FORMAT INSTRUMEN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KOMUNITAS

Untuk Memenuhi Tugas Project Based Learning (PjBL )

pada Blok Komunitas 2

Disusun oleh :

Kelompok 3

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2018
 PENYUSUN:
KELOMPOK 03
1. SUCI ARTHAYANI
2. TRISNA SEPTIANA
3. DHEA DWINDA NUR A.
4. RYAN MARDIKA
5. ADELLIA PUTRI
6. LEVY ERNAWATI
7. DWI RAHAYU
8. TYARHAFINDA ILLAHISNA A
9. ALFIAN HUSAINI
10. RETNO YUNITA LARASATI
11. DIAN IKA WAHYUNI
12. MIMIN INTAN SARI
13. YUNIKA ARUM INDRAYANTI
14. LAILY MAS’UDAH
15. PRESTIYOWATI
i
(201510420311007)
(201510420311018)
(201510420311023)
(201510420311029)
(201510420311033)
(201510420311034)
(201510420311035)
(201510420311039)
(201510420311040)
(201510420311041)
(201510420311046)
(201510420311047)
(201510420311048)
(201510420311049)
(201510420311050)
 KATA PENGANTAR
Alhamdulillahirrabil’alamin.

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan Project Based Learning (PjBL) “Format
Instrumen Pengkajian Keperawatan Komunitas”.

Tugas ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas Blok Komunitas 2 Program Studi
Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang.

Dalam penyelesaian tugas ini kami banyak menerima bantuan dan dukungan dari
banyak pihak, dan pada kesempatan ini kami berterimakasih kepada:

1. Kedua orang tua kami yang telah memberikan kasih sayang dan dukungan
baik moril maupun materil sehingga kami dapat menyelesaikan Laporan ini.
2. Ibu Nur Lailatul Masruroh, MNS; Ibu Anggraini Dwi Kurnia, MNS; Ibu Nur
Melizza, M.Kep; Ibu Ika Rizky Anggraini, S.Kep. Ns. beserta Tim Blok
Komunitas 2
3. Bapak Zaqqi Ubaidillah, M.Kep., Sp.KMB, selaku Fasilitator kelompok 3.
4. Seluruh anggota kelompok 3 yang kami cintai.
5. Serta pihak-pihak lain yang telah membantu kelancaran dalam penyusunan
tugas ini.

Akhir kata kami sebagai penulis berharap semoga tugas PjBL ini dapat
bermanfaat bagi seluruh Mahasiswa Universitas Muhammadiyah Malang pada
khususnya dan bagi para pembaca pada umumnya.

Kami menyadari mungkin masih ada kekurangan dan kesalahan, oleh karena itu
kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat kami harapkan demi
kesempurnaan proposal ini.

Malang, 25 September 2018

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

PENYUSUN ................................................................................................................. i
KATA PENGANTAR ................................................................................................. ii
DAFTAR ISI ............................................................................................................... iii
INSTRUMEN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS ............................ 1
FORMAT PENGKAJIAN USIA SEKOLAH ........................................................... 16
INSTRUMEN WAWANCARA (Kuisioner) DAN OBSERVASI ............................ 18

iii
 INSTRUMEN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Konsep Keperawatan Community as a partner

Langkah-langkah dalam menyusun Instrumen Pengkajian Keperawatan Komunitas

adalah sebagaimana berikut ini :
1. Pahami dengan baik Model Konsep Keperawatan Komunitas yang digunakan
sebagai acuan dalam melakukan Proses keperawatan Komunitas :
Community as a Partner
2. Pahami lebih lanjut bahwa The Community Assessment Wheel/ Roda
Pengkajian Komunitas akan menjadi kerangka kerja pengkajian secara
umum. Dalam metode ini perlu dipahami ada core dan subsistem yang
dijelaskan sebagai berikut :
(a) the community core ( Inti )
Termasuk dalam Inti komunitas adalah sejarah komunitas ( Community
History ) agregat dengan karakteristik riwayat, demografi (karakteristik usia
dan jenis kelamin, distribusi etnik dan ras), nilai, dan keyakinan.
(b) the community subsystems
 Lingkungan fisik
 Pendidikan
 Komunikasi
 Layanan kesehatan dan sosial
 Keamanan dan transportasi
 Ekonomi
 Politik dan pemerintahan
 Rekreasi
Lakukan studi mendalam berkenaan dengan Agregat Masyarakat yang akan
anda kaji, tetapkan siapa yang menjadi populasinya, dapat dilakukan dengan
pengamatan / observasi terhadap masyarakat serta studi literatur terkait
untuk memperkaya ide dalam eksplorasi / mengkaji potensi masalah yang
kemungkinan muncul sesuai dengan agregat/ kelompok masyarakat.
3. Mulai lakukan penyusunan daftar pertanyaan ( terbuka/ tertutup ), panduan
observasi serta data/ dokumen penunjang lainnya sesuai dengan kebutuhan

