MAKALAH

“ ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR“

(Matakuliah : Keperawatan Medikal Bedah II)

(Dosen Pembimbing : Muhtar, S.Kep.Ns M.Kep)

Disususn Oleh kelompok V

Kelas : Tingkat 2b

Anggota :

1. Yayu Ilmiah ( P00620221079 )

2. Asryatullah ( P00620221047 )
3. Imelda ( P00620221056 )
4. Poppy Fitrianti ( P00620221070 )

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2022/2023
LEMBAR PENGESAHAN
 “ ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR“

Untuk memenuhi tugas seminar nilai Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah
yang telah di laksanakan oleh dosen pembimbing, pada Hari Rabu Tanggal......
Februari 2023

DISUSUN OLEH : KELOMPOK 5

Anggota :

1. Yayu Ilmiah ( P00620221079 )

2. Asryatullah ( P00620221047 )
3. Imelda ( P00620221056 )
4. Poppy Fitrianti ( P00620221070 )

Mengetahui, Bima, Februari 2023

Dosen Pembimbing, Ketua Kelompok,

Muhtar, S.Kep.Ns M.Kep) Yayu Ilmia

 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
KATA PENGANTAR.............................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah............................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.....................................................................................1
1.3 Tujuan Penulisan.......................................................................................2
1.4 Manfaat Penulisan.....................................................................................2
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 Pengertian Luka Bakar..............................................................................3
2.2 manifestasi Luka Bakar.............................................................................4
2.3 klasifikasiLuka Bakar................................................................................5
2.4 Etiologi Luka Bakar..................................................................................7
2.5 Patofisiologi Luka Bakar...........................................................................9
2.6 klomplikasi Luka Bakar..........................................................................10
2.7 Pemeriksaan Fisik....................................................................................11
2.8 Penatalaksanaan Luka Bakar...................................................................12
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN............................................................................................13
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN................................................................17
C. INTERVENSI KEPERAWATAN..............................................................19
D. IMPLEMENTASI PERKEMBANGAN......................................................29
E. EVALUASI PERKEMBANGAN.................................................................39
BAB IV PENUTUP
D. KESIMPULAN DAN SARAN....................................................................30
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................33
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah subhanahu wata’ala atas

limpahan rahmat dan kasih‐Nya, atas anugerah hidup dan kesehatan yang telah
kami terima, serta petunjuk‐Nya sehingga memberikan kemampuan dan
kemudahan bagi kami dalam penyusunan makalah ini.

Penulisan makalah ini bertujuan untuk agar mahasiswa atau para

pembacanya dapat mengetahui asuhan keperawatan pasien dengan Prioritas
Masalah pada Luka Bakar.

Dalam proses penyusunan makalah ini, penyusun berupaya

mengumpulkan informasi dari berbagai referensi agar dapat merumuskan pokok-
pokok bahasan tentang asuhan keperawatan pasien dengan Prioritas Masalah pada
Kasus Luka Bakar.

Semoga makalah ini dapat membantu memperluas wawasan mahasiswa

ataupun para pembacanya tentang asuhan keperawatan pasien dengan Prioritas
Masalah pada Kasus Luka Bakar. Tentu saja makalah ini masih banyak
kekurangan, oleh karena itu kami selaku penyusun makalah ini mohon maaf atas
segala kekurangan yang ada, kami selalu menanti saran dan kritik dari dosen
pembimbing maupun pembaca agar makalah ini menjadi lebih baik lagi
kedepannya.

Bima 2023

Penyusun
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama terhadap
kemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit melindungi tubuh terhadap infeksi,
mencegah kehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu tubuh, berfungsi sebagai
organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses aktivasi vitamin D, dan
mempengaruhi citra tubuh. Luka bakar adalah hal yang umum, namun merupakan bentuk
cedera kulit yang sebagian besar dapat dicegah.( Horne dan Swearingen, 2000 )
Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika Serikat setiap
tahunnya. Dari kelompok ini 200 ribu pasien memerlukan penanganan rawat jalan dan
100 ribu pasien dirawat di rumah sakit. Sekitar 12 ribu orang meninggal setiap tahunnya
akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan luka bakar lebih separuh
dari kasus luka bakar dirumah sakit seharusnya dapat dicegah. Perawat dapat memainkan
peranan yang aktif dalam pencegahan kebakaran dan luka bakar dengan mengajarkan
konsep pencegahan dan mempromosikan undang undang tentang pengamanan kebakaran.
Asuhan keperawatan komprehensif yang diberikan manakala terjadi luka bakar adalah
penting untuk pencegahan kematian dan kecacatan. Adalah penting bagi perawat untuk
memiliki pengertian yang jelas tentang perubahan yang saling berhubungan pada semua
sistem tubuh setelah cedera luka bakar juga penghargaan terhadap dampak emosional dari
cedera pada korban luka bakar dan keluarganya. Hanya dengan dasar pengetahuan
komprehensif perawat dapat memberikan intervensi terapeutik yang diperlukan pada
semua tahapan penyembuhan.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Pengertian Luka Bakar

