MAKALAH KEPERAWATAN GAWAT DARURAT II

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

LUKA BAKAR

Disusun Oleh :
kelompok 6

Felix Yudi Parlen NIM : 131911005

Rawendy Lubis NIM : 131911018

Sondang Vincensia. M. N NIM : 131911021

Dosen Pengampu:
Dr. Nur Meity Sulistia Ayu, S. Kep, Ns, M. Kep

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
TANJUNGPINANG
TAHUN AJARAN 2022/202
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberi rahmat dan
hidayah-Nya sehingga kami mampu menyusun sebuah makalah dengan judul
“Asuhan Keperawatan pasien dengan luka bakar”. Makalah ini ditulis untuk
memenuhi tugas yang diberikan dalam mata kuliah Keperawatan Gawat Darurat II
di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah Tanjung Pinang.
Dalam Penulisan makalah ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada:
1. Wiwiek Liestyaningrum, S.Kep., Ns, M.Kep selaku Ketua Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah Tanjungpinang.
2. Zakiah Rahman, S.Kep, Ns, M.Kes selaku Ka.Prodi S-1 Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah Tanjungpinang
3. Dr. Nur Meity Sulistia Ayu, S. Kep, Ns, M. Kep, selaku Pembimbing
mata kuliah Keperawatan Gawat Darurat II
            Kami menyadari makalah ini masih banyak kekurangan baik pada
penulisan maupun materi, mengingat akan kemampuan yang kami miliki. Untuk
itu penulis mengharapkan, saran dari semua pihak sangat kami harapkan demi
penyempurnaan pembuatan makalah ini.

Tanjungpinang,  14 Oktober 2022

                                                                                                          
     Penyusun
 DAFTAR ISI

Kata pengantar .............................................................................................. ii

Daftar isi.......................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN...............................................................................
A. Latar Belakang...........................................................................................
B. Rumusan Masalah......................................................................................
C. Tujuan Penulisan.......................................................................................
D. Manfaat penulisan .....................................................................................
E. Teknik penulisan .......................................................................................

BAB II TINJAUAN TEORITIS....................................................................

I. Konsep Dasar Medis..................................................................................
A. Definisi...............................................................................................
B. Klasifikasi...........................................................................................
C. Etiologi ..............................................................................................
D. Manifestasi Klinis...............................................................................
E. Patofisiologi .......................................................................................
F. Pathway..............................................................................................
G. Komplikasi..........................................................................................
H. Penatalaksanaan .................................................................................
I. Pemeriksaan Penunjang......................................................................
II. Konsep Dasar Keperawatan.......................................................................
A. Pengkajian..........................................................................................
B. Diagnosa Keperawatan.......................................................................
C. Intervensi Keperawatan......................................................................

BAB III ANALISA KASUS...........................................................................

A. Pengkajian.................................................................................................
B. Diagnosa Keperawatan..............................................................................
C. Intervensi Keperawatan.............................................................................
D. Implementasi Keperawatan.......................................................................
E. Evaluasi.....................................................................................................
F. Aspek Legal Etis........................................................................................
G. Peran dan Fungsi Advokasi Perawat Pada Kasus .....................................

BAB IV EVIDENCE BASED PRACTICE .................................................

BAB V PENUTUP..........................................................................................
A. Kesimpulan................................................................................................
B. Saran..........................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Luka bakar merupakan masalah kesehatan masyarakat global. Hal ini disebabkan
karena tingginya angka mortalitas dan morbiditas luka bakar, khusus pada negara dengan
pendapatan rendah-menengah, dimana lebih dari 90% angka kejadian luka bakar
menyebabkan kematian (mortalitas).bagaimana juga, kematian bukanlah satu-satunya
akibat dari luka bakar. Banyak penderita luka bakar yang akhirnya mengalami kecacatan
(morbiditas), hal ini tak jarang menimbulkan stigma dan penolakan masyarakat . (Gowri,
et al., 2012)
Pada tahun 2004, World Health Organization (WHO) Global Burden Disease
diperkirakan 310.000 orang meninggal akibat luka bakar, dan 30% pasien berusia kurang
dari 20 tahun. Luka bakar karena api merupakan penyebab kematian ke 11 pada anak
berusia 1-9 tahun. Anak-anak beresiko tinggi terhadap kematian akibat luka bakar,
dengan prevalensi 3,9 kematian per 100.000 populasi. Luka bakar dapat menyebabkan
kecacatan seumur hidup (WHO, 2008). Di Amerika Serikat, luka bakar menyebabkan
5000 kematian per tahun dan mengakibatkan lebih dari 50.000 pasien di rawat ianp
(Kumar et al, 2007). Di Indonesia, prevalensi luka bakarsebesar 0,7% (RISKESDAS,
2013).
Secara global, 96.000 anak-anak yang berusia di bawah usia 20 tahun mengalami
kematian akibat luka bakar pada tahun 2004. Frekuensi kematian lebih tinggi sebelas kali
di negara dengan pendapatan tinggi sebesar 4,3 per
100.000 orang dan 0,4 per 100.000 orang. Kebanyakan kematian terjadi pada daerah
yang miskin, seperti pada Afrika, Asia Tenggara, dan daerah Timur Tengah. Frekuensi
kematian terendah terjadi pada daerah dengan pendapatan tinggi, seperti Eropa dan
Pasifik Barat (WHO, 2008).