1
 pengkajian di komunitas tersebut, serta tetapkan masing-masing strategi
untuk dapat menggali informasi/ data tersebut.
4. Buat Perencanaan dalam proses penggalian data ( Pengkajian Keperawatan
Komunitas )
5. Klasifikasikan tiap-tiap kategori/ item pertanyaan berdasarkan kesamaan
strategi dan sumber informasi, misalnya : Satukan semua item pertanyaan
yang direncanakan akan dikaji melalui questioner.
6. Lakukan peer-Review dan konsultasi kepada pihak berwenang/ terkait/ ahli
sebelum anda menyebarkan questioner/ angket/ melakukan wawancara
kepada masyarakat
7. Upayakan untuk melakukan proses penggalian data/ pengkajian dengan
didampingi oleh warga/ representasi warga setempat/ tokoh masyarakat
8. Mulai melakukan pengkajian keperawatan komunitas

Instrumen pengkajian

Variabel Sub-Variable Karakteristik / Item Pertanyaan Tool/Strategi Sumber Info

Core Demografi Siswa : Data Staf/karyawan
1. Nama : Administrasi Sekolah
2. Usia : sekolah
3. Tinggi badan :
4. Berat badan :
5. Jenis kelamin :
6. Agama :
7. Etnis :

Guru / staff :
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Etnis :

2
Status Proses tumbuh kembang anak
Kesehatan dan a. Motorik
Pemeliharaan 1. Apakah siswa sudah
/Kesehatan berbicara dengan lancar? Pemeriksaan
/Siswa 2. Apakah siswa mampu head to toe dan
bersosialisasi dengan ddtk :
baik? pengukuran Siswa
b. Sensori berat badan,
1. Apakah siswa mudah tinggi badan
kehilangan fokus saat dan lain-lain.
sekolah?
2. Apakah siswa mampu
membedakan warna,
bentuk dan ukuran?

c. Nutrisi
1. Apakah siswa selalu
sarapan pagi? Wawancara Orang Tua
2. Apa saja menu yang
disajikan untuk sarapan?
3. Apakah siswa membawa
bekal atau mendapat
makan dari sekolah?
d. Hygine
1. Apakah di sekolah di
sediakan tempat cuci
tangan
Jawaban, ada namun Observasi Sekolah
hanya kran air tanpa
wastafel
2. Tempat sampah
Jawaban, ada di setiap luar
kelas dan di tempat
bermain
3. Personal hygine siswa:
kuku, pakaian, rambut,
telinga, sepatu, kaos kaki,
dan kulit
Community 1. Riwayat berdirinya Sumber
history a. Kapan berdirinya TK? Informasi:
Jawab: kepala
TK ABA 24 didirikan sekolah/kepala
sejak Tahun 1980. yayasan
Tanah tempat
berdirinya berasal dari
tanah yang dihibahkan.

3
 b. Siapa yang mendirikan
TK?
Jawab:
TK ABA 24 didirikan Wawancara Orang tua
oleh Pimpinan
Aisyiyah
Muhammadiyah Kota
Malang
c. Berapa kali pergantian
kepala sekolah?
Jawab:
Sejak berdiri, TK ABA
24 baru mengalami
pergantian Kepala
Sekolah sebanyak 3
kali.
2. Prestasi apa yang diraih
a. Pernah berpartisipasi
dalam kegiatan apa
saja?
Jawab:
Prestasi yang pernah
diraih TK ABA 24
adalah pernah
memenangkan lomba
Gugus PAUD tingkat
Kec. Klojen; lomba
Kepala Sekolah
sebagai Juara Harapan
2; dan lomba
kebersihan sekolah.
3. Status Hukum
 Berapa kali pernah
mengikuti akreditasi?
Jawab:
TK ABA 24 pernah
mengikuti Akreditasi
sebanyak 2 kali.
 Apakah Tk ini
termasuk yayasan/
negeri/ swasta?
Jawab:
TK ABA 24 dibawah
naungan Yayasan
Muhammmadiyah
4.Riwayat kesehatan
 Apakah siswa sudah

4
 melakukan imunisasi ?
Jawab:
Imunisasi yang
diberikan pada siswa
TK ABA 24 melalui
program Pemerintah
seperti campak,
rubella, vit. A. Serta
pemberian obat cacing
selama 6 bulan sekali
didapatkan dari RS
Aisyiyah.
 Apa siswa ada yang
sedang menderita sakit
saat ini ?
Jawab:
Pada saat pengkajian
saat itu, terdapat 1
siswa TK ABA 24
yang sakit.
 Apa ada siswa
mempunyai riwayat
penyakit terdahulu ?
Jawab:
TK ABA 24 beberapa
memiiliki riwayat
penyakit difteri.
Lingkun Srtuktur  Bagaiamana struktur Bangunan Observasi Observer
gan Fisik Bangunan Sekolah?
Sekolah  Luas sekolah: 636,450 m
 Atap sekolah: sejenis seng
 Dinding sekolah: tembok
 Lantai sekolah: ubin
 Ventilasi dan pencahayaan:
sangat bagus
Letak geografis Bagaimana letak geografis Observasi dan Observer dan
sekolah (batas sekolah? Wawancara Staf Sekolah
wilayah area  Letak sekolah: strategis karena
sekolah) berada di perkampungan
 Jenis tanah: tanah biasa
 Sumber air: air sumur
Fasilitas Apa saja fasilitas yg tersedia? Observasi dan Observer dan
Sekolah  UKS: ada tetapi tidak berfungsi Wawancara Staf Sekolah
dengan maksimal
 Perpustakaan: tidak ada
 Area bermain: ada
 Mushola: tidak ada