1.2.2 Manifestasi Luka Bakar
1.2.3 Klasifikasi Luka Bakar
1.2.4 Etiologi Luka Bakar
1.2.5 Patofisiologi Luka Bakar
1.2.6 Komplikasi Luka Bakar
1.2.7 Pemeriksaan Luka Bakar
1.2.8 Penatalaksanaan Luka Bakar

1
1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Mengetahui Pengertian Luka Bakar

1.3.2 Mengetahui Manifestasi Luka Bakar
1.3.3 Mengetahui Klasifikasi Luka Bakar
1.3.4 Mengetahui Etiologi Luka Bakar
1.3.5 Mengetahui Patofisiologi Luka Bakar
1.3.6 Mengethui Komplikasi Luka Bakar
1.3.7 Mengetahui Pemeriksaan Penunjang Luka Bakar
1.3.8 Mengetahui Penatalaksanaan Luka Bakar

1.4 Manfaat Penulisan

Dengan membuat makalah ini, kita dapat mempelajari serta menambah wawasan
ilmu mengenai bagaimana asuhan keperawatan luka bakar.

2
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. DEFINISI LUKA BAKAR
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid (misalnya
bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Ledakan dapat menimbulkan luka
bakar dan menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia terutama asam
menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga terjadi
diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses penyembuhan. Lama
kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan kedalaman kerusakan
jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas dan dalam kerusakan jaringan
yang terjadi (Moenadjat, 2007).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kulit
dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis, maupun
jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kontak dengan sumber
panas/penyebabnya. Kedalaman luka bakar akan mempengaruhi kerusakan/
gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel (Yepta, 2006).
Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan disebabkan
banyak faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang
mengelupas, petir, atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Triana, 2007).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik,
bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka
ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang
membutuhkan perawatan medis yang intensif.

3
B. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis menurut ( Suriadi, 2010) :
1. Riwayat terpaparnya
2. Lihat derajat luka bakar
3. Status pernapasan; tachycardia, nafas dengan menggunakan otot asesoris, cuping
hidung dan stridor
4. Bila syok; tachycardia, tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi, menurunnya
pengeluaran urine atau anuri
5. Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi

Karakteristik luka bakar bergantung pada kedalamannya. Luka bakar

superfisial menyebabkan nyeri selama dua atau tiga hari, yang dilanjutkan dengan
pengelupasan kulit selama beberapa hari berikutnya. Individu yang menderita luka
bakar berat mungkin menunjukkan perasaan tidak nyaman atau mengeluhkan adanya
tekanan dibandingkan nyeri. Luka bakar yang mengenai seluruh lapisan kulit
mungkin sepenuhnya tidak sensitif terhadap sentuhan ringan atau tusukan.Luka
bakar superfisial biasanya berwarna merah, sedangkan luka bakar berat bisa
berwarna merah muda, putih atau hitam.Luka bakar di sekitar mulut atau rambut
yang terbakar di dalam hidung bisa mengindikasikan terjadinya luka bakar di saluran
napas, tetapi temuan ini sifatnya tidak pasti.
Tanda-tanda yang lebih mengkhawatirkan meliputi sesak napas, serak,
dan stridor atau mengi. Rasa gatal umum dialami selama proses penyembuhan, serta
terjadi pada 90% orang dewasa dan hampir semua anak.Mati rasa atau kesemutan
masih dapat dirasakan dalam waktu yang lama setelah cedera listrik.Luka bakar juga
bisa menyebabkan gangguan emosional dan psikologis.

