ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA BAKAR

TUGAS INI DISUSUN UNTUK MEMENUHI SALAH SATU TUGAS

MATAKULIAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III
Dosen Pembimbing : Ns. Jikrun Jaata.,S.kep.,M.kep

Disusun Oleh Kelompok I

1. Suchi Fatika Mokodompit 02010010041

2. Arsy Ratu 01909010006
3. Leony Gania Sanger 02010010015
4. Agristiawati Ahmad 02010010002
5. Putri Patresia Puluko 02010010030

PRODI S1 KEPERAWATAN SEMESTER V

INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI GRAHA MEDIKA
KOTAMOBAGU

1
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadiran Tuhan

yang maha esa karena atas berkat Rahmat-nya sehingga kami dapat
menyelesaikan tugas askep dengan judul “Luka Bakar” tepat pada
waktunya. Adapun tujuan dari penulis askep ini untuk memenuhi tugas pada
bidang studi mata kuliah “Keperawatan Medikal Bedah lll” selain itu, askep
ini juga bertujuan untuk menambah wawasan bagi para pembaca dan juga
penulis.

Dalam penulisan askep ini kami merasa masih banyak

kekurangan baik pada teknis penulisan maupun materi, mengingat akan
kemampuan yang kami miliki. Untuk itu kritik dan saran dari semua
pembaca sangat kami harapkan demi penyempurnaan askep ini.

Dengan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak

yang telah mendukung sehingga kami dapat menyelesaikan askep ini
dengan tepat waktu, dan kami ucapkan terima kasih kepada Dosen
pengampuh mata kuliah keperawatan medical bedah lll yang telah bersedia
meluangkan waktu untuk membimbing dan memberikan berbagai ilmu
kepada kami.

Kotamobagu, 4 Oktober 2022

Penulis,

Kelompok I

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.............................................................................1
KATA PENGANTAR...........................................................................2
DAFTAR ISI..........................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN......................................................................4
a. Latar Belakang............................................................................4
b. Rumusan Masalah.......................................................................4
c. Tujuan..........................................................................................5
BAB II TINJAUAN TEORITIS...........................................................6
a. Pengertian ...................................................................................6
b. Etiologic .....................................................................................6
c. Klasifikasi ...................................................................................7
d. Patofisiologi ...............................................................................8
e. Pathway ......................................................................................10
f. Manifestasi klinis .......................................................................10
g. Pemeriksaan Penunjang...............................................................11
h. Penatalaksanaan..........................................................................12
i. Komplikasi .................................................................................12
j. Konsep Resiko Infeksi Pada Luka Bakar....................................13
k. Tanda Dan Gejala Infeksi............................................................14
l. Faktpr Resiko Infeksi..................................................................14
m. Kondisi Klinis Yang Terkait.......................................................15
n. Penatalaksanaan Infeksi..............................................................15
BAB III TINJAUAN KASUS...............................................................17
a. Pengkajian ..................................................................................17
b. Analisa Data................................................................................21
c. Diagnosa......................................................................................21
d. Intervensi.....................................................................................22
DAFTAR PUSTAKA............................................................................28

