Anda di halaman 1dari 60

1

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang Kurang lebih 2,5 juta orang terkena luka bakar di Amerika Serikat setiap tahunnya. Dari kelompok ini 200.000 pasien memerlukan rawat jalandan 100.000 pasien dirawat di rumah sakit. Setiap 12.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan luka bakar. Satu juta hari kerja hilang setiap tahunnya karena luka bakar. Lebih dari separuh kasus-kasus luka bakar yang dirawat di rumah sakit seharusnya dapat dicegah. Perawat dapat memainkan peranan yang aktif dalam pencegahan kebakaran dengan mengajarkan konsep-konsep pencegahan dan

mempromosikan undang-undang tentang pengamanan kebakaran. The National Institute of Burn Medicine yang mengumpulkan data-data
statistic dari berbagai pusat luka bakar di seluruh luka bakar diseluruh Amerika Serikat mencatat bahwa sebagian besar pasien (75%) merupakan korban dari perbuatan mereka sendiri. Tersiram air mendidih pada anak-anak yang baru belajar berjalan , bermain-main dengan korek api pada anak-anak usia sekolah, cedera karena arus listrik pada remaja laki-laki, dan menggunakan penggunaan obat bius, alcohol sigaret pada orang dewasa semuanya ini turut memberikan kontribusinya pada angka statistiknya.

Penyulit yang timbul pada luka bakar antara lain gagal ginjal akut, edema paru, SIRS (systemic inflammatory response syndrome), infeksi dan sepsis serta
parut hipertrofik dan kontraktur. Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dan luasnya permukaan luka bakar, dan penanganan sejak

awal hingga penyembuhan. Selain itu factor letak daerah yang terbakar, usia, dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan kecepatan penyembuhan. Luka bakar pada daerah perineum, ketiak, leher, dan tangan sulit dalan perawatannya, antara lain karena mudah kontraktur.

Berdasarkan hal tersebut di atas, maka penulis tertarik untuk mengangkat


laporan kasus tentang "Asuhan Keperawatan pada Ny. T dengan Gangguan Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40% Di Ruang III A RSUD Kota Tasikmalaya".

B. Rumusan Masalah Berdasarkan uraian dalam latar belakang di atas, maka dapat di rumuskan
permasalahan yaitu Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Ny. T dengan Gangguan Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40% Di Ruang III A RSUD Kota Tasikmalaya?

C. Tujuan 1. Tujuan Umum Tujuan umum dari penulisan laporan studi kasus ini adalah untuk mendapatkan gambaran nyata mengenai Asuhan Keperawatan pada Ny. T
dengan Gangguan Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40% Di Ruang III A RSUD Kota Tasikmalaya.

2. Tujuan Khusus

Adapun tujuan

khusus

penulisan

Laporan

ini

adalah

untuk

mendapatkan gambaran dan pengalaman nyata tentang : a. Pengkajian data pada klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40%. b. Diagnosa keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40%. c. Rencana asuhan keperawatan untuk masing-masing diagnosa

keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40%. d. Pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40%. e. Evaluasi asuhan keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar) Grade II
dengan Luas 40%.

D. Manfaat 1. Manfaat Teoritis Makalah ini dapat bermanfaat bagi penulis untuk dapat mengaplikasikan
teori yang didapat di bangku kuliah sehingga mendapat gambaran nyata tentang asuhan keperawatan pada kasus Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40%.

2. a. Bagi penulis

Manfaat Praktis

Penulis mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada kasus dengan klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40%. b. Bagi RSUD Kota Tasikmalaya Makalah ini dapat digunakan untuk memberikan informasi kepada RSUD khususnya di Ruang Perawatan IIIA terutama untuk asuhan
keperawatan pada klien dengan kasus Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40%l.

c. Bagi STIKes BP Banjar Makalah ini juga dapat digunakan oleh STIKES Bana Put era,
sebagai bahan kajian pustaka untuk pengembangan ilmu pengetahuan program profesi Ners.

d. Bagi keperawatan Makalah ini dapat di gunakan sebagai bahan acuan untuk melaksanakan asuhan keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40%.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar 1. Pengertian Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001). Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhi tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi, juga sebab kontak dengan suhu rendah (frost bite). Luka bakar ini dapat menyebabkan kematian , atau akibat lain yang berkaitan dengan fungsi maupun estetik (Mansjoer, 2011) 2. Etiologi a. Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn) 1) Gas 2) Cairan 3) Bahan padat (Solid) b. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn) c. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn) a. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury) 3. Fase Luka Bakar a. Fase Akut Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), braething

(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway


tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

b. Fase Sub Akut Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan: 1) Proses inflamasi dan infeksi. 2) Problem penuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional.

3) Keadaan hipermetabolisme. c. Fase Lanjut Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

4. Klasifikasi Luka Bakar

a. Dalamnya Luka Bakar Kedalaman Ketebalan partial superfisial (tingkat I) Penyebab Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari). Penampilan Kering tidak ada gelembung. Oedem minimal atau tidak ada. Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas. Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar. Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali. Kering disertai kulit mengelupas. Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas. Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar. Tidak pucat bila ditekan. Warna Bertambah merah. Perasaan Nyeri

Lebih dalam dari ketebalan partial (tingkat II) - Superfis ial - Dalam Ketebalan sepenuhnya (tingkat III)

Kontak dengan bahan air atau bahan padat. Jilatan api kepada pakaian. Jilatan langsung kimiawi. Sinar ultra violet. Kontak dengan bahan cair atau padat. Nyala api. Kimia. Kontak dengan arus listrik.

BerbintikSangat bintik yang nyeri kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat. Putih, kering, hitam, coklat tua. Hitam. Merah. Tidak sakit, sedikit sakit. Rambut mudah lepas bila dicabut.

b. Luas Luka Bakar Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu: 1) Kepala dan leher 2) Lengan masing-masing 9% 3) Badan depan 18%, badan belakang 18% 4) Tungkai maisng-masing 18% 5) Genetalia/perineum c. Berat Ringannya Luka Bakar : 9% : 18% : 36%
: 36% : 1% Total : 100%

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain : 1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh. 2) Kedalaman luka bakar. 3) Anatomi lokasi luka bakar. 4) Umur klien. Bahan Kimia Termis 5) Riwayat pengobatan yang lalu. Radiasi Listrik/petir

6) Trauma yang menyertai atau bersamaan. Biologis LUKA American college of surgeon membagi dalam: BAKAR
Pada Wajah Di ruang tertutup Kerusakan kulit

Psikologis

MK: Gangguan Konsep diri Kurang pengetahuan Anxietas

1) Parah critical: a) Tingkat II

Kerusakan mukosa Oedema laring

Keracunan gas CO CO mengikat Hb

: 30% atau lebih. : 10% atau lebih.

Penguapan meningkat
Peningkatan pembuluh darah kapiler
2

b) Tingkat III c)

Masalah Keperawatan: Resiko tinggi terhadap infeksi Gangguan rasa nyaman Ganguan aktivitas Kerusakan integritas kulit

Obstruksi jalan nafas Gagal nafas

Hb tidak mampu Tingkat III pada kaki dan wajah. mengikat O2 tangan, Ektravasasi cairan (H O,

Elektrolit, protein) jantung, fractura, soft d) Dengan adanya penafasan, Hipoxia otak komplikasi

MK: Jalan nafas tidak efektif

tissue yang luas.