4
 Lapisan Waktu
Jenis yang Tampilan Tekstur Sensasi Penyemb Prognosis Contoh
dilibatkan uhan
Sembuh dengan
baik, Sengatan
matahari yang
Superfisial Merah tanpa berulang
Epidermis Kering Nyeri 5-10 hari
(derajat I) lepuh meningkatkan
risiko kanker
kulit di
kemudian hari
Agak
Merah
superfisial,
Meluas ke denganlepuh
mengenai kurang Infeksi lokal
lapisan derm yang jelas. Sangat
sebagian Lembab dari 2–3 biasanya tanpa
is(papiler) Pucat nyeri
lapisan minggu parut
superfisial dengan
kulit
tekanan.
(derajat II)
Cukup
Parut, kerut
dalam, Meluas ke Kuning atau
Tekana (mungkin
mengenai lapisan putih. Lebih
Agak n dan 3–8 ming memerlukan
sebagian dermis tidak pucat.
kering tidak gu eksisi
lapisan (retikular) Mungkin
nyaman dancangkok
kulit dalam melepuh
kulit)
(derajat II)
Seluruh Lama
Meluas ke
lapisan Kaku dan (berbulan Parut, kerut,
seluruh Tidak
kulit putih/coklat Kasar] -bulan) amputasi (eksisi
lapisan nyeri
(Derajat tidak pucat dan tidak dini dianjurkan)
dermis
III) sempurna
Meluas ke
seluruh Amputasi,
lapisan kulit, Hitam; gangguan
dan ke dalam hangus Tidak Perlu fungsional yang
Derajat IV Kering
lapisan dengan eska nyeri eksisi signifikan dan,
lemak, otot r dalam beberapa
dan tulang di kasus, kematian
bawahnya

C. KLASIFIKASI LUKA BAKAR

1. Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)

5
2. Berdasarkan kedalaman luka bakar:
a. Luka bakar derajat I
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses
penyembuhannya tidak meninggalkan
jaringan parut. Luka bakar derajat
pertama tampak sebagai suatu daerah
yang berwarna kemerahan, terdapat
gelembung gelembung yang ditutupi oleh
daerah putih, epidermis yang tidak mengandung pembuluh darah dan
dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis.
b. Luka bakar derajat II
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa
reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka
berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit
normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada
dua:
1) Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian
superficial dari dermis, apendises kulit
seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.
2) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih
utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit
yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari
satu bulan.
c. Luka bakar derajat III
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan
lapisan yang lebih dalam, apendises kulit seperti folikel
rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea rusak, tidak
ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat,
kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi
6
 protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri.
Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.
3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
a. Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka,
tangan, kaki, dan perineum.
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar
derajat III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau
dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang
tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
c. Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas
usia 50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir
pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi
6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.
D. ETIOLOGI LUKA BAKAR
Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara
langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi
pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik
maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar,
penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi :

7
1. Paparan api
a. Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar
pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki
kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh
atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
b. Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas.
Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami
kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat
seperti solder besi atau peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin
lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka
yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka
bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan,
yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang
disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola
sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil.
Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari
uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap
panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi
jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan
percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

