SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN

MENGIKUTI RANGKAIAN UJI KOMPETENSI KEAHLIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Orang Tua/Wali : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________
___________________________________________

MEMBERIKAN IJIN / TIDAK MEMBERIKAN IJIN *)

kepada
Nama Peserta Didik :_______________________________
Kelas : XII ____
No Absen : ______

Untuk mengikuti rangkaian kegiatan Uji Kompetensi Kejuruan (UKK) secara luring
(tatap muka di sekolah), yang terdiri dari kegiatan pembekalan, simulasi, pelaksanaan,
dan evaluasi, dengan penerapan protokol kesehatan 3M (memakai masker, mencuci
tangan dengan air mengalir, dan menjaga jarak)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klaten, ……………………………
Orang Tua / Wali

*) coret salah satu