5
  Kantin: ada
 Penjual makan di luar sekolah :
ada
 Pos satpam: tidak ada
 Tempat parkir: tidak ada hanya
memarkir motor di area taman
bermain
 Toilet: ada 2 toilet murid dalam
kondisi bersih dan bagus 1
toilet murid dalam kondisi
kurang terawat, 1 toilet guru
terkunci
Kebersihan  Bagaimana fasilitas Observasi dan Observer dan
Lingkungan pengolahan sampah/limbah? Wawancara Staf Sekolah
Jawab:
(diolah sendiri atau diambil
petugas kebersihan)
 Bagaimana kondisi ruang
belajar dan fasilitas belajar
pada tiap kelas?
Jawab:
Rapi, bagus dan memadahi
untuk proses pembelajaran
 Bagaimana kondisi ruang
guru?
Jawab:
kondisi kursi dan meja,
tempat sepatu, rak buku,
ventilasi dan pencahayaan
(lampu dan sinar matahari
yang masuk), jendela, kondisi
lantai , plafon)
 Jumlah tenaga pengajar:
Jawab:
petugas kebersihan dan
keamanan.

Pendidik Kurikulum  Bagaimana kurikulum yang Wawancara Kepala

an digunakan di TK ini? (yang Sekolah
terkait dengan masalah
kesehatan)
Jawab:
Menggunakan Kurikulum 13
dan Al-Islam Aisyiyah
 Berapa persen siswa yang
mencapai kompetensi
pembelajaran?
Jawab:

6
 90%

Peran Orang 1. Apakah orang tua dilibatkan Quesioner Orang Tua

Tua dalam setiap pembelajaran?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
2. Apakah orang tua mendapatkan
informasi tentang perkembangan
kemampuan belajar anak ?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
(informasi secara langsung atau
catatan raport)
3.Apakah anak juga mendapatkan
pembelajaran (kursus /les) diluar
sekolah ?
a. Iya
b. Tidak
Jika iya, sebutkan apa saja :

1. Les renang
2. Sepak bola
3. ..............................

Metode Bagaimana metode pembelajaran Wawancara Kepala

Pengajaran dan dan pengajaran yang digunakan di Sekolah dan
Pembelajaran TK ini? Guru
Jawab:
Kurikulum yang digunakan oleh
TK ABA 24 adalah Kurikulum 13
(K13) yakni kurikulum Al-Islam
(Aisyah). Sedangkan metode
pembelajaran yang digunakan
adalah pendekatan terhadap
masing-masing murid yaitu
belajar sambil bermain.

Apa saja kegiatan yang dilakukan Wawancara Kepala

sebelum pembelajaran dimulai? Sekolah dan
Jawab: Guru
Kegiatan yang diakukan TK ABA
24 sebelum pembelajaran dimulai
adalah dengan melakukan senam
pagi, berbaris sebelum masuk
kelas, berdoa sebelum belajar

7
  Media apa yang biasa digunakan Wawancara Kepala
dalam proses pembelajaran Sekolah dan
dikelas ? Guru
Jawab:
Media yang digunakan oleh TK
ABA 24 adalah papan tulis,
buku paket, mainan sbagai
sarana perkembangan kognitif
anak, dll.
 Berapa lama jam istirahat yang
diberikan dan berapa kali jam
istirahatnya?
Jawab:
Jam istirahat yang diberikan
oleh TK ABA 24 adalah selama
30 menit.

Metode pembelajaran seperti apa Wawancara Kepala sekolah

yang banyak disukai oleh siswa? dan Guru
Apa saja yang menjadi faktor Wawancara Kepala sekolah
pendukung dan penghambat dan Guru
proses pembelajaran ?
- Solusi apa yang di berikan
untuk mengatasi faktor
yang menjadi penghambat
pembelajaran ?
Jawab:
Solusi yang diberikan oleh
TK ABA 24 untuk
mengatasi faktor
penghambat pembelajaran
adalah dengan
menggunakan pendekatan
dan aturan yang sudah
dibentuk oleh kepala
sekolah sesuai
kesepakatan bersama.

Pendidikan Adakah pendidikan non akademik Wawancara Guru &

Non-Akademik seperti : dan observasi lingkungan
- Menari sekolah
- Drum band
- Dan lain-lain

Komunik Komunikasi 1. Bagaimana cara guru Wawancara Guru

asi Guru-Murid menangani murid
yang sulit memahami
pelajaran?