8
E. PATOFISIOLOGI LUKA BAKAR
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energy dari suatu sumber panas
kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik.
Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel.
Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan
yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar
elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan keganasan
organ dapat terjadi.
Kedalaman luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan
lamanya kontak dengan agen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas
dengan suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa.
Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal
periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang
terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase
hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang
berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan
kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler
ke dalam ruangan interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume
darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan
berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi
penurunan tekanan darah. Sebagai respon, sistem saraf simpatik akan melepaskan
ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi.
Selanjutnya vasokonstriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36
jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam.
Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang
dan cairan mengalir kembali kedalam kompartemen vaskuler, volume darah akan
meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar.
Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal
menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini
dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara drastis pada saat terjadi syok
luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka
9
 bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium
serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera
setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi
sel massif. Hipokalemia dapat terjadi kemudian dengan berpindahnya cairan dan
tidak memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel
darah merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma.
Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa pembekuan serta
waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar.
Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi
oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan
respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume
darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan
hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai,
hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut
tubuler dan gagal ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor
inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum,
gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka bakar
berisiko tinggi untuk mengalami sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan
ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar
menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan
hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme. (Crowin.2013)
F. KOMPLIKASI
Sejumlah komplikasi bisa muncul, dan infeksi merupakan komplikasi yang
paling umum terjadi. Berdasarkan urutan frekuensi terjadinya, mulai dari yang
paling sering sampai yang paling jarang, komplikasi untuk luka bakar dapat
meliputi: pneumonia, selulit, infeksi saluran kencing dan kegagalan pernafasan.
Faktor risiko untuk infeksi termasuk: luka bakar dengan lebih dari 30% LPB, luka
bakar ketebalan lengkap, usia ekstrim (muda atau tua), atau luka bakar yang terjadi
pada kaki atau perineum. Pneumonia umumnya terjadi pada mereka dengan cedera
inhalasi.
Anemia sekunder pada luka bakar ketebalan lengkap dengan LPB lebih dari
10% sering ditemukan. Luka bakar karena listrik bisa menyebabkan sindrom
kompartemen atau rabdomiolisis karena kerusakan otot. Penggumpalan darah dalam
10
 vena kaki diperkirakan terjadi pada 6% hingga 25% orang. Keadaan hipermetabolik
yang mungkin tidak sembuh selama bertahun-tahun setelah luka bakar berat
menyebabkan penurunan kepadatan tulang dan hilangnya massa otot.Keloidbisa
terjadi sebagai akibat dari luka bakar, terutama pada orang yang berusia muda dan
berkulit gelap.Setelah mengalami luka bakar, anak-anak mungkin mengalami trauma
dan mengalami gangguan stress paska trauma.Bekas luka juga bisa mengakibatkan
gangguan citra tubuh.Di Negara-negara berkembang, luka bakar parah bisa
mengakibatkan isolasi sosial, kemiskinan ekstrim dan di kalangan anak-
anak pengucilan.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG LUKA BAKAR
1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh
darah.
2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi.
Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida
(PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera
jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun
karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan
hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan ,
kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan
6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan
interstisial atau gangguan pompa, natrium
7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi
ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
11
 10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau
luasnya cedera.
11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.
13. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasI
14. Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
15. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
16. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap
H. PENATALAKSANAAN
Tujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk membantu proses regenerasi kulit
akibat luka bakar, mengidentifikasi infeksi, serta mengidentifikasi status cairan.
Cara yang biasanya digunakan untuk mengatasi luka bakar adalah :
1. Hidroterapi
Membersikan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini
terdiri dari merendam dan dengan shower. Tindakan ini dilakukan selama 30
menit atau kurang untuk klien dengan luka bakar akut, dibersihkan secara
perlahan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti
sodium hipokloride, profidon iodine dan chlorohexidine. Jika hidroterapi tidak
dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas diatas tempat tidur klien
dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.
2. Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk
meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di
bagian bawah eschar. Debridemen luka pada luka bakar meliputi debridement
secara mekanik, debridement enzimatik dan dengan tindakan pembedahan
3. Obat-obatan
a. Antibiotika : Tidak diberikan bila klien datang <6 jam sejak kejadian
Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan
sesuai hasil kultur.
b. Analgetik : Kuat (Morfin, petidin)
c. Antasida : Kalau perlu

12
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal
MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian kita perlu informasi
selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar
akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatas 80 tahun memiliki
penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data
pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar
agama dan pendidikan menentukan intervensi yang tepat dalam pendekatan.
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak nafas.
Nyeri dapat disebabkan kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, region, severe, time, quality
(p,q,r,s,t). Sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami
luka bakar dan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul
penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada
penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyebab lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan
perawatan ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase :
fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam
pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang).
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai
riwayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat
dan alkohol.
5. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga,

13
 kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah
kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan.
6. Pola ADL
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi
perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan
nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan
kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan
sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini
disebabkan karena adanya rasa nyeri .
7. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang
disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan.
Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga
mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa
cemas, dan takut.
8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan
gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar
mencapai derajat cukup berat
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga
tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah
terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka
bakar
2) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya
benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata
yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar

14
3) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu
hidung yang rontok.
4) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena
intake cairan kurang
5) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen
6) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
7) Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak
maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke
paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
8) Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri
pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
9) Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi
merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga
potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
10) Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
11) Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa
menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri
yang hebat (syok neurogenik)
12) Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan
kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut
kaidah 9 (rule of nine lund and Browder) sebagai berikut :
15
 Bagian tubuh 1 th 2 th Dewasa
Kepala leher 18% 14% 9%
Ekstrimitas atas (kanan dan kiri) 18% 18% 18 %
Badan depan 18% 18% 18%
Badan belakang 18% 18% 18%
Ektrimitas bawah (kanan dan kiri) 27% 31% 30%
Genetalia 1% 1% 1%