Tekanan onkotik menurun. Tekanan hidrostatik : 15 30% menurun


Cairan intravaskuler

2) Sedang moderate: a) Tingkat II b) Tingkat III 3) Ringan minor: a) Tingkat II


Gangguan perfusi organ penting b) Tingkat III
Otak Hipoxia Kardiovaskuler Kebocoran kapiler Ginjal Hipoxia sel ginjal Fungsi ginjal Gagal menurun ginjal

meningkat Hipovolemia dan : 1 10%


hemokonsentrasi Gangguan sirkulasi makro : kurang 15%

Masalah Keperawatan: Kekurangan volume cairan Gangguan perfusi jaringan

: kurang 1%
Hepar Pelepasan Dilatasi katekolamin Hipoxia hepatik Gagal hepar GI Traktus Gangguan Neurologi Daya tahan tubuh menurun Neurologi Imun

Gangguan sirkulasi seluler Gangguan perfusi Laju metabolisme meningkat Glukoneogenesis glukogenolisis MK: Perubahan nutrisi

Sel5. otak Patofisiologi Penurunan mati Gagal fungsi sentral curah jantung Gagal jantung

(Hudak & Gallo dalam Padila, 2012) lambung

Hambahan

pertumbuhan

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

Cedera termis menyebabakan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sampai syok, yang dapat menimbulkan asidosis, nekrosis tubular

10

akut, dan fungsi serebral. Kondisi-kondisi ini dapat dijumpai pada fase awal/akut/syok yang biasanya berlangsung sampai 72 jam pertama. Dengan kehilangan kulit yang memiliki fungsi barrier (sawar), luka sangat mudah terinfeksi. Selain itu dengan kehilangan kulit luas, terjadi penguapan cairan tubuh yang berlebihan. Pengeluaran cairan ini disertai pengeluaran protein dan energy, sehingga terjadi gangguan metabolism. Jaringan nekrosis yang ada melepas toksin (burn toksin, suatu lipid protein kompleks) yang dapat menimbulkan SIRS bahkan sepsis yang menyebabkan disfungi dan kegagalan fungsi organ-organ tubuh seperti hepar
dan paru (ARDS), yang berakhir dengan kematian.

Reaksi

inflamasi

yang

berkepanjangan

akibat

luka

bakar

menyebabkan kerapuhan jaringan dan struktur-struktur fungsional. Kondisi menyebabkan timbulnya parut yang tidak beraturan (hipertrofik), kontraktur, deformitas sendi dan sebagainya.

6. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar Perubahan Tingkatan hipovolemik ( s/d 48-72 jam pertama) Tingkatan diuretik (12 jam 18/24 jam pertama)

11

Pergeseran cairan ekstraseluler . Fungsi renal.

Mekanisme Vaskuler insterstitial.

Dampak dari ke Hemokonsent rasi oedem pada lokasi luka bakar. Aliran darah renal Oliguri. berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang.

Mekanisme Dampak dari Interstitial ke Hemodilusi. vaskuler. Peningkatan Diuresis. aliran darah renal karena desakan darah meningkat. Kehilangan Na+ Defisit sodium. melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu). Hipokalemi.

Kadar Na+ direabsorbsi Defisit sodium/natri oleh ginjal, tapi sodium. um. kehilangan Na+ melalui eksudat dan tertahan dalam cairan oedem. Kadar K+ dilepas sebagai Hiperkalemi potassium. akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+ berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurang. Kadar protein. Kehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas.

Keseimbang an nitrogen.

Katabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan. Keseimbnag Metabolisme Asidosis an asam anaerob karena metabolik. basa. perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam dari produk akhir, fungsi renal berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan

K+ bergerak kembali ke dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka bakar). Hipoproteine Kehilangan mia. protein waktu berlangsung terus katabolisme. Keseimbanga Katabolisme n nitrogen jaringan, negatif. kehilangan protein, immobilitas.

Hipoproteinem ia.

Keseimbangan nitrogen negatif.

Kehilangan Asidosis sodium metabolik. bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolis me disertai peningkatan produk akhir metabolisme.

12

Respon stres.

bikarbonas serum. Terjadi karena Aliran darah trauma, renal peningkatan berkurang. produksi cortison.

Eritrosit Lambung.

Jantung.

Terjadi karena sifat cidera berlangsung lama dan terancam psikologi pribadi. Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi panas, pecah termal. pada hari-hari menjadi fragil. pertama. Curling ulcer (ulkus Rangsangan Akut dilatasi pada gaster), central di dan paralise perdarahan hipotalamus usus. lambung, nyeri. dan peingkatan jumlah cortison. MDF meningkat 2x Disfungsi Peningkatan zat lipat, merupakan jantung. MDF (miokard glikoprotein yang depresant toxic yang factor) sampai dihasilkan oleh 26 unit, kulit yang terbakar. bertanggung jawab terhadap syok spetic.

Stres luka.

karena

Hemokonsentr asi. Peningkatan jumlah cortison.

CO menurun.

7. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar a. Luka bakar grade II: 1) Dewasa > 20% 2) Anak/orang tua > 15% b. c. Luka bakar grade III. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

8. Penatalaksanaan a. Resusitasi A, B, C.

13

1) Pernafasan: a) Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi. b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas. 2) Sirkulasi: Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal. b. c. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka. Resusitasi cairan Baxter. Dewasa : Baxter. RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal: RL : Dextran = 17 : 3 2 cc x BB x % LB. Kebutuhan faal: < 1 tahun : BB x 100 cc 1 3 tahun 3 5 tahun : BB x 75 cc : BB x 50 cc

diberikan 8 jam pertama diberikan 16 jam berikutnya.

Hari kedua: Dewasa : Dextran 500 2000 + D5% / albumin.

14

(3-x) x 80 x BB gr/hr 100 (Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt. Anak d. e. : Diberi sesuai kebutuhan faal.

Monitor urine dan CVP. Topikal dan tutup luka 1) Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik. 2) Tulle. 3) Silver sulfa diazin tebal. 4) Tutup kassa tebal. 5) Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.

f.

Obat obatan: 1) Antibiotika kejadian. 2) Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur. 3) Analgetik 4) Antasida : kuat (morfin, petidine) : kalau perlu : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak

9. Perawatan a. Nutrisi diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbangan nitrogen yang negative pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2.500-3000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi. b. Perawatan local dapat secara terbuka dan tertutup.

15

c.

Antibiotic topical diganti satu kali dalam satu hari, didahului hidroterapi untuk mengangkar sisa-sisa krim antibiotic sebelumnya. Bila kondisi luka antibiotic sangat kotoratau dijumpai banyak krusta dan atau eksudat, pemberian dapat diulang 2-3 kali sehari.

d.

Rehabilitasi termasuk latihan pernapasan dan pergerakan otot dan sendi.

e.

Usahakan taka da gangguan dalam penyembuhan , penyembyhan dapat dicapai secepatnya dengan : 1) Perawatan luka bakar yang baik 2) Pelatihan segera daerah-daerah luka bakar derajat 3 atau 2 dalam. Kalau memungkinkan buang kulit yang non vital dan

menambalnya secepat mungkin. f. Usahakan mempertahankan fungsi sendi-sendi. Latihan pergerakan atau bidai dalam posisi baik. g. Aturlah proses maturasi sehingga tercapai tanpa ada proses kontraksi yang akan mengganggu fungsi. Bilamana luka bakar sembuh per sekundam dalam 3 minggu atau lebih selalu ada kemungkinan timbul parut hipertrofi dan kemungkinan kontraktur pada waktu proses
maturasi. Sebaiknya dipasang perban menekan, bidai yang sesuai dan anjuran untuk mengurangi edema dengan elevasi daerah yang bersangkutan.

h.

