pendidikan terakhir dan transkrip nilai yang
dilegalisir
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
f). Asli Surat Keterangan Sedang Kuliah dan Fotocopi
yang dilegalisir bagi THK2 yang saat ini sedang
kuliah S1 PGSD.
13. Salinan/fotocopy KTP, Kartu Keluarga, ijazah SD, SMP dan SMA ( dan - - Rangkap 2
ijazah lain sebelum ijazah yang digunakan untuk mendaftar )
14 Kartu Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja setempat yang masih - - - 1 Asli
berlaku - 1 salinan
( dari sebelumnya harus buat baru ) legalisir
15. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Kota - - - 1 asli
Tegal dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun, bermeterai
sekurang-kurangnya selama 11 (sebelas) tahun terhitung sejak Rp. 6.000
Pengangkatan CPNS dan bila saya mengajukan permohonan pindah, - 1 asli tidak
 maka saya dianggap mengundurkan diri dari CPNS/PNS di bermeterai
Lingkungan Pemerintah Kota Tegal
16. Surat Pernyataan tidak menuntut kepada Pemerintah Kota Tegal - - - 1 asli
apabila tidak dikeluarkan NIP karena memiliki Ijazah Palsu, Surat bermeterai
Keterangan Palsu, tidak bisa melengkapi administrasi dan tidak Rp. 6.000
memenuhi syarat yang ditentukan. - 1 asli tidak
bermeterai
17. Khusus untuk Guru yang mempunyai Sertifikat Pendidik wajib - - - 2 lb fc
melampirkan sertifikat pendidik yang dilegalisir oleh pejabat yang dilegalisir
berwenang

18. Pranata Komputer wajib melampirkan fotocopy sertifikat dan/atau - - - 2 lb fc

surat pengalaman kerja dan/atau surat keterangan lain yang
menerangkan bahwa pelamar mempunyai kemampuan yang
dipersyaratkan di bidangnya (rangkap 2).

* Ceklist dibuat rangkap 2 ( 1 untuk panduan peserta, dan 1 untuk BKPPD untuk diteliti )
* Bendel diurutkan sesuai dengan nomor di odner masing-masing

Tegal, Januari 2019

Telah diteliti oleh :

BKPPD Kota Tegal Nama Pelamar

………………………….. …………………………….

Keterangan ( kotak merah dihapus ):

- Dapat diedit
- Cetak di Kertas F4
- Perhatikan ada beberapa perubahan
 Bentuk Surat Lamaran dalam Odner 1
………….., 9 Januari 2019

Kepada Yth.

Lampiran : 1 bendel . WALIKOTA TEGAL

Perihal : Pengangkatan CPNS Pemerintah Jl. Ki Gede Sebayu No. 12
Kota Tegal Formasi Tahun 2018 di -
TEGAL

Memperhatikan pengumuman Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan

Daerah Kota Tegal Nomor 813/2821 tanggal 31 Desember 2018 tentang Persyaratan
Pemberkasan Bagi Peserta Yang dinyatakan Lulus Seleksi Pengadaan CPNS
Pemerintah Kota Tegal Formasi tahun 2018 maka, dengan hormat kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat lengkap :
Pendidikan :
No HP/Telp. :
Alamat e-mail :

Mengajukan permohonan pengangkatan CPNS Pemerintah Kota Tegal Formasi Tahun

2018 sebagai :

a. Nama Jabatan :
b. Jenis Formasi : Umum /
Lulusan Terbaik / disabilitas / THK2 *)
c. Lokasi penempatan :

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan

sebagaimana yang tercantum dalam pengumuman Badan Kepegawaain Pendidikan
dan Pelatihan Daerah Kota Tegal Nomor 813/2821 tanggal 31 Desember 2018 yang
terdiri :