Menurut the National Institutes Of General Medical Sciences, sekitar 1,1 juta luka-luka
bakar yang membutuhkan perawatan medis setiap tahun di Amerika Serikat. Diantara
mereka terluka, sekitar 50.000 memerlukan rawat inap dan sekitar 4.500 meninggal
setiap tahun dari luka bakar. Ketahanan hidup setelah cedera luka bakar telah meningkat
pesat selama abad kedua puluh. Perbaikan resusitasi, pengenalan agen antimikroba
topikal dan yang lebih penting praktek eksisi dini luka bakar memberikan kontribusi
 terhadap hasil yang lebih baik. Namun, cedera tetap mengancam jiwa (National Institutes
Of General Medical Sciences 2007).

Permasalahan yang dialami oleh penderita luka bakar, selain komplikasi, adalah proses
penyembuhan luka bakar yang lama. Epitelisasi merupakan proses yang penting pada
saat penyembuhan luka bakar karena epitel melindungi tubuh dari paparan lingkungan.
Selain itu, epitel juga berguna dalam melindungi tubuh dari invasi bakteri, trauma, dan
kehilangan cairan. Semakin cepat proses repitelisasi epidermis, maka semakin cepat
proses penyembuhan luka. Oleh karena itu diperlukan suatu terapi yang dapat digunakan
untuk mempercepat proses repitelisasi epidermis pada luka bakar.

B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud definisi pada luka bakar?
2. Apa saja klasifikasi pada luka bakar?
3. Apa saja etiologi pada luka bakar?
4. Apa saja patofisiologi pada luka bakar?
5. Apa saja pathway pada luka bakar?
6. Apa saja pemeriksaan penunjang pada luka bakar?
7. Apa saja penatalaksanaan pada luka bakar?
8. Apa saja komplikasi pada luka bakar?

C. Tujuan Penulisan
Berdasarkan latar belakang dan rumusan di atas penulisan makalah ini bertujuan untuk :
1. Menjelaskan definisi dari luka bakar.
2. Menjelaskan klasifikasi pada luka bakar
3. Menjelaskan etiologi pada luka bakar.
4. Menjelaskan patofisiologi pada luka bakar.
5. Menjelaskan pathway pada lauka bakar.
6. Menjelaskan pemeriksaan penunjang.
7. Menjelaskan penatalaksanaan pada luka bakar.
8. Menjelaskan komplikasi pada luka bakar

D. Manfaat penulisan
 1. Manfaat teoritis yang dapat di ambil sebagai berikut :
A. Untuk mengaplikasikan ilmu keperawatan penyakit dalam yang telah diperoleh
selama dibangku kuliah pada pasien secara langsung.
B. Sebagai bahan dan media referensi bagi mahasiswa, petugas kesehatan dan
masyarakat secara umum.
2. Manfaat Praktis
A. Bagi klien dan masyarakat, memberikan informasi tentang luka bakar dan
perawatannya.
B. Bagi institusi pendidikan, merupakan sumbangan ilmiah bagi dunia pendidikan dan
dapat menjadi referensi atau kajian empiris untuk peneliti selanjutnya

E. Teknik Penulisan
Teknik penulisan
Penulisan makalah ini disusun secara sistematis yang terdiri darilima bab, yaitu:
Bab I : pendahuluan yang meliputi latar belakang, tujuan penulisan, manfaatpenulisan dan
teknik penulisan
Bab II: tinjauan pustaka yang mencakup konsep dasar medis meliputi definisi, etiologi,
patofisiologi, manifestasi klinik, pemeriksaan diagnostik dan penatalaksanaan. Sedangkan
konsep dasar keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan dan rencana
keperawatan
Bab III : Tinjauan kasus yang mencakup hasil pengkajian, analisa data, diagnosa
keperawatan, rencana keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi.
Bab IV : pembahasan kasus yang berisi perbandingan antara teori keperawatan dan kasus
Bab V : penutup yang meliputi kesimpulan dan saran
Diakhiri dengan daftar pustaka yang memuat referensi yang dipergunakan dalam
penulisan makalah ini
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

I. Konsep Dasar luka bakar

A. Pengertian
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber yang memiliki suhu yang sangat tinggi (misalnya api, air panas,
bahan kimia, listrik dan radiasi) atau suhu yang sangat rendah (Moenadjat, 2011).

Luka bakar adalah luka yang paling sering dialami oleh manusia dibandingkan dengan
luka lain. Luka bakar dapat terjadi karena adanya kontak dengan sumber panas ataupun
suhu yang sangat rendah, zat kimia, listrik, radiasi dan cahaya. Berbagai aktifitas sehari-
hari yang dilakukanpun dapat menjadi penyebab terjadinya luka bakar misalnya
kecelakaan yang menyebabkan meledaknya kendaraan, memegang peralatan dalam
keadaan panas sewaktu memasak, tersengat arus listrik ataupun karena sebab lainnya
(Azhari, 2012)

Luka bakar adalah perlukaan yang disebabkan karena kontak atau terpapar dengan zat
termal, Chemical, elektrik, atau radiasi yang menyebabkan luka bakar
(Luckmanandsorensen”s, 1993)