Antibiotic sistemik spectrum luas diberikan untuk mencegah infeksi. Infeksi dapat memperburuk derajat luka bakar dan mempersulit penyembuhan. Yang paling banyak dipakai adalah aminoglikosida yang efektif terhadap pseudomonas.

16

i.

Suplementasi vitamin yang dapat diberikan yaitu vitamin A 10.000 unit perminggu, vitamin C 500mg dan sulfas ferosus.

10. Tindakan Bedah Eskaratomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh. Hal ini dilakukan untuk sirkulasi bagian distal akibat penyempitan dan pengerutan dari eskar. Tanda dini penyempitan berupa nyeri, kemudian kehilangan daya rasa menjadi kebal pada ujung-ujung distal. Tindakan yang dilakukan yaitu membuat irisan memanjang yang membuka eskar sampai penjepitan bebas. Debridemen
diusakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan jalan eksisi tangensial.

11. Kemungkinan Data Fokus a. Pengkajian 1) Aktifitas/istirahat: Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. 2) Sirkulasi: Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). 3) Integritas ego: Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

17

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. 4) Eliminasi: Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. 5) Makanan/cairan: Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. 6) Neurosensori: Gejala: area batas; kesemutan. Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf). 7) Nyeri/kenyamanan: Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua

18

tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri. 8) Pernafasan: Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama

(kemungkinan cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi). 9) Keamanan: Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah;

19

lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik). 10) Pemeriksaan Diagnostik a) LED: mengkaji hemokonsentrasi. b) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. c) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap. d) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. e) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen

20

menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. f) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. g) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif. h) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap. b. Diagnose Keperawatan Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut : 1) Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada. 2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan

kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan. 3) Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. 4) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.

21

Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi. 5) Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan;

pembentukan edema. debridemen luka.

Manifulasi jaringan cidera contoh

6) Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema. 7) Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein. 8) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan. 9) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam). 10) Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri. 11) Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi

22

Tidak mengenal sumber informasi. c. Intervensi Keperawatan Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Resiko Bersihan bersihan jalan jalan nafas nafas tidak tetap efektif. efektif Kriteria berhubungan Hasil : dengan Bunyi nafas obstruksi vesikuler, trakheobronkh RR dalam ial; oedema batas mukosa; normal, kompressi bebas jalan nafas . dispnoe/cya nosis. Diagnosa Keperawatan Intervensi Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi. Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda. Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan. Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering. Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril. Tingkatkan istirahat Rasional Dugaan cedera inhalasi Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik. Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar. Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida. Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher. Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret. Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus

23

suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik. Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental. Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan.

Lakukan program kolaborasi meliputi : Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah Awasi/gambaran seri GDA

Kaji ulang seri rontgen Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif.

Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.

dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi. Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi. Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburukny a hipoksia. Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema. O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum. Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2 kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya

24

Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetaboli k, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

Pasien dapat mendemostr asikan status cairan dan biokimia membaik. Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.

pneumonia/SDPD. Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 3 hari setelah terbakar Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis. Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi. Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman Perhatikan kapiler dan untuk penggantian kekuatan nadi perifer. cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Penggantian cairan Observasi warna urine dititrasi untuk dan hemates sesuai meyakinkan rata-2 indikasi. pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna Perkirakan drainase luka merah pada kerusakan dan kehilangan yang otot masif karena tampak adanyadarah dan keluarnya mioglobin. Peningkatan Timbang berat badan permeabilitas kapiler, setiap hari perpindahan protein, proses inflamasi dan Ukur lingkar ekstremitas kehilangan cairan yang terbakar tiap hari melalui evaporasi sesuai indikasi mempengaruhi volume sirkulasi dan Selidiki perubahan pengeluaran urine. mental Penggantian cairan tergantung pada berat

25

Observasi distensi abdomen, hematomesis,feces hitam. Hemates drainase NG dan feces secara periodik. Lakukan program kolaborasi meliputi : Pasang / pertahankan kateter urine Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ).

badan pertama dan perubahan selanjutnya Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama).

Berikan obat sesuai idikasi : Observasi ketat fungsi Diuretika ginjal dan mencegah contohnya Manitol stasis atau refleks urine. (Osmitrol) Memungkinkan infus cairan cepat. Resusitasi cairan menggantikan Kalium kehilangan cairan/elektrolit dan Antasida membantu mencegah komplikasi. Mengidentifikasi Pantau: Tanda-tanda vital kehilangan setiap jam selama darah/kerusakan SDM kebutuhan periode darurat, dan setiap 2 jam selama penggantian cairan dan periode akut, dan elektrolit. setiap 4 jam selama Meningkatkan periode rehabilitasi. pengeluaran urine dan Warna urine. Masukan dan membersihkan tubulus haluaran setiap jam dari debris /mencegah selama periode nekrosis. lanjut darurat, setiap 4 jam Penggantian selama periode akut, karena kehilangan urine

26

setiap 8 jam selama periode rehabilitasi. Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit. Berat badan setiap hari. CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan. Status umum setiap 8 jam.

Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar. Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejalagejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP. Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap. Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi. Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan-

dalam jumlah besar Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster. Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.

Inspeksi adekuat luka bakar.

dari

Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.

27

temuan positif. Temuan-temuan ini Berikan antasida yag mennadakan diresepkan atau antagonis hipovolemia dan reseptor histamin seperti perlunya peningkatan simetidin cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi. Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler. Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curlings). Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial Pasien dapat mendemonst rasikan oksigenasi adekuat. Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi kadar karbon monoksida kemajuan dan serum. penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat Beriakan suplemen merusak alveoli, oksigen pada tingkat mempengaruhi yang ditentukan. Pasang pertukaran gas pada atau bantu dengan selang membran kapiler endotrakeal dan alveoli. temaptkan pasien pada Suplemen oksigen ventilator mekanis sesuai meningkatkan jumlah pesanan bila terjadi oksigen yang tersedia

28

dari dada atau bunyi nafas leher. bersih, tak ada kesulitan bernafas.

insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium). Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada. Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.

untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri. Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis. Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma. Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi

Pasien bebas Pantau: dari infeksi. Penampilan luka Mengidentifikasi Kriteria bakar (area luka indikasi-indikasi evaluasi: tak bakar, sisi donor dan kemajuan atau ada demam, status balutan di atas penyimapngan dari hasil pembentuka sisi tandur bial yang diharapkan. n jaringan tandur kulit granulasi dilakukan) setiap 8 baik. jam. Suhu setiap 4 jam. dan Jumlah makanan Pembersihan pelepasan jaringan yang dikonsumsi nekrotik meningkatkan setiap kali makan. Bersihkan area luka pembentukan granulasi. bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan topikal mandi kolam sesuai Antimikroba membantu mencegah pesanan, infeksi. Mengikuti implementasikan aseptik perawatan yang prinsip

29

ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka. Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan. Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan. Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein

melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri. Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri. Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan. Melindungi tetanus. terhadap

Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi

30

Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

Pasien dapat mendemonst rasikan hilang dari ketidaknyam anan. Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.

tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral. Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas. Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan. Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan. Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.

adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.