Pengkajian kedalaman luka bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade tersebut
ditentukan berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya dan lamanya
kesembuhan luka
1) Grade I :
Luka bakar ini sangat ringan, hanya mengenai lapisan epidermis, terdapat warna
merah pada kulit tidak ada vesikel, tanpa odema, nyeri dan biasanya sembuh tanpa
adanya pengobatan dalam waktu 3-7 hari.
2) Grade II :
Dangkal mengenai lapisan dermis, ada bulla (lepuh), terdapat penumpukan cairan,
intersisiel. Timbul rasa nyeri yang hebat, biasanya sembuh 21-28 hari. tanpa
disertai jaringan parut bila tidak terjadi infeksi.
3) Grade III :
Dalam gambaran klinis sama tetapi gambaran lepuh, pucat dan agak kering,
keluhan nyeri berkurang karena jaringan lemak, otot terkena. Biasanya
penyembuhan agak lama 1bulan atau lebih dan terdapat jaringan granulasi
4) Grade IV :
Sudah mengenai lapisan paling dalam bahkan sampai tulang. Keadaan luka
kering, warna merah, putih, hitam / coklat, tidak nyeri pada grade ini.
Kesembuhannya lama dan memerlukan tindakan skin graft.
Adapun data pengkajian pasien luka bakar tergantung pada tipe, berat dan permukaan
tubuh yang terkena, antara lain :
1. Aktivitas / Istirahat
Tanda : Penundaan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak, perubahan
tonus.

16
 2. Sirkulasi
Tanda : Hipotensi (syok), perubahan nadi distal pada ekstremitas yang cidera,
kulit putih dan dingin (syok listrik), edema jaringan, disritmia.
3. Integritas ego
Tanda dan Gejala : Kecacatan, kekuatan, menarik diri
4. Eliminasi
Tanda : diuresis, haluaran urine menurun fase darurat, penurunan motilitas usus.
5. Makanan / Cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksi, mual dan muntah
6. Neurosensori
Gejala : area kebas, kesemutan
Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku, aktivitas kejang, paralisis (Cidera
aliran listrik pada aliran saraf)
7. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri, panas
8. Pernafasan
Gejala : Cidera inhalasi (terpajan lama)
Tanda : serak, batuk, sianosis, jalan nafas atas stridor bunyi nafas gemiricik,
ronkhi secret dalam jalan nafas
9. Keamanan
Tanda : distruksi jaringan, kulit mungkin coklat dengan tekstur seperti : lepuh,
ulkus, nekrosis atau jaringan parut tebal
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas
a. Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
b. Batasan Karakteristik
1) Perubahan kedalaman pernapasan
2) Perubahan ekskursi dada
3) Mengambil posisi tiga titik
4) Bradipneu
5) Penurunan tekanan ekspirasi
6) Penurunan ventilasi semenit
7) Penurunan kapasitas vital
17
 8) Dipneu
9) Peningkatan diameter anterior-posterior
10) Pernapasan cuping hidung
11) Ortopneu
12) Fase ekspirasi memanjang
13) Pernapasan bibir
14) Takipneu
15) Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas
c. Faktor yang Berhubungan
1) Ansietas
2) Posisi tubuh
3) Deformitas tulang
4) Deformitas dinding dada
5) Keletihan
6) Hiperventilasi
7) Sindrom hipoventilasi
8) Gangguan muskuloskeletal
9) Kerusakan neurologis
10) Imaturitas neurologis
11) Disfungsi neuromuskular
12) Obesitas
13) Nyeri
14) Keletihan otot pernapasan
15) Cedera medula spinalis
2. Risiko Kekurangan Volume Cairan
Factor risiko:
1. Kehilangan volume cairan aktif
2. Kurang pengetahuan
3. Usia lanjut
4. Kegagalan fungsi regulator
5. Status hipermetabolik
6. Penyimpangan absorpsi

18
 C. INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Pola Nafas tidak NOC : NIC :
efektif  Respiratory status: Airway Management
Airway patency - Buka jalan nafas, guanakan
- Rentang nafas teknik chin lift atau jaw
1 2 3 4 5 thrust bila perlu
- Rithme pernafasan - Posisikan pasien untuk
1 2 3 4 5 memaksimalkan ventilasi
- Depth of inspiration - Identifikasi pasien perlunya
1 2 3 4 5 pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Vital Signs - Pasang mayo bila perlu
- Suhu tubuh - Lakukanfisioterapi dada jika
1 2 3 4 5 perlu
- Frekuensi nadi - Keluarkan sekret dengan
1 2 3 4 5 batuk atau suction
- Ritme nadi - Auskultasi suara nafas, catat
1 2 3 4 5 adanya suara tambahan
- Frekuensi - Lakukan suction pada mayo
pernafasan - Berikan bronkodilator bila
1 2 3 4 5 perlu
- Ritme pernafasan - Berikan pelembab udara
1 2 3 4 5 Kassa basah NaCl Lembab
- TD sistol - Atur intake untuk cairan
1 2 3 4 5 mengoptimalkan
- TD diastole keseimbangan.
1 2 3 4 5 - Monitor respirasi dan status
O2
 Respiratory status :
Ventilation Terapi Oksigen
- Rentang pernafaan  Bersihkan mulut, hidung dan
1 2 3 4 5 secret trakea

