LAPORAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS VULNUS COMBUSTION
DISISTEM INTEGUMEN

Disusun Oleh :

Nama : Julius
NIM : 2018.C.10a.0973
Semester V/Tingkat III B

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA
KEPERAWATAN
TA 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini disusun oleh :

Nama : Julius
NIM : 2018.C.10a,0973
Program Studi : S1- Keperawatan
Judul : Laporan Asuhan Keperawatan Pada Tn. M Dengan
Diagnosa Medis Vulnus Combustion Disistem Integumen

Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persayaratan untuk

menyelesaikan Praktik Pra Klinik Keperawatan II Program Studi Sarjana
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya

Laporan Keperawatan ini telah disetujui oleh :

Mengetahui,
Ketua Program Studi S1
Keperawatan, Pembimbing Akademik

Meilitha Carolina, Ners., M.Kep Nia Pristina, S.Kep., Ners

 KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan
Pendahuluan yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. M Dengan Diagnosa
Medis Vulnus Combustion Disistem Integumen”. Laporan pendahuluan ini
disusun guna melengkapi tugas (PPK II).
Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh
karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKES Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners STIKES
Eka Harap Palangka Raya.
3. Ibu Nia Pristina, S.Kep., Ners selaku pembimbing akademik yang telah banyak
memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian asuhan
keperawatan ini
4. Ibu Meida Sinta Araini, S.Kep., Ners selaku koordinator Praktik Pra Klinik
Keperawatan II Program Studi Sarjana Keperawatan.
5. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat ini.
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan
dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan
kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan
ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita
semua.

Palangka Raya, 26 Oktober 2020

Penulis
 DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................ii
KATA PENGANTAR..........................................................................................iii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
1.1 Latar Belakang......................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.................................................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan...................................................................................................2
1.4 Manfaat Penulisan.................................................................................................3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................4
2.1 Konsep Penyakit................................................................................................4
2.1.1 Definisi................................................................................................................4
2.1.2 Anatomi Fisiologi..............................................................................................4
2.1.3 Etiologi................................................................................................................6
2.1.4 Klasifikasi...........................................................................................................8
2.1.5 Patofisiologi (Patway).....................................................................................11
2.1.6 Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala)..........................................................14
2.1.7 Komplikasi........................................................................................................14
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang..................................................................................15
2.1.9 Penatalaksaan Medis.......................................................................................16
2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan.................................................................17
2.2.1 Pengkajian.........................................................................................................17
2.2.2 Diagnosa Keperawatan....................................................................................20
2.2.3 Intervensi Keperawatan...................................................................................20
2.2.4 Implementasi Keperawatan.............................................................................24
2.2.5 Evaluasi Keperawatan.....................................................................................25
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN...............................................................25
3.1 Pengkajian............................................................................................................25
3.2 Tabel Analisa Data..............................................................................................34
3.3 Rencana Keperawatan........................................................................................40
3.4 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan........................................................46
BAB IV PENUTUP..............................................................................................64
4.1 Kesimpulan..........................................................................................................64
4.2 Saran.....................................................................................................................65
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................67
LAMPIRAN
SAP
LEAFLET
JURNAL
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Luka bakar adalah cedera terhadap jaringan yang disebabkan oleh kontak
terhadap panas kering (api), panas lembab (uap atau cairan panas), kimiawi
(seperti bahan-bahan korosif), bahan-bahan elektrik (arus listrik atau lampu),
friksi, atau energi elektromagnetik dan radiam. Luka bakar merupakan satu jenis
trauma yang memiliki morbiditas dan mortalitas yang tinggi sehingga
memerlukan perawatan yang khusus mulai fase awal hingga lanjut (Hatta, 2015).
Kulit yang mengalami luka bakar akan menyebabkan kerusakan pada bagian
epidermis, dermis, maupun jaringan subkutan. Derajat keparahan tergantung
faktor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas. Luka bakar yang
dalam dapat menyebabkan kerusakan atau kematian pada sel kulit. Prinsip
penanganan dalam penyembuhan luka bakar antara lain pencegahan infeksi
sekunder, memacu pembentukkan jaringan kolagen dan mengupayakan agar sisa-
sisa sel epitel dapat berproliferasi sehingga menutup permukaan luka.
Prevalensi Badan kesehatan dunia (WHO) tahun 2012 secara global luka
bakar termasuk dalam peringkat ke 15, penyebab utama kematian terjadi pada
anak-anak dan dewasa muda yang berusia 5-29 tahun. Angka mortalitas akibat
trauma luka bakar sekitar 195.000 jiwa pertahun. Setiap tahun di Indonesia
hampir 1 juta anak meninggal karena kecelakaan, kecelakaan yang biasa nya
terjadi adalah jatuh, terbakar, dan tenggelam. Berdasarkan data unit luka bakar
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM), pasien dengan luka bakar akut yang
di rujuk pada tahun 2010 sebanyak 143 orang pasien. Dari 50 orang pasien, 24
orang pasien (48%) meninggal dan 26 orang pasien (52%) dapat diselamatkan.
(Purnama, Huriatul, Wiwik, 2013).
Penyembuhan luka secara perdefinisi adalah perbaikan atau penyusunan
kembali jaringan/organ yang rusak, terutama kulit. Adanya luka akan mengaktifka
n proses sistemik yang merubah fungsi fisiologi yang dapat melampaui kondisi
lokal pada daerah yang mengalami luka. Penyembuhan luka pada kulit merupakan
kondisi yang kompleks, mencakup berbagai respon terhadap cedera. Secara umum
penyembuhan luka menunjukkan respon organisme terhadap kerusakan fisik

1
 2

jaringan /organ serta usaha pengembalian kondisi homeostasis sehingga tercapai

kestabilan fisiologi jaringan atau organ yang ditandai dengan terbentuknya epitel
yang fungsional diatas daerah luka. (Gurtner,2007; Mann .dkk., 2001).
Pemanfaatan daun kedondong sebagai obat luka bakar biasanya memerlukan
campuran seperti air dan santan (Hidayat, 2012).Bahan yang dapat digunakan
biasanya campuran daun kedondong dengan minyak kelapa (Rahim, 2011). Selain
itu, ada bahan lain yang dapat digunakan sebagai campuran daun kedondong yaitu
menggunakan vaselin flavum. Dalam industry farmasi vaselin digunakan
digunakan sebagai pembuatan bahan dasar salap, dimana vaselin memiliki sifat
yang stabil, tidak mudah mengering, tidak berubah dalam waktu jangka lama, dan
di tujukan untuk memperlama kontak obat dengan kulit serta berguna sebagai
penutup dan bersifat emolien (melindungi kulit) (Yanhendri dan Yenny, 2012).
Dari latar belakang yang teah dijelaskan diatas, maka penulis tertarik untuk
mengambil judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. H Dengan Diagnosa Medis
Vulnus Combustio Di Sistem Integumen”

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang diuraikan diatas, maka penulis mengambil
rumusan masalah bagimana cara memberikan asuhan keperawatan pada pasein
dengan khususnya pada Tn. M dengan diagnosa medis Vulnus Combustion
Disistem Integumen.

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan penulisan ini adalah untuk mendapatkan gambaran dan pengalaman
langsung tentang bagaimana menerapkan Asuhan Keperawatan pada klien
Tn. M dengan diagnosa medis Vulnus Combustion Disistem Integumen.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mampu melakukan pengkajian, menganalisa, menentukan diagnosa
keperawatan, membuat intervensi keperawatan, mampu melakukan
perawatan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang sudah
diberikan.
 3

1.3.2.2 Mampu memberikan tindakan keperawatan yang diharapkan dapat

mengatasi masalah keperawatan pada kasus tersebut.
1.3.2.3 Mampu mengungkapkan faktor-faktor yang menghambat dan
mendukung serta permasalahan yang muncul dari asuhan keperawatan
yang diberikan.
1.3.2.4 Mampu mengetahui manajemen keperawatan untuk mengarahkan seluruh
kegiatan yang direncanakan dan mengatasai permasalahan.

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Untuk Mahasiswa
Untuk mengembangkan ilmu dan wawasan dari ilmu keperawatan
khususnya penyakit dan pengalaman langsung dalam melakukan penelitian.
1.4.2 Untuk Institusi
Sebagai bahan atau sumber data bagi peneliti berikutnya dan bahan
pertimbangan bagi yang berkepentingan untuk melanjutkan penelitian
sejenis dan untuk publikasi ilmiah baik jurnal nasional maupun
internasional.
1.4.3 Untuk IPTEK
Memberikan informasi dalam pengembangan ilmu keperawatan terutama
dalam keperawatan komunitas yang menjadi masalah kesehatan pada
masyarakat.
4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit
2.1.1 Definisi
Luka bakar merupakan kerusakan jaringan tubuh yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi
(Moenajat, 2003). Kulit yang mengalami luka bakar akan menyebabkan kerusakan
pada bagian epidermis, dermis, maupun jaringan subkutan. Derajat keparahan
tergantung faktor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas.Luka
bakar yang dalam dapat menyebabkan kerusakan atau kematian pada sel kulit.
Prinsip penanganan dalam penyembuhan luka bakar antara lain pencegahan
infeksi sekunder, memacu pembentukkan jaringan kolagen dan mengupayakan
agar sisa-sisa sel epitel dapat berproliferasi sehingga menutup permukaan luka.
Kecepatan dalam penyembuhan luka dapat dipengaruhi dari zat-zat anti
inflamasi yang terdapat didalam obat yang akan diberikan, jika obat tersebut
mempunyai kemampuan untuk meningkatkan penyembuhan pada luka bakar
tersebut akan merangsang lebih cepat pertumbuhan sel-sel baru pada kulit
(Prasetyo, dan Priosoeryanto 2010).
Pengobatan tradisional berbasis alami di Indonesia sudah digunakan sejak
dahulu, dan telah diterapkan meluas secara turuntemurun.Salah satu tanaman yang
berkhasiat sebagai obat adalah tanaman kedondong (Spondias dulcis G.Forst).
Tanaman ini menurut pengalaman empiris masyarakat memiliki banyak khasiat
pada bagian buah, daun, kulit batang dan juga kulit akar. Khasiat dari daun
kedondong diantaranya mengobati borok, kulit perih, luka bakar, disentri dan
batuk (Harmanto, 2002).