3
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Luka bakar merupakan luka yang disebabkan oleh terpaparnya kulit
dengan api, suhu tinggi, listrik, radiasi maupun bahan kimia sehingga
membuat integritas kulit menjadi terganggu atau rusak ( Suriadi
&Rita,2006).
Berdasarkan data dari departemen kesehatan RI (2016), prevalensi luka
bakar di indonesia adalah 2,2 %. Di indonesia angka kejadian luka bakar
cukup tinggi, lebih dari 250 jiwa per tahun meninggal akibat luka bakar.
Dikarenakan jumbla anak-anak cukup tinggi di indonesia serta
ketidakpercayaan anak-anak untuk menghindari terjadinya kebakaran, maka
usia anak-anak menyumbang kematian tertinggi akibat luka bakar di
indonesia.
Perawatan luka bakar memerlukan waktu yang cukup lama, kadang
perlu operasi yang berulang dan meskipun sembuh bisa menimbulkan
kecacatan yang menetap, sehingga penanganan luka bakar sebaiknya
dikelola oleh tim trauma yang terdiri dari tim spesialis bedah.
Komplikasi yang sering terjadi pada pasien luka bakar adalah
kekurangan volume cairan dan elektrolit, hypermetabolisme, infeksi,
masalah pernafasan akut dan juga kematian. Pada luka bakar yang luas
dapat juga terjadi kecacatan dan depresi.
Asuhan keperawatan combutio mencakup masalah keperawatan yang di
fokuskan yaitu 1. nyeri akut berhubungan dengan agen cedera kimiawi kulit
(luka bakar), 2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera
kimiawi (luka bakar), 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
intoleransi aktivitas. Tindakan keperawatan dilaksanakan tentang combutio
yaitu proses keperawatan mulai dari
1.2 Tujuan Penulisan
1.2.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan secara
komprehensif dan memiliki keterampilan dasar merawat luka bakar

4
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada asuhan
keperawatan kritis luka bakar.
2. Mahasiswa mampu menentukan diagnose
keperawatan
pada asuhan keperawatan kritis luka bakar.
3. Mahasiswa mampu menentukan intervensi keperawatan
pada asuhan keperawatan kritis luka bakar.
4. Mahasiswa mampu melakukan implemetasi keperawatan
pada asuhan keperawatan kritis luka bakar.
5. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada
asuhan keperawatan kritis luka bakar

5
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS
2.1 Konsep Luka Bakar
2.1.1 Pengertian
Luka bakar merupakan sejenis cedera pada daging atau kulit
yang disebabkan oleh panas, listrik , zat kimia , gesekan atau radiasi.
Luka bakar yang hanya mempengaruhi kulit bagian luar dikenal dengan
luka bakar superfisial atau derajat 1. Apabila cedera menembus beberapa
lapisan dibawanya, hal ini disebut luka bakar sebagian lapisan kulit luar
atau derajat II. Pada luka bakar yang mengenai lapisan seluruh lapisan
kulit atau derajat III, cedera meluas keseluruh lapisan kulit. Sedangkan
luka bakar IV melibatkan cedera kejaringan yang lebih dalam seperti
otot dan tulang. (Wikipedia).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan
jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber yang miliki suhu yang
sanggat tinggi ( misalnya api, air panas, bahan kimia, listrik atau radiasi)
atau suhu yang sangat rendah. Luka bakar adalah luka yang paling
sering dialami oleh manusia dibandingkan dengan luka lain. Luka bakar
dapat terjadi karena adanya kontak dengan sumber panas ataupun suhu
yang sangat rendah, zat kimia, listrik, radiasi dan cahaya. Berbagai
aktifitas sehari-hari yang dilakukanpun dapat menjadi penyebab
terjadinya luka bakar misalnya kecelakaan yang menyebabkan
meledaknya kendaraan, memegang peralatan dalam keadaan yang panas
sewaktu memasak, tersengat arus listrik ataupun karena sebab lainnya
(Azhari,2016).

2.1.2 Etiologi
Luka bakar disebabkan oleh dari sumber panas ke tubuh, panas
tersebut mungkin di pindahkan melalui konduksi atau radiasi
elektromagnetik. Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar,

6
beratnya luka bakar juga dipengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan
sumber panas ( misalnya suhu benda yang membakar, jenis pakaian
yang terbakar, sumber panas misalnya air panas dan minyak panas ), listrik,
zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadinya kebakaran dan ruangan
yang tertutup. Faktor yang mepengaruhi beratnya luka bakar antara lain :

1) Keluasan luka bakar

2) Kedalaman luka bakar 3) Umur pasien
4) Agen penyebab
5) Fraktur atau luka lain yang menyertai
6) Penyakit yang dialami terdahulu seperti diabete, ginjal, jantung.
7) Obesitas
8) Adanya trauma inhalasi