1. Fc. Ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisir.

2. Fc. Ijazah dan transkrip nilai pendidikan profesi yang dilegalisir.
3. Daftar Riwayat Hidup.
4. Surat Pernyataan 5 (lima) komitmen.
5. Asli SKCK dari Polri.
6. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah.
7. Asli Surat Keterangan Bebas NAPZA.
8. Fc. STR yang dilegalisir *(Bagi Formasi Tenaga Kesehatan)
9. Fc. Surat Keterangan yang menyatakan lulus cumlaude apabila keterangan
cumlaude tidak tercantum pada ijazah atau transkrip nilai yang dilegalisir *(Bagi
Formasi Cumlaude).
10. Fotocopy Bukti akreditasi Perguruan Tinggi Negeri atau Perguruan Tinggi Swasta
dan fotocopy Bukti akreditasi Program Studi saat kelulusan yang dikeluarkan
oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN PT) / Lembaga Akreditasi
Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan Indonesai (LAM-PTKes) pada saat kelulusan
yang dilegalisir *(Bagi Formasi Cumlaude).
11. Asli surat keterangan dokter tentang jenis/tingkat disabilitas *(Bagi Formasi
Disabilitas )
12. Fc. Surat Keputusan pengangkatan pertama sampai dengan terakhir yang
dilegalisir *(bagi THK2 )
13. Surat Pernyataan bekerja secara terus menerus dan selama menjadi tenaga
honorer memiliki disiplin yang baik dan integritas yang tinggi *(bagi THK2)

14. Fc. Ijazah S1 dan transkrip nilai yang dilegalisir yang diperoleh pada saat
pendataan tahun 2012 ( bagi THK2, tidak perlu ditulis kembali apabila hal ini
sama seperti no 2 dan 3 di atas )
15. Ijazah pendidikan terakhir dan transkrip nilai yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang *(bagi THK2, yang mempunyai ijazah S1 PGSD setelah tahun 2012)
16. Asli Surat Keterangan Sedang Kuliah bagi THK2 yang saat ini sedang kuliah S1
PGSD.

Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormat kami

Materai Rp.
6000

Nama lengkap Pelamar

Keterangan ( kotak merah dihapus ):

- *) pilih salah satu / menyesuaikan

- ditulis tangan dengan tinta hitam pada kertas
folio bergaris.
- Nomer lampiran menyesuiakan dengan isi
 Bentuk Surat Lamaran untuk odner 2

………….., 9 Januari 2019

Kepada Yth.

Lampiran : 1 bendel . WALIKOTA TEGAL

Perihal : Pengangkatan CPNS Pemerintah Jl. Ki Gede Sebayu No. 12
Kota Tegal Formasi Tahun 2018 di -
TEGAL

Memperhatikan pengumuman Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan

Daerah Kota Tegal Nomor 813/2821 tanggal 31 Desember 2018 tentang Persyaratan
Pemberkasan Bagi Peserta Yang dinyatakan Lulus Seleksi Pengadaan CPNS
Pemerintah Kota Tegal Formasi tahun 2018 maka, dengan hormat kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat lengkap :
Pendidikan :
No HP/Telp. :
Alamat e-mail :
Mengajukan permohonan pengangkatan CPNS Pemerintah Kota Tegal Formasi Tahun
2018 sebagai :

a. Nama Jabatan :
b. Jenis Formasi : Umum / Lulusan Terbaik / disabilitas / THK2 *)
c. Lokasi penempatan :

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan

sebagaimana yang tercantum dalam pengumuman Badan Kepegawaain Pendidikan
dan Pelatihan Daerah Kota Tegal Nomor 813/2821 tanggal 31 Desember 2018 yang
terdiri :

1. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm latar belakang warna merah.

2. Fc. Ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisir.
3. Fc. Ijazah dan transkrip nilai pendidikan profesi yang dilegalisir.
4. Daftar Riwayat Hidup.
5. Surat Pernyataan 5 (lima) komitmen.
6. Fc. SKCK dari Polri yang dilegalisir.
7. Fc. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah
yang dilegalisir.
8. Fc. Surat Keterangan Bebas NAPZA yang dilegalisir.
9. Fc. STR yang dilegalisir *(Bagi Formasi Tenaga Kesehatan)
10. Fc. Surat Keterangan yang menyatakan lulus cumlaude apabila keterangan
cumlaude tidak tercantum pada ijazah atau transkrip nilai yang dilegalisir *(Bagi
Formasi Cumlaude).
11. Fotocopy Bukti akreditasi Perguruan Tinggi Negeri atau Perguruan Tinggi Swasta
dan fotocopy Bukti akreditasi Program Studi saat kelulusan yang dikeluarkan
oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN PT) / Lembaga Akreditasi
Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan Indonesai (LAM-PTKes) pada saat kelulusan
yang dilegalisir *(Bagi Formasi Cumlaude).
12. Fc. surat keterangan dokter tentang jenis/tingkat disabilitas yang dilegalisir
*(Bagi Formasi Disabilitas )
13. Fc. Surat Keputusan pengangkatan pertama sampai dengan terakhir yang
dilegalisir *(bagi THK2 )
14. Surat Pernyataan bekerja secara terus menerus dan selama menjadi tenaga
honorer memiliki disiplin yang baik dan integritas yang tinggi *(bagi THK2)