8
 Jawab: guru menangani
muridnya dengan cara
dibimbing sampai anak itu
bisa
2. Bagaimana cara peyampaian
materi pelajaran?
Jawab: Penyampaian dengan
diiringi bermain supaya anak
lebih santai pembawaanya.
3. Bagaimana keaktifan murid
ketika mengikuti proses
pembelajaran?
Jawab: semua anak mengikuti
proses pembelajaran dengan
aktif, antusias, dan sebagian
ada yang merenung.

4. Ada atau tidak siswa yang Wawancara Guru dan

mengalami kesulitan dan Observasi Observer
berkomunikasi?
Jawab: ada sebagian murid
yang sulit diajak
berkomunikasi
Komunikasi 1. Sarana apa yang Wawancara Orang Tua
Orang Tua-Guru digunakan dalam
berkomunikasi?
jawaban : sarana yang
digunakan untuk
berkomunikasi dengan
orangtua bila ada yang
ingin disampaikan
menggunakan media
social (WhatsApp) dan
undangan
2. Adakah pertemuan rutin
antara orang tua dan guru?
Jika ada, berapa kali
dilakukan?
Jawaban : pertemuan
rutin yang diadakan
disekolah TK Aisyiyah 24
malang 3 bulan sekali
3. Apa saja informasi yang
disampaikan kepada orang
tua terkait dengan
anaknya?
Jawaban : informasi yang

9
 disampaikan ke orangtua
berupa kegiatan anak anak
disekolah, parenting, dan
lain lain.

Pola 1. Keinginan orang tua Quisioner Orang Tua

Komunikasi mengetahui tugas anaknya
Orang Tua dan 2. Apakah orangtua
Murid mendampingi anaknya
dalam menyelesaikan
tugas?
3. Apakah anak sering
meminta bantuan ketika
membuat tugas?
4. Apakah orangtua
memberikan pujian saat
anak berprestasi
5. Apakah orangtua
memberikan sanksi saat
anak tidak dapat
menyelesaikan tugas?
6. Adakah kegiatan siswa
bersama dengan orang tua
di rumah?

Pelayana Keberadaan 1. Bagaimana kondisi dari Denah Sekolah Observasi

n Fasilitas fasilitas PHBS? (Tempat Lapangan
Kesehata Kesehatan sampah,Tempat cuci tangan ,
n dan Sabun cuci tangan dan kain
Pelayana lap/handuk)
n Sosial Jawaban terdapat pempat
sampah disetiap luar kelas dan
di taman bermain, terdapat
kran air tetapi tanpa wastafel.
2. Bagaimana kondisi toilet di
sekolah? (kebersihan, sumber
air, jentik-jentik, gayung dan
keamanan toilet )
Jawaban kebersihan air
bagus,tidak terdapat jentik-
jentik, gayung dalam kondisi
bagus, keamanan toilet kurang
aman dikarenakan model pintu
yang digunakan.
3. Bagaimana kondisi kantin?
(kebersihan kantin, jenis
makanan yang dijual)
Jawaban kantin hanya menjual

10
 jajanan ringan
4. Bagimana ketersediaan alat
kebersihan di sekolah?
Jawaban ada namun
penempatannya kurang rapi
5. Apakah ada program dokcil
(dokter cilik) ?
Jawaban tidak ada program
dokter kecil
Pemberdayaan 1. Apakah pelaksanaan Trias  Quisioner  Pelaksana
UKS UKS sudah berjalan dengan  Wawancara UKS
baik?  Wawancara  Guru
Jawaban: dan Pelaksana
Belum berjalan dengan baik Observasi UKS dan Guru
karena terkendala di fasilitas  Observasi
ruangan yang belum
disediakan.
2. Apakah institusi bekerjasama
dengan perawat kesehatan di
sekolah? (bagaimana
pembinaan dari puskesmas
atau dari dinas Pendidikan)
Jawaban:
Institusi bekerja sama dengan
RSI Aisyiyah dan Puskesmas
3. Apakah ada poster tentang
kesehatan di sekolah?
(keberadaan poster cara cuci
tangan/poster kesehatan yang
lain)
Jawaban:
Tidak ada poster kesehatan
4. Apakah ada kotak P3K di
sekolah?
Jawaban:
Kotak P3K disediakan
disekolah
Keamana Keselamatan / - Apakah ada zona selamat Observasi
n dan keamanan sekolah ? tidak ada
Transpor - Apakah ada CCTV? Tidak ada
tasi - Apakah ada pagar? Ada
- Berapakah tinggi pagar? 2,5
meter
- Apakah area pagar
mengelilingi sekolah? Tidak
hanya berada di depan sekolah
namun sekeliling sekolah
sudah di kelilingi oleh tembok