B. Klasifikasi
b. Dalamnya luka bakar
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan Jilatan api, sinar Kering, tidak Bertambah Nyeri
partial ultra violet ada gelembung. merah
superfisial (terbakar oleh dem minimal
(tingkat I) matahari) atau tidak
ada. cat bila
ditekan dengan
ujung jari,
berisi kedalam
bila tekanan
 dilepas.
Lebih dalam Kontak dengan Blister besar Berbintik- Sangat nyeri
dari ketebalan bahan air, atau dan lembab bintik yang
partial (tingkat bahan padat. yang ukurannya kurang jelas,
II) Jilatan api pada bertambah putih, coklat,
a. Superfisial pakaian. besar. pink, daerah
b. Dalam Jilatan langsung Pucat bila merah coklat.
kimiawi. ditekan dengan
Sinar ultra ujung jari, bila
violet tekanan
dilepas berisi
kembai
Ketebalan Kontak dengan Kering Putih,kering, Tidak sakit,
sepenuhnya bahan cair disertai kulit hitam,coklat sedikit sakit.
(tingkat III) atau padat. mengelupas. tua. Hitam. Rambut
Nyala api. Pembuluh Merah. mudah lepas
Kimia. darah seperti bila
Kontak arang terlihat dicabut.
dengan arus di bawah
listrik. kulit yang
mengelupas.
Gelembung
jarang,
dindingnya
sangat tipis,
tidak
membesar.
Tidak pucat
bila ditekan.
b. Luas luka bakar, Menurut Musliha (2010)
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of
nine atau rule of wallace yaitu :
1. Kepala dan leher : 9%
2. Lengan masing-masing 9% : 18%
3. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4. Tungkai masing-masing 18% : 36%
5. Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%

c. Berat ringannya luka bakar, Menurut Musliha (2010)

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :
1. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh
2. Kedalaman luka bakar
3. Anatomi lokasi luka bakar
4. Umur klien
5. Riwayat pengobatan yang lalu
6. Trauma yang menyertai atau bersamaan

American collage of surgeon membagi dalam :

a. Parah – critical :
1. Tingkat II : 30% atau lebih
2. Tingkat III : 10% atau lebih
3. Sedang – moderate :
 Tingkat II : 15-30%
 Tingkat III : 1-10%
4. Ringan – minor :
 Tingkat II : kurang 15%
 Tingkat III : kurang 1%

C. Etiologi
1. Zona kerusakan jaringan
 • Zona Koagulasi
Merupakan daerah yang mengalami kontak langsung.Kerusakan jaringan berupa
koagulasi (denaturasi) protein akibat pengaruh trauma termis.Jaringan ini bersifat non
vital dan dapat dipastikan mengalami nekrosis beberapa saat setelah kontak, disebut
juga dengan jaringan nekrosis (Moenadjat, 2011).
• Zona Statis
Daerah di luar/ di sekitar dan langsung berhubungan dengan zona koagulasi.
Kerusakan yang terjadi pada zona ini terjadi akibat perubahan endotel pembuluh
darah, trombosit , leukosit yang diikuti perubahan permeabilitas kapiler, trombosis,
dan respon inflamasi lokal. Mengakibatkan terjadinya gangguan perfusi (no flow
phenomena). Proses tersebut biasanya berlangsung dalam dua belas sampai dua empat
jam pasca trauma, mungkin berakhir dengan nekrosis jaringan (Moenadjat, 2011)

• Zona Hiperemia
Merupakan daerah di luar zona stasis. Terjadi reaksi berupa vasolidatasi tanpa
banyak melibatkan reaksi sel dalam zona ini. Tergantung keadaan umum dan terapi
yang diberikan, zona hiperemia dapat mengalami penyembuhan spontan atau berubah
menjadi zona kedua bahkan zona pertama (perubahan derajat luka yang menunjukkan
perburukan disebut degradasi luka) (Moenadjat, 2011).

2. Luas Luka Bakar

Luas luka bakar yang mengenai permukaan kulit akan mempengaruhi metabolism. Pada
luka bakar yang mengenai tubuh kurang dari 30%, perpindahan cairan sebatas pada area
yang terkena luka bakar. Jaringan yang terbakar melepaskan mediator kimiawi yang
meningkatkan permeabilitias kapiler lokal, menyebabkan koloid dan kristaloid berpindah
ke dalam ruang interstisiel. Peningkatan permeabilitas kapiler terutama terjadi 8-12 jam
pasca luka bakar. Apabila luka bakar mengenai tubuh lebih dari 30% perpindahan cairan
tidak hanya mengenai area yang terkena luka bakar, tetapi juga mengenai jaringan yang
tidak terpapar luka bakar (Horne dan Swearingen, 2011).

Edema yang berkembang pada jaringan yang tidak terbakar disebabkan karena
hiponatremi yang terjadi pada jaringan yang terkena luka bakar. Jaringan yang terkena
luka bakar kehilangan protein dan luasnya berkurang oleh kerja substansi vasoaktif yang
bersirkulasi. Cedera panas dapat menurunkan potensial membran sel, meyebabkan air dan
natrium masuk ke dalam sel, dan akhirnya menyebabkan pembengkakan sel. Kehilangan
kulit akibat terbakar juga menyebabkan tubuh kehilangan panas dan kehilangan cairan.
Asidosis metabolik terjadi akibat penurunan perfusi jaringan (Horne dan Swearingen,
2011).

D. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut
dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik, derajat luka bakar yang
berhubungan dengan beberapa faktor penyebab, konduksi jaringan yang terkena dan lamanya
kulit kotak dengan sumber panas. Cidera luka bakar mempengaruhi semua system organ.
Besarnya respon patofisiologis berkaitan dengan luasnya luka bakar dan mencapai masa stabil
 ketika terjadi luka bakar kira-kira 60% seluruh luas permukaan tubuh (Hudak & Gallo, 2011).
Tingkat keperawatan perubahan tergantung pada luas dan kedalaman luka bakar yang akan
menimbulkan kerusakan dimulai dari terjadinya luka bakar dan akan berlangsung sampai 48- 72
jam pertama. Kondisi ditandai dengan pergerseran cairan dari komponen vaskuler ke ruang
intertestitium. Bila jaringan terbakar, vasodilatasi meningkatkan permeabilitas kapiler, dan
timbul perubahan permeabilitas sel pada yang luka bakar dan sekitarnya. Dampaknya jumlah
cairan yang banyak berada pada ekstra sel, sodium chloride dan protein lewat melalui darah
byang terbakar dan akan membentuk gelembung-gelembung dan odema atau keluar melalui luka
terbuka. Akibat adanya odema luka bakar pada lingkungan kulit akan mengalami kerusakan.
Kulit sebagai barier mekanik berfungsi sebagai mekanisme pertahanan diri yang sangat penting ,
dari organisme yang mungkin masuk. Terjadinya kerusakan lingkungan kulit akan
memungkinkan mikro organisme masuk dalam tubuh dan akan menyebabkan infeksi pada luka
yang dapat memperlambat proses penyembuhan luka.

E. Pathway
F. Manifestasi Klinis
a. Cedera Inhalasi
Cedera inhalasi biasanya timbul dalam waktu 24 jam -48 jam pertama pasca luka baka. Jika
luka bakar disebabkan oleh nyala api atau korban terbakar pada tempat yang terkurung atau
kedua-duanya, maka perlu diperhatikan tanda-tanda sebagai berikut :
1. Keracunan Karbon Monoksida
Karakteristik tanda fisik tidak ada dan warna kulit merah bertanda chery hamper tidak pernah
terlihat pada pasien luka bakar. Manifestasi susunan syaraf pusat dari sakit kepala sampai
koma hingga kematian.
2. Distress Pernafasan
Penurunan oksigenasi arterial akibat rendahnya peruse jaringan dan syok. Penyebab distress
adalah edema laring atau spasme dan akumulasi lendir. Adapun tanda-tanda distress
pernafasan yaitu serak, ngiler, dan ketidakmampuan mengenai sekresi.
 3. Cidera pulmonal
Inhalasi produk-produk terbakar tidak sempurna mengakibatkan pneumonis kimiawi. Pohon
pulmonal menjadi tariritasi dan edematosa pada 24 jam pertama. Edema pulmonal terjadi
sampai 7 hari setelah cidera. Pasien irasional atau tidak sadar tergantung tingkat hipoksia.
Tanda- tanda cedera puimonal adalah pernafasan cepat dan sulit, krakles, stridor, dan batuk
pendek.

b. Hematologi
Hematocrit meningkat sekunder kebocoran kapiler dan kehilangan volume plasma dan
sirkulasi. Menurunnya sel darah putih dan trombosit serta meningkatnya leukosit.

c. Elektrolit
Menurunya kalium dan meningkatnya natrium, klorida, serta BUN.

d. Ginjal
Terjadi peningkatan saluran urin dan mioglobinuria

e. Sepsis
Sepsis terjadi sejak klien luka bakar luas dengan ketebalan penuh, hal itu disebabkan oleh
bakteri yang menyerang luka masuk kedalam aliran darah.
f. Burn Shock : syok hipovolemik Respon pulmoner : hipoksia
g. Metabolik
Terjadinya hipermetabolik serta kehilangan berat badan.

G. Pemeriksaan Diagnostik
H. Penatalaksanaan
a. Resusitasi Airway, Breathing, Circulation
1. Pernafasan : udara panas → mukosa rusak → oedem → obstruksi ; efek toksik dari asap :
HCN, NO2, HCL, Bensin → iritasi → bronkhokontriksi → obstruksi → gagal nafas
2. Sirkulasi : Gangguan permeabilitas kapiler : cairan dan intra vaskuler pindah ke ekstra
vaskuler → hipovolemi relatif → syok → ATN → gagal ginjal
b. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka
 c. Resusitasi cairan → Baxter
d. Monitor urine dan CVP
e. Topikal dan tutup luka
1. Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% (1:30) + buang jaringan nekrotik
2. Tulle
3. Silver sulfa diazin tebal
4. Tutup kassa tebal
5. Evaluasi 5-7 hari, kecuali balutan kotor
f. Obat-obatan
1. Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian
2. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur
3. Analgetik : kuat (morfin, petidine)
4. Antasida : kalau perlu

I. Komplikasi
a. Segera
Sindrom kompartemen dari luka bakar sirkumferensial (luka bakar pada ekstremitas iskemia
ekstremitas, luka bakar pada toraks hipoksia dari gagal napas restriktif) ( cegah dengan
eskaratomi segera).
b. Awal
1. Infeksi(waspadai steptococcus)obati infeksi yang timbul (10% organisme pada biopsi
luka ) dengan antibiotic sistemis.
2. Ulkus akibat stres (ulkus cerling) ( cegah dengan antasida,broker H2 atau inhibitor pompa
protonprofilaksis)
3. Hiperkalsemia(dari sitolisis pada luka bakar luas)

II. Konsep Dasar Keperawatan

A. Pengkajian
a. Identitas pasien
Resiko luka bakar setiap umur berbeda : anak dibawah 2 tahun dan diatas 60 tahun
mempunyai angka kematian lebih tinggi, pada umur 2 tahun lebuh rentan terkena infeksi.
b. Riwayat kesehatan sekarang
1. Sumber kecelakaan
2. Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
3. Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
4. Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan
5. Keadaan fisik disekitar luka bakar
6. Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk ke RS

c. Riwayat kesehatan dahulu

Penting untuk menentukan apakah pasien mempunyai penyakit yang merubah kemampuan
untuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya pertahanan terhadap infeksi (seperti
DM,gagal jantung, sirosis hepatis, gangguan pernafasan)