2.1.3 Klasifikasi
Semakin dalam luka bakar, semakin sedikit apendies kulit yang
berkontribusi pada proses penyembuhan dan semakin memperpanjang masa
penyembuhan luka. Semakin panjang masa penyembuhan luka, semakin
sedikit dermis yang tersisa, semakin besar respon inflamasi yang terjadi dan
akan semakin memperparah terjadinya shdr.
1. Luka bakar derajat I
a) Kerap diberi simbol I
b) Kerusakan jaringan hanya sebatas bagian superfisial
(permukaan) yaitu epidermis.
c) Perlekatan antara epidermis dengan dermis (dermal-
epidermal junction) tetap terpelihara dengan baik.
d) Kulit kering, hipereremik memberikan eflrosensi berupa
eritema.
e) Nyeri karena ujung-ujung syaraf sensori teriritasi.
f) Penyembuhan ( regenerasi epithel) terjadi secara spontan
dalam waktu 5-7 hari
Contoh nya : luka bakar akibat sengatan matahari ( sun

7
 burn ).

2. Luka bakar derajat II ( Partial thicness burn )

a) Kerap diberi simbol 2
b) Kerusakan meliputi seluruh ketebalan epidermis dan
sebagian superfisial dermis
c) Respon yang timbul berupa reaksi inflamasi akut disertai
dengan eksudasi
d) Nyeri karena ujung-ujung syaraf sensori teriritasi. Luka
bakar derajat II dibedakan menjadi dua yaitu luka bakar
derajat II dangkal (superfisial partial thickness burn ) dan
luka bakar derajat II dalam ( deep partial thickness burn ).

3. Luka bakar derajat III ( full thickness burn )

a) Kerap diberi simbol 3
b) Kerusakn meliputi seluruh ketebalan kulit ( epidermis
dan dermis ) serta lapisan yang lebih dalam
c) Apendisies kulit (adheksa, integumen), seperti folikel
rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami
kerusakan
d) Kulit yang tampak berwarna pucat atau putih karena eskar
e) Secara teoritis tidak dijumpai rasa nyeri, bahkan hilang
sensasi karena ujung saraf sensori mengalmi kerusakan atau
kematian
f) Penyembuhan terjadi lama. Proses epithelialisasi spontan
baik dari tepi luka (membrana basalis) maupun dari
apendiseis kulit ( folikel rambut, kelenjar keringat, dan
kelenjar sebasea yang mempunyai potensi epithelialisasi)
tidak memungkinkan terjadi karena struktur jaringan tersebut
mengalami kerusakan.

2.1.4 Patofisiologi

8
 Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas
ke tubuh. Panas tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi
elektromagnetik, derajat luka bakar yang berhubungan dengan beberapa
faktor penyebab, konduksi jaringan yang terkena dan lamanya kulit kontak
dengan sumber panas. Cedera luka mempengaruhi semua sistem organ.
Besarnya respon patofisiologis berkaitan dengan luasnya luka bakar dan
mencapai masa stabil ketika terjadi luka bakar kira-kira 60% seluruh luas
permukaan tubuh ( Hudak & Gallo,2011). Tingkat keperawatan perubahan
tergantung pada luas dan kedalaman luka bakar yang akan menimbulkan
kerusakan di mulai dari terjadinya luka bakar dan berlangsung sampai 48-72
jam pertama. Kondisi ditandai dengan pergeseran cairan dari komponen
vaskuler ke ruang intertestitium. Bila jaringan terbakar, vasodilatasi
meningkatkan permeabilitas kapiler dan timbul perubahan permebilitas sel
pada yang luka bakardan sekitarnya. Dampaknya jumblah cairan yang
banyak berada pada ekstra sel, sodium cholride dan protein lewat melalui
darah yang terbakar dan akan membentuk gelembung dan edema atau keluar
melalui luka terbuka. Akibatnya edema luka pada lingkungan kulit akan
mengalami kerusakan. Kulit sebagai barier mekanik yang berfungsi sebagai
mekanisme pertahanan diri yang sangat penting, dari organisme yang
mungkin masuk. Terjadinya kerusakan lingkungan kulit akan
memungkinkan mikro organisme masuk dalam tubuh dana akan
menyebabkan infeksi pada luka yang dapat memperlambat penyembuhan
luka.

