SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA MENGIKUTI PEMBELAJARAN TATAP MUKA

TERBATAS (PTMT) SMAN 3 MANDAU TP. 2021/2022

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama Orang Tua/Wali : ____________________________________

2. Nama Siswa/Kelas : ____________________________________
3. Alamat Ortu/Wali : ____________________________________
4. No. HP Ortu/Wali : ____________________________________
5. No. HP Siswa : ____________________________________
6. Pekerjaan Ortu/Wali : ____________________________________
7. Instansi Bekerja Ortu/Wali : ____________________________________

Benar Bahwa Saya Orang Tua/Wali:

I. BERSEDIA/SETUJU ANAK SAYA MENGIKUTI PEMBELAJARAN TATAP MUKA
TERBATAS (PTMT) DI SMAN 3 MANDAU, DAN MENYATAKAN BAHWA:
1. Memberi Izin kepada anak saya tersebut untuk pembelajara tatap muka terbatas (PTMT) di
SMAN 3 Mandau.
2. Anak saya akan mematuhi protokol kesehatan (5M) memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, membatasi mobilitas, dan menghindari kerumunan yang telah diatur di
dalam peraturan tatap muka terbatas di SMAN 3 Mandau.
3. Apabila suatu saat ketika belajar tatap muka di SMAN 3 Mandau, anak saya tersebut
terbukti secara medis terkena wabah virus corona, kami tidak akan menuntut pihak sekolah
dan pemerintah daerah yang telah memberikan rekomendasi pembelajaran tatap muka
terbatas.

II. TIDAK BERSEDIA/SETUJU MENGIZINKAN ANAK SAYA UNTUK MENGIKUTI

PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS (PTMT) DI SMAN 3 MANDAU,
DENGAN ALASAN:
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
4. .............................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.
Semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,
Orang Tua/walisiswa,

Materai
10.000

(__________________________)

Catatan :
Orangtua/wali dapat memilih dan melingkari aption I (apabila bersedia/setuju), atau Option II
(apabila tidak bersedia/setuju).