Pemeriksaan Fisik dan psikososial

1. Aktifitas / istirahat :
Tanda : penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit ;
gangguan masa otot, perubahan tonus
2. Sirkulasi :
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) : hipotensi (syok); penurunan nadi
perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan
nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar)
3. Integritas ego :
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda : ansietas,
menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah
4. Eliminasi
Tanda : haluaran urine menurun; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin,
mengidentifikasikan kerusakan otot dalam; diuresis, penurunan bising usus
5. Makanan / cairan :
Tanda : oedema jaringan umum, anoreksia, mual / muntah
6. Neurosensori :
Gejala : area batas, kesemutan
 Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas; aktifitas kejang
7. Nyeri / keamanan :
Gejala : berbagi nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat
kedua sangat nyeri; respon terhadap luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri
8. Pernafasan
Gejala : terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama
Tanda : serak; batuk mengi; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi
9. Pemeriksaan diagnostik :
 LED mengkaji hemokonsentrasi
 GDA dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi
asap
 BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal
 Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot
pada luka bakar ketebalan penuh luas
 Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap
 Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka
bakar massif
 Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agens cedera fisik (luka bakar)
2. Kerusakan integritas kulit b/d cedera kimiawi kulit (luka bakar)
3. Risiko infeksi b/d terpajang pada wabah
4. Intoleransi aktifitas b/d adanya lesi

C. Intervensi Keperawatan
Menurut Nursing Outcomes Classification (NOC), perencanaan keperawatan pada pasien
dengan luka bakar sebagai berikut :
a. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka bakar)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil
: klien mengatakan bahwa nyeri berkurang dengan skala 2-3, klien terlihat rileks, ekspresi
wajah tidak tegang, klien bisa tidur nyaman, tanda-tanda vital dalam batas normal : suhu 36-
37oC, nadi 60-100x/m, RR 16-20x/m, TD 120/80 mmHg.
Intervensi: pengkajian komprehensif (lokasi, durasi, kualitas, karakteristik, berat nyeri dan
faktor pencetus) untuk mengurangi nyeri, pilih dan implementasikan tindakan yang beragam
(farmakologi dan nonfarmakologi) untuk penurunan nyeri sesuai dengan kebutuhan, ajarkan
teknik non farmakologis untuk pengurangan nyeri, kolaborasi untuk memberikan obat sesuai
dengan kebutuhan pasien.

b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kimiawi kulit (luka bakar)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak mengalami kerusakan kulit dengan
kriteria hasil : integritas kulit yang baik bisa dipertahankan, tidak ada luka / lesi pada kulit,
perfusi jaringan baik, mempertahankan kelembapan kulit dan perawatan alami.
Intervensi : jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering untuk membantu proses
penyembuhan pada luka, mobilisasi pasien setiap 2 jam untuk menurunkan resiko infeksi,
monitor akan adanya kemerahan untuk membantu mencegah terjadinya infeksi atau lesi.

c. Risiko infeksi berhubungan dengan terpajang pada wabah

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak mengalami infeksi dengan kriteria
hasil : klien bebas dari tanda dan gejala infeksi, pasien dapat mendeskripsikan proses
penularan penyakit. Faktor yang mempengaruhi penularan dan penatalaksanaannya,
menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi, jumlah leukosit normal,
menunjukkan perilaku hidup sehat.
Intervensi : bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain untuk mencegah penularan
infeksi dari pasien ke pasien, pertahankan teknik isolasi untuk menjaga kesterilan, batasi
pengunjung bila perlu untuk mencegah terjadinya infeksi dari luar, instruksikan pasien dan
keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan setelah beraktifitas untuk mencegah masuknya
kuman infeksi melalui saluran pencernaan, monitor tanda dan gejala infeksi untuk
mengetahui apabila terjadi infeksi dalam tubuh, inspeksi kulit membrane mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase untuk membuat tindakan keperawatan lanjut .
 d. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya lesi
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak mengalami intoleransi aktifitas
dengan kriteria hasil : berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanann
darah, nadi dan RR, mampu melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri. Intervensi :
observasi adanya pembaratasan klien dalam melakukan aktifitas untuk menentukan aktifitas
lanjutan yang dapat dilakukan klien, kaji adanya faktor-faktor yang menyebabkan kelelahan
untuk melakukan tindakan keperawatan selanjutnya, monitor nutrisi dan sumber energy
yang adekuat agar pasien memiliki energy yang cukup, monitor adanya kelemahan fisik
untuk menentukan tindakan selanjutnya.

D. Implementasi dan evaluasi keperawatan

Implementasi dan evaluasi keperawatan dapat disesuaikan dengan intervensi keperawatan
yang telah di susun.
 BAB III
ANALISA KASUS

A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : An. YN
Umur : 9 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Katolik
Alamat : Larantuka
Tanggal Masuk RS: 16 Juli 2019
Alasan Masuk : Luka bakar
Diagnosa Medis : Combostio
No Register : 51-61-91

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. M.B.H
Umur : 45 Tahun
Alamat : Larantuka
Hubungan dengan klien : Ibu

Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder

(Dibuat Bila Pasien Lebih Dari 2 Jam Diobservasi Di Igd)
 Riwayat kesehatan
A. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan dia tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu

B. Riwayat kesehatan sekarang

keluarga pasien mengatakan bahwa adanya luka bakar pada bagian tangan kiri, kurang
lebih 1 minggu yang lalu diakibatkan tersiram air panas. Pasien selalu merasakan nyeri
ketika pasien melakukan aktifitas, lokasi nyeri di ketiak kiri dan pasien juga dirawat di
 Rumah Sakit Larantuka kurang lebih 1 minggu