2.1.2 Anatomi Fisiologi

Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai fungsi
sebagai pelindung tubuh dan berbagai trauma ataupun masuknya bakteri, kulit
juga mempunyai fungsi utamar eseptor yaitu untuk mengindera suhu, perasaan
nyeri, sentuhan ringan dan tekanan, pada bagian stratum korneum mempunyai
kemampuan menyerap air sehingga dengan demikian mencegah kehilangan air

4
 5

serta elektrolit yang berlebihan dan mempertahankan kelembaban dalam jaringan

subkutan. Tubuh secara terus menerus akan menghasilkan panas sebagai hasil
metabolisme makanan yang memproduksi energi, panas ini akan hilang melalui
kulit, selain itu kulit yang terpapar sinar ultraviolet dapat mengubah substansi
yang diperlukan untuk mensintesis vitamin D. Kulit tersusun atas 3 lapisan utama
yaitu, Epidermis, Dermis dan Jaringan Subkutan.
1. Lapisan Epidermis, terdiri atas :
a. Stratum korneum, selnya sudah mati, tidak mempunyai inti sel, inti
selnya sudah mati dan mengandung keratin, suatu protein fibrosa tidak
larut yang membentuk barier terluar kulit danmempunyai kapasitas
untuk mengusir patogen dan mencegah kehilangan cairan berlebihan
dari tubuh.
b. Stratum lusidum. Selnya pipih, lapisan ini hanya terdapat pada telapak
tangan dan telapak kaki.
c. Stratum granulosum, stratum ini terdiri dari sel-sel pipi seperti
kumparan, sel-sel tersebut terdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar
dengan permukaan kulit.
d. Stratum spinosum/stratum akantosum. Lapisan ini merupakan lapisan
yang paling tebal dan terdiri dari 5-8 lapisan. Sel-selnya terdiri dari sel
yang bentuknya poligonal (banyak sudut dan mempunyai tanduk).
e. Stratum basal/germinatum. Disebut stratum basal karena sel-selnya
terletak di bagian basal/basis, stratum basal menggantikan sel-sel yang
di atasnya dan merupakan sel-sel induk.
2. Lapisan Dermis terbagi menjadi dua, yaitu :
a. Bagian atas, pars papilaris (stratum papilaris) Lapisan ini berada
langsung di bawah epidermis dan tersusun dari sel-sel fibroblas yang
menghasilkan salah satu bentuk kolagen.
b. Bagian bawah, pars retikularis (stratum retikularis). Lapisan ini
terletak di bawah lapisan papilaris dan juga memproduksi kolagen.
Dermis juga tersusun dari pembuluh darah serta limfe, serabut saraf,
kelenjar keringat serta sebasea dan akar rambut.
3. Jaringan Subkutan atau Hipodermis
 6

Merupakan lapisan kulit yang terdalam. Lapisan ini terutamanya adalah

jaringan adipose yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dan
struktur internal seperti otot dan tulang. Jaringan subkutan dan jumlah
deposit lemak merupakan faktor penting dalam pengaturan suhu tubuh.
Kelenjar Pada Kulit :
Kelenjar keringat ditemukan pada kulit pada sebagian besar permukaan
tubuh. kelenjar ini terutama terdapat pada telapak tangan dan kaki.
Kelenjar keringat diklasifikasikan menjadi 2, yaitu kelenjar ekrin dan
apokrin. Kelenjar ekrin ditemukan pada semua daerah kulit. Kelenjar
apokrin berukuran lebih besar dan kelenjar ini terdapat aksila, anus,
skrotum dan labia mayora.

Gambar 2.1.2 Anatomi Kulit

2.1.3 Etiologi
Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara
langsung maupun tidaklangsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak
terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari
matahari, listrik maupun bahan kimia juga dapatmenyebabkan luka bakar. Secara
garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi :
1. Paparan Api
 7

a) Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka,

dan menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat
membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami
memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik
cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan
berupa cedera kontak.
b) Benda panas (kontak) : Terjadi akibat kontak langsung dengan benda
panas. Luka bakar yangdihasilkan terbatas pada area tubuh yang
mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat
rokok dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan
semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan
ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat
dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka
umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan
oleh kulit sehat.Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya
melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan
garis yang menandai permukaan cairan.
3. Uap Panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator
mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang
tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi
inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga kesaluran napas
distal di paru.
4. Gas Panas
1nhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran napas bagian atas
dan oklusi jalan napas akibat edema.
5. Aliran Listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang
 8

menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan

luka bakar tambahan.
6. Zat Kimia (Asam atau Basa)
7. Radiasi

2.1.4 Klasifikasi
1. Berdasarkan penyebab :
1. Luka bakar karena api
2. Luka bakar karena air panas
3. Luka bakar karena bahan kimia
4. Luka bakar karena listrik
5. Luka bakar karena radiasi
6. Luka bakar karena suhu  rendah (frost bite)
2. Berdasarkan  kedalaman luka bakar :

1. Luka bakar derajat I

Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam
proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka
bakar derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna
kemerahan, terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah
putih, epidermis yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi
oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan
biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka
tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau
hipersensitifitas setempat. Luka derajat pertama akan sembuh tanpa
bekas.
 9

Gambar 2.1.4 (Luka bakar derajat I)

2. Luka bakar derajat II
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa
reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka
berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan
kulit normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar
derajat II ada dua:
1) Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis,
apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.
2) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih
utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit
yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari
satu bulan.

Gambar 2.1.4 (Luka bakar derajat II)

 10

3. Luka bakar derajat III

Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih
dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu
atau coklat, kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar
karena koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak
timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada proses
epitelisasi spontan.

Gambar 2.1.4 (Luka bakar derajat III)

3. Berdasarkan  tingkat  keseriusan luka :

1. Luka bakar ringan/ minor
a. Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
b. Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
c. Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai
muka, tangan, kaki, dan perineum.
2. Luka bakar sedang (moderate burn)
a. Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar
derajat III kurang dari 10 %
b. Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau
dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
c. Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa
yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
 11

3. Luka bakar berat (major burn)

a. Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di
atas usia 50 tahun
b. Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada
butir pertama
c. Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
d. Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
e. Luka bakar listrik tegangan tinggi
f. Disertai trauma lainnya
g.Pasien-pasien dengan resiko tinggi.

2.1.5 Patofisiologi (Patway)

Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi
elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein
atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi
destruksi jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami
kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning
agent. Nekrosis dan keganasan organ dapat terjadi.
Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan
lamanya kontak dengan gen tersebut. Panjanan selama 15 menit dengan air panas
dengan suhu sebesar 56, 10C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa.
Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal
periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ
yang terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase
hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar
yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas
kapiler dan kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang
intravaskuler ke dalam ruangan interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada
volume darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan
 12

berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi
penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan
kotekolamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi.
Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
13
 14

WOC Vulnus Combustion

Suhu tinggi/termal Bahan kimia Sengatan listrik Radiasi

Terpaparnya kulit dengan

penyebab

Luka Bakar

B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bledder) B5 (Bowel) B6 (Bone)

Keracunan gas Cedera jaringan Penurunan aliran ke Penurunan Jaringan kulit

Peningkatan
CO2 kulit hati aliran darah ke terbuka Ketidakadekuat
permeabilitas kapiler
gastrointestinal an pertahanan
Kerusakan mukosa Kulit coklat, Vasodilatasi Kehilangan tubuh primer
Suhu tubuh diatas
saluran napas kemerahan, hitam Ilius paralitik dan barrier kulit
nilai normal
Pertahanan vascular gangguan Kerusakan
Oedema laring Kerusakan pada dermis, menurun metabolism Pembuluh integritas
Kulit kemerahan
epidermis, dan subkutan karbohidrat, lemak darah terbuka kulit
Obstruksi jalan napas Pengeluaran air, dan protein
Terpapar natrium klorida protein Risiko
Kasar, permukaan Suhu lingkungan
Inflamasi jalan napas lingkungan panas dalam sel Infeksi
kusam, kering Penurunan Hb yang ekstrem
dan Albumin,
Penumpukan sekret Hipertermia Menurunnya penurunan BB
Agen Pencedera Gangguan Integritas
cairan intraseluler
kimiawi Kulit/Jaringan
Kerusakan mukosa Kurangnya asupan
saluran napas Nyeri Akut Peningkatan permeabilitas makanan
kapiler
Sekresi yang tertahan Defisit Nutrisi
Hipovolemia
Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif
 14

2.1.6 Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala)

Manifestasi klinik yang muncul pada luka bakar sesuai dengan
kerusakannya :
1. Grade I
Kerusakan pada epidermis, kulit kering kemerahan, nyeri sekali, sembuh
dalam 3-7 hari dan tidak ada jaringan parut
2. Grade II
Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema
subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam
28 hari tergantung komplikasi infeksi.
3. Grade III
Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah keputih
putihan dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang rusak tidak
sembuh sendiri maka perlu Skin graff.
2.1.7 Komplikasi
1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
2. Sindrom kompartemen
Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan integritas
kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali
ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena
edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar.Tekanan
terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal
menyebabkan obstruksialiran darah sehingga terjadi iskemia.
3. Adult Respiratory Distress Syndrome
Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi dan
pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.
4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling
Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda-tanda
ileus paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat
mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat
stress fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai
 15

oleh darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang
berdarah, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.
5. Syok sirkulasi
Terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik yang
terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya
pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi,
penurunan pengeluaran urine, perubahan pada tekanandarah, curah
jantung, tekanan vena sentral dan peningkatan frekuensi denyut nadi.
6. Gagal ginjal akut
Pengeluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi
cairan yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin
terdektis dalam urine.

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang

1. Hitung darah lengkap
Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang
banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya
cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya
kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan
kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.
2. Leukosit
Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri)
Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi. Penurunan tekanan
oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2)
mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
4. Elektrolit Serum
Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan
dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena
kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan
hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
 16

5. Natrium Urin
Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan, kurang dari
10 mEq/L menduga ketidakadekuatan cairan.
6. Alkali Fosfat
Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan
interstisial atau gangguan pompa, natrium.
7. Glukosa Serum
Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress
8. Albumin Serum
Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan
9. BUN atau Kreatinin
Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal, tetapi
kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan
10. Loop aliran volume
Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasna cedera
11. EKG
Untuk mengetahui ada tanda iskemia miokardial atau distritmia.
12. Fotografi Luka Bakar
Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.

2.1.9 Penatalaksaan Medis

Pasien luka bakar (Combustio) harus dievaluasi secara sistematik. Prioritas
utama adalah mempertahankan jalan napas tetap paten, Ventilasi yang efektif dan
mendukung sirkulasi sistemik. Intubasi endotrakea dilakukan pada pasien yang
menderita luka bakar berat atau kecurigaan adanya jejas inhalasi atau luka bakar
di jalan nafas atas. Intubasi dapat tidak dilakukan bila telah terjadi edema luka
bakar atau pemberian cairan resusitasi yang terlampau banyak. Pada pasien luka
bakar, intubasi orotrakea dan nasotrakea lebih dipilih dari pada trakeostomi.
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan pasien dirawat
melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain mencakup
penanganan awal (ditempat kejadian), penanganan pertama di unit gawat darurat,
penanganan diruang intensif atau bangsal. Tindakan yang diberikan antara lain
 17

adalah terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri. Pasien dengan luka bakar
memerlukan obat-obatan topical. Pemberian obat-obatan topical anti microbial
bertujuan tidak untuk mensterilkan luka akan tetapi akan menekan pertumbuhan
mikroorganisme dan mengurangi kolonisasi, dengan memberikan obat-obatan
topical secara tepat dan efektif dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan
mencegah sepsis yang sering kali masih menjadi penyebab kematian pasien.

