Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP -ATLM)

Kepada Yth:
Kepala Dinas Penanaman Modal
Pelayanan Terpadu Satu Pintu,
Perindustrian dan Tenaga Kerja
Kota Bukittinggi
Di -
BUKITTINGGI
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Liza Susanti, AMAK
Alamat : Jl. Tuanku Tambusai, Kec. Bathin solapan. Kel. Simpang Padang Kab. Bengkalis
No. HP : 0853 7679 3202
Tempat/Tanggal lahir : Duri, 11 Mei 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2012
Nomor STR-ATLM : 05 14 5 2 1 19-3136953

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik
(SIP-ATLM) pada :

Nama fasilitas pelayanan kesehatan/ tempat praktik : UPTD Puskesmas Nilam Sari
Alamat) : Jl. NJ DT Mangkuto Ameh Koto Selayan Bukittinggi
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini lampirkan :
a. Foto Copy KTP Pemohon
b. Foto kopi ijazah yang dilegalisasi
c. Foto kopi STR -ATLM atau STR-ATLM sementara bagi tenaga kesehatan warga negara asing
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
e. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6= 2 lbr dan 3x4= 1 lembar, berlatar belakang merah
g. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota atau pejabat yang ditunjuk;
h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
i. SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua) .

Demikian disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bukittinggi , 25 Juli 2022

Pemohon
Materai
Rp. 6000,-

( Liza Susanti, AMAK )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Liza Susanti, AMAK

2. Jabatan : Pelaksana/Terampil- Pranata Laboratorium Kesehatan
3. Tempat/Tanggal Lahir : Duri, 11 Mei 1991
4. Alamat : Jl. Tuanku Tambusai, Kec.Bathin Solapan Kel.Simpang Padang
5. Telepon : 0853 7679 3202

dengan ini menyatakan bahwa :

a. Segala data yang ada dalam dokumen Permohonan Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik
(SIP -ATLM) adalah benar dan sah.
b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah,
maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak
manapun juga.

Bukittinggi , 25 Juli 2022

Pemohon
Materai
Rp. 6000,-

( Liza Susanti, AMAK )