11
 TK maupun rumah warga
- Apakah ada gerbang sekolah?
Ada
- Apa jenis pagar dan gerbang
sekolah? Besi
- Apakah pagar dan gerbang
sekolah berpotensi mencederai
siswa? Tidak
- Apakah terdapat tangga? Ada
- Apakah di tangga terdapat
tralis / pembatas tangga? Ada
- Apa jenis lantai yang
digunakan ? Ubin
- Apakah jenis lantai yang
digunakan dapat menimbulkan
resiko trauma (jatuh, terpeleset
dan luka-luka) ? Tidak
- Apakah ada benda lain yang
membahayakan? (mis,.meja
yang sudutnya lancip, stop
kontak terbuka, kabel yang
terkelupas) Tidak
- Bagaimana kualitas bahan
makanan yang digunakan
(pewarna, minyak, penyedap
rasa, pengawet makanan) ? Di
TK hanya menjual jajanan
ringan
- Apakah jenis makanan yang
terjual dikantin sudah aman ?
Aman
Transportasi  Apakah ada antar jemput Ka, Sekolah Observsi dan
siswadari pihak sekolah? Staff/ wawancara
 Apakah ada pendampingan Kepegawaian
dari guru/staf dalam jemputan
sekolah tersebut ?
 Apakah siswa merasa aman
ketika didalam jemputan? Quisioner
 Kendaraan yang biasanya kepada orang
digunakan orang tua untuk tua
menjemput anaknya?
 (misalkan; sepeda motor,
mobil, sepeda)
 Apakah kendaraan pribadi
sudah memenuhi standar
keamanan? (misalkan; sitbealt
, kursi pelindung, helm)

12
Ekonomi - Apakah ada pengalokasian wawancara Ka.
dana untuk kegiatan kesehatan Sekolah/Staff
?
- Apa saja program kesehatan
yang sudah di realisasikan?
Politik Tata tertib - Bagaimana tata tertib yang Wawancara Kepala sekolah
dan diterapkan di TK ini? dan Observasi dan TU
pemerint Jawaban:
ahan Tata tertib diberlakukan untuk
murid, wali murid, guru dan
karyawan yanh harus dipatuhi Kuisioner
- Apa saja tata tertib yang terkait Guru
dalam perilaku kesehatan
seperti cuci tangan, membuang
sampah?
Jawaban:
Tidak ada
- Apa saja reward/ punishment
yang ada di TK ini?
Jawaban:
Tidak ada
- Bagaimana kepatuhan murid
TK terhadap tata tertib yang
berlaku?
Jawaban:
Kepatuhan dari setiap murid
memiliki tingkatan yang
berbeda, tergantung dari
didikan wali muridnya masing-
masing.
Struktur Bagaimana struktural organisasi Wawancara Ka.
Organisasi di TK ini? dan observasi Sekolah/Staff
 Struktural disekolah
terdapat kepala sekolah,
sekertaris, bendahara dan
anggota yang meliputi
tenaga pengajar dan staff
karyawan
Visi dan Misi Apa saja visi dan misi yang ada di Wawancara Ka.
TK ini? dan obervasi Sekolah/Staff
Jawaban:
Visi
Terciptanya system pendidikan
prasekolah yang kondusif,
demokratis, islami dan di ridhoi
Allah SWT mengembangkan
potensi anak seja dini sesuai
kemampuan dan tingkat

13
 perkembangannya.

Misi
 Membekali perkembangan
anak dengan keimanan
sehingga mereka menjadi
anak yang beriman dan
bertaqwa.
 Mengembangkan potensi
anak sejak dini.
 Menciptakan suasana
kondusif dan demokratis
dalam perkembangan dan
pertumbuhan anak
selanjutnya
Kebijakan - Bagaimana kebijakan sekolah wawancara Pengurus UKS
dalam bekerjasama dengan
puskesmas?
Jawaban:
Sekolah bekerja sama dengan
Puskesmas dan RSI Aisyiyah
dalam hal promosi kesehatan
- Bagaimana kebijakan sekolah
dalam hal imunisasi?
Jawaban:
Imunisasi yang diadakan di
sekolah mengikuti program
pemerintah yang dilakukan
setiap 6 bulan sekali seperti:
campak, rubella, vitamin A,
obat cacing.
- Bagaimana kebijakan dan
penghargaan/ hukuman dari
sekolah terhadap guru dan staf
sekolah ?