2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian
Pengkajian dilakukan dengan melakukan anamnesis pada pasien. Data-data
yang dikumpulkan atau di kaji meliputi :
2.2.1.1 Identitas Pasien
Pada tahap ini perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,
alamat rumah, agama, suku bangsa, status perkawinan, pendidikan
terakhir, nomor registrasi, pekerjaan pasien, dan nama penanggung jawab.
2.2.1.2 Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien
mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien
dengan Vulnus Combustio disebabkan akibat kontraksi antara kulit dengan
zat panas seperti air panas (air mendidih), perubahan suhu, api, bahan
kimia dan energi elektrik.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan Vulnus Combustio biasanya diawali dengan tanda dan
gejala seperti kehilangan warna secara total, lepuh, pengelupasan atau
kemerahan (kulit), kulit memerah dan berkeringat (seluruh tubuh), dan
juga biasanya akan terjadi nyeri, pembengkakan atau sensitif terhadap
nyeri (umumnya). Serta perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu
muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau
menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
 18

Merupakan riwayat penyakit masa lalu yang mungkin pernah diderita

oleh pasien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan
meningkat jika pasien mengalami riwayat penyakit kardiovaskuler, paru,
DM, neurologis atau penyalahgunaan obat dan alkohol.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan pasien, meliputi : jumlah anggota keluarga,
kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai
masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan.
5. Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara
mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang
dilakukan terhadap dirinya.
2.2.1.3 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik yang dapat dilakukan pada pasien dengan Vulnus
Combustio adalah sebagai berikut :
1. Pernafasan (B1 : Breathing)
a. Inspeksi
Inspeksi bentuk thorak, irama pernapasan, ireguler, ekspansi dada
tidak maksimal, suara napas tambahan ronchi.
b. Palpasi
Pada palpasi, denyutan jantung teraba cepat, ekspansi meningkat dan
taktil fremitus biasanya menurun.
c. Perkusi
Pada perkusi didapatkan suara normal sampai hiper sonor.
d. Auskultasi
Sering didapatkan kemungkinan adanya bunyi wheezing sesuai
tingkat beratnya obstruktif pada bronkiolus. Pada pengkajian lain,
didapatkan kadar oksigen yang rendah (Hipoksemia) dan kadar
karbondioksida yang tinggi (Hiperkapnea) terjadi pada tahap lanjut
penyakit.
2. Kardiovaskuler (B2 : Blood)
 19

Tanda (dengan cedera luka lebih dari 20% APTT) : hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang; vasokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok
listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); distrimia (syok listrik);
pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
3. Persyarafan (B3 : Brain)
Kesadaran pasien compos mentis, area kebas, kesemutan, perubahan
orientasi, afek, perilaku, penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas, aktifitas kejang (syok listrik), laserasi korneal,
kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik),
ruptur membran timpanik (syok listrik), paralisis (cidera listrik pada
aliran saraf), nyeri.
4. Perkemihan (B4 : Bladder)
Penurunan haluaran urin, perubahan warna urin hitam kemerahan bila
terjadi mioglobin mengindikasikan kerusakan otot dalam diuresis.
5. Pencernaan (B5 : Bowel)
Pada pasien biasanya tidak nafsu makan atau mungkin terjadi mual
muntah dan kadang disertai penurunan berat badan.
6. Tulang, otot dan integument (B6 : Bone)
Membrane mukosa, kulit berkeringat dan gatal (pruritus), oedema
perifer dan kerusakan kulit dan dapat menyebabkan penurunan
kekuatan otot. Adapun pemeriksaan pada pasien Vulnus Combustio,
yaitu :
a. Kedalaman Luka Bakar
Kedalamaam Luka Bakar dapat dikelompokkan menjadi 3 macam,
yaitu luka bakar derajat I, derajat II, dan derajat III. Dengan ciri-ciri
yang telah diuraikan diatas.
b. Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan
perhatian khusus, oleh akibatnya dapat menimbulkan berbagai
masalah serius. Seperti, jika luka bakar mengenai daerah wajah,
 20

leher dan dada dapat menganggu jalan napas dan ekspansi dada yang
diantaranya disebabkan karena edema pada laring.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang mungkin muncul :
2.2.2.1 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Sekresi yang
tertahan (D.0001) Hal 18
2.2.2.2 Hipertermia berhubungan dengan Terpapar lingkungan panas (D.0130)
Hal 284
2.2.2.3 Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera kimiawi (D.0077) Hal
172
2.2.2.4 Hipovolemia berhubungan dengan Peningkatan permeabilitas kapiler
(D.0023) Hal 62
2.2.2.5 Defisit Nutrisi berhubungan dengan Kurangnya asupan makanan (D.0019)
Hal 56
2.2.2.6 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan Suhu lingkungan
yang ekstrem (D.0129) Hal 282

2.2.3 Intervensi Keperawatan

Diagnosa I : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Sekresi
yang tertahan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 jam diharapkan rasa sesak
napas dapat berkurang atau terkontrol.
Kriteria hasil :
- Menunjukkan jalan nafas yang paten
- Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan).

Intervensi Rasional
1. Monitor frekuensi, irama, 1. Untuk mengetahui indikasi adanya
kedalaman dan upaya napas perubahan kedalaman dan upaya
2. Monitor pola napas pernapasan.
3. Monitor kemampuan batuk efektif 2. Mempertahankan jalan napas agar
4. Monitor adanya produksi sputum mengetahui perkembangan status
5. Ajarkan teknik batuk efektif kesehatan pasien dan mencegah
6. Atur interval pemantauan respirasi komplikasi lanjutan.
 21

sesuai kondisi klien 3. Melatih untuk batuk secara efektif,

7. Jelaskan tujuan dan prosedur untuk membersihkan laring, trakea
pemantaun dan bronkiolus dari sekret atau
benda asing di jalan napas.
4. Membantu mengetahui adanya
sputum/sekret pada jalan napas
5. Teknik batuk efektif dapat
mengurangi sesak napas karena
dikeluarkannya sekresi dari saluran
napas
6. Membantu mengetahui
perkembangan respirasi pernapasan
sesuai kondisi klien
7. Menjelaskan teknik batuk efektif
dapat mengurangi sesak napas
karena di keluarkannya sputum
dari saluran napas.

Diagnosa II : Hipertermia berhubungan dengan Terpapar lingkungan panas

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 jam diharapkan rasa panas
yang diderita klien dapat berkurang atau terkontrol.
Kriteria hasil :
- Mengatur suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal (36,50C)
- Kulit klien tidak nampak kemerahan dan tidak pucat.

Intervensi Rasional
1. Identifikasi penyebab hipertemia 1. Mengetahui indikasi adanya
(mis. dehidrasi, terpapar lingkungan penyebab terjadinya hipertemia.
panas) 2. Mempertahankan suhu tubuh agar
2. Monitor suhu tubuh tetap pada rentang normal.
3. Monitor komplikasi akibat 3. Untuk mengetahui terjadinya
hipertermia komplikasi penyakit lainnya.
4. Sediakan lingkungan yang dingin 4. Membantu klien merasa nyaman
5. Ganti linen setiap hari atau lebih dan sesuai dengan keinginnan klien
sering jika mengalami 5. Membantu membuat klien merasa
hiperhidrosis (keringat berlebihan) nyaman dan tenang dengan
6. Lakukan pendinginan eksternal kondisinya
(mis. selimut hipotermia atau 6. Untuk membantu meredakan rasa
kompres dingin pada dahi, leher, panas yang diderita
dada, abdomen, aksilla) 7. Bekerja sama dalam membantu
7. Kolaborasi pemberian cairan dan pemenuhan cairan dan elektrolit
elekrolit intravena, jika perlu klien agar terpenuhi.
 22

Diagnosa III : Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera Agen pencedera
kimiawi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam rasa nyeri
teratasi atau terkontrol
Kriteria hasil :
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun
- Skala Nyeri 0 (1-10)
- Klien dapat rileks

Intervensi Rasional
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Selalu memantau perkembangan
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
nyeri 2. Untuk mengetahui skala nyeri
2. Identifikasi skala nyeri yang dirasakan pasien
3. Identifikasi faktor yang 3. Mencari tahu faktor memperberat
memperberat dan memperingan dan memperingan nyeri agar
nyeri mempercepat proses kesembuhan.
4. Kontrol lingkungan yang 4. Memberikan kondisi lingkungan
memperberat rasa nyeri. yang nyaman untuk membantu
5. Berikan teknik nonfarmakologis meredakan nyeri
6. Ajarkan teknik nonfarmakologis 5. Salah satu cara mengurangi nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri 6. Agar klien atau keluarga dapat
7. Kaloborasi dengan dokter pemberian melakukan secara mandiri ketika
analgetik, jika perlu. nyeri kambuh
7. Bekerja sama dengan dokter
dalam pemberian dosis obat

Diagnosa IV : Hipovolemia berhubungan dengan Peningkatan permeabilitas

kapiler
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam kadar cairan
tubuh klien dapat teratasi atau terkontrol
Kriteria hasil :
- Tugor kulit klien membaik (1-5)
- Output urine membaik (1-5)
 23

Intervensi
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
2. Monitor intake dan output cairan
3. Berikan posisi Modified
Trendelenburg
4. Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
5. Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. Nacl, RL)
Rasional
1. Agar menngetahui frekuensi nadi,
volume cairan dan tekanan darah
apakah meningkat/menurun
2. Mengetahui jumlah cairan masuk
dan keluar.
3. Mengetahui terhadap peningkatan
tekanan darah pada pasien syok
hipovolemik
4. Membantu mengatur suhu tubuh,
aliran darah dan menjaga
kelembapan serta tekstur kulit.
5. Berkolaborasi dengan tenaga
kesehatan lainnya dalam
pemberian cairan Intravaskular
tubuh, dalam mengganti
kehilangan elektrolit, dan juga
memberikan obat-obattan

Diagnosa V : Defisit Nutrisi berhubungan dengan Kurangnya asupan makanan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 jam diharapkan pola makan
dapat berkurang atau terkontrol.
Kriteria hasil :
- Nafsu makan klien meningkat
- Berat badan kembali normal
- Porsi makan klien habis

Intervensi Rasional
1. Identifikasi status gizi 1. Mengetahui status nutrisi klien
2. Identifikasi makanan yang disukai 2. Untuk mengetahui makanan yang
3. Identifikasi kebutuhan kalori dan disukai
jenis nutrien 3. Meningkatkan berat badan klien
4. Sajikan makanan secara menarik 4. Untuk menambah daya nafsu klien
dan suhu yang sesuai 5. Untuk mencerna makanan dengan
5. Anjurkan posisi duduk pada saat baik
makan, jika mampu 6. Bekerja sama dalam pemberian
6. Kolabrasi dengan ahli gizi untuk makanan sesuai dengan
menentukan jumlah kalori dan jenis kebutuhan klien untuk
nutrien yang dibutuhkan jika perlu mendapatkan hasil yang maksimal
 24

Diagnosa VI : Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan Suhu

lingkungan yang ekstrem
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 jam diharapkan dapat
berkurang atau terkontrol.
Kriteria hasil :
- Suhu kulit klien dalam rentang normal (36,50C)
- Sensasi dan tekstur kulit klien tidak kasar maupun panas/kering
- Perfusi jaringan klien membaik

Intervensi
1.Monitor karaktristik luka (mis.
drainase, warna, ukuran, bau)
2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
4. Bersihkan dengan cairan Nacl
atau pembersihan nontoksik,
sesuai kebutuhan
5. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
6. Berikan salep yang sesuai
dikulit/lesi
7. Jadwalkan perubahan posisi
setiap dua jam atau sesuai kondisi
pasien
8. Kolaborasi dalam pemberian
antibiotik
Rasional
1. Untuk mengetahui karaterisik luka
2. Untuk mengetahui tandan dan gejala
infeksi
3. Untuk membuat klien tidak merasakan
sakit ketika melepaskan balutan/plester
4. Untuk membantu mencegah terjadinya
infeksi
5. Untuk mencegah terjadinya infeksi
6. Untuk memperhalus kulit dan
meregenerasi kulit
7. Untuk membantu klien agar kulit klien
tidak lembab
8. Bekerja sama dalam pemberian obat
dengan tenaga medis lain.