Resiko tinggi Pasien Untuk luka bakar yang kerusakan menunjukka mengitari ekstermitas perfusi n sirkulasi atau luka bakar listrik,

Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler. Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas. Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara. Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan. Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau

31

jaringan, perubahan/disf ungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/int erupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.

tetap adekuat. Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba.

pantau status neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam. Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan.

penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.

Memumjukk an regenerasi jaringan Kriteria hasil: Mencapai penyembuha n tepat waktu pada area luka bakar.

Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan Beritahu dokter dengan pembengkakan. segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian Temuan-temuan ini kapiler buruk, atau menandakan keruskana penurunan sensasi. sirkualsi distal. Dokter Siapkan untuk dapat mengkaji tekanan pembedahan eskarotomi jaringan untuk sesuai pesanan. emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat. Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi kedalaman luka, dasar tentang kebutuhan perhatikan jaringan penanaman kulit dan nekrotik dan kondisi kemungkinan petunjuk sekitar luka. tentang sirkulasi pada aera graft. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan Menyiapkan jaringan tindakan kontrol infeksi. untuk penanaman dan menurunkan resiko Pertahankan penutupan infeksi/kegagalan kulit. luka sesuai indikasi. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida Tinggikan area graft bila yang melekat pada mungkin/tepat. permukaan luka sampai Pertahankan posisi yang lepasnya atau diinginkan dan mengelupas secara imobilisasi area bila spontan kulit diindikasikan. repitelisasi. Menurunkan Pertahankan balutan pembengkakan diatas area graft baru /membatasi resiko dan/atau sisi donor sesuai pemisahan graft. indikasi. Gerakan jaringan dibawah graft dapat

32

Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. Lakukan program kolaborasi : - Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.

mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif. Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.

BAB III LAPORAN KASUS

33

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN GANGGUAN


SISTEM INTEGUMEN COMBUSTIO (LUKA BAKAR) GRADE II DENGAN LUAS 40% DI RUANG III A RSUD KOTA TASIKMALAYA

A. Pengkajian 1. Identitas a. Nama : Ny. T : 37 tahun : Perempuan

b. Umur c. Jenis kelamin

d. Status perkawinan : Kawin e. f. Pendidikan Pekerjaan : SD : Ibu Rumah Tangga : Islam : 13721200 : 12-01-2013
: 14-01-2013

g. Agama h. No. Medrek i. j. Tgl. Masuk


Tgl. Pengkajian

k. Diagnosa medis l.
Alamat

: Combustio Grade II luas 40%


: Bandung rt 01 rw 05 Tamansari

34

2. Identitas Penanggung Jawab a. Nama : Tn. A : 52 tahun : Laki-laki


: SMP : Suami

b. Umur c. Jenis kelamin

d. Pendidikan e. f.
Hub. dengan klien

Pekerjaan

: Perangkat Desa/RW : Bandung rt 01 rw 05 Tamansari

g. Alamat 3. Riwayat Penyakit

a. Keluhan utama : panas, pedih dan nyeri pada area luka bakar b. Riwayat penyakit sekarang Klien dating ke IGD pada tanggal 12 Januari jam 1630 WIB dengan keluhan terkena kobaran api, akibat semburan gas yang meledak. Luka bakar pada wajah (pipi kanan + kiri, dahi), tangan kanan dan kiri, betis kanan dan kiri. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 14 Januari 2013 klien mengeluh nyeri dan panas pada daerah luka, sperti ditusuktusuk di daerah luka, nyeri saat digerakkan, skala nyeri 3 dari skala 05, nyeri dirasakan kadang-kadang. c. Riwayat penyakit dahulu Klien dan keluarga mengatakan tidak pernah mengalami luka bakar sebelulmnya dank lien belum pernah dirawat di RS karena keluhan lain.

35

d. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami luka bakar sebelumnya dan tidak ada penyakit keturunan lainnya. e. Riwayat Activity Daily Living Sebelum Sakit 49 kg / 165 cm Nasi Baik Baik Mandiri 3 x / hari 1 piring Tidak ada Sayuran Air putih / mineral 1500 cc/hari Urine + lwl 1600 cc/hari 1-2x/hari Padat Kuning Tidak ada Mandiri 5 x /hari Cair Kuning jernih Tidak ada Mandiri Setelah Sakit Tidak di ukur Nasi Baik Baik Total 3x/hari 1 porsi Tidak ada Semua makanan disukai RL 2000 cc/hari 1800 cc/hari 1x/hari Padat Kuning Tidak ada Total Dipasang DC Cair Kuning jernih Tidak ada Tidak ada

No Kebutuhan 1 Nutrisi a. BB/TB b. Diet c. Kemampuan - Mengunyah - Menelan - Bantuan total/ sebagian d. Frekuensi e. Porsi makan f. Makanan yang menimbulkan alergi g. Makanan yang disukai 2 Cairan a. Intake oral (jenis cairan, jumah dalam cc ... /hari) b. Intravena (jenis cairan, jumlah per hari) c. Output Jenis dan jumlah cc /hari 3 Eliminasi a. BAB - Frekuensi - Konsistensi - Warna - Keluhan - Bantuan total/ sebagian b. BAK - Frekuensi - Konsistensi - Warna - Keluhan - Bantuan total/ sebagian

36

No Kebutuhan 4 Istirahat a. Lama tidur b. Kesulitan memulai tidur c. Gangguan tidur d. Kebiasaan sebelum tidur 5 a. Mandi - Frekuensi - Bantuan total/ sebagian - Kebiasaan mandi b. Gosok gigi c. Cuci rambut d. Gunting kuku e. Ganti pakaian 6 Aktivitas fisik a. Mobilisasi fisik b. Olahraga c. Rekreasi 4. Data Psikologis a. Gambaran diri

Sebelum Sakit 7 jam Tidak ada Tidak ada Berdoa 2 x /hari Mandiri Pagi + sore hari 2 x /hari 1 x /minggu 1 x /minggu 2 x /hari Aktif Jarang dilakukan Kadang-kadang

Setelah Sakit 5-6 jam Ada, nyeri pada daerah fraktur Ada, nyeri pada daerah fraktur Berdoa Bed rest Tidak Tidak

Klien mengatakan lukanya akan sembuh dan ingin pulang. b. Peran diri Klien seorang seorang pasien di unit perawatan 3A dan klien pun kooperatif
terhadap proses keperawatan yang diberikan.

c. Ideal diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin beraktif itas kembali
seperti sedia kala.

d. Harga diri Klien tidak merasa malu dengan perawat yang baru dilihatnya.

e. Identitas diri

37

Klien seorang ibu dengan 2 orang anak. Sehari-hari klien bekerja sebagai
seorang ibu rumah tangga.

5. Data Sosial a. Hubungan klien dengan keluarganya baik, terlihat selama dirawat keluarga selalu menemani klien. Hubungan klien dengan perawat dan dokter cukup kooperatif. b. Kemampuan klien dalam berkomunikasi baik, dibuktikan dengan klien selalu
menjawab pertanyaan dengan ramah.

c. Saat dirawat biaya klien dibantu oleh anak-anaknya. 6. Data Spiritual Keinginan klien untuk sembuh tinggi dan percaya pada pengobatan, klien selalu berdoa untuk kesembuhannya dan didukung oleh keluarganya.
Dalam menjalankan ibadah sholat klein dibantu oleh keluarga sesuai kemampuannya dengan cara berbaring.

7. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Pulse


Respirasi

: Compos mentis (E4 M6 V5)


: 170/100 mmHg : 88 x/menit : 24 x/menit

Temperatu r
Kesadaran

: 36,8 0C
: compos mentis : 15 (E 4 , M 6 , V 5 )

GCS

b. System kardiovaskuler

38

Inspeksi

: sesak (-), sianosis (-), konjungtiva anemis, klien tidak mengalami keringat dingin, clubbing finger (-).

Palpasi

: Nadi 88 x/menit reguler, kedalaman dangkal dan kuat, irama regular, peningkatan JVP (-).

Auskultasi

: Irama bunyi jantung reguler, suara lub dub (SI - S2 timbul akibat penutupan katup trikuspidalis dan mitralis).

c. Sistem pernapasan Inspeksi Hidung : Lubang hidung bersih, tidak terpasang alat, pernapasan, cuping hidung tidak ada, fungsi penciuman baik dan dapat membedakan bau, tidak ada secret, tidak tampak pengeluaran darah dari hidung Dada : Pergerakan saat inspirasi dan ekspirasi dada seimbang, bentuk dada simetris, frekuensi napas 24 x/menit Palpasi

Hidung Dada Auskultasi

: Tidak teraba benjolan : Pengembangan dada simestris


: Suara napas vesikuler dan broncovasikuler, ronchi

tidak ada, wheezing tidak ada, crackles tidak ada.

Perkusi

: Dada bunyi resonance, irama teratur

d. Sistem pencernaan Inspeksi Mulut

39

Bibir Gigi Gusi

: Lembab, sianosis tidak ada, edema tidak ada : Rapih, tidak ada caries, gigi lengkap
: Tidak bengkak, tidak berdarah, tidak ada lesi, warna merah muda

Lidah

: Bersih, tidak ada lesi, tidak ada radang

Fungsi pengecap dapat membedakan rasa, bau mulut tidak ada, mual muntah tidak ada.

Tonsil tidak ada pembengkakan

Abdomen Palpasi Tidak ada nyeri tekan di epigastrium, tidak ada nyeri tekan pada kuadran kanan dan kiri bawah, hepatomegali tidak ada. Auskultasi Bising usus 9 x/menit Perkusi Bunyi lambung nyaring (tympani) e. Sistem endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pertumbuhan sesuai usia. f. System integument Inspeksi Rambut : Warna hitam, tidak rontok, kulit kepala bersih, distribusi rambut menyebar merata. Datar (supel), tidak ada acites
Kulit abdomen, tidak ada bekas luka operasi di perut.

40

Kulit

: Warna sawo matang, terdapat luka bakar pada tangan, kaki dan wajah

Kuku

: agak kehhitaman dan pendek

Palpasi

Suhu akral hangat. g. Sistem genitourinaria Inspeksi warna urine kuning dan jernih, berkemih dengan bantuan pispot Palpasi Tidak teraba pembesaran atau masa di daerah kandung kemih.

h. Sistem persyarafan NI (olfaktorius) : Klien dapat membedakan bau. NII (optikus) : Ketajaman penglihatan baik. NIII (okulomotoriusj, NIV (troklearis), NVI (abdusen) : Pupil bereaksi terhadap cahaya (miosis), ukuran pupil normal, isokor
kanan dan kiri, bola mata dapat mengikuti objek, refleks kornea positif, nistagmus tidak ada.

NV (trigeminus) : Klien dapat mengunyah dan menggigit makanan dengan baik, klien dapat merasakan ketika wajah klien disentuh dengan tangan pemeriksa.

NVII (fasialis) : Klien dapat mengangkat dahi, dapat menutup dan membuka mata, dapat mengembangkan pipi, dapat mengerutkan dahi, dapat mengangkat alis.

NVIII (akustikus): Klien menyahut bila namanya dipanggil. NIX (gosoparingeal): Klien dapat membuka mulut.

41

NX (vagus): Klien bisa menelan


NXI (aksesorius) : Klien dapat menggerakkan kepala ke kiri dan ke kanan, dapat mengangkat bahu.

NXII (hipoglous) : Klien dapat menjulurkan lidah.

i. System musculoskeletal Inspeksi Bentuk/postur tubuh normal, terpasang infus di tangan kiri, tidak
ada oedem di ekstremitas bawah maupun atas.

Pergerakan ekstremitas kanan dan kiri atas dan bawah kurang baik karena terdapat luka bakar.

Palpasi

5 5 5 5 Ekstremitas kanan/kiri atas bawah skala kekuatan otot 5 : Kekuatan otot


Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan kekuatan penahanan penuh.

Data penunjang 1) Laboratorium Pemeriksaan


HEMATOLOGY

Hasil 8,2 10,8 625 30

Nilai Normal 12-16 gr% 4,0-10,0 UL 140-400 103/UL P : 35-45% L : 40-50%

Hb Leukosit Trombosit Hematokrit

42

KARBOHIDRAT GD sewaktu FAAL GINJAL Ureum Kreatinin ELEKTROLIT Na K Ca 2) Pemeriksaan gambar Rontgent Thorax foto o o Cor

163 49 0,65
136 3,3 1,16

76-110 mg/dl 15-45 mg/dl P : 0,5-0,9 mg/dl L : 0,7-1,20 mg/dl 137-147 mmol/L 3,6-5,4 mmol/L 1,15-1,9 mmol/L

: Sinuses dan diafragma, Normal.

Pulmo : Hili kasar, gerakan bertambah, tidak tampak infiltrate.

Kesan

: Tidak nampak pembesaran jantung.


Tidak tampak kp aktif.

EKG : irama regular Therapi RL 50 tts/mnt Ceftriaxone 2x1 ATS 1500

B. Analisa Data No 1. DS
DO

Data : Klien mengeluh nyeri pada daerah luka


: terdapat luka bakar pada daerah tangan

Etiologi Kerusakan jaringan Menstimulasi reseptor nyeri Merangsang pengeluaran bradikinin,


Luka bakar

Masalah Gangguan rasa nyaman nyeri

43

histamine, prostaglandin, serotinin Hipotalamus Cortex cerebri 2. DS DO : Klien lemas dan mudah haus : konjungtiva anemis, pucat Kerusakan jaringan Evaporasi berlebihan Kehilangan cairan intravaskuler Merangsang pusat rasa haus Kerusakan jaringan Port de entri Resiko berkembangbiaknya mokrobakterium Infeksi Kerusakan jaringan Nyeri Imobilitas fisik Kerusakan jaringan Suplai O2 kurang Iskemia
Luka bakar Luka bakar Luka bakar Nyeri dipersepsikan Luka bakar

Kekurangan volume cairan dari kebutuhan tubuh

3. DS

: klien mengatakan nyeri dan pedih karena adanya luka terbuka di wajah, tangan dan kaki.
: luka di lapisan dermis terbuka, peningkatan jumlah leukosit.

Resiko tinggi terjadinya infeksi

DO

4. DS

: klien mengatakan sulit menggerakan tubuhnya karena nyeri

Gangguan mobilitas fisik

DO

: klien terlihat kesakitan saat


menggerakan badannya, skala nyeri 3 dari 5.

