2A - KEL.5 - Asuhan Keperawatan Pada Luka Bakar Fiks-Dikonversi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR
MAKALAH
Untuk memenuhi tugas matakuliah
Keperawatan Medikal Bedah II
yang dibina oleh Bapak Taufan Arif , S. Kp. M.Kep.
Oleh:
KELOMPOK 5 (2A)
1. Maricha Dwi Ulandari P17210191005

2. Rosyian Pratiwi P17210191010
3. Amanda Vera Anggata P17210191019
4. Sandra Marinkha Putri P17210191029
5. Dhea Dwi Fitria P17210191034
6. Archelli Martya P17210193040
7. Youlanda Tania P17210193044
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
D-III KEPERAWATAN MALANG
April 2021
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadiran Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunianya
penulis dapat menyusun makalah tentang “Asuhan Keperawatan Luka Bakar”. Penulis juga
mengucapkan terimakasih banyak kepada Bapak Taufan Arif , S. Kp. M.Kep., selaku dosen
matakuliah Keperawatan Medikal Bedah II yang sudah memberikan kepercayaan kepada
penulis untuk menyelesaikan tugas ini.
Ucapan terima kasih tak lupa penulis sampaikan kepada semua pihak yang telah
membantu, sehingga makalah ini dapat terselesaikan.
1. Bapak Budi Susatia, S.Kp., M.Kes, selaku Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes
Malang.
2. Bapak Imam Subekti, S.Kp., M.Kep.Sp.Kom, selaku Ketua Jurusan Keperawatan.
3. Ibu Dr. Atti Yudiernawati, S.Kp., M.Pd, selaku Ketua Program Studi D3
Keperawatan.
4. Bapak Taufan Arif, S. Kp. M.Kep., selaku Dosen Pembimbing matakuliah
Keperawatan Medikal Bedah II.
5. Semua pihak yang telah membantu dan memberi motivasi, sehingga laporan ini dapat
terselesaikan dengan tepat waktu.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa pembuatan makalah ini masih jauh dari kata
sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat konstruktif
demi kesempurnaan laporan ini.
Malang, 03 Mei 2021
Penulis
i
DAFTAR ISI
COVER
KATA PENGANTAR ....................................................................................................... i
DAFTAR ISI...................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................. 1

1.1 Latar Belakang .............................................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah ......................................................................................................... 2
1.3 Tujuan .......................................................................................................................... 3
1.4 Manfaat ......................................................................................................................... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................................... 4

2.1 Definisi ..................................................................................... 4
2.2 Prevalensi ..................................................................................... 4
2.3 Etiologi ..................................................................................... 5
2.4 Tanda dan Gejala ..................................................................................... 6
2.5 Fase Luka Bakar ..................................................................................... 6
2.6 Patofisiologi ..................................................................................... 7
2.7 Klasifikasi Luka Bakar ..................................................................................... 8
2.8 Manifestasi Klinis ..................................................................................... 10
2.9 Komplikasi ..................................................................................... 12
2.10 Pemeriksaan Penunjang ..................................................................................... 12
2.11 Penatalaksanaan ..................................................................................... 13
BAB III KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN .................................................... 24

BAB IV PEMBAHASAN ..................................................................................... 56
BAB V PENUTUP ..................................................................................... 63
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 65
ii
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Luka bakar merupakan masalah kesehatan masyarakat global. Hal ini disebabkan
karena tingginya angka mortalitas dan morbiditas luka bakar, khusus pada negara
dengan pendapatan rendah-menengah, dimana lebih dari 90% angka kejadian luka
bakar menyebabkan kematian (mortalitas).bagaimana juga, kematian bukanlah satu-
satunya akibat dari luka bakar. Banyak penderita luka bakar yang akhirnya mengalami
kecacatan (morbiditas), hal ini tak jarang menimbulkan stigma dan penolakan
masyarakat . (Gowri, et al., 2012)
Pada tahun 2004, World Health Organization (WHO) Global Burden Disease
diperkirakan 310.000 orang meninggal akibat luka bakar, dan 30% pasien berusia
kurang dari 20 tahun. Luka bakar karena api merupakan penyebab kematian ke 11 pada
anak berusia 1-9 tahun. Anak-anak beresiko tinggi terhadap kematian akibat luka bakar,
dengan prevalensi 3,9 kematian per 100.000 populasi. Luka bakar dapat menyebabkan
kecacatan seumur hidup (WHO, 2008). Di Amerika Serikat, luka bakar menyebabkan
5000 kematian per tahun dan mengakibatkan lebih dari 50.000 pasien di rawat ianp
(Kumar et al, 2007). Di Indonesia, prevalensi luka bakarsebesar 0,7% (RISKESDAS,
2013).
Secara global, 96.000 anak-anak yang berusia di bawah usia 20 tahun mengalami
kematian akibat luka bakar pada tahun 2004. Frekuensi kematian lebih tinggi sebelas
kali di negara dengan pendapatan tinggi sebesar 4,3 per 100.000 orang dan 0,4 per
100.000 orang. Kebanyakan kematian terjadi pada daerah yang miskin, seperti pada
1
Afrika, Asia Tenggara, dan daerah Timur Tengah. Frekuensi kematian terendah terjadi
pada daerah dengan pendapatan tinggi, seperti Eropa dan Pasifik Barat (WHO, 2008).
Menurut the National Institutes of General Medical Sciences, sekitar 1,1 juta luka
bakar membutuhkan perawatan medis setiap tahun di Amerika serikat. Diantara mereka
terluka, sekitar 50.000 memerlukan rawat inap dan sekitar 4.500 meninggal setiap
tahun dari luka bakar. Ketahanan hidup setelah cedera luka bakar telah meningkat pesat
selama abad kedua puluh. Perbaikan resusitasi, pengenalan agen antimikroba topikal
dan yang lebih penting praktek eksisi dini luka bakar memberikan kontribusi terhadap
hasil yang lebih baik. Namun, cedera tetap mengancam jiwa (National Institutes Of
General Medical Sciences 2007).
Permasalahan yang dialami oleh penderita luka bakar, selain komplikasi, adalah
proses penyembuhan luka bakar yang lama. Epitelisasi merupakan proses yang penting
pada saat penyembuhan luka bakar karena epitel melindungi tubuh dari paparan
lingkungan. Selain itu, epitel juga berguna dalam melindungi tubuh dari invasi bakteri,
trauma, dan kehilangan cairan. Semakin cepat proses repitelisasi epidermis, maka
semakin cepat proses penyembuhan luka. Oleh karena itu diperlukan suatu terapi yang
dapat digunakan untuk mempercepat proses repitelisasi epidermis pada luka bakar.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas maka yang menjadi rumusan masalah yaitu
bagaimana memberikan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan
pada pasien dengan luka bakar?
2
1.3 Tujuan
Berdasarkan rumusan masalah diatas, tujuan dari makalah ini adalah untuk
mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan luka bakar.
1.4 Manfaat
1.4.1 Manfaat Bagi Masyarakat
Asuhan keperawatan studi kasus ini dapat dijadikan sebagai pedoman untuk
msyarakat dalam mengidentifikasi penyebab, gejala, klasifikasi, dan komplikasi
pada luka bakar.
1.4.2 Manfaat Bagi Pengembangan Ilmu Pengetahuan dan Keperawatan
Memberikan kontribusi bagi pengembangan ilmu pengetahuan dan penelitian
dalam keperawatan untuk membentuk praktek keperawatan professional
terutama dalam penatalaksanaan luka bakar dan sebagai bahan acuan bagi
penulis selanjutnya dalam mengembangkan penulisan lanjutan
1.4.3 Manfaat Bagi Penulis
Menambah wawasan serta memperoleh pengalaman dalam mengaplikasikan hasil
riset keperawtaan, khususnya studi kasus tentang asuhan keperawatan pada pasien
dengan luka bakar.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit

2.1.1 Definisi
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. (Musliha, 2010).
Luka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh suhu panas (thermal), bahan
kimia, elektrik dan radiasi (Suryadi, 2001). Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh
kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi juga
disebabkan oleh kontak dengan suhu rendah (Masjoer, 2003). Luka bakar adalah luka yang
disebabkan oleh trauma panas yang memberikan gejala tergantung luas dalam dan lokasi
lukanya (Tim Bedah, FKUA, 1999) Jadi, luka bakar adalah kerusakan pada kulit yang
disebabkan oleh panas, kimia, elektrik maupun radiasi.
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas arus listrik, bahan kimia
dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam. Luka bakr yang luas
mempengaruhi metabolisme dan fungsi setiap sel tubuh, semua sistem dapat terganggu
terutama sistem kardiovaskuler (Rahayuningsih, 2012). Luka bakar bisa merusak kulit yang
berfungsi melindungi dari kotoran dan infeksi. Jika banyak permukaan tubuh terbakar, hal ini
bisa mengancam jiwa karena terjadi kerusakan pembuluh darah ketidakseimbangan eletrolit
dan suhu tubuh, gangguan pernafasan serta fungsi saraf (Adibah dan Winasis, 2014).
2.1.2 Prevalensi
Luka adalah suatu keadaan dimana terputusnya kontinuitas jaringan akibat cedera
atau pembedahan. Kerusakan jaringan yang terjadi pada kulit juga bias disebabkan oleh
kontak fisik maupun perubahan fisiologis (Kartika, 2015). Luka merupakan suatu keadaan
yang ditandai dengan rusaknya jaringan tubuh. Kerusakan jaringan tubuh dapat
melibatkan jaringan ikat, otot, kulit syaraf dan robeknya pembuluh darah yang akan
mengganggu homeostatis tubuh (Abdurrahmat, 2014). Prevalensi luka mengalami
peningkatan setiap tahunnya. Dari hasil penelitian yang dilakukan oleh Monuteaux,
Fleegler, & Lee (2017) di Amerika Serikat dilaporkan 1.4 juta orang dewasa dirawat
karena luka kekerasan di tahun 2000 sampai 2010, dengan prevalensi 1.6% dari semua
pasien dewasa di Unit Gawa Darurat (UGD) di Amerika Serikat. Adapun di Libya, cedera
akibat kecelakaan lalu lintas dalam laporan World Health Organization (WHO) menempati
4
urutan ketiga (WHO, 2017). Prevalensi luka di Indonesia menurut hasil Riskesdas tahun
2013 adalah 8.2%, dengan prevalensi tertinggi terdapat di Sulawesi selatan sebanyak
12.8% dan terendah di daerah Jambi sebanyak 4.5%. Jenis luka tertinggi yang dialami
penduduk di Indonesia adalah luka lecet/memar sebanyak 70.9%, kemudian luka robek
sebanyak 23.2%. Penyebab luka terbanyak yaitu jatuh sebanyak 40.9%, dan kecelakaan
motor sebanyak 40.6% (Riskesdas, 2013). Berbagai penelitian telah dilakukan untuk
mengetahui karakteristik luka dan perawatannya. Salah satunya penelitian yang dilakukan
oleh (Saputri, 2016) bahwa prevalensi luka paling banyak adalah luka kronik dimana jumlah
luka kronik setiap tahunnya semakin meningkat. Jenis luka paling banyak adalah luka
DM (66.7%), kemudian luka kanker (24.6%). Setiap luka memiliki ciri dan karakteristik
yang berbeda sehingga penanganan setiap luka juga berbeda. Sedangkan penelitian di
unit luka bakar RS Dr.Wahidin Sudirohusodo bahwa adanya luka yang luas dan dalam,
jaringan nekrotik serta slough yang banyak dapat menyebabkan proses penyembuhan lama,
bahkan adanya eksudat yang purulent menandakan adanya infeksi (Zakaria, 2011).
2.1.3 Etiologi
Menurut Musliha 2010, luka bakar dapat disebabkan oleh ;
1. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn)
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak
dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya. Penyebab paling sering yaitu
luka bakar yang disebabkan karena terpajan dengan suhu panas seperti terbakar api
secara langsung atau terkena permukaan logam yang panas (Fitriana, 2014).
2. Luka bakar bahan kimia (Hemical Burn)
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan
asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan
yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat
terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering digunakan untuk
keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang
industri, pertanian dan militer (Rahayuningsih, 2012).
3. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)
Luka bakar elektrik (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakkan dari
energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh
lamanya kontak, tingginya voltage, dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai
tubuh (Rahayuningsih, 2012). Luka bakar listrik ini biasanya lukanya lebih serius dari
5
apa yang terlihat di permukaan tubuh (Fitriana, 2014).
4. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe
injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industry atau
dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh
sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka
bakar radiasi (Rahayuningsih, 2012).
2.1.4 Tanda dan Gejala