19
 - Ritme pernafasan
1 2 3 4 5
- Volume tidal
1 2 3 4 5
- Kapasitas vital
1 2 3 4 5
- Tes fungsi paru
1 2 3 4 5
- Hasil pemeriksaan
foto thorak (sinar x)
1 2 3 4 5
Keterangan:
skala 1 = penyimpangan
parah
skala2 = penyimpangan
substansial
skala 3 = penyimpangan 
 Pertahankan jalan nafas yang
paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua

sedang lengan dan bandingkan

skala 4 = penyimpangan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

ringan selama, dan setelah aktivitas
skala 5 = tidak ada  Monitor kualitas dari nadi
penyimpangan  Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,

20
 bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Risiko Kekurangan NOC: NIC :
Volume Cairan  Fluid balance Fluid management
- Tekanan darah  Timbang popok/pembalut jika
1 2 3 4 5 diperlukan
- Turgor kulit  Pertahankan catatan intake dan
1 2 3 4 5 output yang akurat
- Kelembaban  Monitor status hidrasi
Membrane mukosa (kelembaban membran mukosa,
1 2 3 4 5 nadi adekuat, tekanan darah
- Elektrolit serum ortostatik), jika diperlukan
1 2 3 4 5  Monitor hasill Ab yang
- Hematokrit sesuaidengan retensi cairan
1 2 3 4 5 (BUN ,Hmt , osmolalitasurin )
- Keseimbangan input  Monitor masukan makanan /
dan output cairan cairan dan hitung intake kalori
selama 24 jam harian
1 2 3 4 5  Kolaborasi pemberian cairan IV
Electrolyte balance
 Berikan cairan
- Penurunan sodium
 Berikan diuretik sesuai interuksi
serum
Electrolyte management
1 2 3 4 5
- Pertahankan pemberian
- Peningkatan sodium
cairan IV
serum
- Monitor ketidaknormalan
1 2 3 4 5
hasil elektrolit serum
- Peningkatan klorida
- Monitor hilangnya banyak
serum
cairan (diare, drainase)
1 2 3 4 5
- Penurunan klorida
serum
1 2 3 4 5

21
 - Peningkatan kalsium
serum
1 2 3 4 5
- Penurunan kalsium
serum
1 2 3 4 5
- Peningkatan
magnesium
1 2 3 4 5
- Penurunan
magnesium
1 2 3 4 5
Keterangan:
skala 1 = penyimpangan
parah
skala2 = penyimpangan
substansial
skala 3 = penyimpangan
sedang
skala 4 = penyimpangan
ringan
skala 5 = tidak ada
penyimpangan
Risiko NOC : NIC :
Ketidakefektifan Circulation status Circulatory care: arterial – venous
perfusi jaringan - TD sistol insuficiene
otak 1 2 3 4 5  Hitung ABI
- TD diastole  Monitor edema dan nadi perifer
1 2 3 4 5  Monitor tingkat kesadaran dan
- MAP GCS pasien
1 2 3 4 5  Monitor peningkatan leukost dan
- Saturasi oksigen peningkatan suhu tubuh
1 2 3 4 5  Intrakranial Pressure (ICP)