9
2.1.5 Pathway

2.1.6 Manifestasi Klinis

1. Cedera Inhalasi
Cedera inhalasi biasanya timbul dalam waktu 24-48 jam
pertama pasca luka bakar. Jika luka bakar disebabkan oleh nyala api
atau korban terbakar pada temapat yang terkurung atau kedua-
duanya, maka perlu diperhatikan tanda-tanda sebagai berikut :

10
 a. Keracunan karbon monoksida Karakteristik tanda fisik
tidak ada dan warna kulit merah bertanda chery hampir
tidak terlihat pada pasien luka bakar. Manisfestasi
susunan syaraf pusat dari sakit kepala sampai koma
hingga kematian.

b. Distress pernafasan Penurunan oksigenasi artierial akibat

rendahnya peruse jaringan dan syok. Penyebab distress
pernafasan adalah edema laring atau spasme dan
akumulasi lendir. Adapun tanda distress pernafasan yaitu
serak, ngiler dan ketidak mampuan mengenai sekresi.
c. Cedera pulmonal Inhalasi produk-produk terbakar tidak
sempurna mengakibatkan penumonis kimiawi. Pohon
pulmonal menjadi teriritasi dan edematosa pada 24 jam
pertama. Edema pulmonal terjadi sampai 7 hari setekah
cedera. Pasien cedera pulmonal adalah pernafasan cepat
dan sulit, krakles, stridor, dan batuk pendek.
2. Hematologi
Hematocrit meningkat sekunder kebocoran kapiler dan
kehilangan volume plasma dan sirkulasi. Menurunnya sel darah
putih dan trombosit serta meningkatnya leukosit.
3. Elektrolit
Menurunnya kalium dan meningkatnya natrium, klorida serta
BUN.
4. Ginjal
Terjadinya peningkatan saluran urin dan mioglobonuria.
5. Sepsis
Sepsis terjadinya sejak klien luka bakar luas dengan
ketebalan penuh, hal itu disebabkan oleh bakteri yang menyerang
luka masuk kedalam aliran darah.
6. Burn shock: syok hivopolemik Respon pulmoner; hipoksia
7. Metabolik

11
 Terjadinya hipermetabolik serta kehilangan berat badan.

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

1. Hitung darah lengkap: perhatikan hematokrit menunjukkan
hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan cairan.
2. Leukosit akan meningkat sebagai respon inflamasi.
3. Analisa gas darah (AGD): untuk kecurigaan cidera inhalasi
4. Elektolit serum. Kalium meningkat sehubung dengan cedera
jaringan, hypokalemia terjadi bila diuresis.
5. albumin serung meningkat akibat kehilangan protein pada edema
jaringan.
6. EKG: Tanda iskemik miokardia dapat terjadi pada luka bakar
7. fotografi luka bakar: memberikan catatan untuk penyembuhan
luka bakar selajutnya.

2.1.8 Penatalaksaan
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai kondisi dan tempat pasien
dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara
lain mencakup penanganan awal (ditempat kejadian), penanganan pertama
di unit gawat darurat, penanganan di runagn intensif dan bangsal. Tindakan
yang dilakukan antara lain terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri pasien
dengan luka bakar memerlukan obat-obatan topikah karena eschar tidak
dapat ditembus dengan pemberian obat antibiotik sistemis. Pemberian obat-
obatan topikah anti mikrobal bertujuan tidak untuk mensterilkan luka kan
tetapi untuk menekan pertumbuhan mikroorgnisme dan mengurangi
kolonisasi, dengan pemberian obat-obatan topikah secara tepat dan efektif
dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang sering
kali masih terjadi penyebab kematian pasien.