15. Ijazah S1 dan transkrip nilai yang dilegalisir yang diperoleh pada saat pendataan
tahun 2012 ( bagi THK2, tidak perlu ditulis kembali apabila hal ini sama seperti
no 2 dan 3 di atas )
16. Ijazah pendidikan terakhir dan transkrip nilai yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang *(bagi THK2, yang mempunyai ijazah S1 PGSD setelah tahun 2012)
17. Fc. Surat Keterangan Sedang Kuliah yang dilegalisir bagi THK2 yang saat ini
sedang kuliah S1 PGSD.
18. Fc KTP, KK, Ijazah (SD, SMP, SMA dan ijazah yang diperoleh sebelum ijazah yang
digunakan untuk mendaftar)
19. Asli dan Fc Kartu Pencari Kerja yang dilegalisir.
20. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Kota Tegal dan
tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun, sekurang-kurangnya selama 11
(sebelas) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS dan bila saya mengajukan
permohonan pindah, maka saya dianggap mengundurkan diri dari CPNS/PNS di
Lingkungan Pemerintah Kota Tegal.
21. Surat Pernyataan tidak menuntut kepada Pemerintah Kota Tegal apabila tidak
dikeluarkan NIP karena memiliki Ijazah Palsu, Surat Keterangan Palsu, tidak bisa
melengkapi administrasi dan tidak memenuhi syarat yang ditentukan.
22. Fc. Sertifikat Pendidik yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang *(bagi Guru
yang mempunyai Sertifikat Pendidik)
23. Fotocopy sertifikat dan/atau surat pengalaman kerja dan/atau surat keterangan
lain yang menerangkan bahwa pelamar mempunyai kemampuan yang
dipersyaratkan di bidangnya. *(bagi Pranata Komputer).

Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormat kami

Materai Rp.
6000

Nama lengkap Pelamar

Keterangan ( kotak merah dihapus ):

- *) pilih salah satu / menyesuaikan

- ditulis tangan dengan tinta hitam pada kertas folio
bergaris.
- Nomer lampiran menyesuiakan dengan isi

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH /STTB

Dasar Hukum : Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 Tanggal 17 Juni 2002

N JENIS PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN DAN YANG MENGESAHKAN /

O MENANDATANGANI MELEGALISIR FOTOCOPY
 IJAZAH ASLI

1 2 3 4

1 SD, SLTP, SMU / SMK
DAN YANG SETINGKAT
2 Universitas / Institut
3 Sekolah Tinggi
4 Akademi / Politeknik
5 Perguruan Tinggi
Swasta Agama Islam
Kepala Sekolah yang
bersangkutan
Rektor dan Dekan
Ketua dan Pembantu Ketua
Bidang Akademik
Direktur dan Pembantu
Direktur Bidang Akademik
Pimpinan Kopertais
- Kepala Sekolah
yangbersangkutan
- Kepala/Kabag/Kabid/
Kasubdin atau yang
setingkatdan berkompeten
pada dinas pendidikan
dankantor depag kab/kota
Rektor / Dekan / Pembantu
Dekan Bidang Akademik
Ketua / Pembantu Ketua
Bidang Akademik
Direktur / Pembantu Direktur
Bidang Akademik
Pejabat Yang Berwenang Dan
Berkompeten Pada Kopertis

Perguruan Tinggi Ketua / Direktur Urusan dan Kabid Bimas Agama yang
6 Swasta Agama Hindu / Direktur Bimas Urusan bersangkutan pada kanwil
Budha /Kristen / Katoli Agamayang bersangkutan agama / kakandep agama Kab
k / Kota dan Direktur Sekretaris
Ditjen Bimas yang bersangkutan

7 Sekolah / Akademi / Pimpinan Sekolah / Akademi Kepala Sekolah / Ketua /

PT Kedinasan / PT Kedinasan yang Direktur Akademi Atau PT
bersangkutan yang bersangkutan,
Kapusdiklat / Kabid yang
Berkompeten

 Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan
pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab di bidang pendidikan setelah
dinilai lebih dahulu oleh Tim Penilai Ijazah Luar Negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan
Tinggi atau Menteri Agama / Direktur bagi pendidikan keagamaan.