Rekreasi Peran Orang tua Apakah setiap rekreasi orangtua Wawancara Kepala sekolah
selalu mendampingi anaknya?
Jawaban:
Orangtua selalu berpatisipasi jika
sekolah mengadakan rekreasi
Sarana Sarana bermain apa saja yang Observasi
terdapat di sekolah ini?
Jawaban jungkat-jungkit,
Prosotan, Ayunan,spiderwall

14
Waktu dan - Dalam satu semester biasanya Wawancara Kepala
Tempat dilakukan rekreasi berapa kali? Sekolah
serta pada saat apa dilakukan
rekreasi?
Jawaban:
Dalam satu semester bisa 2-3
kali melakukan rekreasi,
rekreasinya berupa Field Trip
ke tempat tertentu disesuaikan
dengan yang diambil pada saat
itu.
- Dimana tempat yang biasanya
dikunjungi saat rekreasi?
Jawaban:
Tempat disesuaikan dengan
tema yang diambil
- Apakah ada kegiatan outbond?
Jawaban:
Ada
Ekstrakurikuler - Apakah ada kegiatan Wawancara Kepala sekolah
ekstrakulikuler di sekolah ini?
Jawaban:
Kegiatan ekstrakurikuler ada
disetiap bidang.
- Apa saja kegiatan
ekstrakulikuler di sekolah ini?
serta dilakukan setiap hari
apa?
Jawaban:
Terdapat kegiatan
ekstrakurikuler seperti :
Pelatihan computer, tapak suci,
menari, mengaji.

15
 FORMAT PENGKAJIAN USIA SEKOLAH

USIA SEKOLAH
1. Apa jenis kelamin anak anda?
a. Laki-laki b. Perempuan

2. Sekarang duduk di kelas berapa?

a. 1 SD c. 3 SD e. 5 SD
b. 2 SD d. 4 SD f. 6 SD
3. Bagaimana status pertumbuhan anak anda?
a. BB :
b. TB :
c. Lila :
4. Bagaimana pola makan anak anda?
a. Teratur b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah pada anak anda?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. Kuantitas……..
b. Proporsi ………...
c. Komposisi ............
7. Apakah keluarga mengetahui jenis makanan yang baik bagi anak?
a. Ya b. Tidak
8. Berapa uang jajan yang diberikan kepada anak anda/hari?
a. < 500 rupiah c. > 1000 rupiah
b. 500-1000 rupiah
9. Apakah anak anda suka jajan ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, apa jenisnya? Sebutkan...........
11. Apakah anak anda sudah mendapat imunisasi ulang?
a. Ya b. Tidak
12. Jika ya, berapa kali?
a. Satu kali b. Dua kali

16
13. Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya
b. Tidak
14. Jika ya, apa jenisnya?
a. ISPA ( batuk, pilek )
b. Diare
c. Campak
d. Kulit
e. Lain – lain, sebutkan...
15. Jika ya penanganan apa yang anda berikan?
a. Dibiarkan e. Ke Puskesmas
b. Diobati sendiri f. Ke Rumah Sakit
c. Ke dukun g. Ke dokter
d. Ke bidan h. Lain-lain, sebutkan…………..

16. Bagaimana sifat anak anda?

a. Mudah diatur
b. Sulit diatur
c. Lain-lain, sebutkan……..
17. Jika anak anda sulit di atur apa yang anda lakukan?
Sebutkan, ..............
18. Bagaimana cara anak anda belajar?
a. Les keluar rumah (sekolah, tempat les, dll)
b. Les di rumah (privat)
c. Diajari orang tua
d. Belajar sendiri
e. Lain-lain, sebutkan………………..

12
19. Apakah anak anda senang bermain?
a. Ya
b. Tidak
20. Jika ya, sebutkan jenis permainannya!
a. Play Station (PS)
b. Lompat tali
c. Monopoli
d. Bermain kartu
e. Lain-lain, sebutkan…………
21. Dengan siapa anak bermain?
a. Teman laki-laki
b. Teman perempuan
c. Orang tua
d. Teman sebaya
e. Teman lebih tua
f. Teman lebih muda
g. Lain-lain:
Sebutkan, ............

B. STATUS SOSIAL EKONOMI

1. Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan ?
a. Kurang dari Rp. 500.000,- ( )
b. Rp. 500.000,- s/d 1.000.000,- ( )
c. Lebih dari Rp. 1.000.000,- ( )
2. Apakah keluarga memiliki asuransi kesehatan?
a. Askes ( )
b. Askeskin ( )
c. Jamsostek ( )
d. Tidak punya ( )
e. Lain-lain ( )

13
C. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Bagaimana kondisi pembuangan sampah keluarga ?
a. Sampah terbuka ( )
b. Sampah tertutup ( )
c. Tidak ada ( )
d. Lain-lain ( )
2. Bagaimana cara pembuangan sampah keluarga anda?
a. Di bakar ( )
b. Di buang di sungai ( )
c. Di timbun ( )
d. Di sembarang tempat ( )
e. Lain-lain ( )
D. SUMBER AIR
1. Dari mana sumber air keluarga?
a. Sumur gali ( )
b. Sungai ( )
c. Mata air ( )
d. PDAM ( )
e. Lain-lain ( )
2. Dimana tempat penyimpanan air keluarga ?
a. Ember/Gentong terbuka ( )
b. Ember/Gentong tertutup ( )
c. Tidak ada ( )
d. Lain-lain ( )
3. Bagaimana kualitas sumber air keluarga?
a. Berbau ( )
b. Berwarna ( )
c. Berasa ( )
d. Tidak berbau, berasa, berwarna ( )