22
 - CRT Monitoring (Monitor tekanan
1 2 3 4 5 intrakranial)
Keterangan:  Berikan informasi kepada
skala 1 = penyimpangan keluarga
parah  Monitor tekanan perfusi serebral
skala2 = penyimpangan  Catat respon pasien terhadap
substansial stimuli
skala 3 = penyimpangan  Monitor tekanan intrakranial
sedang pasien dan respon neurology
skala 4 = penyimpangan terhadap aktivitas
ringan  Monitor intake dan output cairan
skala 5 = tidak ada
 Monitor vital signs
penyimpangan
Resiko infeksi NOC : NIC :
 Risk control Infection Control (Kontrol infeksi)
- Mencari informasi  Bersihkan lingkungan setelah
mengenai factor dipakai pasien lain
risiko infeksi  Pertahankan teknik isolasi
1 2 3 4 5  Batasi pengunjung bila perlu
- Mengidentifikasi  Instruksikan pada pengunjung
factor risiko untuk mencuci tangan saat
1 2 3 4 5 berkunjung dan setelah
- Monitor factor risiko berkunjung meninggalkan pasien
lingkungan  Gunakan sabun antimikrobia
1 2 3 4 5 untuk cuci tangan
- Monitor factor risiko
 Cuci tangan setiap sebelum dan
individu/
sesudah tindakan kperawtan
perseorangan
 Gunakanbaju, sarungtangan
1 2 3 4 5
sebagai alat pelindung
Keterangan:
 Pertahankan lingkungan aseptik
Skala 1: tidak pernah
selama pemasangan alat
dilakukan
 Ganti letak IV perifer dan line
Skala 2: jarang dilakukan
central dan dressing sesuai
Skala 3: dilakukan kadang-
23
kadang dengan petunjuk umum
Skala 4: sering dilakukan  Gunakan kateter intermiten
Skala 5: selalu dilakukan untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Knowledge: Infection  Tingktkan intake nutrisi
Management  Berikan terapi antibiotik bila
- cara penularan perlu
infeksi
1 2 3 4 5 Infection Protection (proteksi
- Mempraktikkan cara terhadap infeksi)
mencegah penularan  Monitor tanda dan gejala infeksi
1 2 3 4 5 sistemik dan lokal
- Menjelaskan tanda  Monitor hitung granulosit, WBC
dan gejala infeksi
 Monitor kerentanan terhadap
1 2 3 4 5
infeksi
- Melakukan
 Batasi pengunjung
pengobatan terhadap
 Saring pengunjung terhadap
infeksi
penyakit menular
1 2 3 4 5
 Partahankan teknik asepsis pada
- Follow up diagnose
pasien yang beresiko
infeksi
 Pertahankan teknik isolasi k/p
1 2 3 4 5
 Berikan perawatan kuliat pada
Keterangan:
area epidema
Skala 1: tidak tahu
 Inspeksi kulit dan membran
Skala 2: pengetahuan
mukosa terhadap kemerahan,
terbatas
panas, drainase
Skala 3: pengetahuan
 Ispeksi kondisi luka / insisi
sedang
bedah
Skala 4: pengetahuan
 Dorong masukkan nutrisi yang
substantial
cukup
Skala 5: tahu detail
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum

24
 antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
Nyeri NOC : NIC :
a.  Pain level (level Pain Management
nyeri):  Lakukan pengkajian nyeri secara
- Klien tidak melaporkan komprehensif termasuk lokasi,
adanya nyeri karakteristik, durasi, frekuensi,
1 2 3 4 5 kualitas dan faktor presipitasi
- Klien tidak merintih  Observasi reaksi nonverbal dari
ataupun menangis ketidaknyamanan
1 2 3 4 5  Gunakan teknik komunikasi
- Klien tidak terapeutik untuk mengetahui
menunjukkan ekspresi pengalaman nyeri pasien
wajah terhadap nyeri  Kaji kultur yang mempengaruhi
1 2 3 4 5 respon nyeri
- Klien tidak tampak  Evaluasi pengalaman nyeri masa
berkeringat dingin lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim
Keterangan: kesehatan lain tentang
Skala 1: parah ketidakefektifan kontrol nyeri
Skala 2: substansial masa lampau
Skala 3: sedang
 Bantu pasien dan keluarga untuk
Skala 4: ringan
mencari dan menemukan
Skala 5: tidak
dukungan
1
 Kontrol lingkungan yang dapat
b. Pain control (kontrol
mempengaruhi nyeri seperti suhu
nyeri):
ruangan, pencahayaan dan
- Klien dapat mengontrol
kebisingan
nyerinya dengan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri

25
 menggunakan teknik  Pilih dan lakukan penanganan
manajemen nyeri non nyeri (farmakologi, non
farmakologis farmakologi dan inter personal)
1 2 3 4 5  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Klien dapat menentukan intervensi
menggunakan  Ajarkan tentang teknik non
analgesik sesuai farmakologi
indikasi  Berikan analgetik untuk
1 2 3 4 5 mengurangi nyeri
- Klien melaporkan  Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri terkontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
Keterangan:
 Kolaborasikan dengan dokter
Skala 1: tidak pernah
jika ada keluhan dan tindakan
dilakukan
nyeri tidak berhasil
Skala 2: jarang dilakukan
 Monitor penerimaan pasien
Skala 3: dilakukan kadang-
tentang manajemen nyeri
kadang
Skala 4: sering dilakukan
Analgesic Administration
Skala 5: selalu dilakukan
 Tentukan lokasi, karakteristik,
1
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
2
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal

26
  Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)

Kerusakan NOC : NIC : Pressure Management

integritas kulit b/d Tissue Integrity: Skin &  Anjurkan pasien untuk
mucous membran menggunakan pakaian yang
(integritas jaringan: kulit longgar
dan membrane mukosa)  Hindari kerutan padaa tempat
- Temperatur kulit tidur
1 2 3 4 5  Jaga kebersihan kulit agar tetap
- Sensasi kulit bersih dan kering
1 2 3 4 5
 Mobilisasi pasien (ubah posisi
- Elastisitas kulit
pasien) setiap dua jam sekali
1 2 3 4 5
 Monitor kulit akan adanya
- Hidrasi kulit
kemerahan
1 2 3 4 5
- Warna kulit  Oleskan lotion atau

1 2 3 4 5 minyak/baby oil pada derah

- Tekstur kulit yang tertekan

1 2 3 4 5  Monitor aktivitas dan

- Ketebalan kulit mobilisasi pasien
1 2 3 4 5  Monitor status nutrisi pasien
- Bebas lesi jaringan
1 2 3 4 5
Kulit intak (tidak ada

27
 eritema dan nekrosis)
1 2 3 4 5
Keterangan:
skala 1 = penyimpangan
parah
skala2 = penyimpangan
substansial
skala 3 = penyimpangan
sedang
skala 4 = penyimpangan
ringan
skala 5 = tidak ada
penyimpangan
Gangguan Citra  NOC Label :  NIC Label :
Tubuh Body Image Body Image Enhancement
- Klien mengatakan bisa  Kaji harapan citra tubuh klien
menerima kondisi yang berdasarkan tahap
fisiknya perkembangan.
1 2 3 4 5  Bantu klien untuk mendiskusikan
- Klien mengungkapkan penyebab perubahan karena
kesesuaian antara body penyakitnya.
reality, body ideal, dan  Monitor frekuensi pernyataan
body presentation mengkritik diri.
1 2 3 4 5  Identifikasi strategi koping yang
- Puas dengan fungsi digunakan klien dalam merespon
tubuh perubahan penampilan.
1 2 3 4 5  Bantu klien dalam
mengidentifikasi bagian tubuh
Keterangan: yang dipersepsikan positif.
Skala 1: tidak pernah  Fasilitasi kontak dengan individu
positif yang memiliki perubahan pada
Skala 2: jarang positif citra tubuh yang sama dengan
Skala 3: kadang-kadang klien.
positif
28
 Skala 4: sering positif  Identifikasi support
Skala 5: selalu positif groups/keluarga untuk klien.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dalam hal ini, prinsip yang harus diterapkan dalam pembuatan implementasi
keperawatan adalah kita harus menentukan perencanaan yang tepat sebelum kita
membuat implementasi keperawatan, adapun yang harus diperhatikan adalah:
1. Mencegah terjadinya komplikasi
2. Meningkatkan konsep diri dan penerimaan situasi
3. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, risiko komplikasi dan
kebutuhan pengobatan lainnya
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan dan perbandingan yang sistematik
pada status kesehatan klien. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien
mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan melaksanakan hubungan dengan
klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga
perawat dapat mengambil keputusan :
a. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang
ditetapkan).
b. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk
mencapai tujuan).
c. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih
lama untuk mencapai tujuan)

BAB IV
PENUTUP

29
1.1 Kesimpulan
Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama
terhadap kemungkinan lingkugan yang merugikan. Kulit yang melindungi tubuh dari
infeksi, mecegah kehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu tubuh,
berfungsi sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses aktivasi
vitamin D dan mempengaruhi citra tubuh
Luka bakar adalah hal yang umum namun merupakan bentuk cedera kulit
yang sebagian besar dapat dicegah.
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi

4.2 Saran

Saran yang dapat penulis berikan dalam memberikan asuhan keperawatan pada
pasien luka bakar adalah :

1. Bagi Perawat
Agar perawat mampu memahami tentang diagnose keperawatan luka bakar dan
memahami asuhan keperawatannya.

DAFTAR PUSTAKA

30
A. BUKU

Amin, Hardhi,2015.Amplikasi Asuhan Keperawatan bersadarkan diagnosi medis

dan NANDA NIC NOC

31