5. DS
DO

: klien mengeluh kulitnya kaku


: terdapat luka bakar pada tangan kiri4%, tangan kanan 9%, kaki kanan 9%, kaki kiri 9%, wajah 9%, luka bakar grade II 40%.

Gangguan integritas kulit

C. Diagnosa Keperawatan

44

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas kulit ditandai dengan klien mengeluh nyeri didaerah luka. 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan evaporasi berlebihan akibat permeabilitas kapiler berlebihan yang ditandai dengan klien mengatakan merasa haus dan terdapat luka bakar grade II 40%. 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan elastisitas kulit yang
ditandai dengan terdapat luka bakar pada ekstremitas atas dan bawah.

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit,


ditandai dengan adanya luka bakar grade II 40%.

5. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan terdapat luka terbuka akibat luka bakar yang ditandai dengan peningkatan jumlah leukosit.

D. Intervensi Keperawatan
Tujuan DX 1. Tupan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri hilang Tupen: Intervensi Rasionalisasi

- Observasi KU & tanda-tanda vital dengan mengukur TPRS

- Mengetahui perkembangan klien dan tanda-tanda vital meningkat akibat adanya nyeri

Setelah dilakukan tindakan

- Kaji lokasi dan skala - Mengetahui tingkat nyeri nyeri dan dapat menentukan intervensi selanjutnya

45

DX

Tujuan

Intervensi

Rasionalisasi

keperawatan, dalam - Atur Posisikan klien - Mengurangi nyeri yang waktu 2 x 24 jam senyaman mungkin dirasakan nyeri berkurang dan melakukan dengan kriteria : teknik manajemen - Klien nyeri dengan mengatakan nyeri distraksi dan berkurang relaksasi - Klien tampak - Kolaborasi pemberian - Membantu menurunkan tenang analgetik ambang nyeri - Skala nyeri < 3 2. Tupan : - Kaji terjadinya Perpindahan cairan dapat Klien tidak hypovolemia tiap 1 menyebabkan mengalami jam selama 36 jam hypovolemia kekurangan cairan - Ukur berat badan - BB merupakan indeks pengukuran Tupen: keseimbangan cairan Dalam waktu 2 x 24 - Monitor intake dan - Perhitungan intake & keseimbangan cairan output output untuk mengukur klien terpenuhi keseimbangan resusitasi dengan kriteria : - Kolaborasi - Pemberian cairan IV - Klien tidak pemberian cairan IV untuk memperbaiki kehausan kekurangan ciran - Mukosa bibir - Kolaborasi dalam - Untuk mengetahui lebih lembab pemeriksaan akurat kehilangan cairan - Denyut nadi elektrolit tubuh dan elektrolit stabil 3. Tupan : - Kaji kemampuan - Meningkatkan kemandirian klien Mobilitas fisik tidak klien dalam dibantu perawatan diri - Meningkatkan perawatan - Konsultasikan diri Tupen : penggunaan alat Dalam waktu 2 x 24 bantu terjadi peningkatan - Motivasi klien untuk - Meningkatkan mobilitas fisik dengan kemandirian melakukan kriteria : mobilisasi - Klien - Meningkatkan rasa - Berikan mengatakan percaya diri reinforcement pergerakan mulai positif pada setiap tidak kaku keberhasilan klien - Mampu - Mengetahui keberhasilan - Kaji ROM dan melakukan proses perawatan kekuatan otot pergerakan - mencegah kontraktur - Pertahankan area minimal luka dalam posisi fungsi fisiologis - Jelaskan pentingnya - meningkatkan pengetahuan dan motivasi mobilisasi klien

46

Tujuan DX 4. Tupan : Kondisi kulit membaik Tupen : Dalam waktu 2 x 24 jam kondisi luka membaik dengan kriteria :

Intervensi

Rasionalisasi

- Kaji keadaan luka

- Dapat mengetahui kulit yang terinfeksi kemerahan/ ada abrasi dan


mengidentifikasi timbulnya infeksi

- tumbuh jaringan baru

- Kolaborasi pemberian cairan adekuat - Kolaborasi pemberian obat topikal - Rawat luka bakar

- Mempertahankan kelembaban kulit - Mempercepat pertumbuhan jaringan baru

5. Tupan : Infeksi tidak terjadi Tupen :

Dalam waktu 2 x 24 jam tidak tampak tanda-tanda infeksi

- Mencegah kerusakan kulit yang lbeih dalam. Kaji tanda-tanda - Mengetahui infeksi perkembangan luka Lakukan perawatan - Mempercepat luka penyembuhan luka Gunakan teknik - Mencegah terjadinya steril dalam infeksi perawatan luka Ajarkan kepada - Meningkatkan klien dan keluarga pengetahuan klien dan apabila telah pulang keluarga Kolaborasi - Mencegah terjadinya pemberian antibiotik infeksi

47

E. Implementasi Keperawatan No Diagnosa 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas kulit ditandai dengan klien mengeluh nyeri didaerah luka.. Implementasi Tanggal 14-01-2013, jam 18.00 Wib. Mengobservasi tanda-tanda vital dengan
mengukur TPRS

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan evaporasi berlebihan akibat permeabilitas kapiler berlebihan yang ditandai

Hasil : KU : sakit berat T : 110/70 mmHg P : 80 x/mnt ajarkan teknik relaksasi, ciptakan lingkungan yang nyaman, kolaborasi pemb. analgetik R : 20 x/mnt S : 36 C Kaji skala, lokasi dan penyebaran nyeri Hasil : skala 3 dari 5, penyebaran nyeri tidak ada Atur posisi klien Hasil : posisi klien duduk Mengajarkan klien untuk melakukan teknik relaksasi Hasil : klien melakukan Tarik nafas dalam Menciptakan lingkungan nyaman Hasil : klien di tempatkan di ruang isolasi dan ditunggu oleh keluarga Kaji terjadinya hypovolemia tiap 1 jam S : klien mengatakan minum air mineral 2 botol Hasil : klien stabil setiap hari (3000 cc) Ukur BB O : Terapi RL 50 tpm Klien mengetahui berat badannya A : masalah belum teratasi

Evaluasi S : klien mengatakan nyeri saat bergerak O : luka bakar di tangan, wajah dan kaki, klien meringis saat bergerak, skala 3 dari 5. A : masalah belum teratasi P : obs. TTV dan KU, kaji skala nyeri, atur posisi,

48

No

Diagnosa Implementasi dengan klien mengatakan merasa - Monitor intake dan output haus dan terdapat luka bakar grade II Hasil : Cairan seimbang 40% - Berikan cairan IV sesuai advice Hasil : RL 50 tpm 3. Gangguan mobilitas fisik - Mengkaji kemampuan klien dalam berhubungan dengan penurunan melakukan perawatan diri elastisitas kulit yang ditandai dengan Hasil : ganti baju dan menyisir rambut terdapat luka bakar pada ekstremitas dibantu keluarga atas dan bawah. - Mendorong klien untuk melakukan mobilisasi Hasil : klien masih ketakutan untuk melakukan mobilisasi - Memberikan reinforcement positif Hasil : klien merasa senang - Mengkaji ROM dan kekuatan otot Hasil : kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah adalah 5. - Mempertahankan pada posisi fisiologis Hasil : klien merasa nyaman - Menjelaskan tujuan dan manfaat mobilisasi Hasil : klien mengatakan mengerti ttg pa yang dibicarakan 4. Gangguan integritas kulit - Mengkaji keadaan dan kedalaman luka berhubungan dengan kerusakan Hasil : luka mulai mongering sebagian jaringan kulit, ditandai dengan - Memberikan obat topical pada jam 10 adanya luka bakar grade II 40%. WIB