2.1.9 Komplikasi
1. Segera
Sindrom kompartemen dari luka bakar sirkum ferensial ( luka bakar

12
 pada ektremitas iskemia ektremitas, luka bakar pada toraks hipoksia
dari gagal nafas ).
2. Awal
a. Infeksi ( waspadai steptococcus ) obat infeksi yang timbul (10%
organisme pada biopsi luka ) dengan antibiotik sistemik.
b. Ulkus akibat stress ( cegah dengan antasida, broker H2 atau
inhibitor pompa protonprofiklasis).
c. Hiperkalsemia ( dari sitolisis pada luka bakar luas ) obati dengan
insulin, dektrosa.

2.2 Konsep Resiko Infeksi Pada Luka Bakar

2.2.1 Konsep Resiko Infeksi Pada Luka Bakar
Resiko infeksi adalah keadaan dimana seseotrang beresiko
mengalami peningkatan terserang oleh organisme patogenik
(SDKI,2006). Pada penderita luka bakar infeksi merupakan invasi
tubuh pathogen atau mikroorganisme yang mampu menyebabkan
sakit. Resiko infeksi merupakan keadaan dimana seorang individu
beresiko terserang oleh agen pathogenik dan oportunistik (virus,
jamur, bakteri, protozoa, atau parasite lain) dari sumber-sumber
eksternal,sumber-sumber eksogen dan endogen.
(perry&potter,2005).
Pada perawatan luka bakar memerlukan waktu yang cukup
lama, meskipun dengan proses yang lama meskipun sembuh bisa
menimbulkan kecacatan yang mnetap. Komplikasi yang sering
terjadi pada pasien luka bakar salah satunya resiko infeksi. Luka
bakar mengakibatkan hilang nya barrier pertahankan pada kulit
sehingga mudah timbulnya koloni bakteri atau jamur pada daerah
luka, dengan resikp penetrasi pathogen kejaringan yang lebih dalam
dan pembuluh darah sehingga beresiko menjadi infeksi sismtemik
sehingga ujung- ujung saraf lebih tersensitisai oleh rangsangan.
Dampak infeksi bagi pasien secara umum klien akan
merasakan kelelahan, menurunnya nafsu makan, penurunan berat

13
 badan, demam, keringat malam, kedinginan, sakit dan nyeri. Infeksi
pada luka akan menyebabkan proses penyembuhan lama. Saat
mengalami infeksi tubuh lebih banyak berupaya melawan infeksi
dibandingkan menyembuhkan luka. Kondisi ini dapat
menghambat
penyembuhan luka, gangguan rasa nyaman, pola aktivitas
yang berkurang dan defisit keperawatan diri. Tingkat pengetahuan
masyarakat mengenai infeksi yaitu beberapa mengnggap remeh
dengan luka-luka ringan padahal dapat menyebabkan infeksi.
Dengan terdapat bakteri pada luka, kemudian luka terkontaminasi
debu atau benda tidak steril serta perawatan yang kurang maksimal
akan mengakibatkan infeksi yang cukup parah dan akan
menghambat proses penyembuhan pada luka. Hal ini disebabkan
oleh karena kurang nya pengetahuan dil lingkungan masyarakat.
Tenyata kesadaran masyarakat mengenai infeksi masih kurang
bahkan ada juga yang masih mengnggap bahwa infeksi hal biasa.

2.2.2 Tanda Dan Gejala Infeksi

Tanda dan gejala infeksi meliputi:
1. Rubor (kemerahan). terjadi pada area yang infeksi karena
mengalami peningkatan pada aliran darah ke area tersebut.
2. Kalor (panas). Pada daerah yang mengalami infeksi tersebut akan
terasa panas, hali ini terjadi karena tubuh mengkompensasi aliran
darah lebih banyak ke area yang mengalami infeksi untuk mengirim
antibodi dalam memerangi antigen atau penyebab infeksi
3. Tumor (bengkak). Pada area yang mengalami akan terjadi
pembengkakan karena peningkatab permelititas sel dan peningkatan
aliran darah
4. Dolor (nyeri). Nyeri akan terasa ada jarigan yang mengalami
infeksi, hal ini terjadi karena sel mengalami infeksi bereaksi
mengeluarkan zat tertentu sehingga menimbulkan nyeri (Anandita
dkk,2019).