Menurut Wong dan Whaley’s 2003, tanda dan gejala pada luka bakar adalah :
1) Grade I Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar), kulit kering kemerahan, nyeri
sekali, sembuh dalam 3-7 hari dan tidak ada jaringan parut.
2) Grade II Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar) dan dermis (kulit bagian
dalam), terdapat vesikel (benjolan berupa cairan atau nanah) dan oedem sub kutan
(adanya penimbunan dibawah kulit), luka merah dan basah mengkilap, sangat nyeri,
sembuh dalam 21-28 hari tergantung komplikasi infeksi.
3) Grade III Kerusakan pada semua lapisan kulit, nyeri tidak ada, luka merah keputih-
putihan (seperti merah yang terdapat serat putih dan merupakan jaringan mati) atau
hitam keabu-abuan (seperti luka yang kering dan gosong juga termasuk jaringan
mati), tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri (perlu skin graf).
2.1.5 Fase luka bakar

1. Fase akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang
penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase awal
penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau
beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat
cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian
utama penderita pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang
berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat
kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan
keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi dengan problema instabilitas sirkulasi.
6
2. Fase sub akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan :
a) Proses inflamasi dan infeksi
b) Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju
epitel luas dan atau pada struktur atau organ-organ fungsional.
c) Keadaan hipermetabolisme
3. Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit
berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
2.1.6 Patofisiologi
Pada dasarnya luka bakar itu terjadi akibat paparan suhu yang tinggi, akibatnya akan
merusak kulit dan pembuluh darah tepi maupun pembuluh darah besar dan akibat kerusakan
pembuluh darah ini mengakibatkan cairan plasma sel darah, protein dan albumin, mengalami
gangguan fisiologi. Akibatnya terjadilah kehilangan cairan yang masif, terganggunya cairan
di dalam lumen pembuluh darah. Suhu tinggi juga merusak pembuluh darah yang
mengakibatkan sumbatan pembuluh darah sehingga beberapa jam setelah terjadi reaksi
tersebut bisa mengakibatkan radang sistemik, maupun kerusakan jaringan lainnya. Dari
kilasan diatas maka pada luka bakar juga dapat terjadi sok hipovelemik (burn syok).
7
2.1.7 Klasifikasi Luka Bakar
1. Dalamnya luka bakar
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan Jilatan api, Kering, tidak Bertambah Nyeri
partial sinar ultra ada gelembung. merah
superfisial violet (terbakar Oedem minimal
(tingkat I) oleh matahari) atau tidak ada.
Pucat bila
ditekan dengan
ujung jari, berisi
kedalam bila
tekanan dilepas.
Lebih dalam Kontak dengan Blister besar dan Berbintikbintik Sangat nyeri
dari bahan air, atau lembab yang yang kurang
ketebalan bahan padat. ukurannya jelas, putih,
partial Jilatan api bertambah coklat, pink,
(tingkat II) pada pakaian. besar. Pucat bila daerah merah
d. Superfisial Jilatan ditekan dengan coklat.
e. Dalam langsung ujung jari, bila
kimiawi. Sinar tekanan dilepas
ultra Blister berisi kembali.
besar dan
lembab yang
ukurannya
bertambah
besar. Pucat
bila ditekan
8
dengan ujung
jari, bila
tekanan
dilepas berisi
Berbintikbintik
yang kurang
jelas, putih,
coklat, pink,
daerah merah
coklat. Sangat
nyeri violet.
Ketebalan Kontak dengan Kering disertai Putih, kering, Tidak sakit,
sepenuhnya bahan cair atau kulit hitam, coklat sedikit sakit.
(tingkat III) padat. Nyala mengelupas. tua. Hitam. Rambut
api. Kimia. Pembuluh darah Merah. mudah lepas
Kontak dengan seperti arang bila dicabut.
arus listrik. terlihat di bawah
kulit yang
mengelupas.
Gelembung
jarang,
dindingnya
sangat tipis,
tidak membesar.
Tidak pucat bila
ditekan
Tabel 2.1 Klasifikasi Luka Bakar
2. Luas luka bakar, Menurut Musliha (2010)

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama
rule of nine atau rule of wallace yaitu :
a. Kepala dan leher : 9%
b. Lengan masing-masing 9% : 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d. Tungkai masing-masing 18% : 36%
e. Genetalia/perineum : 1% Total : 100%
3. Berat ringannya luka bakar, Menurut Musliha (2010)
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara
lain:
a. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh
b. Kedalaman luka bakar
c. Anatomi lokasi luka bakar
d. Umur klien
9
e. Riwayat pengobatan yang lalu
f. Trauma yang menyertai atau bersamaan
American collage of surgeon membagi dalam :
1. Parah – critical :
a. Tingkat II : 30% atau lebih
b. Tingkat III : 10% atau lebih
2. Sedang – moderate :
a. Tingkat II : 15-30%
b. Tingkat III : 1-10%
3. Ringan – minor :
a. Tingkat II : kurang 15%
b. Tingkat III : kurang 1%
2.1.8 Manifestasi Klinis

Perubahan Tingkatan Hipovolemik (s/d Tingkatan Diuretic (12
48-72 jam pertama) jam18/24 jam pertama)
Mekanisme Dampak Mekanisme Dampak dari
dari
Pergeseran Vaskuler ke Hemokonse Interstitial ke Interstitial ke
cairan insterstitial ntrasi vaskuler vaskuler
ekstraseluler oedem pada
lokasi luka
bakar
Fungsi renal Aliran darah Oliguri Peningkatan Diuresis
renal berkurang aliran darah
karena desakan renal karena
darah turun dan desakan
CO berkurang darah
meningkat
Kadar Na+ Defisit Kehilangan Defisit
sodium / direabsorbsi sodium Na+ melalui sodium
natrium oleh ginjal, tapi diuresis
kehilangan (normal
Na+ melalui kembali
eksudat dan setelah 1
tertahan dalam minggu)
cairan oedem
Kadar K + dilepaskan Hiperkalemi K + bergerak Hiperkalemi
potassium sebagai akibat kembali ke
cidera jaringan dalam sel,
selsel darah K+ terbuang
merah, K+ melalui
berkurang diuresis
10
ekskresi karena (mulai 4-5
fungsi hari setelah
Hiperkalemi K luka bakar)
+ bergerak
kembali ke
dalam sel, K+
terbuang
melalui
diuresis (mulai
4-5 hari setelah
luka bakar)
Hiperkalemi
renal berkurang
Kadar Kehilangan Hipoprotein Kehilangan Hipoproteine
protein protein ke emia protein waktu mia
dalam jaringan berlangsung
akibat kenaikan terus
permeabilitas katabolisme.
Keseimbanga Katabolisme Keseimbang Katabolisme Keseimbanga
n nitrogen jaringan, an nitrogen jaringan, n nitrogen
kehilangan negatif kehilangan negatif
protein dalam protein,
jaringan, lebih immobilitas
banyak
kehilangan dari
masukan
Keseimbanga Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis
n asam basa anaerob karena metabolik sodium metabolik
perfusi jaringan bikarbonas
berkurang melalui
peningkatan diuresis,
asam dari hipermetabol
produk akhir, is me disertai
fungsi renal peningkatan
berkurang produk akhir
(menyebabka n metabolisme
retensi
Asidosis
metabolik
Kehilangan
sodium
bikarbonas
melalui
diuresis,
hipermetabolis
me disertai
peningkatan
produk akhir
metabolisme
Asidosis
11
metabolik
produk akhir
tertahan),
kehilangan
bikarbonas
serum
Respon stres Terjadi karena Aliran Terjadi Stres karena
trauma, darah renalkarena sifat luka
peningkatan berkurang cidera
produksi berlangsung
cortison lama dan
terancam
psikologi
pribadi
Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi Hemokonsent
panas, pecah termal pada hari- rasi
menjadi fragil hari pertama
Lambung Curling ulcer Rangsangan Akut dilatasi Peningkatan
(ulkus pada central di dan paralise jumlah
gaster), hipotalamus usus cortison
perdarahan dan
lambung, nyeri peningkatan
jumlah
cortison
2.1.9 Komplikasi
1. Curting Ulcer / Dekubitus
2. Sepsis
3. Pneumonia
4. Gagal Ginjal Akut
5. Deformitas
6. Kontraktur dan Hipertrofi Jaringan parut
Komplikasi yang lebih jarang terjadi adalah edema paru akibat sindrom gawat panas akut (ARDS,
acute respiratory disters syndrome) yang menyerang sepsis gram negatif. Sindrom ini diakibatkan
oleh kerusakan kapiler paru dan kebocoran cairan kedalam ruang interstisial paru. Kehilangan
kemampuan mengembang dan gangguan oksigen merupakan akibat dari insufisiensi paru dalam
hubungannya dengan siepsis sistemik (wong, 2008).
2.1.10 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboraturium meliputi Hb, Hmt, Gula Darah, Natrium dan elektrolit, ureum
kreatinin, Protein, Urin Lengkap, AGD (PO2 dan PCO2). Pemeriksaan Radiologi, Foto
Thorax, EKG, CVP untuk mengetahui tekanan vena sentral.
12
2.1.11 Penatalaksanaan
1. Resusitasi Airway, Breathing, Circulation
a. Pernafasan : udara panas → mukosa rusak → oedem → obstruksi ; efek toksik dari
asap : HCN, NO2, HCL, Bensin → iritasi → bronkhokontriksi → obstruksi → gagal
nafas
b. Sirkulasi : Gangguan permeabilitas kapiler : cairan dan intra vaskuler pindah ke
ekstra vaskuler → hipovolemi relatif → syok → ATN → gagal ginjal
2. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka
3. Resusitasi cairan → Baxter
4. Monitor urine dan CVP
5. Topikal dan tutup luka
a. Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% (1:30) + buang jaringan nekrotik
b. Tulle
c. Silver sulfa diazin tebal
d. Tutup kassa tebal
e. Evaluasi 5-7 hari, kecuali balutan kotor
6. Obat-obatan
a. Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian
b. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur
c. Analgetik : kuat (morfin, petidine)
d. Antasida : kalau perlu
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian
Komponen penting dalam proses keperawatan adalah pengkajian. Pengkajian
membuat data dasar dan merupakan proses dinamis. Suatu pengkajian yang mendalam
memungkinkan perawat untuk mendeteksi perubahan cepat, melakukan intervensi dini, dan
melakukan asuhan. Terdapat 3 fase dasar untuk mengkaji :
1) Pengkajian awal yaitu dibuat dengan cepat selama pertemuan pertama dengan
pasien.
2) Pengkajian dasar yaitu pengkajian pengkajian lengkap pada pasien dimana semua
sesuai system yang dikaji.
3) Pengkajian terus-menerus yaitu pengkajian ulang secara rutin yang dibutuhkan
oleh pasien sakit kritis.
13
a. Identitas
Identifikasi pasien merupakan bagian terpenting dari sebuah keamanan dalam