2.2.4 Implementasi Keperawatan

Pada langkah ini, perawat memberikan asuhan keperawatan yang
pelaksanaannya berdasarkan rencana keperawatan yang telah disesuaikan pada
langkah sebelumnya (intervensi). Implementasi atau tindakan adalah pengelolaan
dan perwujudan dan rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap
perencanaan. Pada tahap ini, perawat sebaiknya tidak bekerja sendiri, tetapi perlu
melibatkan secara integrasi semua profesi kesehatan yang menjadi tim perawatan
(Setiadi, 2010).
 25

2.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, dimana
evaluasi adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan
pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya. Tahap evaluasi menentukan
kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang diinginkan dan respon pasien
terhadap keefektifan intervensi keperawatan, kemudian mengganti rencana
perawatan jika diperlukan. Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk menilai apakah
tujuan dalam rencana keperawatan tercapai dengan baik atau tidak dan untuk
melakukan pengkajian ulang.
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Julius
NIM : 2018.C.10a.0973
Ruang Praktek : Sistem Integumen
Tanggal Praktek : 29 Oktober 2020
Tanggal & Jam Pengkajian : 29 Oktober 2020 & Pukul 11:00 WIB

3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Pasien
Pada saat dilakukan pengkajian pada hari Kamis, 29 Oktober 2020 pukul
11.00 WIB pada Tn. M jenis kelamin Laki-laki, berusia 57 Tahun, suku
Jawa/Indonesia, Agama Kristen, Pekerjaan Buruh Tani, Pendidikan Sekolah
Dasar, status perkawinan sudah menikah, alamat Jl. RTA Miliono Km 9,5 Masuk
Rumah Sakit dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 28 Oktober 2020
dengan Diagnosa Medis Vulnus Combustio.

3.1.2 Riwayat Kesehatan/Keperawatan

3.1.2.1 Keluhan Utama :
Klien mengeluhkan nyeri. P : Akibat tersiram kuah bakso panas, Q : Kulit
terasa seperti terbakar, R : Luka pada bagian leher, dada, punggung, dan
kedua lengan, S : Skala Nyeri 7, T : Muncul sekitar 1-2 menit.
3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 28 Oktober 2020 klien mengatakan pada tersiram kuat bakso
yang panas. Pada tanggal 28 Oktober 2020 dilarikan ke RSUD dr Doris
Sylvanus Palangka Raya, klien datang kerumah sakit pukul 14:00 WIB,
klien mengatakan mengalami nyeri dan sulit tidur. Pukul 15:00 WIB
dilakukan tindakan TTV : TD 120/90 mmHg, N : 87 x/menit, RR :
26x/menit, S : 39,50C, dan terpasang infus Nacl 0,9 ditangan sebelah kiri,
Hasil pemeriksaan fisik didaerah leher, dada, punggung serta kedua tangan
klien terdapat bula berwarna kehitamman, sebagian bula ada yang pecah
dan terkelupas.

25
 26

3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Klien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit diabetes dan
tekanan darah tinggi.
3.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang
sama seperti yang diderita klien sekarang.
Genogram Keluarga :

KETERANGAN:
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Hubungan keluarga
= Pasien
= Tinggal serumah

3.1.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum :
Pasien tampak sakit, berbaring dengan posisi terlentang kesadaran
compos menthis dan terpasang infus NaCL 0,9% infus di pasang di
lengan kiri 15 tpm serta klien di temani keluarga.
2. Status Mental :
Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi cemas, bentuk badan
simetris, cara berbaring terlentang, suasana gelisah, berbicara jelas,
 27

fungsi kognitif orientasi waktu pasien dapat membedakan antara pagi,

siang, malam, orientasi orang pasien dapat mengenali keluarga maupun
petugas kesehatan, orientasi tempat pasien mengetahui bahwa sedang
berada di rumah sakit. Insight baik, mekanisme pertahanan diri adaptif.

3. Tanda-tanda Vital :
Pada saat pengkajian tanda–tanda vital, Tekanan darah 120/90 mmHg,
Nadi 87x/menit, Pernapasan 26x/menit dan Suhu 39,50C.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Pernapasan (Breathing)
Respirasi 26x/menit, suara napas vesikuler, terdapat suara napas
tambahan wheezing, pasien tidak perokok pola napas pasien tidak
teratur (Tachypnea), pasien batuk dan berdahak warna putih, bentuk
dada dan pergerakan dada simetris, irama pernapasan tidak teratur, tipe
pernafasan dada dan perut, terpasang Oksigen nasal kanul 2 Lpm.
Masalah keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

5. Cardiovasculer (Bleeding)
Tekanan darah : 120/90 mmHg, Nadi 87x/menit dan teraba kuat, suara
jantung normal S1 S2 tunggal, CRT < 2 detik, tidak sianosis, akral teraba
hangat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Persyarafan (Brain)
Penilaian kesadaran pada Tn. M di dapatkan nilai. GCS : 15 dimana E : 4
(membuka mata spontan), V : 5 (orientasi baik), M : 6 (mengikuti
perintah). Kesadaran Compos menthis, Pupil isokor reflex cahaya positif
dan kiri positif. Nyeri terdapat pada bagian dada, leher, punggung dan
kedua tangan. Uji 12 saraf kranial : Nervus Kranial I : (Olfaktrius) klien
dapat membedakan bau parfum dengan minyak kayu putih. Nervus
Kranial II : (Optikus) Klien dapat melihat dengan jelas. Nervus Kranial
III : (Okulomotorius) pasien dapat menggerakan bola mata ke atas dan ke
 28

bawah. Nervus Kranial IV : (Troklear) klien dapat memutar bola mata.

Nervus Kranial V (Trigeminal) klien dapat memejamkan mata. Nervus
Kranial VI : (Abdusen) :klien dapat memejamkan mata kerateral. Nervus
Kranial VII : (Facial) klien dapat mengerutkan wajah. Nervus Kranial
VIII : (Albitorius)klien dapat mendengar suara dengan jelas. Nervus
Kranial IX : (Glosofaringeal) tidak diuji. Nervus Kranial X : (Vagus)
klien mampu menelan. Nervus Kranial XI : (Asesoris) klien mampu
menggerakan bahu kiri. Nervus Kranial XII (Hipoglosal) klien dapat
menggerakan lidahnya.
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

7. Eliminasi Uri (Bladder) :

Kandung kemih tidak tegang, produksi urine klien 350 ml 4x/hari jam,
warna kuning, bau khas amoniak.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Eliminasi Alvi (Bowel) :

Bibir tampak kering, gigi terlihat kuning, gusi tidak ada lesi, lidah putih
lembab, mukosa lembab, tonsil tidak ada peradangan, rectum tidak ada,
haemoroid tidak ada. BAB 1x sehari warna coklat padat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Tulang- Otot – Integumen (Bone) :

Pergerakan Tn. M terbatas dan mengalami nyeri, ekstremitas atas 4/4
terganggu dikarenakan luka dan ekstremitas bawah 5/5 normal
pergerakanya. Luka terdapat area leher 9 %, dada 9 %, punggung 9 %,
dan kedua tangan klien 9 %. Tidak ada deformitas pada tulang, maupun
patah tulang.
Keluhan lainnya : terdapat lepuhan, bula, berwarna kehitaman sebagian
bula ada yang pecah dan terkelupas, dan ada peradangan serta terasa
sakit. Luka bakar yang diderita klien terbuka dan termasuk luka bakar
derajat II.
 29

Masalah Keperawatan : Gangguan Integritas Kulit/Jaringan &

Risiko Infeksi

10. Kulit-kulit Rambut

Klien mengatakan suhu tubuh yang panas, kulit terasa terbakar dan
sulit untuk tidur, suhu tubuh klien 39,50C, warna kulit tidak normal
pada area leher, dada, punggung, dan kedua tangan klien terdapat
lepuhan, bula, berwarna kehitaman sebagian bula ada yang pecah dan
terkelupas, turgor normal, tekstur kulit kasar dan berair pada area yang
terdapat bula, bentuk kuku simetris.
Masalah Keperawatan : Hipertermia

11. Sistem Penginderaan :

1) Sistem penglihatan
Fungsi penglihatan baik, bola mata bergerak normal, skerela
normal/putih, kunjungtiva anemis, kornea bening dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
2) Sistem pendengaran
Fungsi pendengaran baik.
3) Sistem penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi dan nyeri tekan sinus.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Leher Dan Kelenjar Limfer

Massa tidak teraba, jaringan parut tidak teraba kelenjar limfe tidak
teraba, kelenjat tiroid tidak teraba, mobilitas leher bebas.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Sistem Reproduksi

a. Reproduksi Pria
Bagian reproduksi klien tidak tampak adanya kemerahan, tidak ada
gatal-gatal, gland penis tampak normal, Maetus uretra lancar, tidak
ada Discharge, srotum tampak normal, tidak terdapat hernia.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 30

3.1.4 Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Klien mengatakan mengetahui persepsi tentang kesehatan dan penyakit.
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 160 Cm
BB sekarang : 60 Kg
BB Sebelum sakit : 57 Kg
IMT = BB
(TB)²
= 60
(160)²
= 23,4 (normal)

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x1/sehari 3x1/sehari
Porsi 2 porsi 2 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis makanan Nasi, sayur, tahu Nasi, sayur, lauk, buah
Jenis minuman Air putih Air putih dan teh
Jumlah minuman/cc/24 jam 1650 cc 1750 cc
Kebiasaan makan Pagi, saing, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak Ada Tidak Ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Pola istirahat dan tidur

Klien mengatakan sulit untuk tidur dikarenakan rasa nyeri yang diderita
serta kulit yang terasa panas, wajah klien nampak meringis. Tidur
sebelum sakit : siang 45 menit dan malam 6 - 7 jam, tidur sesudah
sakit : tidak ada tidur siang, malam 5 jam.
Masalah Keperawatan : Gangguan Pola Tidur

4. Kognitif :
 31

Klien mengetahui tentang penyakit yang diderita nya dan ingin lekas
sembuh kembali.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran):
Gambaran diri : Pasien seorang yang sakit yang perlu perawatan
Ideal diri : Ada minta untuk sembuh
Identitas Diri : Seorang Bapa dari keempat anaknya
Peran diri : Sebagai Bapa perannya selama di rumah sakit pasien
mengatakan tidak bisa melakukan apa-apa karena masih sakit
Harga diri : pasien tidak merasa malu dengan keadaanya sekarang
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan

6. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit klien dapat beraktivitas secara mandiri namun sesudah
sakit aktivitas di batasi keluarga.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Koping –Toleransi terhadap Stress

Klien mengatakan “bila ada masalah saya biasanya meminta bantuan
orang terdekat saya seperti keluarga dan saya ceritakan semuanya. Bila
ada keluhan yang saya rasakan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Nilai-Pola Keyakinan
Klien meyakini dirinya akan sembuh. Klien dan keluarganya
“mengatakan bahwa tidak ada tindakan medis yang bertentangan
dengan keyakinan yang dianut”.