C. Riwayat kesehatan keluarga

Keterangan :

= Pria

=Wanita

= Pasien

Tanda-tanda vital : Tensi : 110/70 mmHg, Nadi : 85 x/menit

Suhu : 37ºCelcius, RR : 22 x/menit

 Riwayat dan mekanisme trauma

Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat dan mekanisme trauma pada pasien

 Pemeriksaan fisik (head to toe)

a. Airways (jalan napas)
Sumbatan : Tidak ada sumbatan
( ) Benda asing ( ) Broncospasme
( ) Darah ( ) Sputum ( )Lendir
( ) Lain-lain sebutkan : Jalan napas bebas
b. Breathing (pernapasan)
Sesak dengan : tidak ada sesak, pola nafas
teratur (√) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
( ) Menggunakan otot tambahan
Frekuensi : 23 x/mnt
Irama :
(√) Teratur ( ) Tidak
Kedalaman :
( ) Dalam ( ) Dangkal
Reflek Batuk : ( ) Ada (√) Tidak
Batuk :
( ) Produktif ( ) Non Produktif
Sputum ( ) Ada (√) Tidak
Warna : -
Konsistensi : -
Bunyi Nafas
( - ) Ronchi ( - ) Creackles
BGA : - / Spo2 : 99%
c. Circulation
1)Sirkulasi perifer
Nadi : 85
x/menit
Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak
Denyut : ( ) Lemah ( √ ) Kuat ( ) Tidak kuat
TD : 100/70 mmHg
Ekstremitas :
( √ ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit :
( ) Cyanosis ( ) Pucat ( ) Kemerahan
Nyeri dada : ( √ ) Ada ( ) Tidak
Karakteristik nyeri dada :
( √ ) Menetap ( ) Menyebar
 ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti ditimpa benda berat
Capillary refill :
( √ ) <3 detik ( ) > 3 detik
Edema :
( ) Ya ( √ ) Tidak
Lokasi Edema :
( ) Muka ( ) Tangan ( ) Tungkai ( ) Anasarka
2)Fluid (cairan dan elektrolit)
 Cairan
Turgor Kulit
( √ ) <3 detik ( ) > 3 detik
( √ ) Baik ( ) Sedang ( ) Jelek
Mukosa Mulut
( √ ) Lembab ( ) Kering
Kebutuhan
Nutrisi Oral :
Parenteral : cairan NS
i. Eliminasi
BAK : 2-3 x/hari
Jumlah : 250-500 ml
( ) Banyak ( √ ) Sedikit ( ) Sedang
Warna ;
( √ ) Kuning Jernih ( ) Kuning Kental ( ) Merah ( ) Putih
Rasa sakit saat BAK :
( ) Ya ( √ ) Tidak
Keluhan sakit pinggang :
( ) Ya ( √ ) Tidak
BAB : 1 x/menit
Diare ;
( ) Ya ( √ ) Tidak ( )Berdarah ( ) Berlendir ( ) Cair
 Bising usus : 12 x/menit
d. Intoksikasi
1. Makanan
2. Gigitan binatang
3. Alcohol
4. Zat kimia
5. Obat-obat terlarang
6. Lain-lain: tidak ada

e. Disability
Tingkat kesadaran :
( √ ) CM ( ) Apatis ( ) Somnolent ( ) Sopor ( )
Sopoercoma
( ) Coma
Pupil : ( √ ) Isokor ( ) Miosis ( ) Anisokor ( ) Midriasis ( ) Pin poin
Reaksi terhadap cahaya :
Kanan (√) Positif ( ) Negatif
Kiri (√) Positif ( ) Negatif
GCS : E4M5V6.
Jumlah : 15
Pengkajian Sekunder
a. Musculoskeletal
 Spasme otot
 Vulnus, kerusakan jaringan
 Krepitasi
 Fraktur
 Dislokasi
 Kekuatan otot :

4 5
5 5
 b. Integument
 Vulnus : tangan kiri, dada, ketiak kiri
 Luka Bakar : luka bakar derajat II, luas luka bakar 23%
c. Psikososial
 Ketegangan meningkat
 Focus pada diri sendiri
 Kurang pengetahuan

 Terapi dokter
Nama Rute Waktu
Dosis Kontraindikasi Efek samping
Terapi Pemberian Pemberian
Jangan digunakan Bisa
untuk pasien yang menyebabkan
memiliki riwayat kerusakan hati,
Paracetamol 3x500 mg Oral 08.00
hipersensitif atau mual, muntah,
alergi terhadap kerusakan ginjal
obat paracetamol
Infus NS 500 ml / Hipersensitif Detak jantung
20 tpm cepat, demam,
gatal-gatal,
iritasi, nyeri
sendi, kulit
kemerahan, sesak
nafas, bengkak
pada wajah,
bengkak pada
tangan atau
bengkak pada
kaki.
Cateter
B. ANALISA DATA
Data focus Analisis Masalah
keperawatan
DS : Agens cedera fisik Nyeri akut
(luka bakar)
An. Y.N mengatakan
bahwa :
P : nyeri yang di rasakan
timbul pada saat ia
melakukan aktifitas atau
bergerak
Q : nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri yang di rasakan
itu terdapat pada dada,
dan ketiak bagian kiri
T : nyeri yang di rasakan
tersebut hilang timbul