14
E. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah?
a. Kurang 10 meter ( )
b. Lebih 10 meter ( )
2. Apa jenis pembuangan air limbah keluarga?
a. Got/saluran terbuka ( )
b. Sungai ( )
c. Bak penampungan ( )
d. Got/selokan tertutup ( )
e. Di buang sembarangan ( )
3. Bagaimana kondisi saluran limbah kelurga ?
a. Saluran tertutup lancar ( )
b. Saluran tertutup tergenang ( )
c. Saluran terbuka lancar ( )
d. Saluran terbuka tergenang ( )
4. Tempat pembuangan tinja keluarga?
a. Septik tank ( )
b. Jumbleng ( )
c. Kolam ( )
d. Sungai ( )
e. Sembarang tempat ( )
5. Kepemilikan tempat pembuangan tinja keluarga ?
a. WC Pribadi ( )
b. WC Umum ( )
6. Kondisi tempat pembuangan tinja?
a. Terpelihara ( )
b. Tidak terpelihara ( )
7. Jarak sumber air dengan pembuangan tinja?
a. Kurang 10 meter ( )
b. Lebih 10 meter ( )

15
F. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI
1. Sarana tranportasi yang dimiliki keluarga ?
a. Kendaraan roda 2 ( )
b. Sepeda ( )
c. Kendaraan roda 4 ( )
d. Lain-lain, sebutkan ( )
2. Jarak ke sarana pelayanan kesehatan?
a. Kurang dari 5 km ( )
b. Lebih dari 5 km ( )

G. SISTEM NILAI
1. Apakah keluarga mempunyai keyakinan yang mendukug kesehatan ?
a. Tidak ada ( )
b. Ada ( )
Sebutkan, ............................

H. DERAJAT KESEHATAN
1. Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit ?
a. Asma ( )
b. TBC ( )
c. Hipertensi ( )
d. Lain-lain sebutkan........................
2. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota keluarga yang sakit ?
a. Periksa ke Yankes ( )
b. Beli obat sendiri ( )
c. Tidak periksa ( )
d. Dukun ( )
e. Lain-lain sebutkan ......

I. KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH

1. Bagaimana pola makan anak anda?
a. Teratur ( )
b. Tidak teratur ( )

16
2. Apakah anak anda sakit saat ini ?
a. ISPA ( )
b. Diare ( )
c. Sakit kulit ( )
d. Tidak ( )
e. Lain-lain ( )
3. Apa yang dilakukan keluarga ketika anak sakit?
a. Dibiarkan ( )
b. Dibawa ke dukun ( )
c. Dibawa ke mantri ( )
d. Dibawa ke bidan ( )
e. Di bawa ke Puskesmas ( )
f. Dibawa ke Rumah Sakit ( )

17
 INSTRUMEN WAWANCARA (Kuisioner) DAN OBSERVASI
PENGKAJIAN KOMUNITAS

CORE INTI
1. Apakah pernah terjadi wabah penyakit di Sekolah?
Jawaban:
2. wabah apa saja yang sering terjadi di sekolah ini?
Jawaban:
3. Apakah pernah terjadi keracunan makanan di Sekolah?
Jawaban:
4. Bagaimana cara penanggulangan atau tindak lanjut dari pihak sekolah
mengenai wabah dan keracunan?
Jawaban:
5. Apakah sekolah pernah didemo atau dikomplain dari keluarga siswa ?
Jawaban: ..
6. bagaimana cara penyelesaiannya apabila ada komplain dari keluarga siswa
atau wali murid?
Jawaban:
7. Apakah disekolah ini pernah terjadi bencana seperti kebakaran,
kebanjiran, atau rubuh?
Jawaban:
8. Jika pernah bagaimana mengatasi agar proses belajar mengajar tetap
berjalan?
Jawaban:
9. Berapa Jumlah siswa ?
Jawaban:
10. Berapa jumalah siswa yang masuk setahun?
Jawaban :
11. Berapa jumlah masing-masing siswa perempuan dan laki-laki?
Jawaban:
12. Berapa rata-rata usia siswa kelas yang mau di kaji?
Jawaban:

18
SUB SISTEM
1) LINGKUNGAN FISIK
1. Berapa luas wilayah sekolah ?
Jawaban :
2. Adakah denah / maket sekolah ini di sekolah ?
Jawaban : Tidak ada.
3. Berapa jumlah siswa dan siswi sekolah ini ?
Jawaban :
4. Berapa kali dalam seminggu dilakukan kerja bakti?
Jawaban :
5. Apakah sekolah memiliki UKS ?
Jawaban :Ada.
6. Adakah kurikulum tentang personal hyegiene di sekolah?
Jawaban :
7. Adakah isu tentang masalah kesehatan yang banyak diperbincangkan saat
ini?
Jawaban :
8. Bila ada, permasalahan tentang apa? Dan bagaimana sikap komunitas
sekolah menanggapi isu tersebut?
Jawaban :