3.1.5 Sosial-Spritual
1. Kemampuan berkomunikasi
Klien berkomunikasi dengan baik.
 32

Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan

2. Bahasa sehari-hari
Pasien menggunakan bahasa Jawa dan Indonesia
3. Hubungan dengan keluarga :
Baik dan Harmonis
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Baik, klien dapat bekerja sama dengan tim kesehatan dalam pemberian
tindakan keperawatan.
5. Orang berarti/terdekat :
Orang yang berarti bagi klien adalah keluarganya.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Klien mengatakan waktu luang berkumpul dengan keluarganya
7. Beribadah :
Kegiatan beribadah klien baik dan aktif.

3.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)

 33

1. Tabel pemeriksaan laboratorium dan radiologi

Tanggal 28 Oktober 2020
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 HGB 14.000 g/dL 14.000 – 18.000 g/dL
2 HCT 40 % 40-54%
3 WBC 11.000 4.500-11.000 mcL
4 Ureum 54 21-53

3.1.7 Penatalaksanaan Medis

No Terapi Medis Dosis Rute Indikasi
.
1. Infus NaCl 0,9% 15 tpm IV Untuk memenuhi
kebutuhan cairan dan
elektrolit agar tubuh tetap
tehidrasi dengan baik
2. Infus PCT 1000 mg/ 6 Jam IV Sebagai penurun demam,
dan mengurangi nyeri
ringan-sedang
3. Inj. Ceftazeidim 2g IV Untuk mengobati infeksi
bakteri diberbagai tubuh
4. Inj. Katerolac 10-30mg/3-6jam IV Sebagai pencegahan
infeksi adanya bakteri
dan regenerasi kulit
5. Bioplacenton 15g Oles Sebagai pencegahan
infeksi adanya bakteri
dan regenerasi kulit
6. Oksigen 2L/menit Nasal Membantu memenuhi
kebutuhan oksigen agar
tercukupi dan
mengurangi sesak napas

Palangka Raya, 30 Oktober 2020

Mahasiswa

Julius

3.2 Tabel Analisa Data

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
 34

DATA OBYEKTIF PENYEBAB

1. Ds : Cedera jaringan kulit Nyeri Akut
- Klien mengatakan
Kulit coklat,
nyeri pada area luka
kemerahan, hitam
P : Akibat tersiram
kuah bakso panas
Kerusakan pada
Q : Kulit terasa seperti
dermis, epidermis,
terbakar
dan subkutan
R : Luka pada bagian
leher, dada,
Kasar, permukaan,
punggung, dan
kusam, kering
kedua lengan
S : Skala Nyeri 7
Agen pencedera
T : Muncul sekitar 1-2
kimiawi
menit
Do :
Nyeri Akut
- Klien nampak meringis
- Area luka berada pada
bagian dada, leher,
punggung dan kedua
lengan dengan tipe
derajat II
- Skala nyeri 7
- Klien nampak gelisah
- TTV :
TD : 120/90mmHg
N : 87x/menit
RR : 26x/menit
S : 39,50C
2. Ds : Keracunan gas CO2 Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif
- Klien mengeluhkan
Kerusakan mukosa
sesak napas
saluran napas
Do :
- Suara napas vesikuler
Odema laring
- Terdapat wheezing
- Pasien batuk dan
Obstruksi jalan napas
berdahak warna putih
kental
Inflamasi jalan napas
- Irama pernapasan tidak
teratur
Penumpukan sekret
- Tipe pernapasan dada
dan perut
Kerusakan mukosa
- RR : 26x/menit
saluran napas

Sekresi yang tertahan

Bersihan Jalan Napas

 35

Tidak Efektif
3. Ds : Jaringan kulit terbuka Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan
- Klien mengatakan
Kehilangan barrier
nyeri dan kebas pada
kulit
area luka.
Do :
Pembuluh darah
- Terdapat bula pada
terbuka
daerah leher, dada,
punggung, dan kedua
Suhu lingkungan yang
tangan klien
ekstrem
- Sebagian bula ada
yang pecah dan
Gangguan Integritas
terkelupas
Kulit/Jaringan
- Pada area luka yang
terdapat bula
berwarna kehitaman
- Kulit klien nampak
kasar dan sebagian
terdapat lepuhan pada
area luka
4. Ds : Peningkatan Hipertermia
permeabilitas kapiler
- Klien mengatakan
suhu tubuh yang
Suhu tubuh diatas
panas.
nilai normal
Do :
- Klien nampak sulit
tidur
Kulit kemerahan
- Kulit klien terasa
panas (Terasa seperti
Terpapar lingkungan
terbakar)
panas
- Klien nampak pucat
- Klien nampak
Hipertermia
mengigil
- Suhu tubuh diatas
normal S : 39,50C
5. Ds : Jaringan kulit terbuka Risiko Infeksi
- Klien mengatakan
Ketidakadekuatan
terdapat luka pada
pertahanan tubuh
area leher, dada,
primer
punggung dan kedua
lengan.
Kerusakan integritas
Do :
kulit
- Pada area luka klien
kulit tampak adanya
Risiko Infeksi
bula, menghitam,
sebagian ada yang
pecah dan
 36

terkelupas
- Hasil laboratorium
WBC menunjukkan
(11.000mcL)
- TTV :
TD : 120/90mmHg
N : 87x/menit
RR : 26x/menit
S : 39,50C

6. Ds : Traumatick jaringan Gangguan Pola Tidur

- Klien mengeluhkan
Terputusnya
sulit tidur
kontinuitas
dikarenakan rasa
nyeri yang diderita
Do :
Tidak nyaman pada
- Pola tidur klien
saat tidur
berubah
- Sebelum sakit tidur
Nyeri
malam klien sekitar
6-7 jam dan siang
Gangguan Pola Tidur
sekitar 45 menit
- Sesudah sakit tidur
malam klien sekitar
5 jam saja tapi
kadang terbangun
dikarenakan rasa
nyeri yang dirasakan
dan tidur siang klien
tidak ada
 37

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera kimiawi yang ditandai
dengan klien mengatakan nyeri pada area luka, akibat tersiram kuah
bakso panas, kulit terasa seperti terbakar, luka pada bagian leher, dada,
dan kedua lengan, skala Nyeri 7, muncul sekitar 1-2 menit, klien nampak
meringis, luka tipe derajat II, klien nampak gelisah, TTV : TD 120/90
mmHg, N : 87x/menit, RR : 26x/menit, S : 39,50C
2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Sekresi yang
tertahan ditandai dengan klien mengeluhkan sesak napas, suara napas
vesikuler, terdapat wheezing, klien batuk dan berdahak warna putih
kental, irama pernapasan tidak teratur, tipe pernapasan dada dan perut,
RR : 26x/menit
3. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan Suhu lingkungan
yang ekstrem ditandai dengan klien mengatakan nyeri dan kebas pada
area luka, terdapat bula pada daerah leher, dada, punggung, dan kedua
tangan klien, sebagian bula ada yang pecah dan terkelupas, pada area luka
yang terdapat bula berwarna kehitaman, kulit klien nampak kasar dan
sebagian terdapat lepuhan pada area luka.

4. Hipertermia berhubungan dengan Terpapar lingkungan panas ditandai

dengan klien mengatakan suhu tubuh yang panas, klien nampak sulit
tidur, kulit klien terasa panas (terasa terbakar), klien nampak pucat, klien
nampak mengigil, suhu tubuh di atas normal S : 39,50C
 38

5. Risiko Infeksi berhubungan dengan Kerusakan integritas kulit ditandai

dengan klien mengatakan terdapat luka pada area leher, dada, punggung,
dan kedua lengan, pada area luka klien kulit tampak adanya bula,
menghitam, sebagian ada yang pecah dan terkelupas, hasil pemeriksaan
laboratorium WBC menunjukkan (11.000mcL) TTV : TD :
120/90mmHg, N : 87x/menit, RR : 26x/menit, S : 39,50C
6. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Nyeri ditandai dengan klien
mengeluhkan sulit tidur dikarenakan rasa nyeri yang diderita, pola tidur
klien berubah, sebelum sakit tidur malam klien sekitar 6-7 jam dan siang
sekitar 45 menit, namun sesudah sakit tidur klien malam sekitar 5 jam
saja tapi kadang terbangun dikarenakan rasa nyeri yang dirasakan dan
tidur siang klien tidak ada.

3.3 Rencana Keperawatan
Nama Pasien : Tn. M
Ruang Rawat : Sistem Integumen
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan
dengan Agen pencedera
kimiawi yang ditandai
dengan klien mengatakan
nyeri pada area luka, akibat
tersiram kuah bakso panas,
kulit terasa seperti terbakar,
luka pada bagian leher, dada,
dan kedua lengan, skala
Nyeri 7, muncul sekitar 1-2
menit, klien nampak
meringis, luka tipe derajat II,
klien nampak gelisah, TTV :
TD 120/90 mmHg, N :
87x/menit, RR : 26x/menit,
S : 39,50C
Nama Pasien : Tn. M
Ruang Rawat : Sistem Integumen
Diagnosa Keperawatan
39
Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk memantau perkembangan
keperawatan selama 1 × 7 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Jam diharapkan Nyeri nyeri
yang dirasakan klien dapat
2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui skala nyeri
berkurang dan Kondisi
yang dirasakan pasien
klien membaik dengan
kriteria hasil : 3. Identifikasi faktor yang memperberat 3. Untuk mengetahui rasa sakit
- Gelisah menurun (5) dan memperingan nyeri yang dirasakan
- Meringis menurun (5) 4. Kontrol lingkungan yang 4. Memberikan kondisi lingkungan
- Skla nyeri berkurang 5 memperberat rasa nyeri yang nyaman untuk membantu
(0-10) meredakan nyeri
5. Berikan teknik nonfarmakologis 5. Salah satu cara mengurangi nyeri
6. Ajarkan teknik nonfarmakologis 6. Agar klien dan keluarga dapat
untuk mengurangi nyeri (Distraksi) melakukan secara mandiri
ketika nyeri muncul
7. Kolaborasi pemberian analgetik 7. Bekerjasama melakukan
pemberian obat dengan ahli
kesehatan lainnya.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
 40