Evaluasi P : kaji resiko syok hypovolemia, monitor BB, monitor intake dan output, kolaborasi pem. Lab rutin S : klien mengatakan nyeri untuk beraktivitas O : luka masih basah, rambut tidak rapi A : masalah belum teratasi P : kaji kaji kemandirian klien dalam perawatan diri, motivasi untuk mobilisasi, pertahankan posisi senyaman mungkin

S : klien mengatakan nyeri dan perih pada daerah luka O : terdapat luka yang masih basah A : masalah belum teratasi

49

No

Diagnosa

Implementasi Hasil : obat dioleskan pada seluruh permukaan luka

5. Resiko

tinggi terjadinya infeksi - Mengkaji tanda-tanda infeksi berhubungan dengan terdapat luka Hasil : jumlah leukosi meningkat terbuka akibat luka bakar yang (10.800 mm3) ditandai dengan peningkatan jumlah - Mengkaji keadaan kulit Hasil : masih terdapat luka yang basah leukosit. - Melakukan perawatan luka dengan teknik
steril Hasil : luka diberi obat topical dan balutan diganti - Mengajarkan teknik perawatan luka pada keluarga dan klien Hasil : klien dan keluarga memperhatikan cara melakukan perawatan luka - Memberikan therapy ceftriaxone 1 gr pukul 09.00WIB Hasil : therapy telah diberikan

Evaluasi P : kaji keadaan dan kedalaman luka, lakukan perawatan luka, kolaborasi pemberian obat topikal S : klien mengatakan lukanya ada yang basah da nada yang kering O : sebagian besar luka berwarna merah muda
A : masalah belum teratasi P : kaji tanda-tanda infeksi, kaji keadaan kulit, lakukan perawatan luka

50

F. Catatan Perkembangan Hari/tanggal


Selasa Dx Paraf Perkembangan Klien mengeluh nyeri pada luka ttd bakar

15-01-2013

S : O : -

A : P : I : E : -

TD : 140/100 mmHg, N : 88 x/menit, R : 24 x/menit, S : 36,8 0C, skala nyeri masih 3 dari 5 masalah belum teratasi Observasi tanda-tanda vital Kaji skala nyeri Posisikan klien senyaman mungkin Kolaborasi pemberian analgetik Mengobservasi tanda-tanda vital dengan mengukur TNRS
Mengkaji skala nyeri Memposisikan klien senyaman mungkin Memberikan analgetik sesuai advis Nyeri (+), tujuan belum tercapai

II

S : O : A : P : I : -

Klien mengatakan rasa kehausan masih dirasakan Klien tampak lemah, Inf RL 50 tpm masalah belum teratasi Kaji tanda-tanda vital Kaji tanda-tanda dehidrasi Bantu dalam perbaikan intake cairan Bimbing klien banyak minum Kolaborasi dalam pemeriksaan lab
Mengkaji tanda-tanda vital

III E : -

Mengkaji tanda-tanda dehidrasi Membantu dalam perbaikan intake cairan Bimbing klien banyak
minum berkolaborasi dalam pemeriksaan lab rutin kehausan (+), tujuan belum

51

Hari/tanggal

Dx

Perkembangan
tercapai

Paraf

S : O : A : P : I : E : IV S : O : A : -

Klien kaku untuk bergerak klien terbaring lemas di tempat tidur masalah belum teratasi kaji kemampuan klien dalam mobilisasi Motivasi dalam melakukan gerakan
Libatkan keluarga dalam perawatan klien

Kaji ROM dan kekuatan otot mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi Memotivasi klien melakukan mobilisasi
Melibatkan keluarga dalam perawatan

Mengkaji ROM dan kekuatan otot


klien masih belum bias melakukan mobilisasi, tujuan belum tercapai.

Klien dan keluarga mengatakan mengerti masih terdapat luka yang basah terdapat luka yang masih basah dan mulai mengering
Masalah belum teratasi

P : I : -

kaji keadaan dan kedalaman luka Berikan intake cairan adekuat Lakukan perawatan luka Kolaborasi pemberian obat topical Ajarkan keluarga dalam melakukan perawatan luka mengkaji keadaan dan kedalaman luka Memberikan intake cairan adekuat Melakukan perawatan luka Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat topikal Mengajarkan keluarga dalam

52

Hari/tanggal

Dx E : -

Perkembangan proses perawatan luka


luka masih tampak basah sebagian besar, tujuan belum tercapai.

Paraf

V S : O : A : P : -

keluarga mengatakan lukanya masih basah Peningkatan jumlah leukosit 11.300 mm3 masalah belum teratasi
Kaji tanda-tanda vital Rawat Luka Kolaborasi pemberian antibiotic

I : -

Kaji tanda-tanda infeksi Mengkaji tanda-tanda vital dengan mengukur TNRS T : 140/90 mmHg, P : 98 x/menit,
R : 24 x/menit, S : 37,5

Melakukan perawatan luka steril Memberikan antibiotic Ceftriaxon 1 gr diberikan secara intravena per slang ttd

Rabu

16-01-2013

Mengkaji tanda-tanda infeksi E : tujuan belum tercapai S : - Klien masih merasakan nyeri pada luka bakar O : - TD : 140/90 mmHg, N : 88 x/menit, R : 24 x/menit, S : 37,8 0C, skala nyeri masih 3 dari 5 A : - masalah belum teratasi
P : -

I : -

E : -

Observasi tanda-tanda vital Kaji skala nyeri Posisikan klien senyaman mungkin Kolaborasi pemberian analgetik Mengobservasi tanda-tanda vital dengan mengukur TNRS Mengkaji skala nyeri Memposisikan klien senyaman mungkin Memberikan analgetik sesuai advis Nyeri (+), tujuan belum tercapai

S : -

Klien rasa kehausan berkurang

53

Hari/tanggal

Dx

II

O : A : P : I : E : -

Paraf Perkembangan Klien tampak lemah, Inf RL 50 tpm masalah teratasi sebagian Kaji tanda-tanda vital Kaji tanda-tanda dehidrasi Bantu dalam perbaikan intake cairan Bimbing klien banyak minum Kolaborasi dalam pemeriksaan lab Mengkaji tanda-tanda vital Mengkaji tanda-tanda dehidrasi Membantu dalam perbaikan intake cairan Bimbing klien banyak minum berkolaborasi dalam pemeriksaan lab rutin kehausan (<), tujuan belum tercapai

III S : O : A : P : I : E : IV S : -

Klien masih merasa kaku untuk bergerak klien terbaring di tempat tidur masalah belum teratasi kaji kemampuan klien dalam mobilisasi Motivasi dalam melakukan gerakan Libatkan keluarga dalam perawatan klien Kaji ROM dan kekuatan otot mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi Memotivasi klien melakukan mobilisasi Melibatkan keluarga dalam perawatan Mengkaji ROM dan kekuatan otot klien masih belum bisa
melakukan mobilisasi, tujuan belum tercapai.

keluarga mengatakan masih

54

Hari/tanggal

Dx

O : A : P : I : E : -

Paraf Perkembangan terdapat luka yang basah sebagian luka tampak mengering Masalah teratasi sebagian kaji keadaan dan kedalaman luka Berikan intake cairan adekuat Lakukan perawatan luka Kolaborasi pemberian obat topical Ajarkan keluarga dalam melakukan perawatan luka mengkaji keadaan dan kedalaman luka Memberikan intake cairan adekuat Melakukan perawatan luka Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat topikal Mengajarkan keluarga dalam proses perawatan luka luka masih tampak basah sebagian besar, tujuan belum tercapai.