DO:
An. Y.N tampak
mringis kesakitan,
S : skala nyeri 6

DS: Cedera kimiawi Kerusakan

An. Y.N mengatakan kulit (luka integritas kulit
bahwa nyeri pada saat area bakar)
luka di sentuh atau di tekan

DO:
Tampak terlihat adanya
luka pada daerah dada dan
juga pada daerah ketiak
bagian kiri, luka bakar
berwarna merah dan tidak
 terdapat
adanya tanda-tanda infeksi
DS : Adanya lesi Intoleransi
aktifitas
An. Y.N mengatakan
bahwa ia tidak dapat
melakukan beberapa
aktifitas dengan sendirinya

DO:
Tampak terlihat ada
beberapa aktifitas pasien
yang dibantu oleh
keluarga maupun perawat

C. Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka bakar)
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar)
komperhensif
3. tIntoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya lesi

D. Rencana keperawatan
Rencana Keperawatan Tujuan
(NOC)
Nyeri akut berhubungan Dengan dilakukannya
dengan agens cedera perawatan luka 1x24 jam,
fisik (luka bakar) diharapkan nyeri pada luka
pasien berkurang dengan
kriteria:
1. Granulasi jaringan
2. Perfusi area jaringan luka
bakar
3. Persentase luka yang
sembuh
4. Keseimbangan cairan
Intervensi
(NIC)
1. Lakukan pengkajian
nyeri komprehensif
2. Perawatan analgesik
dengan pemantauan
ketat
3. Ajarkan penggunaan
teknik non adekuat
farmakologis
4. Ajarkan metode
farmakologi untuk
menurunkan nyeri
 5. Permintaan obat pereda
nyeri
Kerusakan integritas Dengan dilakukannya
kulit berhubungan perawatan luka selama 1x24
dengan cedera kimiawi jam, diharapkan tingkat
kulit (luka bakar) kesembuhan fisik dan
psikologis secara
keseluruhan pada luka bakar
mayor dengan kriteria:
1. Granulasi jaringan
2. Perfusi area jaringan luka
bakar
3. Persentase luka bakar
yang sembuh
4. Keseimbangan cairan
5. Permintaan obat
pereda nyeri
Intoleransi aktifitas Dengan dilakukannya
berhubungan dengan bantuan selama 1x24 jam,
adanya lesi diharapkan pasien bisa
beraktivitas kembali dengan
kriteria:
1. Makan
2. Mandi
3. Berpakaian
4. Kebersihan
5. Berpindah
6. Memposisikan diri
5. Dukung istirahat yang
cukup
1. Dinginkan luka bakar
dengan airdingin
(200C)
2. Evaluasi luka,
kedalaman, pelebaran,
lokalisasi, nyeri, agen
penyebab, eksudat
dan tanda-tanda infeksi
3. Berikan tindakan
kenyamanan sebelum
berikan perawatan luka
bakar
4. Persiapkan lingkungan
yang steril
5. Lakukan debridemen
luka
1. Monitor kemampuan
perawatan diri secara
mandiri
2. Monitor kebutuhan
pasien
3. Berikan bantuan
sampai pasien mampu
melakukan perawatan
diri mandiri
4. Bantu pasien menerima
kebutuhan
5. Dorong pasien untuk
melakukan aktifitas
 normal sehari-hari
6. Dorong kemandirian
pasien

E. Implementasi
No Hari / Tanggal Jam Implementasi
F. 1. Selasa, 16 Juli 2019 08.00 1. Mengkajian nyeri pada pasien
08.25 2. Menganjurkan pasien untuk dapat
beristirahat yang cukup untuk mengurangi
nyeri
08.30 3. Menganjurkan pasien melakukan tindakan
kenyamanan untuk meningkatkan relaksasi,
08.45 4. Mengajarkan pasien teknik distraksi dan
relaksasi
08.10 5. Berkolaborasi untuk pemberian analgetik.
2. Selasa, 16 Juli 2019 08.05 1. Memantau tanda-tanda infeksi
08.00 2. Mengkaji kembali lokasi, nyeri, dan
kedalaman luka bakar
09.15 3. Membersihkan luka bakar
3. Selasa, 16 Juli 2019 09.30 1. Memberikan dukungan kepada pasien untuk
dapat melakukan aktifitasnya dengan sendiri
09.35 2. Memberikan dorongan kepada pasien
09.50 3. Membantu pasien dalam melakukan
aktifitasnya (membantu pasien untuk bisa
berbaring dengan posisi yang nyaman agar

Evaluasi
Hari/tanggal Jam Evaluasi
Selasa, 16 Juli 2019 13.00 S : Pasien mengatakan bahwa nyeri yang di
rasakan pada saat beraktifitas sudah
mulai berkurang dan pasien juga
mengatakan bahwa ia sudah paham akan
cara penanganan nyeri.
O : pasien tampak terlihat tidak terlalu

Selasa, 16 Juli 2019
Selasa, 16 Juli 2019
meringis kesakitan lagi seperti awal
masuk Rumah Sakit, skala nyeri pasien
dari skala nyeri 6 sudah berkurang
menjadi skala nyeri 4.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien pindah ke
ruangan
15.00 S:-
O : tidak terdapat tanda-tanda infeksi, tidak
adanya pengelupasan kulit, luka bakar
derajat II, tidak terdapat PUS, luas luka
bakar 23% grade II.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien pindah ke
ruangan
17.00 S : pasien mengatakan bahwa beberapa
aktifitasnya masih dibantu oleh orang lain
seperti perawatan diri, bangun posisi
terbaring, dan lai-lain.
O : tampak terlihat beberapa aktifitas
pasien masih dibantu oleh keluarga
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien pindah ke
ruangan

