LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “SM” DENGAN DX MEDIS DIABETES

MELITUS

DI SUSUN OLEH:

SINTA
(P00620221076)

KEMENTRERIAN KESEHATAN RI
POLTEKKES KEMENKES MATARAM
PRODI D-III KEPERAWATAN BIMA
TAHUN AJARAN 2023/2024
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY “SM” DENGAN DX MEDIS: DIABETES MELITUS

Telah di periksa dan di setujui pada:

Hari:
Tanggal:

Mahasiswa

Sinta
(P00620221076)

PEMBIMBING AKADEMIK

( )
PEMBIMBING LAHAN

( )
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN MASALAH GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN..................
DI .........................

Nama Mahasiswa: SINTA

Tempat Praktek: Ruang IGD
Tanggal: 20 Maret 2023

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama: Ny. SM
Umur: 53 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Pendidikan: Sederajat
Pekerjaan: IRT
Alamat: Risa Woha
Agama: Islam
Suku Bangsa: Indonesia
Sumber Informasi: Keluarga Pasien
No. RM: 485519

Identitas Penanggung Jawab

Nama: Hariadi
Umur: 59 tahun
Jenis Kelamin: Laki-Laki
Pendidikan: -
Pekerjaan:Petani
Hub. Dgn Klien: Suami Pasien

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama: Pasien mengeluh Nyeri

b. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengatakan ada luka di telapak kaki sebelah kanan ±
2 minggu, awalnya terkena jarum pentul.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu: Punya Riwayat DM +

3. Riwayat Keperawatan
a. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan (pengetahuan tentang penyakit) : Keluarga pasien
mengatakan apabila sakit, pasien dan keluarga berobat di puskesmas terdekat

b. Pola nutrisi / metabolik (Sebelum dan saat sakit / Program di rumah sakit) :

Intake makanan : Kehilangan Nafsu makan, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan,
haus, makan habis ½ porsi
Intake cairan : Pasien minum ± 8-10 gelas perhari, berupa air putih

c. Pola Eliminasi
BAB : Pasien mengatakan BAB teratur setiap hari pada pagi hari, bentuk dan warna feses
lunak berwarna kuning kecoklatan
BAK : Pasien mengatakan BAK 5-6 kali perhari, warna kuning bau khas urine, urine
berwarna kuning jernih

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan
perawatan diri
Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat
tidur
Berpindah

Ambulasi / ROM

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain,

3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total
e. Oksigenasi : Terpasang oksigen menggunakan Nasal Kanul 2 Lpm

f. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur) :
Keluarga pasien mengatakan, pasien tidur atau istirahat tercukupi, pasien tidur
biasanya 6-8 jam perhari

g. Persoal Higiene : Keluarga pasien mengatakan pasien selalu menjaga kebersihan

fisiknya, mencuci tangan sebelum makan,menggosok gigi

h. Pola seksualitas dan reproduksi : Pasien menikah satu kali dan tinggal bersama
suaminya

i. Pola peran dan hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, sistem
kooping : Komunikasi dengan keluarga baik, hubungan dengan orang lain di sekitar
ruangan baik

j. Sistem nilai dan kepercayaan (pandangan klien tentang agama, kegiatan

keagamaan , dll) : Pasien beragama Islam, pasien berdoa,sabar, dan pasrah atas
kesembuhannya

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :____________________________________________________
b. Tanda-tanda vital :
RR : 20x/m
HR : 96x/m
TD : 170/80 mmhg
SUHU : 36,7 °C
SPO2 : 97%
c. Pemerikasaan fisik head to toe (inspesksi, palpasi, percusi & auscultasi) :
1) Kepala: Tampak bersih, rambut berwarna hitam sedikit putih, tidak ada
benjolan pada kepala, rambut normal

2) Mata: Penglihatan normal, tidak ada peradangan

3) Hidung: Struktur simetris, fungsi penciuman normal, tidak ada peradangan,

terpasang O2

4) Mulut: Gigi bersih, gusi merah bersih, membran mukosa tampak lembab,
Fungsi normal

5) Telinga: Pendengaran normal, tidak ada keluhan

6) Dada
- Jantung: Irama jantung teratur, ictus cordis kuat, tidak ada bunyi jantung
tambahan
- Paru-paru : Bentuk dada simetris, irama nafas teratur, tidak ada nyeri dada
saat bernafas

7) Abdomen : Normal, warna kulit sawo matang, tidak terdapat bekas luka,
Tidak terdapat edema

8) Genetalia : Tidak ada luka, tidak ada keluhan, kandung kemih normal, genetalia
Pasien normal

9) Ekstermitas :
Atas: Tangan kanan dan kiri pasien bisa di gerakan leluasa, tangan kiri terpasang
Infus
Bawah: Telapak kaki kanan pasien terdapat luka infeksi ± 2 minggu

10)Kulit : Tampak bersih, turgor kulit baik, kulit lembab berwarna sawo matang
5. DATA PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium
-HGB 10.9 (12.0-16.0)
-RBC 4.00 (3.80-5.10)
-HCT 32.6 (35.0-45.0)
-WBC 28.96+ (4.50-11.00)
-MCV 81.5 (80.0-100.0)
-GDS 255

b. Pemeriksaan Radiologi

Rontgen thorax

c. Terapi

-Novorapid 12 unit 3x1

-Ceftri 2x1
-Metrodinajol 3x500mg
-Ketorolac 3x1
-Ranitidin 2x1

d. Diet

6. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Pasien Ny.SM umur 53tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri,lemas +, mual +,dan
mengeluh terdapat luka pada telapak kaki sebelah kanan ± 2 minggu awalnya terkena jarum
pentul. Punya riwayat DM +, Riwayat HT +
TTV: RR:20 x/m, N:96 x/m, suhu: 36,7°C, SP02: 97%.
C. ANALISA DATA
Nama : XZNo. RM :...............................
Umur :............................... Ruangan :...............................
Diangnosa Medis:...............................