2. Bersihan Jalan Napas Tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor frekuensi, irama, 1. Untuk mengetahui indikasi
Efektif berhubungan dengan keperawatan selama 1 × 7 kedalaman dan upaya napas adanya perubahan kedalaman
Sekresi yang tertahan Jam diharapkan Jalan napas 2. Monitor pola napas 2. Mempertahankan jalan napas
ditandai dengan klien kembali paten dan tidak ada agar mengetahui perkembangan
mengeluhkan sesak napas, sekresi. Kondisi klien membaik status kesehatan pasien dan
suara napas vesikuler, dengan kriteria hasil : mencegah komplikasi lanjutan.
terdapat wheezing, klien - Pernapasan dalam rentan 3. Monitor kemampuan batuk 3. Melatih untuk batuk secara
batuk dan berdahak putih normal (RR : 14-20x/menit) efektif efektif, untuk membersihkan
kental, irama pernapasan - Wheezing menurun menjadi laring, trakea, dan bronkiolus dari
tidak teratur, tipe (5) sekret atau benda asing di jalan
pernapasan dada dan perut, - Produksi sputum menurun napas
RR : 26x/menit menjadi (5) 4. Ajarkan teknik batuk efektif 4.Teknik batuk efektif dapat
- Pola napas membaik menjadi mengurangi sesak napas karena
(5) dikeluarkannya sekresi dari
saluran napas.
5. Atur interval kemampuan 5. Membantu mengetahui
respirasi sesuai kondisi klien perkembangan respirasi
pernapasan sesuai kondisi klien
6. Jelaskan tujuan dan prosedur 6. Menjelaskan teknik batuk efektif
pemantauan dapat mengurangi sesak napas
karena dikeluakkanya
sekret/sputum dari saluran napas
Nama Pasien : Tn. M
Ruang Rawat : Sistem Integumen
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
3. Gangguan Integritas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor karakteristik luka (mis. 1. Untuk mengetahui karateristik
Kulit/Jaringan berhubungan keperawatan selama 1 × 7 drainase, warna, ukuran, bau) luka
dengan Suhu lingkungan Jam diharapkan Keutuhan kulit 2. Monitor tanda-tanda infeksi 2. Untuk mengetahui tanda dan
yang ekstrem ditandai klien membaik dengan kriteria gejala infeksi

dengan klien mengatakan
nyeri dan kebas pada area
luka, terdapat bula pada
daerah leher, dada,
punggung, dan kedua
tangan klien, sebagian bula
ada yang pecah dan
terkelupas pada area luka
yang terdapat bula berwarna
kehitaman, kulit klien
nampak kasar dan sebagian
terdapat lepuh pada area
luka.
Nama Pasien : Tn. M
Ruang Rawat : Sistem Integumen
Diagnosa Keperawatan
4. Hipertermia berhubungan
dengan Terpapar lingkungan
panas ditandai dengan klien
mengatakan suhu tubuh yang
panas, klien nampak sulit
tidur, kulit klien terasa panas
(terasa terbakar), klien
nampak pucat, klien nampak
mengigil, suhu tubuh diatas
normal S : 39,50C
hasil :
- Skala nyeri yang klien
rasakan dapat menurun (6)
- Kerusakan jaringan klien
menurun menjadi (5)
- Kerusakan lapisan kulit klien
menurun menjadi (5)
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 × 7
Jam diharapkan Suhu tubuh
klien membaik dengan kriteria
hasil :
- Kulit tidak memerah dengan
rentang nilai (5)
- Suhu tubuh membaik
menjadi 36,50C dengan
rentang nilai (5)
3. Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
4. Bersihkan dengan cairan NaCl
atau pembersihan non toksik,
sesuai kebutuhan
5. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
6. Berikan salep yang sesuai
dikulit/lesi
7. Jadwalkan perubahan posisi
setiap dua jam atau sesuai kondisi
pasien
8. Kolaborasi pemberian antibiotik
Intervensi
1. Identifikasi penyebab hipertermia
(mis. dehidrasi, terpapar
lingkungan panas)
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor komplikasi akibat
hipertermia
4. Sediakan lingkungan yang
diinginkan
41
3. Untuk membuat klien tidak
merasakan sakit ketika
melepaskan balutan/plester
4.Untuk membantu mencegah
terjadinya infeksi
5. Untuk mencegah terjadi infeksi
6. Untuk memperhalus kulit dan
meregenerasi kulit
7. Untuk membantu klien agar kulit
klien tidak lembab
8. Bekerja sama dalam pemberian
obat dengan tenaga medis lain
Rasional
1. Mengetahui indikasi adanya
penyebab terjadi hipertermia
2. Mempertahakan suhu tubuh agar
tetap pada rentang normal.
3. Untuk mengetahui terjadinya
komplikasi penyakit lainnya.
4. Membantu klien merasa nyaman
dan sesuai dengan keinginnan
klien

Nama Pasien : Tn. M
Ruang Rawat : Sistem Integumen
Diagnosa Keperawatan
5. Risiko Infeksi berhubungan
dengan Kerusakan integritas
kulit ditandai dengan klien
mengatakan luka pada area
leher, dada, punggung, dan
kedua lengan, pada area luka
klien kulit nampak adanya
bula, nampak menghitam,
sebagian ada yang pecah dan
- Suhu kulit tidak panas
dengan rentang nilai (5)
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
keperawatan selama 1 × 7
Jam diharapkan dapat teratasi, 2. Batasi jumlah pengunjung
dengan kriteria hasil :
- Demam menurun (5)
- Nyeri menurun (5)
- Kemerahan menurun (5)
5. Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebihan)
6. Lakukan pendinginan eksternal
(mis. selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksilla)
7. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
Intervensi
lokal dan sistemik
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik aseptic pada
pasien beresiko tinggi
42
5. Membantu membuat klien
merasa nyaman dan tenang
dengan kondisi nya
6. Untuk membantu meredakkan
rasa panas yang diderita
7. Bekerja sama dalam membantu
pemenuhan cairan dan elektrolit
klien agar terpenuhi
Rasional
1. Untuk mengetahui gejala infeksi
2. Untuk mencegah terjadinya
penyebaran infeksi
3. Untuk mencegah faktor infeksi
yang dapat terjadi
4. Untuk mencegah faktor infeksi
 43

terkelupas, hasil pemeriksaan 5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 5. Untuk membantu klien dalam
laboratorium WBC pemahaman mengenai infeksi
menunjukkan (11.000 mcL) 6. Ajarkan cara mencuci tangan 6. Agar mengetahui cara mencuci
TTV : TD : 120/90 mmHg, N yang benar tangan yang benar
: 87x/menit, RR : 26x/menit,
S : 39,50C

Nama Pasien : Tn. M

Ruang Rawat : Sistem Integumen
Diagnosa Keperawatan
6. Gangguan Pola Tidur
berhubungan dengan Nyeri
ditandai dengan klien
mengeluhkan sulit tidur
dikarenakan rasa nyeri yang
diderita, pola tidur klien
berubah, sebelum sakit tidur
malam klien sekitar 6-7 jam
dan siang sekitar 45 menit,
namun sesudah sakit tidur
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 × 7
Jam diharapkan dapat
teratasi, dengan kriteria hasil :
- Keluhan sulit tidur
menurun (1)
- Tidak puas tidur menurun
(1)
- Istirahat tidak cukup (1)
Intervensi
1. Identifikasi pola aktivitas dan
tidur
2. Identifikasi faktor penganggu
tidur (fisik dan/atau psikologis)
3. Modifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisingan, suhu,
dan tempat tidur)
4. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
Rasional
1. Untuk mengetahui pola aktivitas
dan tidur klien
2. Untuk mengetahui penyebab
tidur terganggu
3. Agar klien merasa nyaman
4. Untuk membantu klien agar
dalam keadaan nyaman
 44

klien malam sekitar 5 jam saja (mis. pijat, pengaturan posisi,

tapi kadang terbangun terapi akupresur)
dikarenakan rasa nyeri yang 5. Ajarkan relaksasi otot 5. Untuk membantu klien dalam
dirasakan dan tidur siang klien autogenic atau cara tidur
tidak ada. nonfarmakalogis lainnya

3.4 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Nama Pasien : Tn. M
Ruang Rawat : Sistem Integumen
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan dan
Nama Perawat
Jumat, 30 Oktober Diagnosa 1 S : - Klien mengatakan masih
2020 1. Mengidentifikasi lokasi, merasakan nyeri
Nyeri Akut karakteristik, durasi, frekuensi, O :
berhubungan Agen kualitas, intensitas nyeri - Nyeri masih terasakan hilang dan
pencedera kimiawi 2. Mengidentifikasi skala nyeri muncul (JULIUS)
3. Mengidentifikasi faktor yang - Skala nyeri 6
memperberat dan memperingan - Klien masih tampak meringis
nyeri - Membantu klien mengkontrol
 45

4. Mengkontrol lingkungan yang pencahayaan dan kebisingan

memperberat rasa nyeri
5. Memberikan teknik
nonfarmakologis (mis. terapi
musik)
6. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri (Distraksi)
7. Berkolaborasi pemberian katerolac
diruang klien
- Klien diberikan teknik
nonfarmakologis berupa terapi
musik
- Klien paham dengan penyebab
dan pemicu nyeri
- Pemberian katerolac 10mg sesuai
indikasi

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi 1, 3 & 4

Nama Pasien : Tn. M

Ruang Rawat : Sistem Integumen
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan dan
Nama Perawat
Sabtu, 31 Oktober Diagnosa 2 S : - Klien mengatakan masih terasa
2020 1. Memonitor frekuensi, irama, sesak napas
Bersihan Jalan Napas kedalaman dan upaya napas O :
Tidak Efektif 2. Memonitor pola napas
- RR : 24x/menit
berhubungan dengan 3. Memonitor kemampuan batuk (JULIUS)
- Irama pernapasan klien masih
Sekresi yang tertahan efektif
tidak teratur
4. Memonitor adanya produksi sputum
- Pola napas klien masih tidak
5. Mengajarkan teknik batuk efektif
teratur (Tachypnea)
5. Mengatur interval kemampuan
- Klien diberikan teknik batuk
respirasi sesuai kondisi klien
efektif
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur
- Klien mampu melakukan batuk
pemantauan
 46

efektif
- Klien masih batuk berdahak
- Teknik batuk efektif dapat
mengurangi sesak napas karena
dikeluarkannya sekret/sputum
dari saluran napas

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi 1, 3 & 4

Nama Pasien : Tn. M

Ruang Rawat : Sistem Integumen
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan dan
Nama Perawat
Minggu, 1 November Diagnosa 3 S : - Klien mengatakan masih nyeri pada
2020 1. Memonitor karakteristik luka (mis. area luka
Gangguan Integritas drainase, warna, ukuran, bau) O :
Kulit/Jaringan 2. Memonitor tanda-tanda infeksi
- Masih terdapat adanya perdarahan
berhubungan dengan 3. Melepaskan balutan atau plester (JULIUS)
- Masih adanya kemerahan pada
Suhu lingkungan secara perlahan
kulit
yang ekstrem 4. Membersihkan dengan cairan Nacl
- Masih terasa nyeri
atau pembersihan non toksik, sesuai
- Luka klien telah dibersihkan
kebutuhan
menggunakan cairan Nacl
5. Mempertahankan teknik steril saat
- Memberikan Bioplacenton 15g
melakukan perawatan luka
sesuai indikasi
6. Memberikan salep yang sesuai
- Balutan telah dipasang pada area
dikulit/lesi
luka
 47

7. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 - Mencegah infeksi saat terjadinya

jam atau sesuai kondisi pasien perawatan luka
8. Berkolaborasi pemberian - Posisi klien di jadwalkan tiap 2-3
Bioplacenton (15g/Oles) jam sekali