G. Peran dan fungsi advokasi perawat pada kasus

Dalam melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan kasus diatas, perawat
bertugas memberikan informasi kepada keluarga klien yang bersangkutan terhadap klien.
Khususnya dalam pengambilan keputusan atau persetujuan atas tindakan keperawatan
yang akan diberikan kepada klien. Yang meliputi hak atas informasi tentang penyakit
yang diderita, ha katas privasi, hak untuk menentukan nasibnya, dan hak untuk
memenuhi ganti rugi akibat kelalaian tindakan.
Implementasi:
a. Perawat dapat menolak aturan atau tindakan yang bisa membahayakan kesehatan
klien atau menentang hak-hak klien penderita pneumonia.
b. Membantu klien penderita pneumonia dalam menyatakan hak-haknya yang
dibutuhkan pada saat perawatan pneumonia dan agar klien mendapatkan pelayanan
yang sebaik-baiknya.
c. Membantu klien dan keluarga dalam pengambilan persetujuan atas tindakan
keperawatan yang diberikan seperti pemasangan intubasi kepada klien.
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Pada bab ini, peneliti akan mengemukakan kesimpulan dari hasil pembahasan serta
memberikan saran kepada beberapa pihak agar dapat dijadikan acuan untuk perkembangan
keilmuan khususnya dibidang keperawatan

B. Saran
1) Bagi Institusi Pendidikan
Hasil Karya Ilmiah Akhir Ners (KIAN) ini diharapkan dapat menjadi bahan
masukkan atau sumber informasi serta dasar pengetahuan bagipara mahasiswa.
2) Bagi Peneliti Selanjutnya
Hasil Karya Ilmiah Akhir Ners (KIAN) ini diharapkan menjadi landasan yang
kuat untuk penelitian-penelitian yang selanjutnya. Saran untuk peneliti selanjutnya.
3) Bagi Rumah Sakit
Hasil Karya Ilmiah Akhir Ners (KIAN) ini diharapkan dapat meningkatkan
kualitas pelayanan klien dengan luka bakar di Rumah Sakit.
4) Bagi Profesi Perawat
Hasil Karya Ilmiah Akhir Ners (KIAN) ini diharapkan dapat meningkatkan Asuhan
Keperawatan klien dengan pneumonia secara komperhensif.
 BAB VI
EDVIDENCE BASED PRACTICE
No Penulis Judul Tujuan Sample Design Intervensi Hasil
(tahun) penelitian penelitian
dan
Negara
1 Reza Fitra Pengaruh . Penelitian Sampel Desain . perlakuan Dari penelitian
Kusuma Perawatan ini bertujuan diambil penelitian luka ini dapat
Negara, Luka Bakar untuk dengan menggunakan dibersihkan disimpulkan
Retty Derajat II mengetahui teknik true terlebih bahwa
Ratnawati, Menggunakan pengaruh rancangan experiment dahulu perawatan
Dina Ekstrak perawatan acak post test menggunakan luka bakar
Dewi SLI Etanol Daun luka bakar kelompok dilakukan normal salin derajat II
(2014) Sirih (Piper derajat II (RAK) dan terhadap kemudian menggunakan
Indonesia betle secara topikal dibagi hewan coba diolesi ekstrak etanol
Linn.) menggunakan dalam tikus putih ekstrak daun daun sirih
Terhadap ekstrak daun empat (Rattus sirih (Piper betle
Peningkatan sirih (Piper kelompok norvegicus) konsentrasi Linn.)
Ketebalan betle Linn.) yaitu 3 jantan galur 15 %, 30 %, mempengaruhi
Jaringan terhadap perlakuan Wistar dan 45 %. peningkatan
Granulasi peningkatan ekstrak Setelah itu ketebalan
pada Tikus ketebalan daun sirih: luka ditutup jaringan
Putih (Rattus jaringan konsentras dengan kassa granulasi.
norvegicus) granulasi i 15 %, 30 steril dan
Jantan Galur pada tikus %, 45 %, diplester.
Wistar putih (Rattus dan Kelompok
norvegicus) kelompok kontrol
jantan galur kontrol dibersihkan
Wistar. dengan dengan
normal normal salin
saline 0,9 0,9 % saja
%. lalu ditutup
dengan kassa
steril.

DAFTAR PUSTAKA
Andra, S.N. (2013). KMB 2 : Keperawatan medikal bedah, keperawatan dewasa
teori dan contoh askep. Yogyakarta : Nuha Medika

Baughman, Diane C. dan Joann C. Hackley. 2003. Keperawatan Medikal Bedah

Buku Saku Dari Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC

Bulechek, Gloria M., dkk. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC) Edisi
Bahasa Indonesia. Indonesia : Elsivier

Bulechek, Gloria M., dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi
Bahasa Indonesia. Indonesia : Elsivier

Kidd, Pamela S., dkk. 2010. Pedoman Keperawatan Emergensi Edisi 2. Jakarta :
EGC

NANDA. 2016. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 Edisi

10. Jakarta : EGC

Nugroho, Taufan, 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Ana, Bedah, Penyakit

Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika

Musliha, 2010. Keperawatan Gawat darurat. Yogyakarta : Nuha Medika

Puwardianto, A., & Sampurna. B. 2000. Kedaruratan Medik (Edisi Revisi).

Jakarta : Binarupa Aksara

Smeltzer, Sezanne C. & Brenda G. Bare. 2002. Keperawatan medical bedah (8thed).
Jakarta: EGC.