14
2.2.3 Faktor Resiko Infeksi
Faktor resiko infeksi yaitu :

1. Penyakit kronis ( misalnya diabetes melitus)

2. Efek prosedur invasif
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer :
a. Gangguan peristlatik
b. Kerusakan integritas kulit
c. Perubahan sekresi Ph
d. Penurunan kerja siliaris
e. Ketuban pecah sebelum waktunya
f. Merokok
g. Status cairan tubuh
6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder :
a. Penurunan hemoglobin
b. Imunosupresi
c. Leukopenia
d. Supresi respon inflamasi
e. Vaksinasi tidak adekuat (SDKI,2016).

2.2.4 Kondisi Klinis Yang Terkait

1. Luka bakar
2. Penyakit paru obstruktif kronis
3. Diabetes melitus
4.Tindakan invasif
5. Kondisi penggunaan terapi steroid
6. Penyalahgunaan obat
7. Kanker
8. Gagal ginjal

15
 9. Imunosupresi
10. Leukositopenia
11. Gangguan fungsi hati

2.2.5 Penatalaksaan Infeksi

Jenis kuman yang menginfeksi yaitu bakteri, parasit, jamur ataupun
virus. Apabila tidak ditangani dengan benar akan dapat menimbulkan
kerusakan yang lebih luas pada jaringan tubuh dan sekitarnya menjadi mati
atau nekrosis. Maka dari itu dapat dilakukan penanganan luka untuk
mengurangi infeksi yaitu dengan cara:
1. Lihat kondisi luka pasien, apakah luka tersebut dalam keadaan
kotor atau tidak,ada puas atau jaringan nekrotik (mati) atau
tidak.
2. Jika da jaringan nekrotik (mati) sebaiknya dibuang dengan cara
digunting sedikit demi sedikit sampai kondisi luka tersebut
mengalami granulasi (jaringan baru yang mulai tumbuh)
3. Lihat kedalaman luka
4. Lakukan pembersihan luka minimal 2 kali sehari
5. Kemudian tutup luka dengan kassa basah yang diberi larutan
NaCl. Usahakan jaringan luar luka tidak tertutup karena jika tertutup
maka akan menimbulkan matrasi (pembengkakan).
6. Setelah itu tutup kembali dengan kassa steril yang kering untuk
selanjutnya dibalut.
Jika luka sudah mengalami penumbuhan granulasi maka selanjutnya
akan ada penutupan luka tahap 2 (skin draw) biasanya diambil dari
kulit paha (Margareth,2015 dalam Dewi,2019).

16
 BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian Keperawatan
3.1.1 Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Ttl : Lubuklinggau, 25 mei 1982
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl, bengawan solo
Tanggal masuk : 6-10-2021
Status perkawinan : Menikah
Suku : Melayu
Diagnosa medis : Luka Bakar

Keluarga yang dapat dihubungi Nama : Tn. S

Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat :Jl.Begawansolo
Hubungan dengan klien : Suami

B. Alasan Masuk

17
 Klien masuk IGD rumah sakit dengan keluhan luka bakar
pada tangan kiri akibat tersengat aliran listrik, luka bakar sekitar
13% termasuk luka bakar derajat I. Penanganan pertama diberikan
cairan NaCl yang dibasahi dengan kassa steril. Keadaan umum klien
lemah, jalan nafas klien tidak terganggu.
C. Primary Survey
✓ Airway
Jalan nafas paten tidak ada sumbatan jalan nafas
✓ Breathing
Pernafasan klien 20x/menit dan tidak ada suara tambahan
✓ Circulation
Perdarahan tidak ada dan suhu tubuh 36,9 derajat celcius
✓ Disability
Keadaan umum lemah dan tingkat kesadaran compos mentis