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6
&8

Nama Pasien : Tn. M

Ruang Rawat : Sistem Integumen
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan dan
Nama Perawat
Senin, 2 November Diagnosa 4 S : - Klien mengatakan badannya
2020 1. Mengidentifikasi penyebab masih demam
Hipertermia hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar O :
berhubungan dengan lingkungan panas) - Suhu tubuh klien masih terasa
Terpapar lingkungan 2. Memonitor suhu tubuh hangat 38,50C (JULIUS)
panas 3. Memonitor komplikasi akibat - Lingkungan klien sudah
hipertermia disesuaikan dengan suhu normal
4. Menyediakan lingkungan yang - Linen klien telah diganti
diinginkan - Pendinginan eksternal kompres
5. Menganti linen setiap hari atau lebih telah dilakukan pada bagian dahi
sering jika mengalami hiperhidrosis klien
(keringat berlebihan) - Pemberian cairan intreavena
6. Melakukan pendinginan eksternal berupa NaCl 0,9% sesuai indikasi
(mis. selimut hipotermia atau A : Masalah teratasi sebagian
kompres dingin pada dahi, leher, P : Lanjutkan Intervensi 2, 3, 5, 6 & 7
 48

dada, abdomen, aksilla)

7. Berkolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena

Nama Pasien : Tn. M

Ruang Rawat : Sistem Integumen
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan dan
Nama Perawat
Selasa, 3 November Diagnosa 5 S : - Klien mengatakan ada luka pada
2020 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi area leher, dada, punggung dan
Risiko Infeksi lokal dan sistemik kedua lengan
berhubungan dengan 2. Membatasi jumlah pengunjung O :
Kerusakan integritas 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah - Masih adanya kemerahan (JULIUS)
kulit kontak dengan pasien dan lingkungan - Masih terdapat pendarahan
pasien - Jumlah pengunjung dibatasi hanya
4. Mempertahankan teknik aseptic pada menjadi 1-2 orang saja
pasien berisiko - Cuci tangan sebelum dan sesudah
5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi menemui pasien
6. Mengajarkan cara mencuci tangan - Teknik aseptic dipertahanakan
yang baik dan benar untuk meminimalisir resiko infeksi
pada pasien
- Klien mengetahui tandan dan
gejala infeksi
- Cuci tangan diajarkan pada pasien
 49

dan keluarga atau orang yang ingin

kontak pada pasien maupun
dilingkungan sekitarnya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, & 4
 50

Nama Pasien : Tn. M

Ruang Rawat : Sistem Integumen
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan dan
Nama Perawat
Rabu, 4 November Diagnosa 6 S : - Klien mengeluhkan masih sulit
2020 1. Mengidentifikasi pola dan aktivitas untuk tidur dikarenakan nyeri
Gangguan Pola Tidur tidur O :
berhubungan dengan 2. Mengidentifikasi faktor penganggu - Akitivitas klien terbatas dan pola
Nyeri tidur (fisik dan/atau psikologis) tidur terganggu (JULIUS)
3. Memodifikasi lingkungan (mis. - Terdapat adanya nyeri
pencahayaan, kebisingan, suhu, dan - Ruangan klien dimodifikasi
tempat tidur) senyaman mungkin untuk klien
4. Melakukan prosedur untuk (mis. pencahayaan dan kebisingan)
meningkatkan kenyamanan (mis. - Klien diposisikan senyaman
pijat, pengaturan posisi, terapi mungkin sesuai dengan keinginnan
akupresur) klien
5. Mengajarkan relaksasi otot autogenic - Klien diajarkan teknik relaksasi
atau cara nonfarmakalogis lainnya. nonfarmakalogis melalui terapi
musik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, & 5

CATATAN PERKEMBANGAN I
 51

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan dan

Kamis, 5 November Diagnosa 1
2020 1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
4. Mengkontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
5. Memberikan teknik
nonfarmakologis (mis. terapi
musik)
6. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri (Distraksi)
7. Berkolaborasi pemberian katerolac
Nama Perawat
S : - Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan mulai berkurang
O :
- Nyeri mulai terasa hilang
- Skala nyeri berkurang menjadi 5 (JULIUS)
(Sedang)
- Klien nampak masih sedikit
meringis
- Klien menerapkan teknik terapi
musik untuk menghilangkan nyeri
ketika muncul
- Klien memahami faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
- Pemberian katerolac diberikan
sesuai indikasi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, & 5

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan dan

Nama Perawat
 52

Diagnosa 2 S : - Klien mengatakan sesak napas

1. Memonitor frekuensi, irama, yang dirasakan berkurang
kedalaman dan upaya napas O :
2. Memonitor pola napas - RR : 22x/menit
3. Memonitor kemampuan batuk - Irama pernapasan klien mulai (JULIUS)
efektif teratur
4. Memonitor adanya produksi sputum - Pola napas klien mulai teratur
5. Mengajarkan teknik batuk efektif (Tachypnea)
6. Mengatur interval kemampuan - Klien mampu melakukan teknik
respirasi sesuai kondisi klien batuk efektif
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur - Klien masih batuk namun tidak
pemantauan berdahak
- Teknik batuk efektif dapat
mengurangi sesak napas karena
dikeluarkannya sekret/sputum dari
saluran napas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, & 2

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan dan

Nama Perawat

Diagnosa 3
1. Memonitor karakteristik luka (mis.
drainase, warna, ukuran, bau)
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
3. Melepaskan balutan atau plester
secara perlahan
4. Membersihkan dengan cairan Nacl
atau pembersihan non toksik, sesuai
kebutuhan
5. Mempertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
6. Memberikan salep yang sesuai
dikulit/lesi
7. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
jam atau sesuai kondisi pasien
8. Berkolaborasi pemberian
Bioplacenton (15g/Oles)
Hari/Tanggal Implementasi
53
S: -
O :
- Masih ada perdarahan
- Masih nampak adanya kemerahan
- Masih terasa sedikit nyeri (JULIUS)
- Mencegah terjadinya infeksi saat
melakukan perawatan luka
- Pemberian Bioplacenton 15g
- Perubahan posisi klien dijadwalkan
setiap 2-3 jam sekali, sesuai
kondisi pasien
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6,
&8
Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan dan
Nama Perawat
 54

Diagnosa 4 S : - Klien mengatakan badannya masih

1. Mengidentifikasi penyebab
hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar
lingkungan panas)
2. Memonitor suhu tubuh
3. Memonitor komplikasi akibat
hipertermia
4. Menyediakan lingkungan yang
diinginkan
5. Menganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebihan)
6. Melakukan pendinginan eksternal
(mis. selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksilla)
7. Berkolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
terasa panas
O :
- Suhu tubuh klien masih terasa
hangat 38,50C (JULIUS)
- Lingkungan klien sudah
disesuaikan dengan suhu normal
- Linen telah diganti
- Pendinginan eksternal kompres
telah dilakukan pada bagian dahi
klien
- Pemberian cairan intravena berupa
NaCl 0,9% sesuai indikasi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 2, 3, 5, 6, & 7

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan dan

Nama Perawat

Diagnosa 5
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
4. Mempertahankan teknik aseptic pada
pasien berisiko
5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Mengajarkan cara mencuci tangan
yang baik dan benar
Hari/Tanggal Implementasi
55
S : - Klien mengatakan luka pada area
leher, dada, punggung, dan kedua
lengan masih belum kering
O :
- Masih adanya perdarahan (JULIUS)
- Masih adanya kemerahan pada
kulit
- Jumlah pengunjung dibatasi hanya
menjadi 1-2 orang saja
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
menemui pasien
- Teknik aseptic dipertahankan untuk
meminimalisir resiko infeksi pada
pasien
- Cuci tangan diajarkan pada pasien
dan keluarga atau orang yang ingin
kontak pada pasien maupun
dilingkungan sekitarnya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, & 4
Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan dan
Nama Perawat
 56

Diagnosa 6 S : - Klien mengeluhkan sulit untuk

1. Mengidentifikasi pola dan aktivitas tidur akibat nyeri
tidur O :
2. Mengidentifikasi faktor penganggu - Aktivitas klien bebas dan pola tidur
tidur (fisik dan/atau psikologis) terganggu (JULIUS)
3. Memodifikasi lingkungan (mis. - Terdapat adanya nyeri skala 5
pencahayaan, kebisingan, suhu, dan - Ruangan klien dimodifikasi
tempat tidur) senyaman mungkin untuk klien
4. Melakukan prosedur untuk (mis. pencahayaan dan kebisingan)
meningkatkan kenyamanan (mis. - Klien diposisikan senyaman
pijat, pengaturan posisi, terapi mungkin sesuai dengan keinginnan
akupresur) klien
5. Mengajarkan relaksasi otot autogenic - Klien diajarkan teknik relaksasi
atau cara nonfarmakalogis lainnya. nonfarmakalogis melalui terapi
musik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3 & 4

CATATAN PERKEMBANGAN II
 57

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan dan

Jumat, 6 November Diagnosa 1
2020 1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
4. Berkolaborasi pemberian katerolac
Nama Perawat
S : - Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan sudah tidak ada
O :
- Nyeri sudah tidak terasa
- Skala nyeri menjadi 3 (Ringan) (JULIUS)
- Klien sudah tidak meringis
- Pemberian katerolac 10mg
diberikan sesuai indikasi
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan dan

Nama Perawat

Diagnosa 2
1. Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
2. Memonitor pola napas
3. Mengatur interval kemampuan
respirasi sesuai kondisi klien
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Hari/Tanggal Implementasi
58
S : - Klien mengatakan sesak napas
yang dirasakan hilang
O :
- RR : 20x/menit
- Irama pernapasan klien teratur (JULIUS)
- Pola napas klien teratur (Eupnea)
- Klien mampu melakukan teknik
batuk efektif
- Klien tidak batuk dan tidak
terdapat adanya dahak
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan dan
Nama Perawat
 59

Diagnosa 3
1. Memonitor karakteristik luka (mis.
drainase, warna, ukuran, bau)
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
3. Melepaskan balutan atau plester
secara perlahan
4. Membersihkan dengan cairan Nacl
atau pembersihan non toksik, sesuai
kebutuhan
5. Mempertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
6. Memberikan salep yang sesuai
dikulit/lesi
7. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
jam atau sesuai kondisi pasien
8. Berkolaborasi pemberian
Bioplacenton (15g/Oles)
S: -
O :
- Perdarahn sudah tidak ada
- Kemerahan masih ada
- Nyeri hilang (JULIUS)
- Mencegah terjadinya infeksi saat
melakukan perawatan luka
- Pemberian Bioplacenton 15g sesuai
indikasi
- Perubahan posisi klien dijadwalkan
setiap 2-3 jam sekali, sesuai
kondisi pasien
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 3, 4, 5, 6, 7,
&8

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan dan

Nama Perawat
 60

Diagnosa 4 S : - Klien mengatakan badannya tidak

1. Mengidentifikasi penyebab
hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar
lingkungan panas)
2. Memonitor suhu tubuh
3. Menyediakan lingkungan yang
diinginkan
4. Melakukan pendinginan eksternal
(mis. selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksilla)
5. Berkolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
panas lagi
O :
- Suhu tubuh 37,50C
- Lingkungan klien sudah (JULIUS)
disesuaikan dengan suhu normal
- Linen telah diganti
- Pendinginan eksternal kompres
telah dilakukan pada bagian dahi
klien
- Pemberian cairan intravena berupa
NaCl 0,9% sesuai indikasi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan dan