memberikan sebuah pelayanan. Dilakukan pembuatan SPO tentang pemberian gelang
identitas, pemasangan gelang identitas, pemasangan tanda risiko dan pelepasan gelang
identitas dan tanda risiko pada pasien dewasa, menyusun panduan identitas pasien. Telah
diikuti dengan sosialisasi dan simulasi pada para perawat pelaksana di instalasi terkait. Perlu
Monitoring dan evaluasi oleh tim KPRS (Keselamatan Pasien Rumah Sakit) secara periodik
untuk meningkatkan kepatuhan pelaksanaan SPO Identifikasi Pasien.Kata Kunci: Identifikasi
pasien, keselamatan pasien, panduan identitas pasien, standar akreditasi, Standar Prosedur
Operasional (SPO).
b. Keluhan Utama
Nyeri merupakan masalah utama luka bakar, dalam mengatasi nyeri pada pasien luka
bakar berfokus dengan memberikan obat analgetik, tetapi perawat belum melakukan teknik
relaksasi nafas dalam dan teknik distraksi imajinasi terbimbingmerupakan teknik yang dapat
megurangi nyeri. Keluhan utama nyeri pada daerah luka bakar yang terjadi destruksi jaringan
sehingga dampaknya mengurangi kenyamanan fisik dan memperpanjang masa hospitalisasi.
Hasil pengkajian keluhan utama mengeluh nyeri pada daerah luka bakar. diagnosa yang
diangkat yaitu nyeri akut dan gangguan mobilitas fisik, defisit perawatan diri:mandi dan
ansietas.
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien akan mengatakan keluhan yang di alaminya dengan pengkajian dapat dilihat
respon dan reaksi pasien ketika mengeluhkan rasa sakitnya saat berbincang. Bila luas luka
bakar kurang dari 20%, biasanya mekanisme kompensasi tubuh masih bisa mengatasinya,
tetapi bila lebih dari 20% akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala yang khas, seperti
gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil, dan cepat, tekanan darah menurun.
d. Riwayat penyakit dahulu
Tidak banyak pasien dengan luka bakar mempunai Riwayat penyakit terdahulu bahkan
genetic. Namun riwayat komobiditas yang dapat mengganggu penyembuhan luka. Luka
bakar yang dialami tergolong luka bakar ringan yang meliputi 3 kali luas telapak tangan
penderita atau sekitar 2$% LpT dan berderajat 2a. Walaupun luka bakar mengenai daerah
sendi, dengan perawatan yang baik terhadap luka bakar derajat 2a, diharapkan tidak terjadi
14
gangguan fungsi di fase lanjut. Bulayang besar dapat dipecahkan karena berisi cairan yang
dapat mengundang infeksi dan menyulitkan dressing luka.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari keluarga pasien dapat dikaji mengenai kondisi pasien sebelum dibawa ke rumah sakit,
penyebab pasien mengalami luka bakar. Pasien dengan masalah luka bakar membutuhkan penanganan
yang cepat dan tepat, oleh karena itu sebelum lanjut ke rencana pengobatan pasien akan terlebih
dahulu dikaji bagaimana masalah yang dialami pasien dan selanjutnya perawat akan melakukan
perencanaan perawatan dengan berkonsultasi terlebih dahulu kepada tim medis lainnya. sehingga
perawatan yang diberikan adalah perawatan yang berkualitas yang meningkatkan derajat kesehatan
pasien.
f. Pemeriksaan Fisik
Setiap pasien yang datang ke rumah sakit dengan berbagai masalah kesehatan tertentu
untuk mendapatkan perawatan yang membantu mengatasi masalah yang dialami oleh pasien.
Sebelum perawat memberikan penanganan/pengobatan pasien akan terlebih dahulu dikaji
seperti melakukan pengkajian melalui pendekatan head to toe (pemeriksaan fisik),
dan lainnya sehingga saat melangkah ke tahap selanjutnya tidak ada kesalahan data pasien dan tahap
berikutnya dapat diberikan dengan benar. Untuk menentukan luas permukaan tubuh yang terkena luka
bakar dapat menggunakan metode “rule of nine”. Yang dimana pembagiannya adalah : 1. Kepala dan
leher : 9% 2. Lengan masing – masing (kanan dan kiri) : 18% 3. Badan bagian depan : 18% 4. Badan
bagian belakang : 18% 5. Tungkai masing – masing (kanan dan kiri) : 36% 6. Genitalia/perineum :
1%.
g. Pemeriksaan Penunjang dan Terapi
Penentuan derajat luka untuk kepentingan visum et repertum pada kasus luka bakar
dilakukan dengan menilai: kedalaman luka bakar, luas luka bakar, hasil pemeriksaan
penunjang, dan trauma yang menyertai luka bakar. Hasil penilaian tiap faktor di atas
kemudian dikaji untuk dibandingkan dengan delik yang ada pada Kitab Undang-Undang
Hukum Pidana (KUHP). Tingginya tingkat kematian dan kecacatan pada luka bakar serta
pemahamanpada luka bakar terjadi proses inflamasi yang mempengaruhi perubahan
metabolisme ditingkat sel yang berpengaruh terhadap proses penyembuhan. Belum adanya
penelitian yang secara khusus melihat peranan albumin sebagai antiinflamasi dan antioksidan
mendorong penulis melakukan penelitian mengenai pengaruh suplementasi ekstrak ikan
gabus tinggi albumin pada penderita luka bakar derajat II. Terapi albumin pada pasien luka
bakar diberikan ketika pasien mengalami kondisi hipoalbumin, yaitu kondisi dimana kadar
15
albumin dalam tubuh.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b.d. hambatan upaya nafas (D.0005)
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. Obstruksi jalan nafas (D.0001)
3. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisik (D.0077)
4. Gangguan integritas kulit b.d. faktor mekanis (D.0129)
5. Risiko ketidakseimbangan cairan d.d. luka bakar (D.0036)
6. Risiko infeksi d.d. ketidak adekuatan pertahanan tubuh primer (kerusakan integritas
kulit) (D.0142)
2.2.3 Intervensi Keperawatan

Dx 1: Pola nafas tidak efektif
SLKI:
Pola nafas (L.01004)
Definisi: Inspirasi atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat
Kriteria hasil:
1. Dispnea menurun (skala 5)
2. Pernafasan cuping hidung menurun (skala 5)
3. Frekuensi nafas membaik (skala 5)
4. Kedalaman nafas membaik (skala 5)
SIKI:
Manajemen jalan napas (1.01011)
Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas
Tindakan:
Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma cervical)
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler
- Berikan minum hangat
16
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
- Penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
Dx 2: Bersihan jalan nafas tidak efektif

SLKI:
Bersihan jalan nafas (L.01001)
Definisi: Kemampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten
Kriteria hasil:
1. Frekuensi napas membaik, (skala 5)
2. Pola nafas membaik, (skala 5)
3. Sulit bicara menurun, (skala 5)
4. Dispnea menurun, (skala 5)
SIKI:
Penghisapan jalan napas (1.01020)
Definisi: Membersihkan secret dengan memasukkan kateter suction bertekanan negative
kedalam mulut, nasofaring, trakea, dan endotracheal tube (ETT)
Tindakan:
Observasi
- Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan
- Auskultasi suara napas sebelum dan setelah dilakukan penghisapan
- Monitor status oksigenasi (sao2 dan svo2), status neurologis (status mental, tekanan
intracranial, tekanan perfusi serebral), dan status hemodinamik (MAP dan irama
jantung) sebelum, selama, dan setelah tindakan
- Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi secret
17
Teraupetik
- Gunakan teknik aseptic (mis. gunakan sarung tangan, kacamata, atau masker, jika
perlu)
- Gunakan procedural steril dan disposable
- Gunakan teknik penghisap tertutup, sesuai indikasi
- Pilih ukuran kateter suction yang menutupi tidak lebih dari setengah diameter ett,
lakukan penghisapan mulut, nasofaring, trakea dan/atau endotracheal tube (ett)
- Berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi (100%) paling sedikit 30 detik sebelunm
dan setelah tindakan
- Lakukan penghisapan lebih dari 15 detik
- Lakukan penghisapan ett dengan tekanan rendah (80-120mmHg)
- Lakukan penghisapan hanya di sepanjang ETT untuk meminilkan invasive
- Hentikan penghisapan dan berikan terapi oksigen jika mengalami bradikardi,
penurunan saturasi
- Lakukan kultur dan uji sensitifitas secret, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan melakukan teknik napas dalam, sebelum melakukan penghisapan di
nasothacheal
- Anjurkan bernafas dalam dan pelan selama insersi kateter sution
Dx 3 : Nyeri Akut
SLKI:
Tingkat nyeri (L.08066)
Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berinteraksi ringan hingga
berat dan konstan
Kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri menurun (skala 5)
2. Meringis menurun (skala 5)
3. Gelisah menurun (skala 5)
Kontrol nyeri (L.08063)