D. Secondary Survey
1. Kepala
• Rambut berwarna hitam
• Rambut klien bersih
• Kepala tidak ada pembengkakan
2. Mata
•Simetris kiri kanan
•Pupil isokhor
• Konjungtiva tidak anemis
• Refleks pupil terhadap cahaya (+)
3. Hidung
• Simetris kiri kanan
• Penciuman tidak terganggu
• Tidak ada kelainan
• Mukosa hidung tidak meradang
4. Mulut
• Tonsil tidak meradang

18
 • Mukosa bibir kering
• Tidak ada massa
5. Leher
• Tidak ada pembengkakan
• Tidak ada kelainan
6. Thorak
•I : Ictus kordis tidak terlihat
•P : Ictus kordis tidak teraba
•P : Nyeri tekan tidak ada

•A : irama reguler
7. Abdomen
•I : tidak ada kelainan
•P : tidak ada bising usus
•P : nyeri tekan tidak ada
•A : bising usu 14 kali
8. Ekstremitas
• Tangan kiri klien ada luka bakar
• Tangan kiri klien memerah
• Tangan kiri klien meradang dan terasa nyeri
9. Neurologis
• Keadaan umu klien lemah
• Tangan kiri klien terasa nyeri
• Tangan kiri klien memerah

E. Riwayat kesehatan
➢ Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan tangan kiri klien tersengat listrik, klien
mengatakan tangan kiri klien terasa nyeri dan perih. Klien
mengatakan skala nyeri sedang, klien mengatakan tangan kiri nya
memerah. Hasil observasi menunjukkan bahwa tangan kiri klien
tampak memerah dan klien tampak meringis sambal

19
 memegang tangan yang terkena sengatan listrik, tangan kiri terdapat
luka bakar dengan skala nyeri 4.
➢ Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan tidak atau belum pernah mengalami luka
bakar, klien mengatakan belum pernah dirawat sebelumnya, dan
klien mnegatakan tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan.
➢ Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan kalau keluarga nya tidak memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti DM dan Hipertensi.

F. Data Fokus
1. Data subjektif :
- Klien mengatakan tangan kiri klien tersengat listrik
- Klien mengatakan tangan kirinya terasa nyeri dan perih
- Klien mengatakan skala nyeri 4 atau sedang
- Klien mengatakan tangan kiri nya memerah
2. Data objektif :
- Klien tampak meringis sambal memegang tangan yang terkena
sengatan listrik
- Tangan kiri terdapat luka bakar
- Tangan kiri klien tampak memerah
- Skala nyeri 4
- Persentasi luka bakar sekitar 19%
- Suhu tubuh 36,9 derajat celcius
- Nadi 80x/menit
- Pernafasan 20x/menit
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Tb : 160 Bb : 55 kg

20
 A N A L IS A D A T A

No D ata Prob lem E tio log i

1 Ds : L u k a b a k ar N y e ri ak ut
- K lien m eng a tak an
tangan kiri nya terasa
nyeri dan perih
Do :
- K lien ta m p ak m erin gis
sam bil m em eg an g
tangan yang terkena
sengatan listrik .
- S k ala n y e ri 4
- P ersen tasi lu k a bak ar
sekitar 19%
- T d : 1 2 0 /8 0 m m H g
- Suhu 36,9 derajat
celcius
- Pernafasan 20x/menit
- Nadi 80x/menit

2 Ds : Luka bakar Resiko infeksi

- Klien mengatakan
tangan kiri nya
memerah dan terasa
nyeri
Do :
- Tangan kiri klien
tampak memerah
- Skala nyeri 4
- Persentasi luka bakar
sekitar 19%
- Td : 120/80 mmHg
- Suhu 36,9 derajat
celcius
- Pernafasan 20x/menit
- Nadi 80x/menit

3. Ds : . Luka bakar Gangguan

- Do : Klien mengatakan integritas kulit
tangan kiri ny a
memerah dan terasa
nyeri
Do :
- T a n g an kiri klien

tampak memerah

Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik
2. Resiko infeksi b.dpeningkatan paparan organisme patogen
lingkungan
3. Gangguan integritas kulit b.d faktor elektris (tersengat listrik)