 Bagi ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya
keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor184/U/2001tanggal 23 Nopember 2001,
harus yang sudah ditandasahkan oleh Kopertis.

 Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari
Perguruan Tinggi Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen
Pendidikan Nasional.

 Fotocopy ijazah yang dilegalisir / disahkan harus tandatangan asli, bukan

scan spesimen tandatangan. Legalisir / pengesahan ijazah yang menggunakan
scan specimen tanda tangan, dinyatakan tidak berlaku .

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : Indriantoro Haditomo

Tempat,Tanggal Lahir : Surakarta, 19 Februari 1988
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pala Raya No 53 RT 01/RW 07, Desa Mejasem Barat,
Kecamatan Kramat, Kabupaten Tegal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan

sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta termasuk pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah.

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional

Indonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia ;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis ;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudain hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kabupaten Tegal, 11 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.
6000 Ttd *)

Indriantoro Haditomo

Keterangan ( kotak merah dihapus ) :

diunduh dan diisi sesuai contoh dengan ketik komputer,

dicetak menggunakan kertas HVS ukuran F4, dapat diedit
tapi tidak merubah format isian.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : Indriantoro Haditomo

Tempat,Tanggal Lahir : Surakarta, 19 Februari 1988
Agama : Islam
Pendidikan : Program Profesi Pendidikan Dokter
Alamat : Jl. Pala Raya No 53 RT 01/RW 07, Mejasem
Barat, Kecamatan Kramat, Kabupaten Tegal
Nama Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Menyatakan bahwa saya :

Bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Kota Tegal dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 11 (sebelas)
sebelas) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS dan bila saya mengajukan
permohonan pindah, maka saya dianggap mengundurkan diri dari CPNS/PNS
di Lingkungan Pemerintah Kota Tegal;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada
tekanan dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten Tegal, 11 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.
6000
Ttd *)

Indriantoro Haditomo

Keterangan ( kotak merah dihapus ) :

diunduh dan diisi sesuai contoh dengan ketik komputer,

dicetak menggunakan kertas HVS ukuran F4, dapat diedit
tapi tidak merubah format isian.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Indriantoro Haditomo
Tempat, Tanggal Lahir : Surakarta, 19 Februari 1988
Formasi : Umum
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pala Raya No 53 RT 01/RW 07, Mejasem Barat,
Kecamatan Kramat, Kabupaten Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut kepada Pemerintah
Kota Tegal apabila dalam Pemberkasan Usul penetapan NIP di Kantor Regional I
Badan Kepegawaian Negara Yogyakarta, NIP saya tidak keluar dikarenakan :

1. Ijazah Palsu
2. Surat Keterangan Palsu
3. Tidak dapat melengkapi administrasi
4. Tidak memenuhi syarat yang ditentukan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di

kemudian hari saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia dituntut di
muka pengadilan.

Kabupaten Tegal, 11 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.
6000
Ttd *)
 Indriantoro Haditomo

Keterangan ( kotak merah dihapus ) :

diunduh dan diisi sesuai contoh dengan ketik komputer,

dicetak menggunakan kertas HVS ukuran F4, dapat diedit
tapi tidak merubah format isian.

KOP UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN
Nomor

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : (Kepala Sekolah…… )

NIP :
Jabatan :
Unit Kerja : Sekolah ……
Instansi : Pemerintah Kota Tegal

Menyatakan bahwa:

Nama : (Peserta dari THK2)

Tempat,Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja : Sekolah ……
Instansi : Pemerintah Kota Tegal

1. Sejak menjadi Tenaga Honorer Kategori II (THK-II) mulai tanggal ......... sampai
dengan saat ini yang bersangkutan masih melaksanakan tugas secara nyata dan sah
serta terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai THK-II, yang bersangkutan telah
menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, Januari 2019

Disahkan kebenarannya oleh Yang membuat

Kepala …………
Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kota Tegal

Nama Atasan langsung

Nama ………………… Pangkat
Pangkat NIP.