Definisi: Tindakan untuk meredakan pengalaman sensorik atau emosional yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan jaringan
18
Kriteria hasil:
1. Melaporkan nyeri terkontrol meningkat (skala 5)
2. Kemampuan menggunakan teknik non farmakologis meningkat (skala 5)
3. Penggunaan analgesik meningkat (skala 1)
SIKI:
Manajemen nyeri (1.08238)
Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik dan emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitaas ringan hingga berat dan konstan
Tindakan:
Observasi
- lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
19
Dx 4: Gangguan Integritas Kulit
SLKI:
Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125)
Definisi: Keutuhan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa,
kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartillago, kapsul sendi dan/atau ligamen).
Kriteria hasil:
1. Elastisitas meningkat (skala 5)
2. Kerusakan jaringan menurun (skala 5)
3. Kerusakan lapisan kulit menurun (skala 5)
4. Nyeri menurun (skala 5)
5. Kemerahan menurun (skala 5)
6. Nekrosis menurun (skala 5)
7. Suhu kulit membaik (skala 5)
SIKI:
Perawatan integritas kulit (I.11353)
Definisi: mengidentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga keutuhan, kelembaban, dan
mencegah perkembangan mikroorganisme.
Tindakan:
Observasi:
- Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Terapeutik:
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
- Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak padakulit kering
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi:
- Anjurkan menggunakan pelembab
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
- Anjurkan mandi dan menggunkan sabun secukupnya
20
Dx 5: Risiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0036)
SLKI:
Keseimbangan Cairan (L.03020)
Definisi: Ekuilibrium antara volume cairan di ruang intraselular dan ekstraselular tubuh.
Kriteria hasil:
1. Asupan cairan meningkat (skala 5)
2. Kelembapan membran mukosa meningkat(skala 5)
3. Asupan makanan meningkat (skala 5)
4. Dehidrasi menurun (skala 5)
5. Membran mukosa membaik (skala 5)
6. Mata cekung membaik (skala 5)
7. Turgor kulit membaik (skala 5)
SIKI:
Manajemen Cairan (I.03098)
Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi
akibat ketidakseimbangan cairan.
Tindakan:
Observasi
- Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
kelembapan mukosa, turgor kullit, tekanan darah)
- Monitor berat badan harian
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin,
BUN)
- Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
Terapeutik
- Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam
- Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
- Berikan cairan intavena, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
21
Dx 6: Risiko Infeksi (D.0142)
SLKI:
Tingkat Infeksi (L.14137)
Definisi: Derajat infeksi berdasarkan observasi atausumber informasi.
Kriteria hasil:
1. Deman menurun (skala 5)
2. Kemerahan menurun (skala 5)
3. Nyeri menurun (skala 5)
4. Drainase purulen menurun (skala 5)
5. Kultur area luka membaik (skala 5)
SIKI:
Pencegahan Infeksi (I. 114539)
Definisi: mengidentifikasi dan menurunkan resiko terserang organisme patogenik.
Tindakan:
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
- Perahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan cara memeirksa kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
22
2.2.4 Implementasi
Implementasi pada pasien luka bakar disesuaikan dengan intervensi keperawatan.
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan intervensi keperawatan guna membantu
klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Berdasarkan rencana keperawatan yang dibuat, maka
pelaksanaan dari diagnosa masing-masing sebagai berikut:
a. Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas
b. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
c. Memberikan teknik nonfarmakologik untuk mengurangi nyeri
d. Mempertahankan integritas kulit
e. Mencegah ketidakseimbangan cairan
f. Mencegah terjadinya infeksi
2.2.5 Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan
yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil
yang dibuat pada tahapan perencanaan. Adapun evaluasi yang terdapat pada luka bakar
adalah:
a. Pola nafas membaik
b. Bersihan jalan nafas membaik
c. Keluhan nyeri menurun
d. Kerusakan jaringan menurun
e. Asupan cairan meningkat
f. Kultur area luka membaik
23
BAB III
KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN
Pasien bernama Ny. D usia 28 tahun MRS pada tanggal 21 April 2021 jam 10.45 di RS
Syaiful Anwar. Ny. D datang dengan kondisi luka kemerahan pada lengan kanan, dada
kanan, perut dan ketiak kanan akibat tersiram oleh air panas. Klien mengatakan terasa nyeri
pada luka seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 6. Klien mengatakan luka terasa nyeri saat
melakukan aktivitas terutama bagian ketiak kanan. Klien mengatakan tidak ada penyakit
sebelumnya. Saat dilakukan pengkajian, terdapat luka bakar dengan luas 18% tampak
kemerahan, bengkak, dan terdapat lesi akibat luka bakar. Tanda-tanda vital Ny. D tekanan
darah 120/80 mmHg, nadi 85x/m, suhu 37,5ºC, dan RR 20x/m.
24
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal MRS : 21 April 2021 Jam Masuk : 10.45

Tanggal Pengkajian : 21 April 2021 No. RM : 287xxx
Jam Pengkajian : 11.00 Diagnosa Masuk : Combosito
Hari rawat ke :1
IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny.D
2. Umur : 28 tahun
3. Suku/ Bangsa: Jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan: SMA
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Jln. Kenari No. 72
8. Sumber Biaya : Mandiri
KELUHAN UTAMA
Keluhan utama: Pasien mengatakan nyeri
P : Tersiram air panas
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri di area luka bakar pada lengan kanan, dada kanan, perut dan ketiak kanan
S : Skala 6
T :Saat di gunakan aktivitas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat Penyakit Sekarang:
Ny. D datang dengan kondisi luka kemerahan pada lengan kanan, dada kanan, perut
dan ketiak kanan akibat tersiram oleh air panas. klien di diagnosa combosito grade II. Klien
tampak meringis kesakitan menahan nyeri. Klien mengatakan terasa nyeri pada luka seperti
ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 6. Klien mengatakan luka terasa nyeri saat melakukan
aktivitas terutama bagian ketiak kanan. Klien mengatakan tidak ada penyakit sebelumnya.
Saat dilakukan pengkajian, terdapat luka bakar dengan luas 18% tampak kemerahan,
bengkak, dan terdapat lesi akibat luka bakar. Tanda-tanda vital Ny. D tekanan darah 120/80
mmHg, nadi 85x/m, suhu 37,5ºC, dan RR 20x/m.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
25
Lain-lain ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi: ya tidak
- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………
5. Lain-lain: tidak ada
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya tidak
- Jenis : tidak ada
- Genogram :
   
      
Keterangan :


: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
   
 : laki-laki
 : perempuan
˗˗˗ : menikah
‫׀‬ : keturunan
˗˗˗

: tinggal serumah
: anggota keluarga yang  
sakit
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan……….....................
Merokok ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
keterangan…..............................................................………………
Olah raga ya tidak
Keterangan :
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 37,5ºC N : 85x/m T : 120/80 mmHg RR : 20x/m
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
26
2. Sistem Pernafasan (B1)
a. RR: 20x/m
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret:…….. Konsistensi :...................... Masalah Keperawatan :
Warna:.......... Bau :.................................. Tidak ada masalah
c. Penggunaan otot bantu nafas: tidak ada keperawatan
.............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................................
d. PCH ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub:.....................................................................................................................
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak
Jenis................................................ Flow..............lpm
j. Penggunaan WSD: tidak menggunakan
- Jenis : tidak ada
- Jumlah cairan : tidak ada
- Undulasi : tidak ada
- Tekanan : tidak ada
k. Tracheostomy: ya tidak
.............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................................
l. Lain-lain: tidak ada
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD : 120/80 mmHg Masalah Keperawatan :
b. N : 85x/m Tidak ada masalah
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak keperawatan
P : tidak ada gangguan
Q : tidak ada gangguan
R : tidak ada gangguan
S : tidak ada gangguan
T : tidak ada gangguan
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
f. Ictus Cordis: teraba pada ICS 5, agak medial (2 cm) dari linea midklavikula kiri
g. CRT :... < 3 ... detik
h. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. JVP : tidak dilakukan
k. CVP :tidak dilakukan
l. CTR :tidak dilakukan
m. ECG & Interpretasinya: tidak dilakukan
n. Lain-lain : Tidak ada
27
4. Sistem Persyarafan (B3)
a. GCS : E4M5V6.................................................. Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
keperawatan
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain
d. Keluhan pusing ya tidak
e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: tidak ada gangguan
f. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......

g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur :.......8-10......... Jam/Hari Gangguan tidur : Tidak ada
..............................................................
j. Lain-lain: Tidak ada
5. Sistem perkemihan (B4) Masalah Keperawatan:

a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor Risiko
b. Sekret: Ada Tidak ketidakseimbangan
c. Ulkus: Ada Tidak cairan (D.0036)
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan:
.................................................................................................
Jenis:............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
g. Produksi urine : ……70…….. ml/jam
Warna : Kuning jernih............……
Bau bau khas amoniak......………..
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : ……500… cc/hari parenteral : …1800…… cc/hari
28
k. Balance cairan:
Input Output
Minum: 500 cc/hari BAK: 1680 cc/hari
Infus: 1800 cc/hari BAB: 200 cc/hari
Air metabolisme: 250 cc/hari IWL: 750 cc/hari
Jumlah: 2550 cc/hari

Jumlah: 2630 cc/hari
Kelebihan/Kekurangan: 80 cc/hari
k. Lain-lain: tidak ada
6. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :

a. TB : 156 cm............... BB : 50 Kg................................ Tidak ada masalah
b. IMT : 20, 57............... keperawatan
Interpretasi : Normal................................
c. Mulut: bersih kotor berbau

d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :tidak ada
Jenis operasi :tidak ada
Lokasi :tidak ada
Keadaan :tidak ada
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
i. Peristaltik: 12......... x/menit
j. BAB: 1................x/hari Terakhir tanggal : 21 April 2021
k. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat lunak cair
m. Diet Khusus: tidak ada
n. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi:...3....x/hari
o. Porsi makan: habis tidak Keterangan: ½ porsi.......................
p. Lain-lain: tidak ada
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS Tidak ada masalah
keperawatan
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
29
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO
b. Keluhan nyeri ya tidak

c. Luka operasi: ada tidak

Jenis operasi : tidak ada
Lokasi : tidak ada
Keadaan :tidak ada
d. Pemeriksaan penunjang lain : tidak ada
e. Lain-lain : tidak ada
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Tidak ada masalah
OD OS keperawatan
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach
b. Tes Audiometri
Tidak ada
c. Keluhan nyeri ya tidak
30
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :.........--.......
Jenis operasi :..........-......
Lokasi :...........--.....
Keadaan :..........-......
e. Alat bantu dengar: tidak ada
f. Lain-lain : tidak ada
8. Sistem muskuloskeletal (B6) Masalah Keperawatan