21
Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa SLKI SIKI
1.Nyeri akut Tujuan SIKI:Manajemen Nyeri
(D.0077) b.d agen Setelahdilakukan (I.08238)
pencedera fisik tindakan Observasi
keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan : karakteristik,
SLKI : Tingkat durasi, ferkuensi,
Nyeri (L.08066) kualitas, intensitas
1. Keluhan nyeri
neyeri 2. Identifikasi skala
menurun nyeri
2. Meringis 3. Identifikasi respons
menurun nyeri non verbal
3. Gelisah 4. Identifikasi factor
menurun yang memperberat
dan memperingan
nyeri
5. Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
6. Identifikasi
pengaruh budaya
terhadap respons
nyeri
7. Identifikasi
pengaruh nyeri
terhadap kwalitas
hidup
8. Monitor
keberhasilan terapi

22
 komplementer yang
sudah diberikan
9. Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik
1. Ajarkan Teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
2. Kontrol
liingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri
3. Fasilitasi
istirahat dan
tidur
4. Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan
starategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri

23
 3. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
5. Ajarkan teknink non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgetic, jika perlu
2. Resiko infeksi Tujuan SIKI:Pencegahan
(D.0142) Setelahdilakukan Infeksi ( I.14539 )
b.d peningkatan Tindakan Observasi
paparan keperawatan 1. Monitor tanda
organisme diharapkan : dan gejala
pathogen SLKI: Tingkat infeksi local dan
lingkungan Infeksi (L.14137) sistematik
- Kemerahan Terapeutik
menurun 2. Berikan perawatan
- Nyeri menurun kulit pada area luka
- Bengkak 3. Cuci tangan
menurun sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
4. Pertahankan Teknik
aspetik pada pasien

24
 yang beresiko tinggi
Terapeutik
5. Jelaskan tanda
dan gejala
infeksi
6. Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka
7. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
8. Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
9. Kolaborasi
pemberian
imunisasi jika
Perlu

3.Ganguan Tujuan SIKI : Perawatan Luka

integritas kulit Setelah dilakukan Bakar (I.14565)
(D.0129) b.d Tindakan Observasi
Factor elektris keperawatan 1. Identifikasi
diharapkan : penyebab luka bakar
SLKI : Integritas 2. Identifikasi durasi
Kulit dan Jaringan terkena luka bakar
(L.14125) dan riwayat
- Nyeri penanganan luka
menurun sebelumnya
- Kemerahan 3. Monitor kondisi
Menurun luka bakar

25
 Terapeutik
1. Gunakan Teknik
aseptic selama
merawat luka
2. Lepaskan balutan
lama dengan
menghindari nyeri
dan pendarahan
3. Rendam dengan air
steril jika balutan
lengket pada luka
4. Bersihkan luka
dengan cairan steril
mis. NaCl 0,9%,
cairan antiseptic
5. Lakukan terapi
relaksasi untuk
mengurangi nyeri
6. Jadwalkan ferkuensi
perawatan luka
berdasarkan ada
atau tindakannya
infeksi, jumlah
eksudat dan jenis
balutan yang
digunakan
7. Gunakan modern
dressing sesuai
dengan kondisi
luka
8. Berikan suplemen
vitamin dan

26
 mineral mis.
Vitamin A,
vitamin C, Zinc,
asam amino sesuai
indikasi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan protein
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur
debridement mis.
Enzimatik,
biologis, mekanis,
autolitik,
jika perlu
2. Kolaborasi
pemberian
antibiotic. Jiak perlu

27
 DAFTAR PUSTAKA
PPNI, T. P ( 2016 ). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan : DPP PPNI.

PPNI, T. P ( 2018 ). Standar Interνensi Keperawatan Indonesia. Jakarta

Selatan : DPP PPNI

PPNI, T. P ( 2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta

Selatan : DPP PPNI
Effendy,Chirtine,2016. Perawatan Luka Bakar. Jakarta: EGC

Lukman,Abdul 2016. Askep luka bakar combustio (Academi Edu)

Muttaqin Arif 2007. Asuhan keperawatan pada klien gangguan sistem

integumen. Jakarta : Salemba medika

28