SURAT IJIN ORANGTUA/WALI PELAKSANAAN

KULIAH/PRAKTIKUM/PRAKTEK
KERJA LAPANGAN (PKL)/MAGANG LURING
POLTEKKES KEMENKES MALANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Merupakan Orang Tua/Wali Mahasiswa:
Nama :
NIM :
Asal Prodi :
Tingkat/Semester :

Dengan ini menyatakan Mengijinkan/Tidak Mengijinkan*) anak kami untuk

mengikuti Kuliah/Praktikum/Praktik Kerja Lapangan (PKL)/Magang Luring pada
Semester_____________________Tahun Akademik _________________________
secara Luring dengan ketentuan:
1. Bersedia mendukung dan menyediakan kebutuhan pribadi dalam menerapkan
protokol kesehatan (misal: masker, hand sanitizer, multivitamin, dsb).
2. Turut memantau dan mengawasi kondisi kesehatan putra/putri kami selama
melaksanakan pembelajaran luring.
3. Tidak akan melakukan tuntutan kepada pihak kampus maupun wahana praktik
klinik/magang apabila terpapar covid-19 dan/atau penyakit dan/atau kejadian tak
diinginkan lainnya selama melaksanakan kegiatan pembelajaran luring ini.

Tuliskan alasan jika tidak mengizinkan**):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 2022
Orang tua/Wali mahasiswa

(........................................)

Keterangan:
* : Coret salah satu
** : Tuliskan secara lengkap alasannya