a. Pergerakan sendi: bebas terbatas Gangguan Integritas Kulit
b. Kekuatan otot: 5 5 (D.0129)
5 5
Nyeri Akut (D.0077)
c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: .......................-.........................................................
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :tidak ada
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :tidak ada
- Beban :tidak ada
- Lama pemasangan :tidak ada
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P : Tersiram air panas
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri di area luka bakar pada lengan kanan, dada kanan, perut dan ketiak kanan
S : Skala 6
T :Saat di gunakan aktivitas
i. Sirkulasi perifer: ......................-........................
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Jenis operasi :tidak ada
Lokasi :tidak ada
Keadaan :..........-......
Drain : ada tidak
- Jumlah :tidak ada
- Warna :tidak ada
- Kondisi area sekitar insersi :tidak ada
n. ROM : tidak ada gangguan
o. Cardinal Sign : tidak ada gangguan

p. Lain-lain: tidak ada gangguan
31
10. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhny Terbatas Ringan Gangguan
a
Kelembaban Terus MenerusSangat LembabKadang2 Basah Jarang Basah 3
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 4
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 3
Sepenuhny Terbatas Ringan Keterbatasa
a n
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 4
Tidak
Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 2
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan Total Nilai
bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus (pressure 20
ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less =
high risk)
b. Warna Masalah Keperawatan :

c. Pitting edema: +/- grade:........+........ Gangguan Integritas Kulit
d. Ekskoriasis: ya tidak (D.0129)
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
Terdapat luka bakar pada lengan kanan, dada kanan, perut, dan ketiak bagian kanan dengan
luka kemerahan luas 18 %, terdapat bullae dan eksudat tipe serosa dan tidak berbau.
11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak
Tidak ada masalah
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak Keperawatan
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Jenis tidak ada gangguan
- Lama luka tidak ada gangguan
- Warna tidak ada gangguan
- Luas luka tidak ada gangguan
- Kedalaman tidak ada gangguan
- Kulit kaki tidak ada gangguan
- Kuku kaki tidak ada gangguan
- Telapak kaki tidak ada gangguan
- Jari kaki tidak ada gangguan
32
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun : tidak ada
- Jenis Luka : tidak ada
- Lokasi : tidak ada
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun : tidak ada
- Lokasi :tidak ada
f. ABI :tidak dilakukan pemeriksaan
g. Lain-lain: tidak ada
Masalah keperawatan:
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Tidak ada masalah
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: keperawatan
Klien menganggap penyakitnya sebagai cobaan dari tuhan dan berharap segera sembuh
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaks kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri: tidak ada gangguan
e. Lain-lain: tidak ada
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
Jelaskan :
Klien makan, minum, menjaga kebersihan mulut, dan berhias dengan tangan kiri selama
sakit. Klien mandi dan berpakaian dibantu oleh keluarga. Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
keperawatan
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah Masalah Keperawatan :
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah Tidak ada masalah
keperawatan
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
Bertayamum
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 21 April 2021
Pemeriksan Hasil Nilai normal
Hb 14,10 g/Dl 13,4-17,7
Eritrosit 5,33 106/mcl 4,0-5,0
Leukosit 8,22 103/mcl 4,3-10,3
Hematokrit 41,8 38-42
3
Trombosit 158 10 /mcl 142-424
Hitung jenis:
Eosinofil 0 0-4
Basofil 0 0-1
33
Neutrofil 68,6 51-67
Limfosit 20,5 25-33
Monosit 6,9 2-5
Kimia klinik
Albumin 3,5 3,5-5,5
AST/SGOT 23 0-40
ALT/SGPT 27 0-41
Faal Ginjal
Ureum 17 mg/dL 16,6-48,5
Kreatinin 0,69 mg/dL <1,2
TERAPI
Paracetamol 3x500 mg
Infus NS 1800cc/8 jam I
Infus NS 1800cc/16 jam II
Malang, 21 – April – 2021
(Kel. 5)
34
ANALISA DATA
Hari/Tgl Data Etiologi Masalah

Jam
Rabu/21 Ds: Termis Gangguan integritas
April 2021 - Klien mengeluh nyeri pada kulit (D.0129)
area ketiak kanan saat
melakukan aktivitas
Luka bakar
Do:
- Adanya luka bakar pada
lengan kanan, ketiak kanan,
dan dada kanan Kerusakan jaringan
- Luka bakar tampak kulit
kemerahan
- Terdapat lesi akibat luka
bakar
Gangguan integritas
kulit
35
Jam
Rabu/21 Ds: Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut (D.0077)
April 2021 - Klien mengatakan nyeri
pada luka karena tersiram air
panas.
P: Tersiram air panas Luka bakar
Q: Seperti tertusuk-tusuk
R: Nyeri di area luka bakar
pada lengan kanan, dada
kanan, perut, dan ketiak Kerusakan kulit
kanan
S: Skala nyeri 6
T: Saat digunakan aktifitas
Jaringan traumatik
Do:
- Klien tampak meringis
kesakitan karena menahan
nyeri Pelepasan mediator
- Klien tampak gelisah inflamasi
Merangsang respon
nyeri pada syaraf
pusat
Nyeri Akut
36
Jam
Rabu/21 Ds: Termis Resiko
April 2021 ketidakseimbangan
Do: cairan (D.0036)
- Intake cairan oral: 500 Luka bakar
cc/hari
- Presentase luka bakar 18%
- kekurangan cairan 80
Kerusakan kulit
cc/hari
Penguapan
meningkat
Pembuluh darah
kapiler meningkat
Ekstravasasi cairan
Cairan intravaskuler
menurun
Hipovolemik
Kekurangan volume
cairan
37
DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama pasien :
No RM : 287xxx
Dx Diagnosis Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1 Gangguan integritas kulit b.d. Rabu/21 April 2021 Jumat/23 April 2021
faktor mekanis d.d. klien
mengeluh nyeri, adanya luka
bakar (pada lengan kanan,
ketiak kanan, dan dada kanan),
luka bakar tampak kemerahan,
terdapat lesi akibat luka bakar
(D.0129)
2 Nyeri Akut b.d Agen pencedera Rabu/21 April 2021 Jumat/23 April 2021
fisik d.d klien tampak meringis
kesakitan, gelisah, skala nyeri 6,
terdapat luka akibat luka
bakar(D.0077)
3 Resiko ketidakseimbangan cairan Rabu/21 April 2021 Jumat/23 April 2021

d.d. luka bakar (D.0036)
38
RENCANA INTERVENSI
No Hari/ DIAGNOSA SLKI SIKI

Tgl/ KEPERAWATAN
Jam
1 Rabu/ Gangguan Tujuan: Perawatan integritas kulit
21 integritas kulit b.d. setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, maka (I.11353)
April faktor mekanis d.d. masalah gangguan integritas kulit meningkat dengan kriteria hasil: Observasi
2021 klien mengeluh 1. Identifikasi penyeba
nyeri, adanya luka Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) gangguan integritas kulit
bakar (pada lengan 1. Kerusakan jaringan menurun Terapeutik
kanan, ketiak 2. Kerusakan kulit menurun 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika
kanan, dan dada 3. Nyeri menurun tirah baring
kanan), pergerakan 4. Kemerahan menurun 3. Gunakan produk berbahan
sendi terbatas, luka ringan/alami dan
bakar tampak hipoalergik pada kulit
kemerahan sensitif
(D.0129) 4. Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit
kering
Edukasi
5. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
6. Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
7. Anjurkan minum air yang
cukup
8. Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrim
39
Perawatan Luka (I.14564 )
Observasi
1. Monitor karakteristik luka
2. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
3. bersihkan dengan cairan NaCl

atau pembersih nontoksik
4. bersihkan jaringan nekrotik
5. berikan salep yang sesuai ke
kulit
6. pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
7. ganti balutan sesuai eksudat
dan drainase
8. berikan diet kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan protein
1,25-1,5 g/kgBB/hari
9. serikan suplemen vitamin dan
mineral (mis. Vitamin A, C,
Zinc, asam amino) sesuai
indikasi
Edukasi
10. jelaskan tanda dan gejala
infeksi
11. anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
12. ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
40
Kolaborasi
13. kolaborasi prosedur debridement
(mis. Enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika perlu
41
No Hari/ Tgl/ DIAGNOSA SLKI SIKI
Jam KEPERAWATAN
2 Rabu/21 Nyeri Akut b.d Tujuan: Manajemen Nyeri (1.08238)
April Agen pencedera setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, maka Observasi
2021 fisik d.d klien masalah nyeri akut menurun dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi,
tampak meringis karakteristik, durasi,
kesakitan, gelisah, Tingkat Nyeri (L.08066) frekuensi, kualitas,
skala nyeri 6 1. Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
(D.0077) 2. Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
3. Gelisah menurun 3. Identifikasi respon nyeri
non verbal
Teraupetik
Kontrol Nyeri (L.08063) 4. Berikan teknik
1. Melaporkan nyeri terkontrol meningkat nonfarmakologis untuk
2. Kemampuan menggunakan teknik non-farmakologis mengurangi nyeri (mis.
meningkat terapi musik, teknik
imajinasi terbimbing,
aromaterapi, teknik
distraksi, kompres
hangat/dingin)
Edukasi
5. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
6. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
7. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
8. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat anti
flamasi non steroid
42
No Hari/ DIAGNOSA SLKI SIKI
Tgl/ KEPERAWATAN
Jam
3 Rabu/ Resiko Tujuan: Manajemen Cairan (I.03098)
21 ketidakseimbangan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, maka Observasi
April cairan d.d. luka masalah resiko ketidakseimbangan cairan meningkat, dengan kriteria 1. Monitor status hidrasi
2021 bakar (D.0036) hasil: 2. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Keseimbangan Cairan (L.03020) Terapeutik
1. Asupan cairan meningkat 3. Catat intake-output dan
2. Turgor kulit membaik hitung balance cairan 24 jam
4. Berikan asupan cairan, sesuai
kebutuhan
5. Berikan cairan intavena
Pemantauan Cairan (1.03121)

