SURAT IJIN ORANGTUA/WALI

PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL) LURING

POLTEKKES KEMENKES MALANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suryono
Alamat : JL. Pramuka No. 08 RT 04 RW 01 Ds. Rejoso Kec. Rejoso Kab. Nganjuk
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Merupakan Orang Tua/Wali Mahasiswa:

Nama : Ika Meilia Asri
NIM : P17210191007
Asal Prodi : D III Keperawatan Malang
Tingkat/Semester : 3A/ V

Dengan ini menyatakan Mengijinkan/Tidak Mengijinkan*) anak kami untuk mengikuti Praktik
Kerja Lapangan (PKL) Luring di RSJ dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang pada Semester V
Tahun Akademik 2021/2022 secara Luring dengan ketentuan:
1. Bersedia mendukung dan menyediakan kebutuhan pribadi dalam menerapkan protokol
kesehatan (misal: masker, hand sanitizer, multivitamin, dsb).
2. Turut memantau dan mengawasi kondisi kesehatan putra/putri kami selama
melaksanakan pembelajaran luring.
3. Tidak akan melakukan tuntutan kepada pihak kampus maupun wahana praktik klinik
apabila terpapar covid-19 dan/atau penyakit dan/atau kejadian tak diinginkan lainnya
selama melaksanakan kegiatan pembelajaran luring ini.
Tuliskan alasan jika tidak mengizinkan**):
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, 16 Oktober 2021
Orang tua/Wali mahasiswa

Materai
10000

Keterangan:
* : Coret salah satu
** : Tuliskan secara lengkap alasannya (SURYONO)