Kepala Sekolah tempat eks TKH-II

Keterangan ( kotak merah dihapus ) :

diunduh dan diisi sesuai contoh dengan ketik

komputer, dicetak menggunakan kertas HVS ukuran
F4, kop surat menyesuaikan

Keterangan ( kotak merah dihapus ) :

Diunduh, diEDIT, dicetak menggunakan kertas HVS ukuran F4 serta diisi sesuai form
isian dengan tulis tangan menggunakan tinta hitam, ditandatangani di atas materai
Rp. 6.000,- dan ditempel pas foto ukuran 4 X 6 cm dengan latar belakang merah
pada pojok kanan atas lembar pertama.
Foto
4X6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIP)

2. Nama
3. Kabupaten/Kota Tegal Lahir
4. Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama / Aliran kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon / Handphone
10. Alamat a. Jalan
b. Kelurahan/desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
Keterangan
11. d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12. Kegemaran (Hobby)

*) Ditulis dengan huruf capital / balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

No. Tingkat Nama Akreditasi Tempat STTB / Ijazah Gelar

Sekolah / Nomo Tanggal Pejabat Depan Belakang
Perguruan r Penandatangan
Tinggi
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. D1
5. D2
6. D3
7. S1

2. Kursus /Latihan di dalam dan luar negeri

No. Nama Kursus/Latihan Lamanya Nomor Tempat Institusi penyelenggara

Tanggal Tanggal
Mulai selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

No. Instansi/Perusahaan Jabatan Masa Kerja Gaji Surat Keputusan

Tanggal Tanggal Pokok No. Tanggal Pejabat
Mulai Selesai Penandatangan

Keterangan ( untuk dihapus)

Selain Formasi THK2, ditulis NIHIL

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No. Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Tahun Nama Negara / Instansi Yang
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan Memberikan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri / suami

No. NIK NIP* Nama Tempat Pekerjaa Perusahaan Status Akte Tanggal Status
* , n/Posisi /Institusi Perka Nikah Menikah / Hidup
Tanggal Jabatan winan Cerai /
Lahir Meningga
l

2. Anak

No. NIK NIP** Nama Tempat, Pekerjaan/Posisi Perusahaan/Institusi Status

Tanggal Lahir Jabatan Hidup

3. Orang Tua Kandung

No. NIK NIP** Nama Tempat, Pekerjaan/Posisi Perusahaan/Institusi Status

Tanggal Jabatan Hidup
Lahir
 4. Saudara Kandung

No. NIK NIP** Nama Tempat, Pekerjaan/P Perusahaan/Ins Status Status

Tanggal osisi titusi Perkawinan Hidup
Lahir Jabatan

5. Bapak / Ibu Mertua

NO. NI NIP* Nam Tempat, Pekerjaa Perusahaa Status Status

K * a Tanggal n/Posisi n/Institusi Perkawina Hidup
Lahir Jabatan n

VI. KETERANGAN ORGANISASI

NO. NAMA JABATAN MASA KERJA Tempat PEMIMPIN

ORGANISASI ORGANISASI Tanggal Tanggal ORGANISASI
Mulai Selesai

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO. NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
2. Surat keterangan Sehat
3. Surat Keterangan Bebas NAPZA
4. Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudia hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Instansi pemerintah.

Tegal, Januari 2019

 Yang Membuat,

Materai Rp.
6000
(………………………………..)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) harus diisi dengan tangan sendiri, menggunakan
huruf capital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.

PEMERINTAH KOTA TEGAL

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Ki Gede Sebayu Nomor 12 TEGAL
Telp. (0283) 355137-355138 Fax. (0283) 355673

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Praptomo WR, SH
NIP : 19610103 199003 1 005
Jabatan : Plh. Sekretaris Daerah Kota Tegal
Unit Kerja : Sekretariat Daerah Kota Tegal
Instansi : Pemerintah Kota Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saudara/i :

Nama
Tempat/tanggal lahir
Pendidikan/jurusan
Kebutuhan jabatan
Alamat
: Indriantoro Haditomo
: Surakarta, 19 Februari 1988
:
: Dokter Ahli Pertama
: Jl. Pala Raya No 53 RT 01/RW 07, Mejasem Barat, Kecamatan
Kramat, Kabupaten Tegal

Akan kami tempatkan pada unit kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah Kota
Tegal sebagai Dokter Ahli Pertama di Lingkungan Pemerintah Kota Tegal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, Januari 2019

Plh. SEKRETARIS DAERAH KOTA
TEGAL
Ket : (kotak merah untuk dihapus)

- Untuk Calon CPNS di RSU Kardinah dan

Bagian Humas dan Protokol
PRAPTOMO WR, SH
- Hapus salah satu
- Dapat Diedit, ketik computer, kertas F4 PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c)
NIP. 19610103 199003 1 005