Observasi
1. Monitor elastisitas atau
turgor kulit
2. Monitor intake dan output
cairan
Teraupetik
3. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
4. Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
5. Jelaskan tujuan dan prosedur
43
pemantauan
44
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/ Tgl/
No. Dx Jam Implementasi Paraf
Shift
Rabu/21 1,2 11.30 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik luka, durasi, frekuensi, Kl5
April kualitas, dan intensitas nyeri dari luka bakar
2021 Hasil : klien tampak menangis menahan nyeri, nyeri di bagian lengan
kanan, dada kanan, perut dan ketiak kanan. Nyeri terasa seperti ditusuk-
tusuk, dan muncul saat beraktivitas, dengan Karakteristik luka kemerahan
derajat tingkat 2.
2 11.45 2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Skala nyeri 6
1 11.50
3. Mengobservasi adanya infeksi luka
1 Hasil : tampak kemerahan di daerah sekitar luka
12.00 4. Membersihkan luka/ jaringan nekrotik dengan cairan NaCl/saline
Hasil : luka tampak bersih, terawat dan lembab
1 12.10 5. Melakukan perawatan luka prosedur debridement dengan prinsip
steril
Hasil : luka terawat dan tidak ditemukan adanya infeksi tambahan
1 12.30 6. Memberikan obat antibiotik topical
Hasil : memberikan obat salep silver sulfadiazine 35 mg
1 15.00 7. Mengganti balutan pada luka klien
Hasil : luka terawat terlihat bersih
1 15. 10
8. Menjelaskan tanda dan gejala adanya infeksi
Hasil : klien dan keluarga memahami tanda dan gejala infeksi
3 15.15 9. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Hasil : klien dan keluarga memahami tujuan dan prosedur
pemantauan
3 15.20 10. Mengobservasi hidrasi klien
Hasil : keseimbangan cairan klien mengalami kekurangan cairan
sebesar 80 cc/ hari, turgor jelek.
3 15.30 11. Memberikan asupan cairan secara oral
45
Hasil : klien memenuhi kebutuhan cairan secara oral sebesar 500
cc/hari
3 15.35 12. Memberikan cairan intravena (NS 1800cc)
Hasil : klien terpasang infus NS 1800cc/24 jam
Jum.tetes/mnt = (jum.keb.cairan x faktor tetesan) : (waktu x 60
mnt) = (1800 x 20) : (24 x 60) = 25 tpm
1
15.45 13. Menjauhkan klien dari suhu ekstrim <3°C atau >30°C
Hasil : suhu lingkungan 20 °C
2 16.30 14. Melakukan teknik nonfamakologis untuk mengurangi rasa nyeri
pada klien (relaksasi, terapi music, kompres, distraksi, dan guided
imagery)
Hasil : klien diberikan terapi music dan kompres dingin
2 16.45 15. Mengidentifikasi hasil pemeriksaan laboratorium (Hb, eritrosit,
leukosit, hematocrit, dan trombosit)
Hasil : Hb 14,10g/dl , eritrosit 5,33/mcl , leukosit 8,22/mcl ,
hematocrit 41,8 , trombosit 158/mcl
16.50
16. Berkolaborasi pemberian Ketorolac 10 mg dan suplemen vitamin
1,3
dan mineral
Hasil : klien mengonsumsi ketorolac 4x/hari, Vitamin A, C, Zinc,
1 16.55 asam amino
17. Mengidentifikasi faktor penyebab gangguan integritas kulit
Hasil : penyebab luka bakar klien dikarenakan tersiram air panas
1 18.00 18. Mengganti posisi klien
Hasil : klien miring kiri dan telentang
1 18.10 19. Menggunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada
kulit yang sensitif
Hasil : klien memahami intruksi perawat
1
18.15
20. Menghindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit yang kering
1 Hasil : klien memahami intruksi perawat
18.20 21. Menganjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisi
Hasil : klien mengonsumsi makanan TKTP, kalori 30-35
1 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
46
18.25 22. Menganjurkan klien untuk mengonsumsi buah dan sayur secara
sering
1 Hasil : klien menghabiskan buah dan sayur
18.30 23. Menganjurkan klien minum air sebanyak ±500-700 ml/hari
Hasil : klien memenuhi kebutuhan cairannya
3 20.00
24. Mendokumentasikan status intake-output dan balance cairan 24 jam
Hasil : intake 2550 cc/hari output 2630cc/hari, balance cairan
kekurangan 80 cc/ hari
47
Hari/
Tgl/ No. Dx Jam Implementasi Paraf
Shift
Kamis/2 3 08.00 1. Mengobservasi hidrasi klien Kl5
2 April Hasil : keseimbangan cairan klien mengalami kekurangan cairan
2021 sebesar 30 cc/ hari, turgor mulai membaik
Hasil : klien memenuhi kebutuhan cairan secara oral sebesar 550
1,2
cc/hari
08.15 3. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik luka, durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas nyeri dari luka bakar
Hasil : klien dapat menahan nyeri, nyeri di bagian lengan kanan, dada
kanan, perut dan ketiak kanan. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, dan
muncul saat beraktivitas, dengan Karakteristik luka kemerahan derajat
tingkat 2.
1 08.30 5. Mengobservasi adanya infeksi luka
Hasil : tampak kemerahan di daerah sekitar luka
1 08.40 6. Membersihkan luka/jaringan nekrotik dengan cairan NaCl/saline
1
09.10 8. Mengganti balutan pada luka klien
1 Hasil : luka terawat terlihat bersih
14.00 9. Menganjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisi
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
1 14.10 10. Menganjurkan klien untuk mengonsumsi buah dan sayur secara
sering
Hasil : klien menghabiskan buah dan sayur
2 14.20 11. Menganjurkan klien minum air sebanyak ±500-700 ml/hari
48
16.00 12. Melakukan teknik nonfamakologis untuk mengurangi rasa nyeri
pada klien (relaksasi, terapi music, kompres, distraksi, dan guided
imagery)
2 Hasil : klien diberikan terapi music dan kompres dingin
18.00 13. Mengganti posisi klien
Hasil : klien miring kiri dan telentang
18.10
1 14. Menggunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada
kulit yang sensitif
1 18.20 Hasil : klien memahami intruksi perawat
Hasil : klien memahami intruksi perawat
1 20.00 16. Mendokumentasikan status intake-output dan balance cairan 24 jam
Hasil : intake 2600cc/hari output 2630cc/hari, balance cairan
kurang 30 cc/hari
3
49
Hari/
Tgl/ No. Dx Jam Implementasi Paraf
Shift
Jumat/2 3 09.00 1. Mengobservasi hidrasi klien Kl5
3 April Hasil : keseimbangan cairan klien mengalami kelebihan cairan
2021 sebesar 20 cc/ hari, turgor membaik
Hasil : klien memenuhi kebutuhan cairan secara oral sebesar
600 cc/hari
1,2 10.00
3. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik luka, durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas nyeri dari luka bakar
Hasil : rasa nyeri berkurang, nyeri di bagian lengan kanan, dada
kanan, perut dan ketiak kanan dan muncul saat beraktivitas, dengan
Karakteristik luka kemerahan derajat tingakt 2.
1 10.15 5. Mengobservasi adanya infeksi luka
Hasil : tampak kemerahan di daerah sekitar luka
1 10.20 6. Membersihkan luka/jaringan nekrotik dengan cairan NaCl/saline
13.00
1 8. Mengganti balutan pada luka klien
Hasil : luka terawat terlihat bersih
1 13.30 9. Mengajarkan perawatan luka secara mandiri
Hasil :klien dan keluarga memahami
1 15.00 10. Menganjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisi
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
1 15.10 11. Menganjurkan klien untuk mengonsumsi buah dan sayur secara
sering
Hasil : klien menghabiskan buah dan sayur
1 15.20
12. Menganjurkan klien minum air sebanyak ±2000-3000 ml/hari
50
2 15.30 13. Melakukan teknik nonfamakologis untuk mengurangi rasa nyeri
pada klien (relaksasi, terapi music, kompres, distraksi, dan
guided imagery)
Hasil : klien diberikan terapi music dan kompres dingin
3 16.00
14. Mendokumentasikan status intake-output dan balance cairan 24
jam
Hasil : intake 2650cc/hari output 2630cc/hari, balance cairan
kelebihan 20cc/hari
18.00 15. Klien KRS
51
Hari/ Tgl/ No. Evaluasi Paraf
Shift Dx
Rabu/21 1 S: Klien mengeluh nyeri pada area ketiak kanan saat melakukan aktivitas meringis Kl5
April 2021 kesakitan
O: Adanya luka bakar pada lengan kanan, ketiak kanan, dan dada kanan, Pergerakan sendi
terbatas, dan Tampak kemerahan, bengkak, dan terdapat lesi pada area luka
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
2. Menggunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit yang
sensitif
S: Klien mengatakan nyeri pada luka karena tersiram air panas rasanya seperti tertusuk-
2
tusuk. Nyeri di area luka bakar pada lengan kanan, dada kanan, perut, dan ketiak kanan dan
skala nyeri 6
O: Klien tampak meringis kesakitan karena menahan nyeri, tampak gelisah, dan tampak
kemerahan, bengkak, dan terdapat lesi pada area luka
1. Memberikan asupan cairan secara oral
2. Melakukan teknik nonfamakologis untuk mengurangi rasa nyeri pada klien
(relaksasi, terapi music, kompres, distraksi, dan guided imagery)
52
S: Klien mengatakan badan terasa lemas, tidak mempunyai keinginan untuk minum air
3 seperti biasanya saat tidak sakit
O: Klien , kekurangan cairan 80 cc/hari lalu turgor kulit menurun. Intake cairan oral: 500
cc/hari, Presentase luka bakar 18% A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intevensi
53
Shift Dx
Kamis /22 1 S: Klien mengeluh sedikit berkurang nyeri pada area ketiak kanan saat melakukan Kl5
April 2021 aktivitas
O: Luka bakar pada lengan kanan, ketiak kanan, dan dada kanan sedikit tidak tampak
A: Masalah teratasi sebagian
sensitif
S: Klien mengatakan sudah m mereda rasa nyeri pada luka karena tersiram air panas yaitu
2
bagian lengan kanan, dada kanan, perut, dan ketiak kanan .
O: Tampak berkurang meringis kesakitan karena menahan nyeri, tampak tidak gelisah, dan
a
A: Masalah teratasi Sebagian
P: Lanjutkan Intervensi: Melakukan teknik nonfamakologis untuk mengurangi rasa nyeri
pada klien (relaksasi, terapi music, kompres, distraksi, dan guided imagery)
S: Klien mengatakan badan terasa tidak terlalu lemas, sudah mempunyai keinginan untuk
3 minum air
O: Turgor kulit mulai membaik dan resentase luka bakar membaik
54
Shift Dx
Jumat /23 1 S: Klien mengeluh sedikit berkurang nyeri pada area ketiak kanan saat melakukan Kl5
April 2021 aktivitas
P: : intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan
S: Klien mengatakan sudah m mereda rasa nyeri pada luka karena tersiram air panas yaitu
2 bagian lengan kanan, dada kanan, perut, dan ketiak kanan .
O: Tampak berkurang meringis kesakitan karena menahan nyeri, tampak tidak gelisah, dan
a
S: Klien mengatakan badan terasa tidak lemas dan sudah mmepunyai keinginan untuk
3 minum air lebih banyk dari sebelumnya
O: Turgor kulit sudah membaik dan resentase luka bakar membaik tidak tampak luka pada
lengan kanan, ketiak kanan, dan dada kanan .
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intevensi
55
BAB IV
PEMBAHASAN
4.1. Hasil Studi Kasus
4.1.1 Gambaran Lokasi Studi Kasus
Studi kasus dilakukan di RSSA Malang pada tanggal 21 April 2021.
Pengkajian dilakukan pada hari Rabu, 21 April 2021.
4.1.2 Pengkajian
Pasien atas nama Ny. D berusia 28 tahun, agama Islam, seorang
wiraswasta, alamat Jln. Kenari No. 72, status belum menikah, diagnosa medis
Combostio, masuk RS Syaiful Anwar pada pada tanggal 21 April 2021, dikaji
pada tanggal 21 April 2021.
Keluhan utama nyeri pada kulit yang mengalami luka dengan skala nyeri 6,
riwayat penyakit sekarang Ny. D datang dengan kondisi luka kemerahan pada
lengan kanan, dada kanan, perut dan ketiak kanan akibat tersiram oleh air panas.
klien di diagnosa combosito grade II. Klien tampak meringis kesakitan menahan
nyeri. Klien mengatakan terasa nyeri pada luka seperti ditusuk-tusuk dengan
skala nyeri 6. Klien mengatakan luka terasa nyeri saat melakukan aktivitas
terutama bagian ketiak kanan. Klien mengatakan tidak ada penyakit sebelumnya.
Saat dilakukan pengkajian, terdapat luka bakar dengan luas 18% tampak
kemerahan, bengkak, dan terdapat lesi akibat luka bakar. Tanda-tanda vital Ny. D
tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 85x/m, suhu 37,5ºC, dan RR 20x/m.
Pada pengkajian primer di dapat jalan nafas tidak ada sumbatan jalan nafas,
tidak ada sesak nafas, pola nafas teratur, tidak ada refleks batuk, tidak adanya
sputum, irama nadi teratur, denyutan nadi kuat, ekstremitas hangat, warna kulit
kemerahan, adanya nyeri pada dada (lokasi luka bakar), CRT <3 menit, tidak ada
edema, turgor kulit baik, mukosa mulut lembab, BAK dengan jumlah 16-20
ml/jam, warna urine kuning jernih, tidak ada nyeri pada saat BAK, tidak ada
keluhan sakit pinggang, bising usus 12x/menit, kesadaran An. D composmetis,
pupil isokor, Glasgow Coma Scale (GCS) : E4M5V6. Terdapat luka bakar pada
tangan kanan, dada dan juga ketiak bagian kanan luka bakar ini termasuk dalam
luka bakar derajat II dengan luas luka bakar tersebut adalah 18%. Terapi yang di
dapat oleh An. D yaitu paracetamol 3x500 mg yang di berikan melalui oral d, Ny.
D juga mendapat terapi infus NS dengan dosis 1800cc / 8 jam I dan 1800cc/16
jam II. Hasil laboratorium pada tanggal 21 April 2021 yaitu Hb 14,10 g/dL;
Eritrosit 5,33 106/mcl; Leukosit 8,22 103/mcl; he,atokrit 41,8; trombosit 158
103/mcl; neutrophil 68,6; limfosit 20,5; monosit 6,9; albumin 3,5; SGOT 23;
SGPT 27; ureum 17 mg/dL; Kreatinin 0,69 mg/dL
56
4.1.3 Analisa Data
Berdasarkan hasil pengkajian, maka dapat ditegakkan beberapa masalah
keperawatan. Adapun masalah keperawatan yang dialami Ny. D berdasarkan
hasil pengumpulan data yaitu:
Data subjektif Ny. D mengeluh nyeri pada area ketiak kanan saat
melakukan aktivitas. Data Obyektif adanya luka bakar pada ketiak kanan dan
dada kanan, luka tampak kemerahan, terdapat lesi akibat luka bakar. Dari data
subjektif dan obyektif maka maslaah keperawatan yang ditetapkan adalah
gangguan integritas kulit.
Data subjektif klien mengatakan nyeri pada luka yang tersiram air panas. P :
tersiram air panas, Q : seperti tertusuk tusuk, R : nyeri di area luka bakar pada
lengan kanan, perut, ketiak kanan, S : skala nyeri 6, T : saat digunakan aktivitas.
Data obyektif klien tampak meringis kesakitan menahan nyeri, klien tampak
gelisah, terdapat luka akibat luka bakar. Berdasarkan data subyektif dan obyektif
maka masalah keperawatan yang diambil adalah nyeri akut.
Data obyektif terdapat luka bakar dengan presentase 18%, kekurangan
cairan 80 cc/hari maka masalah keperawatan yang diambilaadalah risiko
ketidakseimbangan cairan.
4.1.4 Diagnosa keperawatan
Setelah dilakukan analisa data, ditetpakan diagnosa keperawatan sebagai
berikut : Gangguan integritas kulit b.d faktor mekanis d.d klien mengeluh nyeri,
adanya luka bakar pada lengan kanan, ketiak kanan, perut dan dada kanan, luka
tampak kemerahan, terdapat lesi akibat luka bakar (D.0129); Nyeri akut b.d agen
pencedera fisik d.d klien tampak meringis kesakitan, gelisah, skala nyeri 6, luka
seperti tertusuk tusuk data digunakan beraktivitas (D.0077); Resiko
ketidakseimbangan cairan d.d luka bakar (D.0036)
4.1.5 Intervensi
Intervensi ini di susun berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI). Untuk intervensi pada diagnosa keperawatan Gangguan
integritas kulit b.d faktor mekanis d.d klien mengeluh nyeri, adanya luka bakar
pada lengan kanan, ketiak kanan, perut dan dada kanan, luka tampak kemerahan,
terdapat lesi akibat luka bakar (D.0129) maka intervensi yang digunakan adalah
Perawatan integritas kulit (I.11353) dengan cara identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit, ubah posisi tiap 2 jam, gunakan produk berbahan ringan/alami
dan hipoalergik, anjurkan meningkatkan asuan nutrisi, anjurkan minum air yang
cukup, anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur, anjurkan menghindari
terpapr suhu ekstrim. Perawatan luka ( I. 14564) dengan cara monitor
karakteristik ;uka dan tanda infeksi, bersihkan dengan cairan pembersih,
bersihkan jaringan nekrotik, pertahankan teknik steril, ganti balutan, berikan diet
tinggi kalori dan protein, berikan suplemen, berikan edukasi tanda dan gejala
infeksi, ajarkan prosedur perawatan luka, kolaborasi prosedur debriment.
57
Untuk intervensi pada diangnosa Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d
klien tampak meringis kesakitan, gelisah, skala nyeri 6, luka seperti tertusuk
tusuk data digunakan beraktivitas (D.0077) maka intervensi yang digunakan
adalah manajemen nyeri (I. 08238) dengan cara identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, identifikasi skala nyeri, identifikasi
respon nyeri non verbal, berikan teknik nonfarmakologis untuk mnegurangi nyeri,
jelaksan penyebab, periode dan pemicu nyeri, jelaskan strategi meredakan nyeri,
ajarkan teknik nonfarmakologis, kolaborasi dengan dokter pemberian
paracetamol 500 mg 3x1.
Untuk intervensi pada diagnosa Resiko ketidakseimbangan cairan d.d luka
bakar (D.0036) maka intervensi yang digunakan adalah manajemen cairan (I.
03098) dengan cara monitor status hidrasi, monitor hasil pemeriksaan
labratorium, catat intake dan output dan hitung balance cairan 24 jam, berikan
asupan cairan sesuai kebutuhan, berikan cairan intravena. Pemantauan cairan (I.
03121) dengan cara monitor elastisitas kulit, monitor intake dan output cairan,
atur interval pemantauan, dokumentasi hasil pemantauan, jelaskan prosedur dan
tujuan pemantauan.
4.1.6 Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah ditetapkan
mulai hari Rabu, 21 April 2021 hingga pasien KRS pada Jum’at, 23 April 2021.
4.1.7 Evaluasi
Evaluasi dilakukan 1 kali dalam 1 hari dengan hasil :
Hari Rabu, 21 April 2021
Diagnosa I
S: Klien mengeluh nyeri pada area ketiak kanan saat melakukan aktivitas
meringis kesakitan
O: Adanya luka bakar pada lengan kanan, ketiak kanan, dan dada kanan,
Pergerakan sendi terbatas, dan Tampak kemerahan, bengkak, dan terdapat lesi
pada area luka
6. Menggunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
yang sensitif
Diagnosa II
S: Klien mengatakan nyeri pada luka karena tersiram air panas rasanya seperti
tertusuk-tusuk. Nyeri di area luka bakar pada lengan kanan, dada kanan, perut,
dan ketiak kanan dan skala nyeri 6
O: Klien tampak meringis kesakitan karena menahan nyeri, tampak gelisah, dan
tampak kemerahan, bengkak, dan terdapat lesi pada area luka
58
3. Memberikan asupan cairan secara oral
4. Melakukan teknik nonfamakologis untuk mengurangi rasa nyeri pada klien
(relaksasi, terapi music, kompres, distraksi, dan guided imagery)
Diagnosa III
S: Klien mengatakan badan terasa lemas, tidak mempunyai keinginan untuk minum air
seperti biasanya saat tidak sakit
O: Klien , kekurangan cairan 80 cc/hari lalu turgor kulit menurun. Intake cairan oral:
500 cc/hari, Presentase luka bakar 18%
Hari Kamis, 22 April 2021