V S : O : A : P : I : -

klien mengatakan lukanya masih basah Peningkatan jumlah leukosit 11.500 mm3 masalah belum teratasi Kaji tanda-tanda vital Rawat Luka Kolaborasi pemberian antibiotic Kaji tanda-tanda infeksi Mengkaji tanda-tanda vital dengan mengukur TNRS T : 130/90 mmHg, P : 95 x/menit,R : 22 x/menit, S : 37,9 Melakukan perawatan luka steril Memberikan Ceftriaxon 1 gr

Mengkaji tanda-tanda infeksi E : tujuan belum tercapai

55

BAB IV PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis mencoba membahas tentang kasus Ny. T dengan kasus
dengan Gangguan Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40% Di Ruang III A RSUD Kota Tasikmalaya. Setelah melaksanakan praktek keperawatan secara langsung kepada klien, penulis memahami bahwa proses keperawatan yang dilaksanakan tidak jauh berbeda dengan teori yang didapat. Untuk lebih jelasnya penulis bahas sebagai berikut :

A. Pada tahap pengkajian, penulis dapat melaksanakan pengkajian sesuai dengan


teori yang ada. Dari pengkajian ditemukan bahwa klien memiliki kondisi dengan Gangguan Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40%, klien merasakan nyeri luka bakar dengan karakteristik panas dan seperti ditusuktusuk, klien juga mengatakan kehausan karena kondisi tubuhnya mengalami

evaporasi, dalam hasil pemeriksaan lab rutin juga tampak nilai leukosit yang meningkat. Pada dasarnya gejala dan keluhan klien pada kasus ini sesuai dengan teori yang ada. Dimana dalam teori disebutkan bahwa pada klien yang mengalami luka bakar akan mengalami gangguan berupa cedera inhalasi, peningkatan metabolism tubuh karena evaporasi, terjadi masalah karena proses infeksi.

B. Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus ini adalah Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas kulit ditandai dengan klien mengeluh nyeri didaerah luka, Kekurangan volume cairan berhubungan dengan evaporasi berlebihan akibat permeabilitas kapiler berlebihan yang ditandai dengan klien mengatakan merasa haus dan terdapat luka bakar grade II 40%, Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan elastisitas kulit yang ditandai dengan terdapat luka bakar pada ekstremitas atas dan

56

bawah., Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit, ditandai dengan adanya luka bakar grade II 40%, Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan terdapat luka terbuka akibat luka bakar yang ditandai dengan peningkatan jumlah leukosit. Dilihat dari teori terdapat beberapa diagnose yang tidak muncul dalam kasus ini yaitu kurangnya pengetahuan, syok hipovolemik, gangguan citra diri, resiko kegagalan perfusi jaringan, gangguan bersihan jalan nafas. Alasan tidak munculnya diagnose tersebut dikarenakan kemampuan pengkaji dalam mengambil data yang dirasakan klien. Sehingga terlihat ketidak selarasan antara teori yang ada dengan kejadian sebenarnya. C. Pada tahap perencanaan kami merencanakan tindakan keperawatan yang akan
dilaksanakan disesuaikan dengan kondisi, alat-alat yang tersedia dan kemampuan penulis. Tetapi pada prinsipnya rencana tindakan yang kami lakukan tidak terlepas dari teori yang ada dengan tujuan mengatasi masalah yang ada pada klien.

D. Pelaksanaan asuhan keperawatan berdasarkan perencanaan yang disusun dengan cara kerjasama antara tim Kesehatan Rumah Sakit Kota Tasikmalaya khususnya Ruang III A. Tindakan keperawatan yang dilakukan mengacu kepada rencana yang telah ditetapkan walaupun pada pelaksanaannya ada beberapa rencana yang belum dapat dilaksanakan karena keterbatasan berbagai hal. E. Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan. Evaluasi mengacu kepada tujuan jangka pendek yang telah ditetapkan sedangkan kondisi klien dievaluasi dalam bentuk catatan perkembangan menggunakan model SOAPIE yang dilakukan setiap hari selama klien dirawat. Selama melakukan asuhan

57

keperawatan, pada setiap masalah yang diintervensi tidak semua masalah


teratasi.

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

58

Setelah penulis melakukan Asuhan Keperawatan pada Ny. T dengan dengan Gangguan Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40% Di Ruang III A RSUD Kota Tasikmalaya , melalui proses
keperawatan maka penulis dapat menarik kesimpulan sebagai berikut :

1. Penulis mampu melakukan pengkajian yang dilakukan secara komprehensif


terhadap klien dengan Gangguan Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40%. Selama pengkajian penulis melakukan kerjasama dengan perawat ruangan dan keluarga serta melakukan studi dokumentasi.

2. Berdasarkan hal tersebut masalah keperawatan yang muncul ada lima (nyeri, kekurangan volume cairan, gangguan mobilitas fisik, gangguan integritas kulit dan resiko tinggi infeksi), selanjutnya dirumuskan menjadi lima diagnose keperawatan. 3. Penulis mampu menyusun rencana keparawatan disesuaikan dengan diagnose keperawatan mengacu kepada teori, tetapi disesuaikan dengan kondisi dan situasi yang ada. 4. Penulis mampu melaksanakan tindakan keperawatan yang mengacu pada rencana keperawatan yang telah disusun dan disesuaikan dengan kondisi klien. Pelaksanaan keperawatan diberikan langsung kepada klien maupun kepada keluarga melalui kegiatan konseling. Untuk melaksanakan tindakan keperawatan yang belum terlaksana, penulis bekerjasama dengan perawat ruangan untuk melanjutkan tindakan keperawatan. 5. Penulis mampu melakukan evaluasi terhadap tindakan keperawatan yang
dilaksanakan mengacu kapada tujuan jangka pendek, sedangkan catetan perkembangan dibuat dalamm bentuk catetan perkembangan menggunakan model SOAPIE.

59

B. Saran 1. Bagi RSUD Kota Tasikmalaya, agar dapat memberikan pelayanan kepada klien lebih baik lagi, diharapkan untuk kedepannya terdapat klinik khusus luka bakar. 2. Kepada keluarga agar dapat berperan aktif dalam perawatan klien terutama dalam
memberikan support mental kepada klien dan latihan gerak.

3. Bagi institusi pendidikan agar menyediakan peralatan perlengkapan praktek secara memadai.

DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth. (2006). Textbook Medical Surgical Nursing. Pennsylvania USA. Doenges, E & Burley. T.J. (1995) Aplication of Nursing Process and Nrusing Diagnosis. Pennsylvania USA. Eggland, E., Th, (1994) Nursing Documentation; Charting, Recording, Reporting, J.B. Lipppincot Company.

60

Mansjoer, A. (2011). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius Randy, C & Margareth TH. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Penyakit Dalam. Yogyakarta : Bina Nusantara http://kuliahperawat.wordpress.com/2008/12/21/dokumentasi-asuhankeperawatan/