OBSERVASI
1. Berapa jumlah kamar mandi di sekolah?
Jawab:4 kamar mandi.
2. Berapa jumlah tempat sampah di sekolah?
Jawab:8 tempat sampah
3. Berapa jumlah washtafel di sekolah?
Jawab: Tidak ada
4. Fasilitas apa saja yang ada di toilet sekolah?
Jawab: Ember, gayung, kloset

19
 5. Berapa jumlah tempat sampah dan apakah tempat sampah ada di setiap
ruang kelas ?
Jawab: 8, stiap kelas tersedia tempat kelas.
6. Bagaimana kepadatan di Sekolah?
Jawab:cukup.
7. Berapakah kapasitas siswa dalam 1 kelas?
Jawab: kurang lebih 18 siswa.
8. Bagaimana layanan kesehatan (UKS) disekolah?
Jawab: Tersedia UKS tetapi tidak digunakan.
9. Bagaimanakah kebersihan toilet dan kantin yang ada disekolah?
Jawab:Toilet kurang bersih, kantin cukup bersih.

2) PENDIDIKAN
1. Sudah berapa angkatan yang sudah lulus di sekolah ini ?
Jawab:
2. Siapa yang mengelola perpustakaan di sekolah ini?
Jawab : Tidak ada.
3. Siapa yang mengelola UKS di sekolah ini?
Jawab:Tidak ada

3) KOMUNIKASI
WAWANCARA (key informent)

OBSERVASI (SIWSA,GURU, PEGAWAI SEKOLAH)

1. Mengamati bahasa yang digunakan antar siswa, guru, dan staf lainnya di
sekolah?
Jawaban: ( a) jawa ( b) bhasa indonesia ( c) bahasa inggris

2. Berapa jenis pelajaran bahasa dalam sekolah tersebut?

Jawab : 1. 2. 3.

20
 3. Bagaimana tipe sekolah, swasta, negeri, madrasah?
Jawab:
4. Bagaimana pendidikian tenaga pengajar (guru di sekolah)?
Jawab:
5. Apakah terdapat sarana belajar bagi siswa, misalnya perpustakaan?
Jawab:
6. Jika ada, bagaimana keadaan ruangan perpustakaan, keadaan buku-buku
yang digunakan?
Jawab:
7. Apakah di sekolah terdapat UKS?
Jawab:
8. Jika ada, bagaimana keadaan ruangan UKS?
Jawab:

4) LAYANAN KESEHATAN
1. Adakah layanan kesehatan yang ada didalam sekolah atau ada layanan
kesehatan yang dari luar seperti dari puskesmas atau instansi lain?
Jawab :
2. Bila ada:
a. Apakah layanan tersebut aktif digunakan?
Jawab :
b. Jam berapa pelayanan tersebut buka dan tutupnya?
Jawab:
c. Siapa sajakah yang mengurus layanan tersebut?
Jawab :
d. Apakah peralatan dan obat-obatan yang ada dilayanan kesehatan
tersebut sudah memadai?
Jawab :
e. Adakah susunan kepengurusan UKS?
Jawab:

21
5) KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
KEAMANAN
Layanan Perlindungan
1. Apakah di Sekolah memiliki peralatan kesehatan darurat (P3K)?
Jawab :
2. Apakah sekolah membangun pagar disekeliling sekolah?
Jawab :
3. Apakah sekolah memfasilitasi siswa untuk menyebrang (zebra cross atau
satpam)?
Jawab:

Kualitas Udara
1. Apakah ventilasi di ruang-ruang sekolah sudah memadai?
Jawab :

TRANSPORTASI
Pribadi
1. Jenis Transportasi apa yang digunakan oleh siswa menuju ke Sekolah?
Jawab :

Umum
1. Apakah diantara siswa ada yang menggunakan layanan transportasi
umum atau jasa antar jemput untuk pulang atau pergi kesekolah?
Jawab :

6) EKONOMI
1. Berapa penghasilan keluarga anda dalam sebulan dapat dikatakan cukup?
a. Ya ( )
b. Tidak ( )

22
 2. Berapa biasanya uang jajan adik setiap harinya ?
a) < 3000
b) 3000 – 5000
c) > 5000

7) POLITIK DAN PEMERINTAHAN

1. Apa saja peraturan sekolah?
Jawaban :
2. Apakah sekolah menginformasikan pula peraturan ini kepada orang tua
murid?
Jawaban :
3. Apakah ada kebijakan sekolah tentang aktivitas yang wajib di ikuti oleh
siswa (misal : ekstrakulikuler)?
Jawaban :

8) REKREASI
1. Selama proses belajar mengajar, apakah pernah dilakukan dengan cara
yang menarik seperti metode bermain atau belajar diluar kelas?
Jawaban :

2. Apakah sekolah pernah mengadakan rekreasi bersama?

Jawaban :

OBSERVASI
1. Apa saja aktivitas yang siswa-siswi lakukan pada jam istirahat?
Jawab:
2. Dimanakah tempat yang banyak disukai siswa ketika jam istirahat?
Jawab:

23