Diagnosa I
S: Klien mengeluh sedikit berkurang nyeri pada area ketiak kanan saat melakukan
aktivitas
sensitif
Diagnosa II
S: Klien mengatakan sudah m mereda rasa nyeri pada luka karena tersiram air panas
yaitu bagian lengan kanan, dada kanan, perut, dan ketiak kanan .
O: Tampak berkurang meringis kesakitan karena menahan nyeri, tampak tidak gelisah
P: Lanjutkan Intervensi: Melakukan teknik nonfamakologis untuk mengurangi rasa
nyeri pada klien (relaksasi, terapi music, kompres, distraksi, dan guided imagery)
Diagnosa III
S: Klien mengatakan badan terasa tidak terlalu lemas, sudah mempunyai keinginan
untuk minum air
O: Turgor kulit mulai membaik dan resentase luka bakar membaik
59
Hari Jum’at, 23 April 2021
Diagnosa I
S: Klien mengeluh sedikit berkurang nyeri pada area ketiak kanan saat melakukan
aktivitas
Diagnosa II
S: Klien mengatakan sudah m mereda rasa nyeri pada luka karena tersiram air panas
yaitu bagian lengan kanan, dada kanan, perut, dan ketiak kanan .
O: Tampak berkurang meringis kesakitan karena menahan nyeri, tampak tidak gelisah
Diagnosa III
S: Klien mengatakan badan terasa tidak lemas dan sudah mmepunyai keinginan untuk
minum air lebih banyk dari sebelumnya
O: Turgor kulit sudah membaik dan resentase luka bakar membaik tidak tampak luka
pada lengan kanan, ketiak kanan, dan dada kanan .
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intevensi
4.2. Pembahasan
Dalam pembahasan ini akan diuraikan kesenjangan yang terjadi antara teori dan
kasus nyata yang ditemukan saat memberikan asuhan keperawatan pada Ny. D dengan
luka bakar grade II. Pembahasan ini akan dibahas sesuai dengan proses keperawatan
mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan juga
evaluasi.
4.2.1 Pengkajian
Pada pengkajian pada teori, pasien dengan luka bakar grade II didapat
adanya nyeri, gelisah, nadi kecil, tekanan darah menurun, adanya lesi akibat luka
bakar, dan terdapat gelembung berisi cairan atau bullae.
Pada kasus nyata tidak ditemukan adanya kesenjangan antara teori dan
relaita. Kondisi Ny. D terdapat kerusakan pada dermis dan epidermis, terdapat
bullae, luka berwarna kemerahan, luka terasa nyeri dengan skala 6, nadi
85x/menit, TD : 120/80 mmHg, pasien gelisah dan mengeluh nyeri.
60
4.2.2 Diagnosa Keperawatan
Pada teori dipaparkan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada
kasus luka bakar adalah pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas;
bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas; nyeri akut b.d agen
pencedera fisik; gangguan integritas kulit b.d faktor mekanis; risiko
ketidakseimbangan cairan d.d luka bakar; risiko infeksi d.d ketidakadekuatan
pertahanan tubuh primer.
Diagnosa keperawatan yang muncul berdasarkan kondisi Ny. D adalah
gangguan integritas kulit b.d faktor mekanis d.d klien mengeluh nyeri, adanya
luka bakar pada lengan kanan, ketiak kanan, dada kanan, dan perut, luka tampak
kemerahan, terdapat lesi akibat luka; Nyeri akut b.d agen pencidera fisik d.d klien
tampak meringis kesakitan, gelisah, skala nyeri 6, terdapat luka akibat luka bakar;
Resiko ketidakseimbangan cairan d.d luka bakar. Sehingga antara teori dan realita
tidak ada kesenjangan
4.2.3 Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan disusun dengan standar intervensi keperawatan
Indonesia. Berdasarkan teori, intervensi diambil disesuaikan dengan diganosa
keperawatan yang muncul. Untuk diagnosa pola nafas tidak efektif intervensi
yang diambil adalah manajemen jalan nafas, diagnosa bersihan jalan nafas tidak
efektif intervensi yang diambil adalah penghisapan jalan nafas, diagnosa nyeri
akut intervensi yang diambil adalah manajemen nyeri, diagnosa gangguan
integritas kulit intervensi yang diambil adalah perawatan integritas kulit, diagnosa
risiko ketidakseimbangan cairan intervensi yang diambil adalah manajemen
cairan, diagnosa risiko infeksi intervensi yang diambil adalah pencegahan infeksi
Pada kasus nyata, intervensi keperawatan yang digunakan adalah perawatan
integritas kulit, perawatan luka, manajemen nyeri, manajemen cairan dan
pemantauan cairan. Sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak ada kesenjangan
antara teori dan realita.
4.2.4 Implementasi
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan intervensi
keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Pada teori
asuhan keperawatan, implementasi dilakukan dengan :
a. Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas
b. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
c. Memberikan teknik nonfarmakologik untuk mengurangi nyeri
d. Mempertahankan integritas kulit
e. Mencegah ketidakseimbangan cairan
f. Mencegah terjadinya infeksi
61
Pada kasus nyata implementasi dilakukan berdasarkan rencana yang telah
dibuat sesuai dengan waktu yang telah ditentukan untuk mencapai tujuan dengan
cara memberikan teknik nonfarmakologik untuk mengurangi nyeri,
mempertahankan integritas kulit, dan mencegah ketidakseimbangan cairan.
Sehingga tidak ada kesenjangan antara teori dan realita.
4.2.5 Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan
perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan
tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahapan perencanaan. Berdasarkan
teori, evaluasi yang terdapat pada luka bakar adalah:
a. Pola nafas membaik
b. Bersihan jalan nafas membaik
c. Keluhan nyeri menurun
d. Kerusakan jaringan menurun
e. Asupan cairan meningkat
f. Kultur area luka membaik
Pada kasus nyata evaluasi dilakukan pada keluhan nyeri menurun,
kerusakan integritas jaringan menurun, asupan cairan meningkat. Sehingga tidak
ada kesenjangan antara teori dan realita.
62
BAB V
PENUTUP
1.1 Kesimpulan
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas arus listrik, bahan kimia
dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam. Luka bakr yang
luas mempengaruhi metabolisme dan fungsi setiap sel tubuh, semua sistem dapat
terganggu terutama sistem kardiovaskuler (Rahayuningsih, 2012). Luka bakar bisa
merusak kulit yang berfungsi melindungi dari kotoran dan infeksi. Jika banyak
permukaan tubuh terbakar, hal ini bisa mengancam jiwa karena terjadi kerusakan
pembuluh darah ketidakseimbangan eletrolit dan suhu tubuh, gangguan pernafasan serta
fungsi saraf (Adibah dan Winasis, 2014).
Luka bakar dapat disebabkan oleh luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn), luka bakar
bahan kimia (Hemical Burn), luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn), dan luka bakar
radiasi (Radiasi Injury). Tanda dan gejala pada luka bakar meliputi grade I yaitu
kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar, grade II yaitu kerusakan pada epidermis
(kulit bagian luar) dan dermis (kulit bagian dalam), grade III yaitu kerusakan pada semua
lapisan kulit.
Terdapat beberapa fase dalam luka bakar. Pertama, yaitu fase akut yang disebut juga
sebagai fase awal atau fase syok. Kedua, fase sub akut dimana fase ini berlangsung
setelah fase syok teratasi. Dan yang ketiga, yaitu fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung
hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ
fungsional.
1.2 Saran
5.2.1 Bagi Institusi Pendidikan