Nama Perawat
 61

Diagnosa 5 S : - Klien mengatakan luka pada area

1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
4. Mempertahankan teknik aseptic pada
pasien berisiko
leher, dada, punggung, dan kedua
lengan sudah mulai kering
O :
- Tidak adanya perdarahan (JULIUS)
- Masih adanya kemerahan pada
kulit
- Jumlah pengunjung dibatasi hanya
menjadi 1-2 orang saja
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
menemui pasien
- Teknik aseptic dipertahankan untuk
meminimalisir resiko infeksi pada
pasien
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan dan

Nama Perawat
 62

Diagnosa 6 S : - Klien mengatakan sudah bisa untuk

1. Mengidentifikasi pola dan aktivitas tidur nyenyak
tidur O :
2. Mengidentifikasi faktor penganggu - Aktivitas bebas dan pola tidur tidak
tidur (fisik dan/atau psikologis) terganggu (JULIUS)
3. Memodifikasi lingkungan (mis. - Skala nyeri berkurang menjadi 3
pencahayaan, kebisingan, suhu, dan - Ruangan klien dimodifikasi
tempat tidur) senyaman mungkin untuk klien
4. Melakukan prosedur untuk (mis. pencahayaan dan kebisingan)
meningkatkan kenyamanan (mis. - Klien diposisikan senyaman
pijat, pengaturan posisi, terapi mungkin sesuai dengan keinginnan
akupresur) klien
- Klien diajarkan teknik relaksasi
nonfarmakalogis melalui terapi
musik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3 & 4
 BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia, maupun radiasi yang mengenai kulit, mukosa jarigan yang lebih
dalam. Luka bakar (combustio/burn) adalah luka yang disebabkan kontak dengan
suhu tinggi seperti api, air panas (thermal), listrik (electrict), bahan kimia
(chemycal), atau radiasi (radiation) juga disebabkan kontak dengan suhu rendah
(frosh bite).
Selain kedalaman kerusakan kulit kerusakan kulit, tingkat keparahan luka
bakar, juga bisa diukur dari luas area yang terbakar. Perhitungan persentase area
permukaan kulit yang terbakar pada orang dewasa terdiri dari area kepala, dada,
perut, punggung dan bokong, setiap lengan 9% dan daerah kelamin 1%. Sebagai
contoh, jika luka bakar terjadi pada kedua tungkai, area kelamin, dada dan perut,
maka total luas area luka bakar tersebut 55%. Jika luas permukaan melebihi 20%,
tubuh akan mengalami kekurangan cairan sehingga dapat menimbulkan turunnya
tekanan darah sehingga syok.
Hasil pengkajian pada Tn. M berdasarkan laporan kasus diatas maka penulis
menyimpulkan beberapa hal :
Diagnosa yang muncul pada laporan kasus ini adalah : Nyeri Akut
berhubungan dengan Agen pencedera kimiawi, Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif berhubungan dengan Sekresi yang tertahan, Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan berhubungan dengan Suhu lingkungan yang ekstrem, Hipertermia
berhubungan dengan Terpapar lingkungan yang panas, Risiko Infeksi
berhubungan dengan Kerusakan integritas kulit, Gangguan Pola Tidur
berhubungan dengan Nyeri.
Dalam perencanaan keperawatan pada laporan asuhan keperawatan Vulnus
Combustio, yaitu : Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri, mengidentifikasi skala nyeri, mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan memperingan nyeri, mengkontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri, memberikan teknik nonfarmakologis, mengajarkan
teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri, berkolaborasi pemberian

64
katerolac. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas, memonitor
pola napas, memonitor kemampuan batuk efektif, memonitor adanya produksi
sputum,

65
 65

mengajarkan teknik batuk efektif, mengatur interval kemampuan respirasi sesuai

kondisi klien, menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan. Memonitor
karakteristik luka, memonitor tanda-tanda infeksi, melepaskan balutan atau plester
secara perlahan, membersihkan dengan cairan NaCl atau pembersihan non stoksik
sesuai kebutuhan, mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka,
memberikan salep yang sesuai kulit/lesi, jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi pasien, berkolaborasi pemberian bioplacenton (15g/oles).
Mengidentifikasi penyebab hipertermia, memonitor suhu tubuh, memonitor
komplikasi akibat hipertermia, menyediakan linkungan yang diinginkan, menganti
linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami keringat berlebihan, melakukan
pendinginan eksternal, berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena.
Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik, membatasi jumlah
pengunjung, mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien, mempertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko,
menjelaskan tanda dan gejala infeksi, mengajarkan cara mencuci tangan yang baik
dan benar. Mengidentifikasi pola dan aktivtias tidur, mengidentifikasi faktor
penganggu tidur, memodifikasi lingkungan, melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan, mengajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakalogis lainnya.
Implementasi keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah-masalah
keperawatan yang muncul pada kasus ini. Evaluasi adalah fase kelima dan fase
terakhir proses keperawatan. Dalam konteks ini, evaluasi adalah aktivitas yang
direncanakan, berkelanjutan, dan terarah ketika klien dan profesional kesehatan
menentukan kemajuan klien menuju pencapaian tujuan/hasil, dan keefektifan
rencana asuhan keperawatan..
4.2 Saran
Jadi dalam menangani pasien luka bakar harus tetap memegang prinsip steril
dan sesuai dengan tindakan medis, tidak boleh dilakukan sembarangan karena bisa
mempengaruhi waktu kesembuhan luka pasien. Sebagai seorang perawat kita
diharapkan mampu memahami dan mengetahui masalah yang berhubungan
dengan gangguan sistem Integumen pada pasien, agar perawat mampu melakukan
asuhan keperawatan pada klien tersebut. Sebagai salah satu tenaga kesehatan yang
 66

sering berinteraksi dengan pasien, perawat harus mampu memenuhi kebutuhan

pasien, salah satunya adalah kebutuhan yang berhubungan dengan sistem
Integumen. Perawat bisa memberikan edukasi kesehatan agar kejadian ini tidak
terulang atau kambuh pada klien yang sama. Setiap individu diharapkan selalu
waspada dan berhati-hati setiap kali melakukan aktivitas/kegiatan terutama pada
hal-hal yang dapat memicu luka bakar.
 DAFTAR PUSTAKA
David, S. (2008). Anatomi Fisiologi Kulit dan Penyembuhan Luka. Suarabaya :
Plastic Sugery.

Potter & Perry. (2010). Fundamental of Nursing (fundamental keperawatan)

Buku 3. Edisi 7. Indonesia : Salemba Medika.

Suriadi. (2015). Pengkajian Luka & Penangannya. Jakarta : Sagung Seto.

Suzan, R. Dkk. (2017). Tata Laksana Nutrisi Pada Pasien Luka Bakar Listrik
(Jurnal Kedokteran). Vol. 5. N0.1 Tahun 2017. Hal 1-13

Tarwoto & Wartonah. (2012). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

Peck, MD. (2011) “Epidemiology of burns throughout the world. Part I :

Distribution and risk factors”. Burns : journal of the International
Society for Burn Injuries. 37 (7): 1087-100.

Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia SDKI, SIKI, SLKI
J. Raya Lenteng Agung No. 64 Jagakarsa, Jakarta Selatan 12610

67
 SATUAN ACARA PENYULUHAN
(SAP)

Luka Bakar (Vulnus Combustio)

Disusun Oleh :

Nama : Julius
NIM : 2018.C.10a.0973
Semester V/Tingkat III B

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA
KEPERAWATAN
TA 2020/2021
 SATUAN ACARA PENYULUHAN
1.1 Satuan Acara Penyuluhan
1.1.1 Topik
“Penanganan Luka Bakar”
1.1.2 Sasaran
1.1.2.1 Program
Keluarga dan Klien di Ruang Integumen

1.1.3Tujuan
1.1.3.1 Tujuan Umum
Setelah diberikan penyuluhan selama 30 menit diharapkan sasaran
mengetahui tentang Penanganan Luka Bakar.
1.1.3.2 Tujuan Khusus
Setelah diberikan penyuluhan selama 30 menit, sasaran diharapkan dapat:
1. Memahami pengertian luka bakar
2. Memahami derajat luka bakar
3. Mengetahui penyebab luka bakar
4. Memahami penanganan luka bakar

1.1.4 Metode
1.Ceramah
2.Tanya Jawab
Metode tanya jawab adalah penyampaian pesan pengajaran dengan cara
mengajukan pertanyaan-pertanyaan lalu memberikan jawaban ataupun
sebaliknya.
1.1.5 Media
Adapun media yang digunakan dalam kegiatan penyuluhan tentang cara
“Penanganan Luka Bakar”, yaitu :
1. Leaflet

1.1.6 Waktu Penyuluhan

1. Hari/Tanggal : Sabtu, 07 November 2020
2. Pukul : 09:00 - Selesai
 3. Alokasi Waktu : 30 Menit

1.1.8 Kegiatan Penyuluhan

No Waktu Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Peserta
1 5 Menit Pembukaan - Menyampaikan
salam
- Perkenalan diri
- Menjelaskan tujuan
- Apersepsi
2 10 Menit Pelaksanaan - Menjelaskan dan
menguraikan materi
- Memberi kesempatan
peserta untuk
bertanya
- Menjawab
pertanyaan peserta
yang belum jelas
3 10 menit Evaluasi - Feedback
- Memberikan reward
4 5 menit Terminasi - Menyimpulkan hasil
peyuluhan
- Mengakhiri kegiatan
(salam)

1.1.9 Tugas Pengorganisasian

Adapun tugas yang dilakukan oleh mahasiswa dalam kegiatan penyuluhan
oleh mahasiswa/i STIKes Eka Harap Palangka Raya meliputi :
1. Moderator : Julius
Uraian Tugas :
1) Membuka acara penyuluhan
2) Memperkenalkan dosen pembimbing dan anggota kelompok
3) Menjelaskan tujuan dan topik yang akan disampaikan
4) Menjelaskan kontrak dan waktu presentasi
 5) Mengatur jalannya diskusi
2. Leader : Julius
Uraian Tugas :
1) Menyampaikan materi penyuluhan dengan jelas dan dengan bahasa
yang mudah dipahami oleh peserta
2) Mengevaluasi materi yang telah disampaikan
3) Mengucapkan salam penutup
3. Dokumentator : Julius
Uraian Tugas :
1) Mendokumentasi kegiatan penyuluhan agar menjadi bukti untuk
diarsipkan bahwa telah diadakan kegiatan penyuluhan
4. Fasilitator : Julius
Uraian Tugas :
1) Memotivasi peserta untuk berperan aktif selama jalannya kegiatan
2) Memfasilitasi pelaksanaan kegiatan dari awal sampai akhir
3) Membuat dan megedarkan absen peserta penyuluhan
4) Membagikan konsumsi
5. Notulen : Julius
Uraian Tugas :
1) Mencatat hal penting dalam jalannya penyuluhan dan mencatat
pertanyaan dari siswa.

DENAH PELAKSANAAN
Keterangan :

: Moderator dan Leader

: Peserta

: Fasilitator

: Notulen

: Dokumentator
LAMPIRAN I
LAMPIRAN II