Makalah ini dapat dijadikan bahan acuan bagi pengembangan keilmuan khususnya di
Program Studi DIII Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang dalam
bidang Keperawatan Medikal Bedah II.
63
5.2.2 Bagi Rumah Sakit
Makalah ini diharapkan dapat menjadi bahan masukan dan evaluasi yang diperlukan
dalam pelaksanaan perawatan di ruangan khususnya ruang Instalasi Medikal Bedah.
5.2.3 Bagi Peneliti

Makalah ini dapat dijadikan sebagai wawasan dalam memperoleh pengalaman,
mengaplikasikan hasil riset keperawatan dan sebagai bahan acuan bagi peneliti
selanjutnya dalam mengembangan penulisan lanjutan.
64
DAFTAR PUSTAKA
Andra, S.N. (2013). KMB 2 : Keperawatan medikal bedah, keperawatan dewasa teori dan
contoh askep. Yogyakarta : Nuha Medika
Baughman, Diane C. dan Joann C. Hackley. 2003. Keperawatan Medikal Bedah Buku Saku
Dari Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC
Kidd, Pamela S., dkk. 2010. Pedoman Keperawatan Emergensi Edisi 2. Jakarta : EGC
Nugroho, Taufan, 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Ana, Bedah, Penyakit Dalam.
Yogyakarta : Nuha Medika
Marpaung, Sri Harvita Sari. 2019. “PELAKSANAAN PROSES PENGKAJIAN
KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA BAKAR.”
Musliha, 2010. Keperawatan Gawat darurat. Yogyakarta : Nuha Medika Puwardianto, A.,
& Sampurna. B. 2000. Kedaruratan Medik (Edisi Revisi). Jakarta : Binarupa Aksara
PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnosis, Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi
1. Jakarta: DPP PPNI.
Prihajo, Robert. 2019. “Pengkajian Fisik Keperawatan.”
Puwardianto, A., & Sampurna. B. 2000. Kedaruratan Medik (Edisi Revisi). Jakarta :
Binarupa Aksara
Sari, Riva Merlina. 2018. “Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Pada Pasien
Luka Bakar Di IRNA Rsup Dr. D. Djamil Padang Tahun 2018.”
Smeltzer, Sezanne C. & Brenda G. Bare. 2002. Keperawatan medical bedah (8thed). Jakarta:
EGC.
Yovita, Safriani. 2019. “Penanganan Luka Bakar.” Diakses Pada 1.
65
66
67

2A - KEL.5 - Asuhan Keperawatan Pada Luka Bakar Fiks-Dikonversi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2A - KEL.5 - Asuhan Keperawatan Pada Luka Bakar Fiks-Dikonversi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR

1. Maricha Dwi Ulandari P17210191005

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

Malang, 03 Mei 2021

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................. 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................................... 4

BAB III KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN .................................................... 24

1.1 Latar Belakang

bakar menyebabkan kematian (mortalitas).bagaimana juga, kematian bukanlah satu-

masyarakat . (Gowri, et al., 2012)

(Kumar et al, 2007). Di Indonesia, prevalensi luka bakarsebesar 0,7% (RISKESDAS,

General Medical Sciences 2007).

1.2 Rumusan Masalah

bagaimana memberikan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan

pada pasien dengan luka bakar?

mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan luka bakar.

1.4.1 Manfaat Bagi Masyarakat

msyarakat dalam mengidentifikasi penyebab, gejala, klasifikasi, dan komplikasi

pada luka bakar.

1.4.2 Manfaat Bagi Pengembangan Ilmu Pengetahuan dan Keperawatan

Memberikan kontribusi bagi pengembangan ilmu pengetahuan dan penelitian

dalam keperawatan untuk membentuk praktek keperawatan professional

penulis selanjutnya dalam mengembangkan penulisan lanjutan

1.4.3 Manfaat Bagi Penulis

Menambah wawasan serta memperoleh pengalaman dalam mengaplikasikan hasil

dengan luka bakar.

2.1 Konsep Penyakit

2.1.4 Tanda dan Gejala

2.1.5 Fase luka bakar

2. Luas luka bakar, Menurut Musliha (2010)

2.1.8 Manifestasi Klinis

2.1.10 Pemeriksaan Penunjang

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

Identifikasi pasien merupakan bagian terpenting dari sebuah keamanan dalam

2.2.3 Intervensi Keperawatan

Dx 2: Bersihan jalan nafas tidak efektif

Kontrol nyeri (L.08063)

Tanggal MRS : 21 April 2021 Jam Masuk : 10.45

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

e. Pemeriksaan saraf kranial:

f. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......

5. Sistem perkemihan (B4) Masalah Keperawatan:

Jumlah: 2550 cc/hari

6. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :

c. Mulut: bersih kotor berbau

b. Keluhan nyeri ya tidak

c. Luka operasi: ada tidak

8. Sistem muskuloskeletal (B6) Masalah Keperawatan

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

o. Cardinal Sign : tidak ada gangguan

b. Warna Masalah Keperawatan :

11. Sistem Endokrin

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Malang, 21 – April – 2021

Hari/Tgl Data Etiologi Masalah

Dx Diagnosis Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

3 Resiko ketidakseimbangan cairan Rabu/21 April 2021 Jumat/23 April 2021